2020年南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范考核（崗前培訓(xùn)）試題含答案

2020年南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范考核（崗前培訓(xùn)）*全卷共50題，每題2分，總分100分，90分及格，每人有3次考試機(jī)會(huì)?；拘畔ⅲ篬矩陣文本題]*姓名：________________________科室：________________________工號(hào):________________________關(guān)于門急診病歷下面說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A、初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。B、復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。C、急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。D、急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。E、門診病人5次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會(huì)診，或收住院診治，盡快解決診斷和治療問(wèn)題?！菊_答案】答案解析：門診病人3次不能確診者，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)提出門診會(huì)診，或收住院診治，盡快解決診斷和治療問(wèn)題。急診病歷書寫就診時(shí)間（）[單選題]*A.應(yīng)當(dāng)具體到年月B.應(yīng)當(dāng)具體到年月日C.應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)D.應(yīng)當(dāng)具體到分鐘【正確答案】E.應(yīng)當(dāng)具體到秒病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字修改后應(yīng)當(dāng):（）[單選題]*A.不留原記錄痕跡B.不注明修改時(shí)間C.修改人不需簽名D.需重新書寫F.保留原記錄清晰、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名【正確答案】急診留觀記錄要重點(diǎn)記錄:（）[單選題]*A.留院觀察前的病情和治療，記錄簡(jiǎn)明扼要B.離院前的病情變化，記錄簡(jiǎn)明扼要C.出院醫(yī)囑D.觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向【正確答案】E.留觀護(hù)理記錄關(guān)于入院記錄的要求及內(nèi)容下面說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。B.主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間。C.現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。D.既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史、家族史等?！菊_答案】E.體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。答案解析：家族史不屬于既往史關(guān)于再次或多次入院記錄下面說(shuō)法正確的是（）[單選題]*A.再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。B.要求及內(nèi)容基本同入院記錄。C.主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；D.現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。E.以上說(shuō)法均正確?！菊_答案】過(guò)去史不包括下列哪幾項(xiàng)（）[單選題]*A.傳染病史及接觸史B.手術(shù)外傷史C.局灶病史D.家族遺傳病史【正確答案】E.預(yù)防接種時(shí)及藥物過(guò)敏史下面有關(guān)病程記錄說(shuō)法正確的是:（）[單選題]*A.首次病程記錄由主管的住院醫(yī)或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫。B.病情穩(wěn)定，病程記錄一般可3天記錄一次?！菊_答案】C.病重患者，病程記錄需每天或隨時(shí)記錄。D.會(huì)診意見(jiàn)可以不記錄在病歷中。E.以上說(shuō)法均正確。答案解析：首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，須有主治或以上醫(yī)師審核簽名。

病重患者，病程記錄至少2天記錄1次。

會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄在病歷中。以下哪種情況不一定需要書寫病程記錄（）[單選題]*A.會(huì)診當(dāng)天B.輸血當(dāng)天C.手術(shù)前一天或術(shù)后連續(xù)3天D.出院前一天或當(dāng)天E.患者請(qǐng)假外出【正確答案】下面關(guān)于首次病程記錄說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。B.病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。C.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)應(yīng)根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。D.診療計(jì)劃應(yīng)提出具體的檢查及治療措施安排。E.首次病程記錄是指患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成?！菊_答案】答案解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄診療計(jì)劃書寫要求:（）[單選題]*A.提出具體的檢查和治療措施安排?！菊_答案】B.只提出具體的檢查。C.不用提出具體檢查和治療措施安排。D.只提出治療措施安排。E.只提出藥物治療措施。下面關(guān)于上級(jí)醫(yī)師查房記錄說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。B.上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。C.上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院72小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等?！菊_答案】D.上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)審簽下級(jí)醫(yī)師書寫的上級(jí)醫(yī)師查房記錄。答案解析：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。日常病程記錄書寫，哪項(xiàng)要求是正確的:（）[單選題]*A.由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。B.可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫。C.只能由經(jīng)治醫(yī)師書寫。D.由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)生簽名。【正確答案】E.只能由主治以上醫(yī)務(wù)人員書寫。根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》，日常上級(jí)醫(yī)師查房記錄（）[單選題]*A、病危至少每天書寫一次B、病重至少每?jī)商煲淮蜟、病情穩(wěn)定每周至少2次。D、以上說(shuō)法均正確?！菊_答案】接班、轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)于:（）[單選題]*A接班、轉(zhuǎn)入后6小時(shí)內(nèi)完成B接班、轉(zhuǎn)入后8小時(shí)內(nèi)完成C.接班、轉(zhuǎn)入后12小時(shí)內(nèi)完成D.接班、轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成【正確答案】E.接班、轉(zhuǎn)入后48小時(shí)內(nèi)完成急危重患者是指病情危重，可能在短時(shí)間內(nèi)危及患者生命或者出現(xiàn)重要臟器功能嚴(yán)重?fù)p害。短時(shí)間指（）[單選題]*A.10分鐘B.30分鐘C.60分鐘D.6小時(shí)【正確答案】E.24小時(shí)搶救記錄，因搶救急?；颊吣灸芗皶r(shí)書寫病歷的應(yīng)當(dāng):（）[單選題]*A.在搶救結(jié)束后8小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到小時(shí)。B.在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！菊_答案】C.在搶救結(jié)束后10小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。D.在搶救結(jié)束后12小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。E.在搶救結(jié)束后3小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。關(guān)于會(huì)診記錄書寫規(guī)定正確的是（）[單選題]*A.急會(huì)診應(yīng)在5分鐘到場(chǎng)。B.普通會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成。C.會(huì)診意見(jiàn)應(yīng)記錄入病程記錄中?！菊_答案】D.急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診記錄。E.以上選項(xiàng)都正確答案解析：急會(huì)診應(yīng)在10分鐘到場(chǎng)。普通會(huì)診應(yīng)在10分鐘到場(chǎng)。會(huì)診記錄應(yīng)在會(huì)診結(jié)束后即刻完成。有創(chuàng)診療操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)記錄應(yīng)當(dāng):（）[單選題]*A.在操作完成后即刻書寫?！菊_答案】B.在操作完成后2小時(shí)書寫。C.在操作完成后4小時(shí)書寫。D.在操作完成后6小時(shí)書寫。E.在操作完成后8小時(shí)書寫。關(guān)于術(shù)前討論下面說(shuō)法錯(cuò)誤的是:（）[單選題]*A.術(shù)前討論記錄應(yīng)當(dāng)包括具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)，但具體討論意見(jiàn)不打印歸入終末病歷，而是另冊(cè)保存。B.術(shù)前討論完成后，方可開(kāi)具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情同意書。C.住院患者的術(shù)前討論同樣應(yīng)包括日間住院手術(shù)、在醫(yī)學(xué)影像下的介入診療、內(nèi)鏡下的手術(shù)等高危有創(chuàng)操作或手術(shù)。D.術(shù)前討論的內(nèi)容只需記錄者和主持人簽名，無(wú)需本手術(shù)的術(shù)者簽名確認(rèn)?！菊_答案】E.非緊急搶救生命的急診手術(shù)也應(yīng)完成術(shù)前討論。答案解析：《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)釋義》中規(guī)定：術(shù)前討論記入病歷的內(nèi)容由本手術(shù)的術(shù)者簽名確認(rèn)。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng):（）[單選題]*A.在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由手術(shù)參與者書寫。B.在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由第1助手書寫。C.在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，由管床醫(yī)師書寫。D.在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，特殊情況下由第1助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名?！菊_答案】關(guān)于術(shù)后首次病程記錄的說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.術(shù)后首次病程記錄由手術(shù)參與者書寫。B.內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、患者術(shù)后情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。C.手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)不能完全復(fù)制手術(shù)記錄，亦不能簡(jiǎn)單書寫詳見(jiàn)手術(shù)記錄D.術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成的病程記錄?！菊_答案】答案解析：術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即刻完成的病程記錄。下面關(guān)于階段小結(jié)說(shuō)法不正確的是（）。[單選題]*A.階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。B.階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等C.階段小結(jié)要有實(shí)質(zhì)性內(nèi)容，重點(diǎn)是入院后至本階段小結(jié)前患者的病情演變、診療過(guò)程及結(jié)果、目前診療措施及今后準(zhǔn)備實(shí)施的診療方案。D.住院超30天大查房記錄可代替階段小結(jié)?！菊_答案】E.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。關(guān)于住院時(shí)間超過(guò)30天患者的管理下面說(shuō)法錯(cuò)誤的是：（）[單選題]*A.是為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院住院患者的醫(yī)療服務(wù)管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。B.是按照衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，旨在監(jiān)控我院是否存在過(guò)度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。C.科室主任要高度重視住院時(shí)間超過(guò)30天的患者的管理，對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天患者應(yīng)作大査房，總結(jié)、評(píng)價(jià)患者的住院診療過(guò)程，分析導(dǎo)致長(zhǎng)期住院的原因，提出進(jìn)一步針對(duì)性的措施并落實(shí)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，經(jīng)治醫(yī)師要及時(shí)書寫住院超30天大查房記錄和住院時(shí)間超30天病例原因調(diào)查及管理評(píng)價(jià)表。D.對(duì)住院時(shí)間超30天的患者，不管住院時(shí)間多長(zhǎng)，只需書寫一次住院超30天大查房記錄和住院時(shí)間超30天病例原因調(diào)查及管理評(píng)價(jià)表即可，無(wú)需住院時(shí)間每超30天都書寫?！菊_答案】E.對(duì)住院時(shí)間超30天的患者，每超30天都要書寫一次住院超30天大查房記錄和住院時(shí)間超30天病例原因調(diào)查及管理評(píng)價(jià)表。答案解析：住院時(shí)間每超30天都需書寫一次住院超30天大查房記錄和住院時(shí)間超30天病例原因調(diào)查及管理評(píng)價(jià)表即可。下列關(guān)于疑難病例討論記錄內(nèi)容的說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）：[單選題]*A.內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、B.內(nèi)容包括主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。C.內(nèi)容包括參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科）、記錄者。D.內(nèi)容包括具體討論意見(jiàn)，也應(yīng)打印出來(lái)歸入終末病歷?！菊_答案】E.內(nèi)容包括主持人小結(jié)意見(jiàn)。答案解析：具體討論意見(jiàn)不打印出來(lái)歸入終末病歷，而是在《疑難病例討論記錄本》中另冊(cè)保存。關(guān)于疑難病例討論記錄簽名下面說(shuō)法正確的是（）[單選題]*A.須上級(jí)醫(yī)師簽名。B.須醫(yī)療組長(zhǎng)簽名。C.記錄者簽名，主持人審簽。【正確答案】D.僅須記錄者簽名E.須科主任簽名。下面關(guān)于死亡病例討論說(shuō)法錯(cuò)誤的是:（）[單選題]*A.原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。尸檢病例在尸檢報(bào)告出具后1周內(nèi)必須再次討論。B.死亡病例討論應(yīng)當(dāng)在全科范圍內(nèi)進(jìn)行，由科主任主持。C.若科主任在患者死亡后1周內(nèi)因故均不在崗，則由科主任向醫(yī)療管理部門申請(qǐng)指定并經(jīng)同意后，由本科室副主任主持。E.應(yīng)將每位醫(yī)師發(fā)言的具體討論意見(jiàn)打印出來(lái)存入歸檔病歷?！菊_答案】答案解析：具體討論意見(jiàn)不打印出來(lái)歸入終末病歷，而是在《死亡病例討論記錄本》中另冊(cè)保存。下面關(guān)于死亡記錄說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄。B.應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。C.內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)(重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò))、死亡原因、死亡診斷等。D.記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。E.死亡記錄須要副高以上醫(yī)師簽名。【正確答案】答案解析：死亡記錄須要主治以上醫(yī)師審閱簽名。下列關(guān)于死亡病例討論記錄內(nèi)容的說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）：[單選題]*A.內(nèi)容包括討論時(shí)間、地點(diǎn)、B.內(nèi)容包括主持人姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。C.內(nèi)容包括參加人員姓名與專業(yè)技術(shù)職稱（其他科室人員應(yīng)注明學(xué)科）、記錄者。D.內(nèi)容包括具體討論意見(jiàn)，具體討論意見(jiàn)應(yīng)按醫(yī)師職稱由低到高記錄，討論主要圍繞診斷、治療和搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)展開(kāi)，最后打印出來(lái)歸入終末病歷?！菊_答案】E.內(nèi)容包括主持人小結(jié)意見(jiàn)。答案解析：死亡病例討論記錄中的具體討論意見(jiàn)不打印出來(lái)歸入終末病歷。關(guān)于死亡病例討論記錄簽名下面說(shuō)法正確的是（）[單選題]*A.須上級(jí)醫(yī)師簽名。B.須醫(yī)療組長(zhǎng)簽名。C.記錄者簽名，主持人審簽?！菊_答案】D.記錄者簽名,上級(jí)醫(yī)師審簽。下面哪些記錄不要求主治或以上醫(yī)師審閱簽名：（）

[單選題]*A、入院記錄、首次病程記錄。B、普通會(huì)診的會(huì)診記錄。C、手術(shù)或有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄。【正確答案】D、出院記錄。E、死亡記錄。危急值處理記錄應(yīng)在（）內(nèi)書寫完成[單選題]*A、10分鐘B、30分鐘C、6小時(shí)【正確答案】D、24小時(shí)住院超30天的病人要特別書寫病程記錄有（）[單選題]*A.階段小結(jié)B.住院超30天大查房記錄C.住院超過(guò)30天病例原因分析和管理評(píng)價(jià)表D.以上選項(xiàng)均是【正確答案】對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng),患者不具備完全民事行為能力時(shí):()[單選題]*A.應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字【正確答案】B.應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字C.應(yīng)當(dāng)由其關(guān)系人簽字D.應(yīng)當(dāng)由其醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字E.應(yīng)當(dāng)由其孩子簽字為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下:()[單選題]*A.不能由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字B.應(yīng)當(dāng)由其關(guān)系人簽字C.可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字【正確答案】D.必須等待法定代理人簽字E.可以不簽字關(guān)于電子病歷以下說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.電子病歷系統(tǒng)限制不同患者的病歷復(fù)制。B.同一患者不同次住院信息不可復(fù)制。C.同一患者同一次住院信息的相同信息可復(fù)制，但復(fù)制內(nèi)容必須校對(duì)。D.以上選項(xiàng)都不對(duì)?！菊_答案】關(guān)于首頁(yè)填寫下面說(shuō)法錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A、主要診斷一般是患者住院的理由，指經(jīng)綜合考慮確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)的主要原因，原則上應(yīng)選擇本次住院對(duì)患者健康危害最大，消耗醫(yī)療資源最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病診斷。B、患者既有手術(shù)又有操作，主要手術(shù)的選擇原則是首先選擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。C、同一個(gè)醫(yī)師可以在首頁(yè)三級(jí)醫(yī)師簽名處簽3個(gè)相同的名字?！菊_答案】【正確答案】D、治愈指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)，當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計(jì)為好轉(zhuǎn)。如:肝癌切除術(shù)，胃壁Ⅰ型切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如:胃(息肉)病損切除術(shù)。答案解析：首頁(yè)三級(jí)醫(yī)師簽名處要體現(xiàn)三級(jí)查房制度。科主任、主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師四個(gè)簽名中必須有3個(gè)不同的醫(yī)師簽名，并且這3個(gè)醫(yī)師真實(shí)地參與了患者的診療活動(dòng)當(dāng)中。對(duì)于轉(zhuǎn)科患者出院治療的疾病不一定是主要的疾病，在選擇主要診斷時(shí)要根據(jù)住院的全過(guò)程分析后再填寫（）做主要診斷。[單選題]*A.最主要的疾病【正確答案】B.并發(fā)癥C.合并癥D.其他診斷在填寫病案首頁(yè)時(shí)，疾病診斷填寫順序的基本原則不包括（）[單選題]*A.療效好的疾病在前，療效不好的疾病在后【正確答案】B.主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后C.嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后D.本科疾病在前，其他科疾病在后主要手術(shù)選擇原則錯(cuò)誤的是（）[單選題]*A.技術(shù)難度最大B.過(guò)程最復(fù)雜C.風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)D.花錢最少【正確答案】關(guān)于日常病程記錄下面說(shuō)法正確的是（）*A.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名?！菊_答案】B.書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容?！菊_答案】C.對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘?！菊_答案】D.對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄,對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄?！菊_答案】日常病程記錄的內(nèi)容包括（）*A.患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)、飲食、睡眠、大小便等情況?！菊_答案】B.病情變化，癥狀、體征的變化，有無(wú)新的癥狀與體征出現(xiàn)，分析發(fā)生變化的原因；有無(wú)并發(fā)癥及其發(fā)生的可能原因。對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄其診斷依據(jù)。【正確答案】C.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，采取的診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。【正確答案】D.醫(yī)師查房意見(jiàn)，能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房。分析患者病情變化可能的原因及處理意見(jiàn)。對(duì)原診斷的修改診療方案的修改、補(bǔ)充及其依據(jù)等?！菊_答案】E.近親屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見(jiàn)；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項(xiàng)?！菊_答案】下面關(guān)于疑難病例討論說(shuō)法正確的是（）*A.疑難病例均應(yīng)由科室或醫(yī)務(wù)科組織下開(kāi)展討論?！菊_答案】B.討論原則上應(yīng)由科室負(fù)責(zé)人主持，全科人員參加。【正確答案】C.參加疑難病例討論成員中應(yīng)當(dāng)至少有2人具有主治及以上職稱的醫(yī)師，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室、醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)或院外專家參加?！菊_答案】D.對(duì)科內(nèi)討論不能明確診治方案的患者，應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)具體情況組織全院相關(guān)科室進(jìn)行討論，或請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診?！菊_答案】需要即刻完成的記錄有（）*A.有創(chuàng)診療操作記錄【正確答案】B.會(huì)診記錄【正確答案】C.手術(shù)記錄D.術(shù)后首次病程記錄【正確答案】下面哪些記錄要求24小時(shí)內(nèi)完成：（）*A、入院記錄【正確答案】B、首次病程記錄C、手術(shù)記錄【正確答案】D、出院記錄【正確答案】E、轉(zhuǎn)入記錄【正確答案】關(guān)于患者的知情權(quán)說(shuō)法正確的（）*A.醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。【正確答案】B.患者需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；【正確答案】C.不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意?！菊_答案】D.醫(yī)務(wù)人員未盡到知情告知義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！菊_答案】答案解析：《侵權(quán)責(zé)任法》第55條患者知情同意權(quán)中規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括:（）*A.簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、診斷依據(jù)【正確答案】B.擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)【正確答案】C.手術(shù)指征、擬施行手術(shù)名稱和方式【正確答案】D.手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等【正確答案】疑難病例的范圍有（）*A.危重病例入院3天未明確診斷者.【正確答案】B.普通病例入院7天沒(méi)有明確診斷或診療方案難以確定。【正確答案】C.疾病在應(yīng)有明確療效的周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效?！菊_答案】D.非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)?！菊_答案】E.出現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā)癥、存在醫(yī)療爭(zhēng)議等。【正確答案】急危重患者的疾病范疇包括（）*A.急性創(chuàng)傷引起的體表開(kāi)裂出血、