血液凈化、透析患者抗生素應用原則

血液凈化(jìnghuà)患者抗生素應用原那么第一頁，共五十八頁。血液凈化(jìnghuà)患者的腎功能狀態(tài)多數(shù)患者無尿局部患者少尿局部患者有尿，但尿色淺、尿比重低，有形成分少腎小球濾過率〔GFR〕幾乎為零，腎臟對藥物的排泄幾乎為零。主要經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期顯著延長，如按正常劑量用藥，藥物在體內(nèi)蓄積的濃度越來越高，發(fā)生(fāshēng)藥物的毒副反響幾率增加，可見到正常人見不到的毒副反響。第二頁，共五十八頁。半衰期藥物的半衰期一般指藥物在血漿(xuèjiāng)中最高濃度下降一半所需的時間。例如一個藥物的半衰期為6小時，那么過了6小時血藥濃度降為最高值的一半。第三頁，共五十八頁。半衰期藥物的半衰期反映了藥物在體內(nèi)消除的速度，它是決定給藥劑量(jìliàng)、次數(shù)的主要依據(jù)，半衰期長說明藥物在體內(nèi)消除慢，給藥的間隔時間就長；反之亦然。第四頁，共五十八頁。半衰期藥物的半衰期各不一樣，即使是同一種藥物對于不同的個體其半衰期也不完全一樣，如：成人與兒童、老人、孕婦，健康人與病人，藥物半衰期有所不同。通常(tōngcháng)所指的藥物半衰期是一個平均數(shù)。第五頁，共五十八頁。半衰期根據(jù)半衰期的長短給藥，可以保證血藥濃度維持在最適宜的濃度而又不致引起毒性反響。常用的適宜方案是首次給以全負荷劑量，然后(ránhòu)根據(jù)藥物半衰期間隔一定時間〔通常是一個半衰期〕，再給以首次劑量的一半。腎功能不全的病人應根據(jù)藥物半衰期和肌酐去除率適當延長給藥時間和降低用藥量。第六頁，共五十八頁。影響(yǐngxiǎng)藥物可滲透性的因素在血液凈化治療中，藥物通過半透膜的彌散、對流和吸附(xīfù)作用，將藥物從血液中移出。第七頁，共五十八頁。影響(yǐngxiǎng)藥物可滲透性的因素藥物分子質量(zhìliàng)藥物與蛋白結合特性藥物的分布容積〔Vd〕藥物的給藥時間第八頁，共五十八頁。藥物分子質量(zhìliàng)的影響藥物分子質量的大小決定其能否從透析膜去除。小于992IU的分子可以通過彌散方式去除，凡藥物分子大小可通過半透膜膜孔，可經(jīng)對流作用(zuòyòng)去除。具有吸附功能的半透膜可以吸附藥物并將其去除，這與藥物分子質量無關，活性炭或樹脂還可吸附脂溶性、或與蛋白質結合的藥物。第九頁，共五十八頁。藥物與蛋白(dànbái)結合特性藥物在體內(nèi)大局部與蛋白(dànbái)質或組織結合，而游離于血液中的藥物才可以被透析去除。如與蛋白(dànbái)質結合率高的藥物或與組織蛋白(dànbái)結合的藥物不能被透析去除，但可以通過吸附、灌流方式去除。當出現(xiàn)嚴重低蛋白(dànbái)血癥時，藥物游離增多，去除也增多。當發(fā)生腹膜炎時，腹膜通透性增高，某些蛋白(dànbái)質可通過腹膜，與蛋白(dànbái)質結合的藥物有可能一同被去除。第十頁，共五十八頁。藥物的分布(fēnbù)〔表觀〕容積〔Vd〕指藥物向體內(nèi)組織(zǔzhī)分布的廣泛程度。Vd大的藥物，組織(zǔzhī)分布程度大，被血液透析去除的量小，反之Vd小的藥物可被移除的量較大。影響分布容積的因素：水溶性與脂溶性程度，與組織(zǔzhī)或蛋白結合程度。Vd＜1L／㎏的藥物容易被透析去除，Vd＞2L／㎏那么極少被透析去除。第十一頁，共五十八頁。藥物(yàowù)的給藥時間對于與蛋白質結合率高的藥物，透析前、后給藥，血藥濃度影響不大；而分子質量小、蛋白結合率低的藥物，只有在透析后給藥，才不易(bùyì)被透析去除。第十二頁，共五十八頁。透析方式(fāngshì)對藥物排泄的影響血液(xuèyè)透析腹膜透析血液灌流連續(xù)性血液凈化血漿置換第十三頁，共五十八頁。血液(xuèyè)透析〔HemodialysisHD〕血液透析是將患者血液引入透析器中，利用半透膜兩側溶質濃度差，經(jīng)滲透、擴散與超濾作用，到達去除(qīngchú)代謝物質及毒性物質，糾正水、電解質平衡紊亂的目的。第十四頁，共五十八頁。血液(xuèyè)透析〔HemodialysisHD〕〔一〕方法1、動靜脈通道的制備2、透析器類型①標準平板型透析器。透析面積1.0m2，因體積大，易漏血、漏氣。目前多改用固定式〔積層式〕小平板器，面積1.1~1.8m2，體積小。②中空纖維型透析器。體積小，超濾脫水和透析效能高，是目前最常用的一種。3、肝素的應用4、透析液組成：可根據(jù)病情選用Ⅰ或Ⅱ號透析液〔主要(zhǔyào)不同為滲透壓不同〕第十五頁，共五十八頁。血液(xuèyè)透析〔HemodialysisHD〕〔二〕適應癥1、急性腎功能衰竭2、慢性(mànxìng)腎功能衰竭3、急性中毒第十六頁，共五十八頁。血液(xuèyè)透析〔HemodialysisHD〕能通過透析的藥物(yàowù)或毒物，如巴比妥類、眠爾通、安眠酮、副醛、利眠寧、水合氯醛、異煙肼、砷、汞、銅、氯化物、溴化物、氨、內(nèi)毒素、硼酸、草蕈堿、四氯化碳、三氯乙烯和鏈霉素、卡那霉素、新霉素、萬古霉素、多粘菌素等。上述所致急性中毒均可施行透析治療。第十七頁，共五十八頁。血液(xuèyè)透析常規(guī)血液透析只能(zhīnénɡ)移出較小分子、水溶性、不與蛋白質結合的藥物。高流量透析、高通量透析器透析可增加藥物的移出。影響藥物去除、與透析相關的因素：透析器膜孔大小、膜面積、膜結構、膜外表的電荷、膜超濾系數(shù)；血流速與透析液流速、血液透析時間、間斷透析或連續(xù)透析。第十八頁，共五十八頁。血液(xuèyè)濾過〔Hemofiltration,HF〕HF是依照腎小球濾過功能而設計的一種模擬(mónǐ)裝置。HF設備由血液濾過器、血泵、負壓吸引裝置三局部組成。第十九頁，共五十八頁。血液(xuèyè)濾過〔Hemofiltration,HF〕〔一〕方法1.建立動靜脈血管通道及肝素(ɡānsù)化法：同血透。2.血液濾過器裝置3.將患者的動靜脈端分別與血液濾過器動靜脈管道連接，依靠血泵和濾過器靜脈管道夾子使濾過器血液側產(chǎn)生13.33~26.66kpa〔100~200mmHg〕正壓，調節(jié)負壓裝置，使負壓到達26.66kpa，便可獲得60~100ml/分率過液，與此同時補充置換液。如每次要求去除體內(nèi)1000ml液體，那么濾出液總量減去1000ml，即為置換液的輸入量。第二十頁，共五十八頁。血液(xuèyè)濾過〔Hemofiltration,HF〕HF對尿素氮、肌酐等小分子物質的去除略遜于血液透析〔HD〕，但對中分子物質的去除，糾正(jiūzhèng)水、電解質及酸中毒，治療腎衰竭、肺水腫、心包炎、腦水腫卻優(yōu)于血液透析〔HD〕。第二十一頁，共五十八頁。腹膜(fùmó)透析藥物依靠濃度梯度差的彌散作用，經(jīng)腹膜毛細血管(xuèguǎn)內(nèi)移至腹腔內(nèi)。藥物去除率與腹膜透析液交換量、超濾量、腹膜面積、腹膜血管(xuèguǎn)病變等因素相關。腹膜透析對藥物的去除低于血液透析，主要因腹膜透析液流速緩慢〔7ml/min〕。帶電荷的藥物分子較不帶電荷的藥物分子彌散速度慢，合并低血壓者、腸系膜血管(xuèguǎn)病變、大網(wǎng)膜血管(xuèguǎn)硬化、血流減少，可是藥物去除減少。高容量腹膜透析或高滲腹膜透析液、提高腹膜透析液溫度、腹膜炎時，都可增加藥物的去除。第二十二頁，共五十八頁。血流灌流(ɡuànliú)〔Hemoperfusion,HP〕HP是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產(chǎn)物(chǎnwù)被吸附而凈化，然后再回輸體內(nèi)。可移出脂溶性、與蛋白質結合的藥物與毒物。第二十三頁，共五十八頁。血流灌流(ɡuànliú)〔Hemoperfusion,HP〕HP能有效去除血液內(nèi)肌酐、尿酸、中分子物質、酚類、胍類、吲哚、有機酸及多種藥物〔含脂溶性及與蛋白質結合(jiéhé)的藥物〕，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質，因此治療尿毒癥時，一般應與血液透析〔HD〕或血液濾過〔HF〕聯(lián)用。第二十四頁，共五十八頁。持續(xù)(chíxù)腎臟替代治療〔CRRT〕合并多器官功能障礙綜合征〔MODS〕的急性腎功能衰竭〔ARF〕預后極為兇險，傳統(tǒng)的間歇性血液透析〔IHD〕技術并未能縮短ARF的病程，以及降低病死率。1977年有人首次提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過〔ContinuousArteriovenousHemofiltration,CAVH〕，并應用于臨床，可以治療重癥ARF而不需特殊設備。經(jīng)過(jīngguò)近20多年的臨床實踐，CAVH已派生出一系列治療方式。目前人們將這些治療模式統(tǒng)稱連續(xù)性腎臟替代治療〔continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)第二十五頁，共五十八頁。CRRT的方式(fāngshì)：1、連續(xù)性動-靜脈血液濾過(lǜɡuò)〔CAVH〕2、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過〔CVVH〕3、連續(xù)性動-靜脈〔靜脈-靜脈〕血液透析〔CAVHD及CVVHD〕4、連續(xù)性動-靜脈〔靜脈-靜脈〕血液透析濾過〔CAVHDF與CVVHDF〕5、緩慢連續(xù)性超濾〔SCUF〕6、日間CRRT7、連續(xù)性高流量透析〔CHFD〕8、高容量血液濾過〔HVHF〕9、連續(xù)性血漿濾過吸附〔CPFA〕第二十六頁，共五十八頁。持續(xù)(chíxù)腎臟替代治療〔CRRT〕因使用高通量血液濾過器、長時間(shíjiān)連續(xù)治療、大劑量置換液，使持續(xù)腎臟替代治療〔CRRT〕較常規(guī)血液透析〔HD〕對血漿水分及未結合的溶質有更強的去除作用。可以去除分子質量4960Iu的藥物。連續(xù)性與間斷性RRT因治療時間(shíjiān)不同、應用透析器不同，對藥物的去除不同。第二十七頁，共五十八頁。血漿(xuèjiāng)置換〔PlasmaExchangetherapy,PE〕PE系將患者血液(xuèyè)引入血漿交換裝置，將別離出的血漿棄去，并補回一定量的血漿，籍以去除患者血漿中的抗體，激活免疫反響的介質和免疫復合物。第二十八頁，共五十八頁。血漿(xuèjiāng)置換方法(fāngfǎ)：1、建立血管通道及肝素化法，同血透。2、血漿別離裝置：多采用醋酸纖維素膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜或聚砜膜所制成的空心纖維型別離器。膜面積為0.4~0.6m2，孔徑0.2~0.6μm，最大截流分子量為300道爾頓。第二十九頁，共五十八頁。血漿(xuèjiāng)置換PE可以移出與血漿蛋白質結合的藥物(yàowù)，但與組織結合的藥物(yàowù)不易被移出。萬古霉素分子質量1474Iu，不經(jīng)纖維素膜去除，半衰期約3~7d。第三十頁，共五十八頁。不同抗生素的作用機制

及應用(yìngyòng)方法第三十一頁，共五十八頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類①口服(kǒufú)青霉素：阿莫西林、青霉素V鉀、阿莫西林克拉維酸鉀等；②半合成、不耐酶、廣譜青霉素：氨芐西林、羥氨芐西林、哌拉西林等；③耐青霉素酶青霉素：主要用于金黃色葡萄球菌，苯唑西林、雙氯西林等；④抗假單胞菌青霉素：替卡西林+克拉維酸鉀，哌拉西林+他唑巴坦。第三十二頁，共五十八頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類藥代動力學：口服、肌肉、靜脈給藥后，吸收(xīshōu)快，0.5~1.5h達峰值，與血漿蛋白結合率約20%~40%左右，組織分布廣泛；半衰期短，約1h。第三十三頁，共五十八頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類用法：腎功能不全，Ccr<40mg/min時，應減少(jiǎnshǎo)每次劑量，并延長給藥間隔，由6~8h延長至10~12h1次。透析患者應12~24h給藥1次，并在每次透析后給藥。

第三十四頁，共五十八頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素青霉素類不良反響：過敏反響；胃腸道病癥，如腹瀉、惡心、嘔吐、食欲減退、偽膜性腸炎等；暫時肝功能異常，膽汁淤積性黃疸；中樞神經(jīng)(zhōngshūshénjīng)系統(tǒng)病癥，頭痛、焦慮、煩躁不安、重者出現(xiàn)驚厥、抽搐、精神失常等。透析患者常見腹瀉、惡心，精神失常等。第三十五頁，共五十八頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素(tóubāojūnsù)類其耐酶性、抗菌譜、抗菌作用均優(yōu)于青霉素。

一代(yīdài)：頭孢氨芐、頭孢羥氨芐、頭孢唑林、頭孢拉定等。

二代：頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢西丁、頭孢替安等。

三代：頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦等。

四代：頭孢吡肟。第三十六頁，共五十八頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素(tóubāojūnsù)類藥代動力學：給藥后，血藥濃度達峰值約1~2h，分布容積大，蛋白結合(jiéhé)率一代10%~20%，三代70%~90%，半衰期約1.5~2.0h，80%經(jīng)腎臟排泄，其余經(jīng)膽汁排泄。血液透析、腹膜透析可降低血藥濃度。第三十七頁，共五十八頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素(tóubāojūnsù)類不良反響：過敏反響，胃腸道病癥，肝酶增高，嗜酸性粒細胞增多等。透析患者如按常規(guī)劑量用藥，很易發(fā)生嚴重毒副作用，常見(chánɡjiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)病癥，如精神異常、幻視、幻聽、思維反常、答非所問、躁動不安或嗜睡、昏迷等病癥，最常見(chánɡjiàn)于應用頭孢他啶后，此外消化道病癥亦較常見(chánɡjiàn)。第三十八頁，共五十八頁。β-內(nèi)酰胺類抗生素頭孢菌素(tóubāojūnsù)類用法：腎功能不全，Ccr<20ml/min，每次用量減半(jiǎnbàn)，用藥間隔延長。透析患者12~24h給藥1次，并于每次透析后給藥。第三十九頁，共五十八頁。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑細菌通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶，水解β-內(nèi)酰胺環(huán)，導致對β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥。可與β-內(nèi)酰胺酶結合(jiéhé)、抑制其水解作用的物質，就稱為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑。目前有克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦3種。常用的合成藥物有：阿莫西林/克拉維酸鉀，替卡西林/克拉維酸鉀〔特美汀〕，哌拉西林/他唑巴坦〔特治星〕，氨芐西林/舒巴坦〔優(yōu)力新、舒他西林〕，頭孢哌酮/舒巴坦〔舒普深〕。血液凈化時如何給藥尚未查到文獻報道。第四十頁，共五十八頁。碳青霉烯類含亞胺培南〔泰能、齊配能〕，美羅培南〔美平、新培南〕，是廣譜、耐酶、殺菌劑。藥代動力學：藥物吸收后，分布廣泛；蛋白結合率亞胺培南為20%，美羅培南為2%，半衰期1h，70%經(jīng)腎臟排泄，血液(xuèyè)透析可去除美羅培南。第四十一頁，共五十八頁。碳青霉烯類不良反響：皮疹，消化道病癥，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥，如劑量過大，可出現(xiàn)頭暈、抽搐、肌肉痙攣、嗜睡、精神異常、甚至癲癇發(fā)作；可進一步加重(jiāzhòng)腎臟損害，尿量減少、肌酐、尿素氮升高。此外用藥時間過長，導致菌群失調，繼發(fā)真菌感染。第四十二頁，共五十八頁。碳青霉烯類用法：根據(jù)感染嚴重程度及腎功能情況選擇(xuǎnzé)用藥劑量。腎功能不全，Ccr<50ml/min，即應延長給藥間隔，透析患者應在每次透析后給藥，每日1次。第四十三頁，共五十八頁。氨基(ānjī)糖苷類特點：廣譜、殺菌劑，作用于細菌體內(nèi)的核糖體，抑制細菌蛋白質合成，并破壞(pòhuài)細菌細胞膜完整性，主要用于革蘭陰性桿菌，包括銅綠假單胞菌及甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌感染。第四十四頁，共五十八頁。氨基(ānjī)糖苷類藥代動力學：蛋白結合率低，主要(zhǔyào)分布在細胞外；達峰值快0.5~1.0h，半衰期2.0~3.0h，經(jīng)腎小球濾過，尿中排出40%~90%。第四十五頁，共五十八頁。氨基(ānjī)糖苷類用藥方法：肌肉或靜脈注射，腎功能正常者可以每日用藥1次，療效不受影響，且可減少耳腎毒性。腎功能不全患者(huànzhě)，該藥半衰期顯著延長。應減少給藥次數(shù)，延長給藥間隔。血液透析可以去除該藥，應在每次透析后給藥。腹膜透析去除該藥不如血液透析，僅去除全身藥量的15%~20%。經(jīng)腹腔給藥后，可很快吸收入血。如有條件，可根據(jù)血藥濃度調整給藥時間及劑量。目前應用的奈替米星、依替米星耳腎毒性明顯減輕。第四十六頁，共五十八頁。多肽(duōtài)類含萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧。適應癥：用于革蘭陽性球菌引起的嚴重感染，如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌〔MRSA〕，難辨梭菌，高耐藥腸球菌〔HLAR〕，耐青霉素肺炎鏈球菌〔PRP〕，或多重耐藥菌株〔MOR〕感染，可首選萬古霉素。對于透析患者主要用于導管(dǎoguǎn)相關的革蘭陽性球菌的感染。第四十七頁，共五十八頁。多肽(duōtài)類用法：應根據(jù)Ccr、血藥濃度調整用藥劑量(jìliàng)及間隔時間。正常人劑量(jìliàng)：30mg/(kg·d)，或每6h500mg，12h1g。腎功能不全患者應延長給藥間隔時間。透析患者在透析后用藥0.5g，約間隔48~72h用藥1次即可。所有患者均應根據(jù)血藥濃度調整劑量(jìliàng)，用藥總療程應短于2周〔7~14d〕。第四十八頁，共五十八頁。喹諾酮類含諾氟沙星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、帕珠沙星、莫西沙星等。藥代動力學特點：口服吸收完全，約1h達血藥濃度峰值(fēnɡzhí)；廣泛分布于組織和液體；主要從腎小球濾過、腎小管排泌，給藥后24h從尿液中排出給藥量的75%~90%。半衰期約5~7h。第四十九頁，共五十八頁。喹諾酮類用法：如Ccr<30ml/min，應減少劑量(jìliàng)。對血液凈化時喹諾酮類藥物的應用介紹較少。第五十頁，共五十八頁。喹諾酮類不良反響：胃腸道病癥，如惡心、嘔吐、腹瀉；中樞神經(jīng)系統(tǒng)如頭痛、焦慮(jiāolǜ)、失眠、視覺異常、感覺異常、幻覺、精神錯亂；過敏反響；偶有橫紋肌溶解癥，跟腱炎或跟腱斷裂。第五十一頁，共五十八頁。大環(huán)內(nèi)酯類含紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、羅紅霉素等。用法：此類藥物多數(shù)經(jīng)肝臟、膽道、腸道代謝及排泄(páixiè)，在腎功能不全、輕中度肝功能異常的患者，不需調整劑量。未介紹在血液凈化時應用。血液凈化時能否消除，該如何補充？第五十二頁，共五十八頁。選擇抗生素的原那么

調整劑量(jìliàng)需考慮的因素1、根據(jù)痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、血培養(yǎng)、導管培養(yǎng)、膿液培養(yǎng)、咽拭子培養(yǎng)、皮膚傷口培養(yǎng)的細菌種類、抗生素的敏