新生兒肺動(dòng)脈高壓管理課件

新生兒肺動(dòng)脈高壓治療張華巖,MD美國(guó)費(fèi)城兒童醫(yī)院新生兒科賓夕法尼亞大學(xué)Perelman醫(yī)學(xué)院綱要PPHN病理生理PPHN治療手段總體治療過(guò)度通氣及堿性治療強(qiáng)心藥應(yīng)用表面活性物質(zhì)血管擴(kuò)張劑體外循環(huán)PPHN:流行病學(xué)

1.9／1000活產(chǎn)(美國(guó)大約7400例／年)58%男/42%女50%有異常胎心監(jiān)測(cè)史50%有羊水胎糞污染史54%有低Apgar評(píng)分死亡率5-10%存活者15-20%有嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損Walsh-Sukys,et.Al:JPediatr105:14,2000宮外循環(huán)過(guò)渡臍帶結(jié)扎肺循環(huán)阻力下降體循環(huán)阻力升高呼吸:肺擴(kuò)張PaO2升高pH升高通過(guò)卵圓孔／動(dòng)脈導(dǎo)管左右分流NO

鳥甘酸

環(huán)化酶

腺甘酸

環(huán)化酶

前列環(huán)素環(huán)氧化酶cAMPcGMPInPPHN正常肺血管擴(kuò)張不發(fā)生肺血流阻力高于體循環(huán)阻力非氧合血分流入體循環(huán)PPHN分類與病因分類生后過(guò)度障礙血管肌肉過(guò)度增生血管發(fā)育不良病因敗血癥／肺炎圍生期吸綜合癥(胎糞，血，羊水)慢性宮內(nèi)缺氧宮內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管早閉肺發(fā)育不良或畸形:先天性膈疝肺發(fā)育不良肺泡毛細(xì)血管發(fā)育不良PPHN危險(xiǎn)因素胎兒因素男嬰出生體重>90thcentile晚期早產(chǎn)／過(guò)期產(chǎn)母親因素黑人或亞裔孕前肥胖糖尿病／哮喘孕期因素剖腹產(chǎn)羊水過(guò)少緊張壓力孕晚期用藥非甾體類抗炎藥5-羥色胺再攝取抑制劑Hernandez-DiazS,etal.Pediatrics2007:1195-201MediatorsofVasodilation一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑內(nèi)皮素途徑

ET1++MAS危險(xiǎn)因素Wiswelletal2000鼻咽部抽吸Vainetal.Lancet.2004;364:597Halliday&Sweet.Cochrane20011;CD000500.氣管吸引PPHN臨床表現(xiàn)低氧血癥用O2無(wú)效呼吸困難／青紫圍產(chǎn)期窘迫癥狀(窒息,低Apgar,羊水胎糞污染)響亮，無(wú)分裂的S2或刺耳雜音循環(huán)不好/“差異性青紫”PPHN診斷考慮有PPHN:足月／晚期早產(chǎn)兒生后數(shù)小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)癥狀嚴(yán)重缺氧性呼吸衰竭臨床分流癥狀高肺動(dòng)脈壓證據(jù)心臟超聲PFO/PDA右左分流肺動(dòng)脈壓超過(guò)1／2體循環(huán)壓PPHN的治療繼續(xù)治療建立動(dòng)靜脈通路心臟超聲排除先心病衡量心臟功能頭顱B超（如果可能需要ECMO)考慮其他治療高頻通氣表面活性物質(zhì)血管擴(kuò)張劑鎮(zhèn)靜及肌松好處減少右左分流可能幫助改善通氣及氧合壞處可能導(dǎo)致血壓下降肌松可能加重肺不張肌松可能增加死亡率鎮(zhèn)靜劑可能影響長(zhǎng)期神經(jīng)發(fā)育強(qiáng)心藥的應(yīng)用目的改善心輸出量維持足夠體循環(huán)血量，減少右向左分流治療擴(kuò)容多巴胺多巴芬丁胺腎上腺素MilrinonePPHN:治療選擇WalshMC,etal.ClinPerinatol28(3):609-627高頻通氣改善肺容量及通氣／血流比值增強(qiáng)iNO的治療效果高頻通氣可能比常頻通氣造成的肺損傷小很難說(shuō)某種高頻通氣方式最好酸中毒加重缺氧肺血管收縮ResponseofthepulmonaryvasculaturetohypoxiaandH+ionconcentrationchanges.Rudolph&YuanJClinInvest.1966;45:399多中心應(yīng)用過(guò)渡通氣及堿性治療的差異Walsh-SukysMCetal.Pediatrics2000;105:14-20皮質(zhì)激素的應(yīng)用抗炎作用一些隨機(jī)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)效果比較好人類實(shí)驗(yàn)顯示死亡率及機(jī)械通氣時(shí)間沒(méi)有明顯下降*CDSR2003表面活性物質(zhì)的應(yīng)用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的Meta分析降低氣胸危險(xiǎn)降低需要ECMO的危險(xiǎn)對(duì)總體的死亡率沒(méi)有影響用藥方式有爭(zhēng)議多次用藥*持續(xù)輸入^稀釋后灌洗°*Lotze1998,^Findlay1996,°

Wiswell2002ShouldwegiveSurfactant(mainlyforMAS)?Termorneartermnewbornsmayhavesurfactantdeficiency,inactivation,orbothLargemulticenterstudy-useofsurfactant(ifusedearly)reducedneedforECMONOTwithoutrisk-shouldbereservedforseverecases,andpotentiallydoneatanECMOcenter血管擴(kuò)張劑forPPHN

ET1sildenafilmilrinonebostentanProstacyclins++NitricOxide-anendogenouslyproducedgas-atreatmentforPPHN一氧化氮指征：OI>25大型隨機(jī)實(shí)驗(yàn)：iNO

對(duì)ECMO的需求禁忌癥－左心流出道的阻塞(先天性主動(dòng)脈弓斷離,嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄，

左心發(fā)育不良綜合征),嚴(yán)重左心室功能不良起始劑量-20ppm,緩慢減量DeliveryofNODon’tforget-thebagneedsNOtoo!昔多芬forPPHNShahPS,OhlssonA.CochraneDatabaseSystRev.2011;(8):CD005494體外膜肺氧合法（人工肺）

ECMO-UseofECMOdecreasedmortalityfrom60%to<30%inaUKstudyVariable Oddsofneonataldeath Oddsratio 95%confidenceinterval Pvalue Gestationalage<37wk 1.7 1.2–2.5 <0.01 pH

≤

7.20 1.5 1.1–2.1 0.02 SaO2≤65% 1.5 1.1–2.1 0.01 ECMOinitiated

≥

DOL5 1.8 1.2–2.6 <0.01 DurationofECMO≥7d 3.4 2.5–4.7 <0.01

TheuseofECMOforpersistentpulmonaryhypertensionofthenewborn:Adecadeofexperience.Lazaretal.JSurgRes2012(177):263-267ECMOforPPHN:ELSODataUKcollaborativerandomisedtrialofneonatalextracorporealmembraneoxygenation:follow-uptoage4years.BennettCCetal.Lancet.2001;357:1094.ECMOforPPHN:

并發(fā)癥不同治療方法的治療結(jié)果Walsh-SukysMC.Pediatrics.