血管性認(rèn)知障礙分類及診治

血管性認(rèn)知障礙

分類(fēnlèi)及診治第一頁，共三十三頁。一、血管性認(rèn)知障礙的定義(dìngyì)血管性認(rèn)知障礙〔VCI〕是指由腦血管病危險因素〔如高血壓病、糖尿病和高脂血癥等〕、顯性〔如腦梗死和腦出血等〕或非顯性腦血管病〔如白質(zhì)疏松和慢性腦缺血〕引起的從輕度(qīnɡdù)認(rèn)知損害到癡呆的一大類綜合征。第二頁，共三十三頁。一、血管性認(rèn)知障礙的定義(dìngyì)認(rèn)知2.記憶力

1.注意力3.定向力5.視空間(kōngjiān)定向能力4.語言(yǔyán)能力6.執(zhí)行功能第三頁，共三十三頁。根據(jù)病程(bìngchéng)分類根據(jù)病因(bìngyīn)分類非癡呆(chīdāi)性血管性認(rèn)知障礙〔VCIND〕、血管性癡呆〔VaD〕、混合性癡呆〔MD〕1.危險因素相關(guān)性VCI；2.缺血性VCI；3.出血性VCI；4.其他腦血管病性VCI；5.腦血管病合并阿爾茨海默病〔AD〕。二、血管性認(rèn)知障礙的分類第四頁，共三十三頁。4.認(rèn)知(rènzhī)功能損害并非總是進(jìn)展性、全面性2.記憶(jìyì)損害并非總存在血管性認(rèn)知障礙與血管性癡呆(chīdāi)一、血管性認(rèn)知障礙的定義1.VaD概念不利于早期預(yù)防3.腦血管病的患者存在認(rèn)知功能障礙，但非所有認(rèn)知功能改變都為癡呆第五頁，共三十三頁。計(jì)算機(jī)及其他方法(fāngfǎ)評測神經(jīng)(shénjīng)心理學(xué)評估實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)臨床評估血管性認(rèn)知障礙的診斷三、血管性認(rèn)知障礙的診斷神經(jīng)影像學(xué)檢查第六頁，共三十三頁。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)一.臨床(línchuánɡ)評估臨床評估包括病史采集和體格檢查，并注意收集患者的年齡(niánlíng)、性別、文化程度、職業(yè)等根本信息第七頁，共三十三頁。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)

二.神經(jīng)(shénjīng)影像學(xué)檢查影像學(xué)在VCI診斷及鑒別診斷中的作用：①提供支持VCI的病變證據(jù)②幫助對VCI進(jìn)行分型診斷③排除(páichú)其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知障礙，如炎癥、腫瘤、正常顱壓腦積水等。第八頁，共三十三頁。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)

三.實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)實(shí)驗(yàn)室檢查有助于VCI的病因診斷和鑒別診斷。VCI患者血液(xuèyè)檢測的目的包括：①查找VCI的危險因素，如糖尿病等②排除其他導(dǎo)致認(rèn)知障礙的原因，如甲狀腺功能低下等。第九頁，共三十三頁。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)

四.神經(jīng)心理學(xué)評估1.成套神經(jīng)心理學(xué)測驗(yàn)如H.R神經(jīng)心理學(xué)成套測驗(yàn)（可測查多種心理功能,包括感知覺、運(yùn)動、注意力、記憶力、抽象思維能力和言語能力等）優(yōu)點(diǎn)：全面、系統(tǒng)；缺點(diǎn)：耗時長、難度高、完成率低，主要用于科研。第十頁，共三十三頁。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)

四.神經(jīng)心理學(xué)評估3.單項(xiàng)神經(jīng)(shénjīng)心理學(xué)測驗(yàn)注意力檢查：數(shù)字廣度、注銷測驗(yàn)；執(zhí)行功能：畫鐘作業(yè)，韋斯康星卡片測驗(yàn)、London塔測驗(yàn)；記憶能力：韋氏記憶量表等。第十一頁，共三十三頁。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)MMSEMoCA修訂簡易精神(jīngshén)狀態(tài)量表〔3MS〕四.神經(jīng)心理學(xué)評估(pínɡɡū)2.認(rèn)知篩查量表優(yōu)點(diǎn)：易操作、耗時少、適宜大樣本調(diào)查。缺點(diǎn)：①受教育程度影響大，對輕度認(rèn)知功能障礙不敏感；②記憶力檢查太簡單；③受語言的影響大；④語言工程占絕大局部優(yōu)點(diǎn)：對輕度認(rèn)知功能障礙患者有較好的敏感性和特異性。更加強(qiáng)調(diào)了對執(zhí)行功能和注意力方面的評估缺點(diǎn)：中文版MoCA量表有效性尚無相應(yīng)研究證實(shí)較MMSE增加了列名、延遲記憶、同義判斷等檢查工程。第十二頁，共三十三頁。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)長谷川癡呆(chīdāi)量表七分鐘測驗(yàn)(cèyàn)常識-記憶力-注意力

測驗(yàn)(IMCT)四.神經(jīng)心理學(xué)評估2.認(rèn)知篩查量表測試包括定向、記憶、常識、計(jì)算、數(shù)字銘記和物體命名。20世紀(jì)80年代初引人我國，因其操作簡便，中日兩國文化相仿，因而在我國使用較多。缺點(diǎn)：研究說明HDS對早期或輕度癡呆不夠敏感。修訂版：不受文化程度影響，有較高的敏感性和特異度，更適合臨床檢查和用于癡呆的篩選。包括：提示會議試驗(yàn)、定向力測驗(yàn)、語言流暢性測驗(yàn)、畫鐘測驗(yàn)。畫鐘測驗(yàn)有兩種常用方法：一種是要求受試者在空白的紙上畫一幅幾點(diǎn)幾分鐘的鐘，主要反映執(zhí)行功能和視空間功能；另一種視要求受試者模仿已畫好的鐘，反映結(jié)構(gòu)能力。主要測試近記憶、遠(yuǎn)記憶和注意力，測驗(yàn)敏感性較好。經(jīng)過改進(jìn)的中文版共25項(xiàng)，涉及常識、定向、記憶、注意。其中10項(xiàng)與MMSE完全一樣。量表內(nèi)部一致性良好。IMCT與MMSE、長谷川癡呆量表的平行效度良好。第十三頁，共三十三頁。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)量表局限性1.臨床使用缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)2.翻譯(fānyì)后的量表準(zhǔn)確性和真實(shí)性難以保證3.漢化后的量表的關(guān)聯(lián)性、代表性差異第十四頁，共三十三頁。計(jì)算機(jī)測評(cèpínɡ)計(jì)算機(jī)測評(cèpínɡ)國外在20世紀(jì)70年代開始嘗試將認(rèn)知功能(gōngnéng)評估量表電腦化,形成電腦認(rèn)知功能評估系統(tǒng)

五.計(jì)算機(jī)測評國內(nèi)趙晉華等人于1997年開始將Wisconsin(威斯康星〕卡片分類試驗(yàn)制作成電腦版用于認(rèn)知功能評定,是國內(nèi)首個具有實(shí)用價值的計(jì)算機(jī)認(rèn)知測試工具。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷第十五頁，共三十三頁。VCI診斷需具備以下3個核心要素：1、認(rèn)知損害(sǔnhài)2、血管因素3、認(rèn)知障礙與血管因素有因果關(guān)系

三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)第十六頁，共三十三頁。

(1)有長期血管危險因素(如高血壓病、糖尿病、血脂異常等)；

(2)無明確(míngquè)的卒中病史；

(3)影像學(xué)無明顯的血管病灶(關(guān)鍵部位無血管病灶，非關(guān)鍵部位>1cm的血管病灶≤3個)。

1、危險(wēixiǎn)因素相關(guān)性VCI三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)第十七頁，共三十三頁。

(1)大血管性

①明確的腦卒中病史；

②認(rèn)知障礙相對急性發(fā)病?；虺孰A梯樣進(jìn)展(jìnzhǎn)；

③認(rèn)知障礙與卒中有明確的因果及時間關(guān)系；

④影像學(xué)顯示大腦皮質(zhì)或皮質(zhì)下病灶(直徑>1.5cm)。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)(2)小血管性

①有或無明確卒中病史；

②認(rèn)知障礙相對緩慢發(fā)病；

③影像學(xué)顯示有多發(fā)(duōfā)腔隙性腦梗死或廣泛白質(zhì)病變，或兩者并存。

2．缺血性VCI第十八頁，共三十三頁。

(1)明確的腦出血病史；

(2)認(rèn)知障礙與腦出血之間有明確的因果(yīnguǒ)及時間關(guān)系；

(3)急性期影像學(xué)可見相應(yīng)的出血證據(jù)。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)3．出血性VCI第十九頁，共三十三頁。

(1)除上述以外的血管病變，如腦靜脈竇血栓(xuèshuān)形成等；

(2)認(rèn)知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關(guān)系；

(3)影像學(xué)顯示有相應(yīng)的病灶。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)4．其他(qítā)腦血管病性VCI第二十頁，共三十三頁。

①首先有腦血管病病史，發(fā)病后一段時間內(nèi)逐漸出現(xiàn)以情景記憶為核心的認(rèn)知障礙，不符合血管病變導(dǎo)致記憶障礙的特征；

②影像學(xué)有腦血管病的證據(jù)，同時存在海馬和內(nèi)側(cè)顳葉萎縮(wěisuō)；

③高齡發(fā)病，有AD家族史支持診斷；

④腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，Aβ降低支持診斷。三、血管性認(rèn)知障礙的診斷(zhěnduàn)5．腦血管病合并(hébìng)AD第二十一頁，共三十三頁。四、血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防(yùfáng)

VCI的風(fēng)險(fēngxiǎn)因子年齡性別(xìngbié)吸煙肥胖

高血壓卒中TIA史心臟病糖尿病高血脂第二十二頁，共三十三頁。四、血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防(yùfáng)

一級預(yù)防&二級預(yù)防(yùfáng)降壓治療和對中年高膽固醇血癥進(jìn)行降脂治療能改善認(rèn)知功能或防止認(rèn)知功能下降，應(yīng)盡早干預(yù)以預(yù)防VCI發(fā)生。血糖管理(guǎnlǐ)對于VCI預(yù)防可能有益，但需要進(jìn)一步的大模臨床試驗(yàn)證實(shí)。已發(fā)生腦血管病或VCI患者伴有高血壓時應(yīng)積極進(jìn)行血壓調(diào)控，同時存在其他血管危險因素時應(yīng)進(jìn)行干預(yù)，卒中二級預(yù)防有助于減少或延緩VCI。第二十三頁，共三十三頁。五、血管性認(rèn)知障礙的治療(zhìliáo)治療2.作業(yè)(zuòyè)行為訓(xùn)練1.藥物(yàowù)治療3.計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練5.經(jīng)顱磁刺激技術(shù)4.中醫(yī)治療6.其他治療第二十四頁，共三十三頁。五、血管性認(rèn)知障礙的治療(zhìliáo)1.藥物治療VCI治療1.薈萃分析結(jié)果顯示多奈哌齊、加蘭他敏、卡巴拉汀、美金剛等藥物對VaD患者的認(rèn)知功能有改善作用。2.多奈哌齊和美金剛對VCIND的療效不確切。3.尼莫地平能夠提高VaD患者的詞語流暢成績，減緩MMSE評分下降。4.銀杏葉提取物制劑、健腦益智顆粒對改善VaD患者認(rèn)知功能可能有效。第二十五頁，共三十三頁。五、血管性認(rèn)知障礙的治療(zhìliáo)1.藥物治療VCI精神行為癥狀治療抑郁精神行為異常（幻覺、妄想、激越、沖動攻擊行為等）第二十六頁，共三十三頁。五、血管性認(rèn)知障礙的治療(zhìliáo)2.作業(yè)(zuòyè)行為訓(xùn)練通過視覺(shìjué)、聽覺、觸覺等給予聲音、顏色、物體的結(jié)構(gòu)、質(zhì)地等刺激,讓患者作出反響，也包括高級的思維、推理、運(yùn)算等能力訓(xùn)練。第二十七頁，共三十三頁。五、血管性認(rèn)知障礙的治療(zhìliáo)3.計(jì)算機(jī)輔助訓(xùn)練(xùnliàn)系統(tǒng)計(jì)算機(jī)輔助認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練是認(rèn)知康復(fù)的重要手段，在美國,73%的康復(fù)機(jī)構(gòu)利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行認(rèn)知障礙康復(fù)。缺點(diǎn)：依賴進(jìn)口、產(chǎn)品(chǎnpǐn)模塊不夠齊全、題庫量小，內(nèi)容單一。第二十八頁，共三十三頁。五、血管性認(rèn)知障礙的治療(zhìliáo)中藥4.中醫(yī)治療針灸第二十九頁，共三十三頁。五、血管性認(rèn)知障礙的治療(zhìliáo)五.經(jīng)顱磁刺激技術(shù)（TMS）TMS在語言康復(fù)、改善記憶功能、減輕單側(cè)空間忽略等方面療效確切。治療方案：頻率：5Hz強(qiáng)度：100%部位：右額葉背外側(cè)6000總脈沖刺激，10d為一療程。第三十頁，共三十三頁。六.其他(qítā)治療高壓氧心理治療(xīnlǐzhìliáo)營養(yǎng)(yíngyǎng)干預(yù)五、血管性認(rèn)知障礙的治療第三十一頁，