休克的再認(rèn)識(shí)課件

休克的再認(rèn)識(shí)營口經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

王兆東病例女性，65歲，有COPD病史二十余年。本次因發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、呼吸困難4天去外院就診。之后出現(xiàn)漸進(jìn)性意識(shí)障礙，下頜式呼吸而轉(zhuǎn)往我院。來院查體HR104次／分，RR25次／分，T38.5℃，BP60／42mmHg神志淡漠，下頜式呼吸，口唇紫紺，動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙肺水泡音。診斷急性加重期慢性阻塞性肺病（AECOPD）呼吸衰竭感染性休克MODSWhatisshock休克是指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)功能衰竭綜合癥。氧輸送不能滿足組織代謝的需要。休克的病理生理特點(diǎn)休克是一種病嗎？休克可以分期嗎？休克的病理生理過程：啟動(dòng)階段持續(xù)發(fā)展進(jìn)一步加重血壓下降，心率加快，呼吸急促，皮膚黏膜濕冷，蒼白，發(fā)紺，周身皮膚發(fā)紺。SHOCKMODS休克的分類低容量性休克心源性休克感染性休克過敏性休克神經(jīng)性休克梗阻性休克內(nèi)分泌性休克創(chuàng)傷性休克中毒性休克病因分類一、低血容量性休克基本機(jī)制為循環(huán)容量丟失?？煞譃橥庠葱詠G失和內(nèi)源性丟失。循環(huán)容量不足、心臟前負(fù)荷不足、心臟輸出量下降、組織灌注減少。代償性心率加快，體循環(huán)阻力增高。肺灌注減少氧輸送下降三、分布性休克血管收縮舒張調(diào)節(jié)功能異常。一部分表現(xiàn)SVR正?；蛟龈?，容量血管擴(kuò)張、循環(huán)血量相對不足。一部分表現(xiàn)SVR下降，血液重新分布?！案腥拘孕菘恕毖h(huán)容量的改變不是容量已經(jīng)丟失至循環(huán)系統(tǒng)外，而仍保留在血管內(nèi)，只是因?yàn)檠苁湛s與舒張調(diào)節(jié)功能的異常使容量分布在不同的部位。血流動(dòng)力學(xué)：SVR↓CO↑PVR↑HR↑↓四、梗阻性休克血流的主要通道受阻。腔靜脈梗阻、心包縮窄或填塞、心瓣膜狹窄、肺動(dòng)脈栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤血流動(dòng)力學(xué)根據(jù)梗阻的部位不同而不同。大多CO↓DO2↓循環(huán)灌注不良，組織缺血缺氧。休克的監(jiān)測臨床：心率、血壓、脈壓、尿量、神志變化、被動(dòng)腿抬高試驗(yàn)無創(chuàng)：ECG、超聲心動(dòng)圖、胸腔阻抗法、二氧化碳部分重吸入法有創(chuàng)：動(dòng)脈插管（動(dòng)脈壓）、肺動(dòng)脈插管（右房壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓）、中心靜脈插管（中心靜脈壓）、脈搏指示劑連續(xù)心排量（PiCCO）監(jiān)測全身灌注指標(biāo)氧輸送（DO2）、氧消耗（VO2）、血乳酸、SvO2、ScvO2、pHi、PgCO2等。SIRSTemperature>38°Cor<36°CHeartrate>90beats/minRespiratoryrate>20breaths/minorPaco2<32mmHgWBCcount>12,000cells/μLor<

4000cells/μL,or>10%immatureforms推薦意見12：對嚴(yán)重感染與感染性休克病人應(yīng)積極實(shí)施早期液體復(fù)蘇。（B級(jí)）推薦意見13：嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到：中心靜脈壓8~12mmHg,平均動(dòng)脈壓≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h,中心靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥70%。（B級(jí)）推薦意見14：在嚴(yán)重感染與感染性休克早期復(fù)蘇過程中，當(dāng)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓達(dá)標(biāo),而ScvO2中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度仍低于70%，可考慮輸入紅細(xì)胞懸液使紅細(xì)胞壓積≥30%和/或多巴酚丁胺。（B級(jí)）推薦意見15：復(fù)蘇液體包括天然膠體、人造膠體和晶體，沒有證據(jù)支持哪一種液體復(fù)蘇效果更好。（C級(jí)）小劑量（<5μg/kg/min）多巴胺主要作用于多巴胺受體（DA），具有輕度的血管擴(kuò)張作用。中等劑量（5－10μg/kg/min）以β1受體興奮為主，可以增加心肌收縮力及心率，從而增加心肌的做功與氧耗。大劑量多巴胺（10－20μg/kg/min）則以α1受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮。既往認(rèn)為小劑量（<5μg/kg/min）多巴胺還可以通過興奮多巴胺受體而擴(kuò)張腎和其它內(nèi)臟血管，增加腎小球?yàn)V過率，起到腎臟保護(hù)效應(yīng)。但近年來的國際合作研究提示，小劑量多巴胺并未顯示出腎臟保護(hù)作用[110]?！皣?yán)重感染的集束化治療”(sepsisbundle)。早期集束化治療應(yīng)包括早期血清乳酸水平測定；抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療；如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使中心靜脈壓(CVP)≥8mmHg，中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥70%。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測和治療是早期集束化治療中最重要的組成部分，早期集束化治療強(qiáng)調(diào)時(shí)間緊迫性，盡可能在1-2h內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測CVP和ScvO2，開始積極液體復(fù)蘇，6h內(nèi)達(dá)到上述目標(biāo)，并通過監(jiān)測和調(diào)整治療維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。在努力實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定的同時(shí)，早期集束化治療還包括:①積極的血糖控制;②糖皮質(zhì)激素應(yīng)用;③機(jī)械通氣患者平臺(tái)壓<30cmH2O;④有條件的醫(yī)院可以使用活化蛋白C（APC）。血?dú)夥治?11.52)pH7.35pCO227mmHgpO2413mmHgLac4.1mmol/LBE-9.5mmol/L(05.41)pH7.23pCO228mmHgpO2130mmHgLac5.8mmol/LBE-14.5mmol/L第二天MODS呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)肝臟腎臟低血容量性休克推薦意見９：積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施（D級(jí)）。推薦意見10：對于出血部位明確、存在活動(dòng)性失血的休克病人，應(yīng)盡快進(jìn)行手術(shù)或介入止血（D級(jí)）。推薦意見11：應(yīng)迅速利用包括超聲和ＣＴ手段在內(nèi)的各種必要方法，檢查與評估出血部位不明確、存在活動(dòng)性失血的病人，（D級(jí)）。推薦意見23：對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80~90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進(jìn)行積極容量復(fù)蘇(Ｄ級(jí)