循證醫(yī)學(xué)期末復(fù)習(xí)

循證醫(yī)學(xué)期末復(fù)習(xí)循證醫(yī)學(xué)期末復(fù)習(xí)循證醫(yī)學(xué)期末復(fù)習(xí)V:1.0精細(xì)整理，僅供參考循證醫(yī)學(xué)期末復(fù)習(xí)日期：20xx年X月循證醫(yī)學(xué)復(fù)習(xí)(參考)第一章、緒論1、循證醫(yī)學(xué)概念循證醫(yī)學(xué)（EBM）是遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，指的是臨床醫(yī)生在獲得了患者準(zhǔn)確的臨床依據(jù)的前提下，根據(jù)自己純熟的臨床經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)技能，分析并抓住患者的主要臨床問題，應(yīng)用最佳的和最新的科學(xué)證據(jù)，作出科學(xué)的診治決策，聯(lián)系具體的醫(yī)療環(huán)境，并取得患者的合作和接受，以實(shí)踐這種診治決策的具體醫(yī)療過程。包括四個(gè)組成部分：患者、醫(yī)生、證據(jù)、醫(yī)療環(huán)境。2、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)（1）、高素質(zhì)的臨床醫(yī)生（2）、最佳的研究證據(jù)（3）、臨床流行病學(xué)的基本方法和知識(shí)（4）、患者的參與3、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的類別循證醫(yī)學(xué)最佳證據(jù)的提供者（doer）和最佳證據(jù)的應(yīng)用者（user）。4、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法（實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)“五步曲”）（1）、確定擬弄清的臨床問題(2)、檢索有關(guān)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)(3)、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)(4)、應(yīng)用最佳成果于臨床決策(5)、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與評(píng)價(jià)能力循證醫(yī)學(xué)的目的第二章、提出臨床需要解決的問題問題的構(gòu)建1、背景問題（1） 問題詞：（誰、什么、怎樣、何處、何地、為什么）+動(dòng)詞（2） 一種疾病或疾病的某個(gè)方面。例：“我患的是什么??？”“我怎么會(huì)患這種??？”2、前景問題（1）病人和/或問題（2）干預(yù)措施（3）對(duì)比措施（4）重要的臨床結(jié)局第三章、研究證據(jù)的分類、來源與檢索1、研究證據(jù)的分類（1）原始研究證據(jù)（2）二次研究證據(jù)：1)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)2)、臨床決策分析3)、臨床證據(jù)手冊4)、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估5)、臨床實(shí)踐指南2、研究證據(jù)的分級(jí)（五級(jí)）表格P163、原始證據(jù)和二次證據(jù)的來源原始證據(jù)：1)．醫(yī)學(xué)索引在線2)．EMBASE數(shù)據(jù)庫3)．中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫4)．中國期刊全文數(shù)據(jù)庫二次研究證據(jù)：1)．?dāng)?shù)據(jù)庫2).網(wǎng)站3).雜志4、前景問題的四個(gè)基本成分P（patient）病人和/或問題I（intervention）干預(yù)措施（包括一種暴露因素、一種診斷試驗(yàn)、一種預(yù)后因素或一種治療方法等）C（comparison）對(duì)比措施（與擬研究的干預(yù)措施進(jìn)行對(duì)比的措施）O(outcome)結(jié)果（重要的臨床結(jié)局）第四章、Cochrane協(xié)作網(wǎng)與循證醫(yī)學(xué)（PPT上面的小結(jié)）1、Cochrane協(xié)作網(wǎng)的目的及作用2、Cochrane圖書館的內(nèi)容3、Cochrane協(xié)作網(wǎng)標(biāo)志的意義4、Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)在實(shí)踐中的作用第六章、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常用的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與方法（理解EER、CER、RR）P591、分類資料的指標(biāo)及可信區(qū)間（1）EER、CER(2)率差(3)RR(4)OR(5)RRR(6)ARR(7)NNT、NNH2、數(shù)值資料的指標(biāo)及可信區(qū)間（1）均數(shù)（2）兩均數(shù)差系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的統(tǒng)計(jì)描述指標(biāo)：計(jì)數(shù)資料主要有：相對(duì)危險(xiǎn)度RR比值比OR率差RD計(jì)量資料：除均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差外，還有均數(shù)差MD和標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差SMD基本指標(biāo)：1）ERR、CER及置信區(qū)間2）率差及置信區(qū)間3）RR及置信區(qū)間4）OR及置信區(qū)間3、假設(shè)檢驗(yàn)中的兩型錯(cuò)誤實(shí)際情況檢驗(yàn)結(jié)果拒絕H0不拒絕H0成立第一類錯(cuò)誤(α)結(jié)論正確(1-α)不成立結(jié)論正確（1-β）第二類錯(cuò)誤（β）4、正確理解臨床意義與統(tǒng)計(jì)學(xué)意義任何臨床試驗(yàn)所獲得的結(jié)果或證據(jù)，首先應(yīng)根據(jù)臨床指標(biāo)測試結(jié)果判斷臨床意義與實(shí)際意義。假設(shè)檢驗(yàn)的結(jié)論是概率性的，有可能犯Ⅰ型錯(cuò)誤和Ⅱ型錯(cuò)誤。應(yīng)綜合分析統(tǒng)計(jì)學(xué)意義與臨床意義。情況統(tǒng)計(jì)學(xué)意義臨床意義評(píng)價(jià)結(jié)論Ⅰ有有可?、蛴袩o臨床價(jià)值不大Ⅲ無有或擴(kuò)大樣本含量繼續(xù)驗(yàn)證Ⅳ無無不可取第七章、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法與評(píng)價(jià)原則1、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）的概念系統(tǒng)評(píng)價(jià)是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)臨床研究方法，是針對(duì)某一臨床具體問題，系統(tǒng)全面地收集全世界所有發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，采用臨床流行病學(xué)嚴(yán)格評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則和方法，篩選出符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，進(jìn)行定性或定量合成，去粗取精，去偽存真，得出綜合可靠地結(jié)論。2、敘述性文獻(xiàn)綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的區(qū)別特征敘述性文獻(xiàn)綜述系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究的問題涉及的范疇常較廣泛常集中于某一臨床問題原始文獻(xiàn)來源常未說明、不全面明確，常為多渠道檢索方法常未說明有明確的檢索策略原始文獻(xiàn)的選擇常未說明、有潛在偏倚有明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)原始文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)方法不統(tǒng)一或未評(píng)價(jià)有嚴(yán)格的評(píng)價(jià)方法結(jié)果的綜合多采用定性方法多采用定量方法結(jié)論的推斷有時(shí)遵循研究依據(jù)，較主觀多遵循研究依據(jù)，較客觀結(jié)果的更新未定期更新定期根據(jù)新試驗(yàn)進(jìn)行更新三、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法1、確立題目、制定系統(tǒng)評(píng)價(jià)計(jì)劃書；2、檢索文獻(xiàn)；3、選擇文獻(xiàn)；4、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量；5、收集數(shù)據(jù)；6、分析資料和報(bào)告結(jié)果；7、解釋系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果；8、更新系統(tǒng)評(píng)價(jià)四、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的評(píng)價(jià)原則（一）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否真實(shí)1、是否根據(jù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；2、在系統(tǒng)評(píng)價(jià)的“方法學(xué)”部分，是否描述了檢索和評(píng)價(jià)臨床研究質(zhì)量的方法；3、不同研究的結(jié)果是否一致（二）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否重要（三）系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果是否能應(yīng)用于我的病人1、我的病人是否與系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的研究對(duì)象差異較大而不適宜應(yīng)用該證據(jù)？2、系統(tǒng)評(píng)價(jià)中的干預(yù)措施在我的醫(yī)院是否可行？3、自己的病人從治療中獲得的利弊如何？4、對(duì)于擬采用的干預(yù)措施和可能由此導(dǎo)致的不良反應(yīng)，病人的價(jià)值觀和選擇如何？第八章、Meta-分析在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的應(yīng)用1、Meta-分析的概念Meta-分析師對(duì)具有相同研究題目的多個(gè)醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行綜合分析的一系列過程，包括提出研究問題、制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、檢索相關(guān)研究、匯總基本信息、綜合分析并報(bào)告結(jié)果等。目的在于增大樣本含量，減少隨即誤差所致的差異，增大檢驗(yàn)效能。Meta-分析又稱薈萃分析。2、Meta分析的基本步驟(1)、提出問題，制定研究計(jì)劃(2)、檢索相關(guān)文獻(xiàn)(3)、篩選納入文獻(xiàn)(4)、提取納入文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)信息(5)、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)(6)、資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析(7)、敏感性分析(8)、報(bào)告結(jié)果3、固定效應(yīng)模型與隨機(jī)效應(yīng)模型（書P86和PPT）所有試驗(yàn)的測量單位相同時(shí)選加權(quán)均數(shù)差(WMD)所有試驗(yàn)的測量單位不同時(shí)選標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)4、Meta分析結(jié)果評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚（publicationbias）

是指有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的研究結(jié)果較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義或無效的研究結(jié)果被報(bào)告和發(fā)表的可能性大，提高或夸大了實(shí)驗(yàn)效應(yīng)量及危險(xiǎn)因素的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，而引發(fā)的偏倚。最常見的識(shí)別發(fā)表偏倚的方法就是漏斗圖法。5、Meta-分析的統(tǒng)計(jì)分析過程？

（1）、效應(yīng)量的統(tǒng)計(jì)描述：可采用的效用量有RR,OR,RD,WMD,SD（2）、異質(zhì)性檢驗(yàn)：Q檢驗(yàn)，異質(zhì)性來源與處理（3）、合并效應(yīng)量估計(jì)與統(tǒng)計(jì)推斷（4）、敏感性分析6、為什么要進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)Meta-分析是多個(gè)研究效應(yīng)量間的合并分析。如果研究間效應(yīng)量不一致，相差過大，則不能做匯總分析。因此需要考察研究間效應(yīng)量的異質(zhì)性，進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)是Meta-分析前進(jìn)行的必要工作。

第九章、病因和危險(xiǎn)因素的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐1、評(píng)價(jià)病因和危險(xiǎn)因素研究結(jié)果真實(shí)性的原則(1)、病因和危險(xiǎn)因素研究是否采用了論證強(qiáng)度高的研究設(shè)計(jì)方法(2)、試驗(yàn)組和對(duì)照組的暴露因素、結(jié)局的測量方法是否一致是否采用了盲法

(3)、觀察期是否足夠長結(jié)果是否包括了全部納入的病例

(4)、病因和危險(xiǎn)因素研究因果效應(yīng)的先后順序是否合理？

(5)、危險(xiǎn)因素和疾病之間有否劑量效應(yīng)關(guān)系？

(6)、病因和危險(xiǎn)因素研究的結(jié)果是否符合流行病學(xué)的規(guī)律？

(7)、病因致病的因果關(guān)系是否在不同的研究中反映出一致性？

(8)、病因致病效應(yīng)的生物學(xué)依據(jù)是否充分？

二、因果相關(guān)性強(qiáng)度的指標(biāo)P97第十章、疾病診斷證據(jù)的分析與評(píng)價(jià)1、診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷性試驗(yàn)的真實(shí)性1)、是否用盲法將診斷性試驗(yàn)與參考標(biāo)準(zhǔn)（金標(biāo)準(zhǔn)）坐過獨(dú)立的對(duì)比研究？

2)、該診斷性試驗(yàn)是否包括了適當(dāng)?shù)牟∽V3)、診斷性試驗(yàn)的檢測結(jié)果，是否會(huì)影響到參考標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施？

4)、如將該試驗(yàn)應(yīng)用于另一組病例，是否也具有同樣的真實(shí)性？

（2）診斷性試驗(yàn)的重要性1)、是否通過該項(xiàng)診斷性試驗(yàn)，能正確診斷或鑒別該患者有無特定的目標(biāo)疾??？

2)、是否作了分層似然比的計(jì)算？

（3）診斷性試驗(yàn)的實(shí)用性1)、該實(shí)驗(yàn)是否能在本單位開展并能進(jìn)行正確的檢測？

2)、我們在臨床上是否能夠合理估算病人的驗(yàn)前概率？

3）、檢測后得到的驗(yàn)后概率是否有助于我們對(duì)病人的處理？

2、對(duì)診斷性試驗(yàn)研究評(píng)估的基本要求（1）確定金標(biāo)準(zhǔn)（2）確定新的診斷性試驗(yàn)（3）正確的選擇研究對(duì)象（4）新診斷性試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果比較3、似然比的臨床應(yīng)用（P106）4、評(píng)價(jià)診斷真實(shí)性的指標(biāo)有哪些？

（1）靈敏度與特異度（2）預(yù)測值（3）似然比（4）符合率與約登指數(shù)（5）ROC曲線下的面積5、提高診斷性研究證據(jù)質(zhì)量的方法（1）樣本量的估計(jì)要足夠（2）統(tǒng)計(jì)學(xué)推斷要合理（3）控制診斷試驗(yàn)研究中常見的偏倚（4）正常參考值的確立要合理6、提高診斷性試驗(yàn)敏感度或特異度的方法（1）平行試驗(yàn)（2）序列試驗(yàn)第十一章、疾病防治的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐（書P114和PPT）第十三章、疾病預(yù)后循證估計(jì)1、預(yù)后概念：預(yù)后是指隨著疾病發(fā)生以后，對(duì)疾病未來病程和結(jié)局的一種預(yù)測要求：1專業(yè)知識(shí)2）患者的疾病特征和臨床經(jīng)驗(yàn)3）預(yù)后研究文獻(xiàn)所提供的科學(xué)證據(jù)，進(jìn)行綜合的判斷與評(píng)估隊(duì)列研究被認(rèn)為是預(yù)后研究的最佳設(shè)計(jì)方案。2、請(qǐng)簡述影響預(yù)后研究質(zhì)量的因素（1）、集中性偏倚又稱就（診偏倚），控制措施有：隨機(jī)化，限制，配對(duì)，分層，多因素分析。（2）、遷移性偏倚（又稱撤離偏倚）。病人退出研究或移動(dòng)到別的隊(duì)列，都與預(yù)后有關(guān)。（3）、測量性偏倚，如果概念模糊，沒有明確的判斷標(biāo)準(zhǔn)，就容易出錯(cuò)，影響研究結(jié)果。3、如何判斷預(yù)后證據(jù)的真實(shí)性？

（1）、病例是否具有代表性？

（2）、預(yù)后的隨訪時(shí)間是否足夠和隨訪的病例數(shù)書否完全（3）、是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)，對(duì)結(jié)果判斷是否應(yīng)用了盲法（4）、預(yù)后證據(jù)中有否亞組分層分析，對(duì)預(yù)后因素有否校正分析4、疾病預(yù)后的循證步驟（1）、提出臨床預(yù)后問題，并轉(zhuǎn)化成可以檢索易于回答的預(yù)后問題（2）、針對(duì)預(yù)后問題檢索出相關(guān)的預(yù)后研究文獻(xiàn)（3）、評(píng)價(jià)預(yù)