兒科疾病診療常規(guī)

學(xué)習(xí)文檔僅供參考學(xué)習(xí)文檔僅供參考兒科疾病診療常規(guī)第一章高危新生兒管理常規(guī)一、母嬰同室新生兒管理常規(guī)1．正常新生兒娩出半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行皮膚早接觸、早吸吮。入母嬰同室后護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行宣教指導(dǎo)，按需哺乳。2．新生兒科醫(yī)師對(duì)初生新生兒完成詳細(xì)的體格檢查，填寫(xiě)表格式新生兒出生紀(jì)錄，對(duì)有出生缺陷的嬰兒填寫(xiě)“出生缺陷表”。新生兒出院前再做體檢，填寫(xiě)出院紀(jì)錄。3．新生兒科醫(yī)師每日逐一查視，填寫(xiě)新生兒查體表，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，必要時(shí)入高危新生兒室觀察、治療。4．護(hù)士隨時(shí)巡視病房，對(duì)異常情況及時(shí)通知兒科醫(yī)師處理。5.對(duì)新生兒常規(guī)采足跟血做新生兒篩查。注射維生素牟。對(duì)胎膜早破、羊水胎糞污染的新生兒常規(guī)注射氨芐青霉素3天。1．發(fā)現(xiàn)是否畸形。2．注意臍帶出血或滲血。3．第一次大便24小時(shí)，最遲排尿24-32小時(shí)，2-3小時(shí)抱母乳，以促使子宮收縮及催乳，母乳24小時(shí)之內(nèi)初乳抗體多，有利于小兒增強(qiáng)體質(zhì)。4．查體后為正常新生兒，立即放在母親身邊促進(jìn)乳汁分泌。

頭顱血腫與頭皮水腫鑒別頭皮水腫頭皮受擠壓，局部組織水腫先露部皮下組織為可凹性水腫頭皮水腫頭皮受擠壓，局部組織水腫先露部皮下組織為可凹性水腫不受骨縫限制出生時(shí)大，逐漸變小快，2-3天消失消失：慢，先軟f硬f消失三、早產(chǎn)兒主要特點(diǎn)是孕期不足，各器官形態(tài)和生理功能尚未成熟，生活能力低下，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，是重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對(duì)象。一〕診斷要點(diǎn)1．病史：了解發(fā)生早產(chǎn)的原因2．臨床表現(xiàn)〔1〕外觀特點(diǎn)：皮膚鮮紅薄嫩、水腫發(fā)亮、毳毛多、皮下脂肪少、頭大、頭發(fā)纖細(xì)、乳腺觸不到結(jié)節(jié)、指甲軟、未達(dá)指端、足趾紋理少?！?〕體溫：多為體溫不升，易并發(fā)硬腫癥，但在高溫中又易引起高熱?！?〕呼吸淺表，節(jié)律不整，易出現(xiàn)呼吸暫停〔暫停20秒，心率100次/分，發(fā)紺，肌張力低下〕。常并發(fā)肺不張，肺透明膜病、吸入性肺炎、肺出血等。〔4〕消化功能差，吸吮、吞咽功能低下，喂養(yǎng)困難，易溢乳、嗆奶而引起窒息或吸入性肺炎。〔5〕肝功能差，生理黃疸持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，程度重，易出現(xiàn)高膽紅素血癥和膽紅素腦病。凝血功能差，易發(fā)生顱內(nèi)出血及肺出血，易致低血糖、貧血、佝僂病、低蛋白血癥而出現(xiàn)水腫。〔6〕腎功能低下易致酸堿失衡。〔7〕免疫功能低下，易感染，并發(fā)敗血癥。〔8〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)多處于抑制狀態(tài)，活動(dòng)少?？蘼曅』虿豢?，擁抱反射不完全。3．胎齡評(píng)估：多采用上海第一婦嬰保健院建立的簡(jiǎn)易評(píng)估法簡(jiǎn)易胎齡評(píng)估法體征評(píng)分01234足趾紋理無(wú)前半部紅痕不明顯紅痕〉前半部褶痕v前1/3褶痕〉前2/3明顯深的褶痕〉前2/3乳頭形成無(wú)乳暈難認(rèn)指甲未達(dá)指端已達(dá)指端超過(guò)指端光滑中等厚稍厚表皮皺厚羊皮紙樣皮膚組織很薄明膠樣薄而光滑度皮疹淺表裂或剝脫手皺裂深剝脫足明顯淺不一胎齡周數(shù)=總分+27，評(píng)出胎齡如與預(yù)產(chǎn)期相差兩周以內(nèi)，仍按預(yù)產(chǎn)期計(jì)算胎齡，相差兩周以上，按胎齡評(píng)估計(jì)算胎齡?！捕匙o(hù)理和治療產(chǎn)前即應(yīng)做準(zhǔn)備工作，暖箱預(yù)熱，進(jìn)行體溫、心肺、血糖監(jiān)護(hù)，密切觀察病情變化，及時(shí)給予相應(yīng)處理、保暖、給氧，合理喂養(yǎng)和預(yù)防感染是互利的主要環(huán)節(jié)。1．保暖生后立即擦干羊水，勿擦掉胎脂，體溫維持在36-37弋之間，體重在于2000克以上者放于24-26°C室內(nèi)即可，2000克以下者需置暖箱中，根據(jù)早產(chǎn)兒體重大小調(diào)節(jié)箱溫在28-36C之間。不同體重早產(chǎn)兒暖箱的溫度體重〔g〕<1000-1500-2000>2000箱溫〔°C〕34-3632-3430-3228-302．呼吸管理生后數(shù)小時(shí)內(nèi)及喂奶前均應(yīng)短時(shí)間給氧，一般不超過(guò)三天，氧濃度不超過(guò)40%，應(yīng)監(jiān)測(cè)血?dú)?，好轉(zhuǎn)后及時(shí)停氧。出現(xiàn)呼吸暫停時(shí)可先彈足底、拍背等刺激呼吸，無(wú)效時(shí)用藥物治療。首先氨茶堿，先給予—次負(fù)荷量〔5mg/kg〕，于20分鐘內(nèi)靜點(diǎn)，12小時(shí)后給維持量〔每日5mg/kg，分2-3次靜注〕。呼吸暫停頻繁者，使用鼻塞持續(xù)正壓給氧〔CPAP〕。3．合理喂養(yǎng)合理喂養(yǎng)是提高早產(chǎn)兒成活率的關(guān)鍵。早喂養(yǎng)可防止低血糖、高膽紅素的發(fā)生。生后1小時(shí)即開(kāi)始喂養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)母乳喂養(yǎng)，吸吮、吞咽功能差者可用早產(chǎn)兒胃管鼻飼喂養(yǎng)，如有反復(fù)呼吸暫停或嚴(yán)重呼吸困難不能鼻飼者可采用胃腸道外營(yíng)養(yǎng)。監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)速度，每日測(cè)量體重，計(jì)算液體入量和熱卡，—般生后第5-6天體重開(kāi)始恢復(fù)。4．預(yù)防感染四、低出生體重兒定義：指出生1小時(shí)內(nèi)測(cè)量體重＜2500g的新生兒，不管是否足月或過(guò)期。診斷：只要是出生體重＜2500g的新生兒，即可診斷。治療：體溫過(guò)低：至少每4小時(shí)測(cè)一次體溫。保溫：盡可能減少熱能散失。低血糖：進(jìn)行常規(guī)血糖篩查及早開(kāi)奶。如無(wú)法喂奶，靜脈注射葡萄糖。窒息：要在產(chǎn)房?jī)?nèi)進(jìn)行正確的復(fù)蘇術(shù)。喂養(yǎng)問(wèn)題：及早開(kāi)奶。呼吸道問(wèn)題：注意觀察呼吸窘迫征象，必要時(shí)供氧。黃疸：及早開(kāi)奶，確保水平衡，觀察黃疸變化，按需要給予光療。感染：注意有無(wú)感染征象，必要時(shí)使用預(yù)防性抗菌素。五、新生兒初步復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理新生兒出生時(shí)首先應(yīng)揩干羊水、保暖、防止失熱，并擺好體位，吸凈口、咽、鼻中粘液，觸覺(jué)刺激使其開(kāi)始呼吸和觀察心跳、呼吸、皮色，這對(duì)窒息新生兒來(lái)說(shuō)這已是初步復(fù)蘇了?！惨弧潮Ｅ?、防止失熱弋左右的羊水中一朝娩出，溫濕度差異甚大。在目前醫(yī)院中，產(chǎn)房、手術(shù)室能維持室溫27-31°C,相對(duì)濕度50-60%的并不多。因此為了防止新生兒受寒增加耗氧和加重代謝性酸中毒必須創(chuàng)造一個(gè)保暖的小環(huán)境，在幾秒鐘內(nèi)立即使用濕熱紗布或小毛巾揩干新生兒全身羊水和血跡，以減少由蒸發(fā)、對(duì)流、輻射、傳導(dǎo)所引起的散熱，使新生兒出生后體溫下降最少，恢復(fù)最快。對(duì)于窒息的新生兒，由于本身已處于缺氧和酸中毒的情況下，體溫調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，保暖和防止失熱顯得更為重要，稍有疏忽受寒，體溫下降就可導(dǎo)致代謝率增高，需氧量上升，并加重代謝性酸中毒，使復(fù)蘇難度增加而影響復(fù)蘇成功?！捕硵[好體位，吸清粘液，使呼吸道通暢必須爭(zhēng)取新生兒在第一口呼吸前吸清粘液。有經(jīng)驗(yàn)的接生者對(duì)所有的活產(chǎn)兒頭娩出時(shí)，隨手在頭頸和鼻梁間適當(dāng)用力一把向口擠勒，口鼻內(nèi)的粘液就大部分被擠出，有人主張此時(shí)用吸管或手泵式吸球捏癟后伸入口鼻孔吸引，但效果不一定優(yōu)于手法擠勒。當(dāng)胎兒全身娩出仰臥于輕度頭低足高位的保暖臺(tái)上，揩干羊水后，隨手將兒頸適當(dāng)仰伸，使呼吸道減少?gòu)澏?，假設(shè)在枕部或肩下用布類墊高2-3厘米，則更有助于保持最正確復(fù)蘇體位。對(duì)于有大量粘液溢出者，則應(yīng)把兒頭轉(zhuǎn)向一側(cè)并盡快吸引，以免回流到咽部吸入氣道。如遇呼吸暫停、口鼻內(nèi)還有羊水粘液，喉有痰鳴音或呼吸音粗糙者，再次用吸管或吸球吸凈口鼻粘液是必要的。其操作程序是先清除口內(nèi)粘液，后吸鼻孔粘液，以免喘息或哭叫時(shí)把粘液吸入肺部。吸引的負(fù)壓和插入深度都要適度。用吸管時(shí)，邊吸邊前后左右轉(zhuǎn)動(dòng)，以防止吸管持續(xù)吸在一點(diǎn)而損傷粘膜。用吸球者，應(yīng)先捏癟排除空氣后再吸，這樣可防止氣流把粘液推入深部。吸管應(yīng)備幾種粗細(xì)規(guī)格，在可能情況下，用粗吸管容易吸凈。每次吸引時(shí)問(wèn)不宜超過(guò)10秒鐘。因時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或插入過(guò)深至咽后壁會(huì)引起嘔吐反射，刺激迷走神經(jīng)可致心率減慢及呼吸暫停。鼻腔吸引時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也將阻礙呼吸。一旦出現(xiàn)因吸引導(dǎo)致的干擾體征，應(yīng)即拔出吸管暫停吸引，待情況好轉(zhuǎn)后再吸，直至吸凈為止。操作結(jié)束，記錄吸出量、色和質(zhì)。對(duì)于羊水有胎糞污染者，假使量極少僅使羊水略帶胎糞色，質(zhì)稀而沒(méi)有胎糞顆粒，則不需特殊處理。反之見(jiàn)到或疑有胎糞顆粒和漿狀粘稠的胎糞羊水，則必須當(dāng)兒頭一娩出產(chǎn)道即用手法擠出口鼻粘液，待全身娩出置保暖臺(tái)上，再用雙手緊箍新生兒胸膛，以防止氣道未通暢前出現(xiàn)喘息樣呼吸把胎糞吸入。另一名負(fù)責(zé)復(fù)蘇者，應(yīng)立即用新生兒喉鏡暴露氣管，假設(shè)在氣管口見(jiàn)有粘稠胎糞阻塞，可先用消毒長(zhǎng)棉簽卷出或一次性吸管吸清口咽部羊水胎糞待吸凈氣道羊水胎糞后，解除胸膛緊箍行觸覺(jué)刺激使哭。〔三〕觸覺(jué)刺激誘發(fā)呼吸揩干羊水和吸粘液的本身就是一種觸覺(jué)刺激，多數(shù)能就此引出自主呼吸。假設(shè)新生兒對(duì)這兩種操作并無(wú)反應(yīng)，則可采用彈拍足底或摩擦兒背來(lái)促使呼吸。原發(fā)性呼吸暫停，輕度窒息兒通過(guò)彈足跟、拍足底摩擦兒背常能誘發(fā)自主呼吸。已有呼吸企圖的新生兒給予輕輕的摩擦頭部、軀干和四肢也能起到強(qiáng)化呼吸的作用。對(duì)于觸覺(jué)刺激二次無(wú)效者，應(yīng)即改用氣囊面罩復(fù)蘇器人工呼吸。〔四〕給氧正常循環(huán)最簡(jiǎn)單的評(píng)價(jià)就是心率。通常新生兒開(kāi)始自主呼吸后心率、皮色相應(yīng)改善。但臨床上確實(shí)存在新生兒在呼吸心率已改善的情況下而仍有所謂中樞性青紫（包括粘膜在內(nèi)的全身青紫）其原因有二：〔1〕由肺進(jìn)入血液的氧氣僅夠供給正常心率而不夠全身組織需要。〔2〕先天性畸形，如心臟大血管畸形所致的動(dòng)靜脈血相混或膈疝所致的肺功能不足。凡有正壓給氧指征不足的中樞性青紫均應(yīng)常壓給氧。而手足四肢發(fā)紺身體其余部分及粘膜紅潤(rùn)的外周性青紫系受冷和肢體血流量減少、循環(huán)不太通暢所致。它與缺氧無(wú)關(guān)，故不必給氧。常壓給氧在開(kāi)始時(shí)宜且＞80%的高濃度氧，寺皮膚轉(zhuǎn)紅后，再逐漸降低氧濃度，直至呼吸空氣（含氧21%），皮色仍紅潤(rùn)后停氧。假設(shè)

停氧后又發(fā)紺，則宜再給予能保持皮色紅潤(rùn)的最低濃度氧，以免引起氧中毒。氧流量5氧流量5升/分時(shí)距離和氧濃度的關(guān)系z(mì)zi距離口鼻(厘米)氧濃度(%)80±60±440±復(fù)蘇時(shí)短期給氧可用氧氣簡(jiǎn)濕化瓶出來(lái)的皮管直接接在口鼻上方噴氧，氧流量以每分鐘5升為宜。氧氣皮管離口鼻距離所得氧濃度見(jiàn)上表。距離越遠(yuǎn)，氧濃度越低。皮管出口端左右上下移動(dòng)可影響濃度。假設(shè)用面罩給氧，在每分鐘氧流量為5升，面罩緊貼兒面時(shí)，給氧濃度為60-80%。不緊貼者，氧濃度約40%。持續(xù)給氧要予熱并濕化以防失熱和氣道粘膜干燥，有條件者應(yīng)測(cè)血氧濃度。復(fù)蘇后處理窒息的缺氧缺血并非只限心肺。它是全身多臟器受損，因此監(jiān)護(hù)觀察也要有整體觀念，發(fā)現(xiàn)某個(gè)體征就應(yīng)聯(lián)想到各種可能原因和并發(fā)癥，然后給予早期處理，防病于未然，例如：窒息缺氧時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)有抽搐、興奮、昏睡、活動(dòng)度下降，但這些癥狀并非只是重度窒息后的主要并發(fā)癥缺氧缺血性腦病才有，其它諸如低血糖、低血鈣、低血鈉等也可發(fā)生類似癥狀。當(dāng)原因不明時(shí)，可先給苯巴比妥鈉，負(fù)荷量15-20mg/kgIV維持量5mg/kg，分兩次靜脈注射。該藥除止痙作用外還能降低腦組織代謝，減少耗氧，有利于預(yù)防和減輕腦水腫及顱內(nèi)出血。對(duì)心血管系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)有紫紺、心率快、心率慢、心音弱、心律不齊、心衰。這除了與缺氧缺血和酸中毒程度有關(guān)外，其它疾病也可發(fā)生。在查明原因的基礎(chǔ)上先給氧，再作對(duì)癥處理。如果是酸中毒引起抑制心肌收縮力而減少搏出量者，就需糾正酸中毒。對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)有呼吸困難、增快、減慢、暫停不規(guī)則、突發(fā)或陣發(fā)青紫。除窒息、吸入、缺氧、酸中毒及中樞神經(jīng)抑制可引起上述癥狀外，氣胸、肺炎、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合癥也可引起。在給氧同時(shí)力爭(zhēng)及早治本。對(duì)消化系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)有無(wú)糞、少糞、排空延遲、糞中帶血、腸鳴音消失、腹脹。這常與胎兒窘迫窒息缺氧程度有關(guān)或因繼發(fā)壞死性小腸結(jié)腸炎所致。然而也應(yīng)想到先天畸形、腸梗阻等其它疾病，及早分析原因予以必要處理可改善預(yù)后。對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)無(wú)尿、少尿、尿中帶血，這也是與窒息缺氧程度有關(guān)。腎臟受損時(shí)可出現(xiàn)體重過(guò)度增加和低鈉。由于腦對(duì)生命的重要性比腎更重要。缺氧后血液重新分布時(shí)優(yōu)先保證腦部，因此腎臟缺氧缺血在先，癥狀體征也就表現(xiàn)較早。臨床上可利用其差異來(lái)估計(jì)病情的發(fā)展趨勢(shì)，處理上在排除其它原因后，應(yīng)適當(dāng)限制液體量，積極治本。對(duì)代謝系統(tǒng)的影響最常見(jiàn)的表現(xiàn)有低血糖、代謝性酸中毒，這些表現(xiàn)的發(fā)生，可以延續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)天才解除，所以通過(guò)監(jiān)護(hù)就可早發(fā)現(xiàn)早處理。監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容監(jiān)護(hù)的主要內(nèi)容為體溫、呼吸、心率、血壓、膚色和由窒息復(fù)蘇帶來(lái)的抽搐、酸中毒、大小便異常、感染及喂養(yǎng)問(wèn)題等。對(duì)于重度窒息兒在設(shè)備條件較完善的醫(yī)療設(shè)備有現(xiàn)代化的監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰞x作動(dòng)態(tài)觀察。但是應(yīng)該看到最重要的監(jiān)護(hù)是人、設(shè)備上反應(yīng)出的數(shù)據(jù)還需通過(guò)人來(lái)加以處理。廣闊基層醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到復(fù)蘇后處理的重要性，在尚未有先進(jìn)設(shè)備前，還是可以發(fā)揮很大作用。1.°c左右的中性溫度，對(duì)減少耗氧是有利的。2．呼吸是監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)，呼吸次數(shù)和評(píng)分對(duì)復(fù)蘇后的觀察有一定幫助。評(píng)分的體征和標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表新生兒呼吸評(píng)分體征0分1分2分胸腹部動(dòng)作不協(xié)調(diào)稍不協(xié)調(diào)同時(shí)起伏肋間肌動(dòng)作明顯凹陷稍微凹陷不凹陷劍突部動(dòng)作同上同上同上頦口動(dòng)作頦向下、張口呼吸頦向下、閉口頦不動(dòng)、閉口呻吟不用聽(tīng)診器即可聽(tīng)到用聽(tīng)診器方能聽(tīng)到無(wú)總分分在初生幾小時(shí)內(nèi)應(yīng)每4小時(shí)評(píng)分一次，以后24小時(shí)內(nèi)每8小時(shí)評(píng)分一次，最后在出生48小時(shí)后再評(píng)分一次。輕度窒息兒也可在連續(xù)兩次評(píng)到8分以上停止再評(píng)，而重度窒息兒兩天后應(yīng)該每幾小時(shí)評(píng)一次。在復(fù)蘇好轉(zhuǎn)后的開(kāi)始階段，往往通過(guò)呼吸次數(shù)增加來(lái)彌補(bǔ)以前的窒息缺氧，呼吸動(dòng)作因未恢復(fù)正常而表現(xiàn)為胸腹部呈反方向起伏，肋間和劍突下有呼吸凹陷，因肌張力松弛而呈張口呼吸，甚至還會(huì)有呻吟聲。隨著情況好轉(zhuǎn)這些癥狀逐漸消失。假假設(shè)呼吸次數(shù)無(wú)增無(wú)減并又出現(xiàn)呼吸困難，則要考慮有無(wú)氣胸的可能。早產(chǎn)低體重兒出生6~12小時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，三凹征和呼吸暫停，要考慮呼吸窘迫綜合癥，假設(shè)窒息兒呼吸已接近正常而2天后又加快者，常見(jiàn)繼發(fā)肺炎的征兆。近年來(lái)，對(duì)重度窒息的呼吸衰竭兒及早使用人工呼吸機(jī)進(jìn)行CPAP、IPPV等治療。可及早糾正缺氧和血?dú)猱惓?，解除缺氧?dǎo)致的心、腦缺氧缺血惡性循環(huán)，減輕缺氧導(dǎo)致的多臟器損害，降低重度窒息的病死率和后遺癥。3．心率和血壓常隨呼吸情況而改變。監(jiān)護(hù)中主要測(cè)心率，注意心音強(qiáng)弱、心律齊否。有心動(dòng)電流圖、心臟超聲等設(shè)備者則可早期發(fā)現(xiàn)異常。目前國(guó)內(nèi)多數(shù)單位對(duì)血壓還缺少檢測(cè)能力。4．膚色外觀紅潤(rùn)，蒼白、全身性的或是末梢性的青紫、黃疸、唇色都要靠肉眼觀察，同時(shí)要注意神態(tài)、姿勢(shì)活動(dòng)、囟門、抽搐等異常動(dòng)作。5．大小便，由于窒息缺氧肛門括約肌松弛、胎糞可在生前已部分排出，而生后無(wú)糞便或因腸蠕動(dòng)減少而少糞，也可因窒息缺氧血液重新分布而導(dǎo)致腸道缺血，于生后幾天出現(xiàn)腹脹和帶血性大便。小便也因缺氧缺血導(dǎo)致腎臟受損害，引起排尿減少，小便微紅，體重過(guò)度增加和低鈉。故大小便次數(shù)、量、色上的觀察記錄都有臨床意義。6．預(yù)防感染通過(guò)復(fù)蘇氣管插管，加壓給氧搶救新生兒疑有感染可能者，應(yīng)給抗生素預(yù)防感染。7．保證營(yíng)養(yǎng)重度窒息兒復(fù)蘇恢復(fù)欠佳者，適當(dāng)延遲開(kāi)奶時(shí)間，防止嘔吐物吸入再次引起窒息。假設(shè)無(wú)嘔吐上半身可稍抬高，使腹部?jī)?nèi)臟下降，增加胸腔擴(kuò)張時(shí)機(jī)，同時(shí)也減輕心臟負(fù)擔(dān)和顱內(nèi)壓。胃管喂養(yǎng)不能容受者靜脈計(jì)液50~60ml/kg.d，必要時(shí)可加細(xì)胞能量合劑加強(qiáng)支持。新生兒醫(yī)學(xué)名詞圍產(chǎn)兒：在圍產(chǎn)期時(shí)限范圍內(nèi)的胎兒與新生兒統(tǒng)稱為圍產(chǎn)兒，目前我國(guó)的標(biāo)準(zhǔn)是孕滿28W到出生后一周內(nèi)。新生兒：自孕滿28W出生到生后28天內(nèi)的嬰兒，均稱為新生兒，，7天以內(nèi)的稱早期新生兒，7天以后者為晚期新生兒。足月兒：孕滿37周，而不足42周的新生兒。早產(chǎn)兒：孕滿28周到未滿37周〔196~258天〕的新生兒。過(guò)期產(chǎn)兒：孕滿42周及其以上的新生兒。低出生體重兒：孕28周及其以后出生的嬰兒，出生體重不足2500g的新生兒。極低出生體重兒：指出生體重不足1500g者。巨大兒：指出生體重＞4000g的新生兒。小于胎齡兒：指出生體重在該胎齡體重第10百分?jǐn)?shù)以下者，或小于該胎齡應(yīng)有體重的25％以上者。足月小樣兒：指胎齡孕足月，但出生體重不足2500g者。適于胎齡兒：指出生體重在該月齡體重第10~90百分位數(shù)者。大約時(shí)間出生后快速評(píng)估?羊水清？常規(guī)護(hù)理?有呼吸或哭聲？是?保暖?肌張力？?清理呼吸道30秒否?保持體溫?擺正體位，清潔氣道*〔必要時(shí)〕呼吸正常?評(píng)估呼吸、心率和膚色I(xiàn)」支持護(hù)理心率＞100且膚色粉紅呼吸暫停或心率＜10030秒?進(jìn)行正壓人工呼吸*人工呼吸30秒?進(jìn)行正壓人工呼吸*人工呼吸繼續(xù)護(hù)理心率＜60心率＞60?進(jìn)行正壓人工呼吸*心率＞100且膚色粉紅30心率＜60心率＞60?進(jìn)行正壓人工呼吸*心率＞100且膚色粉紅30秒心率＜60?使用腎上腺素心率＜60L丿重新檢查以下步驟的有效性:?人工呼吸?胸外按壓?氣管插管考慮：?氣道畸形X在這些步驟中可考慮使用氣管插管六、高危新生兒監(jiān)護(hù)高危新生兒均入高危新生兒室，以保證能得到及時(shí)合理的診治。〔一〕高危新生兒室收治對(duì)象：本院分娩的高危兒，包括：新生兒窒息：阿氏評(píng)分1分鐘、5分鐘S7分鐘者；2．早產(chǎn)兒、低出生體重兒；3．需要進(jìn)行呼吸管理的新生兒：如呼吸困難、呼吸暫停、呼吸衰歇，需要氧療、氣管插管等治療者。4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喊ㄈ毖酢⑷毖阅X病、顱內(nèi)出血、驚厥等；5．新生兒黃疸：各種原因引起的病理性黃疸；6．感染性疾?。喊l(fā)熱、腹瀉伴脫水酸中毒、皮膚膿皰疹等；7.糖尿病母親的嬰兒〔IDM〕；8．先天畸形：先天性心臟病、唇腭裂、消化道畸形等；9．母嬰同室中嬰兒異常情況需要入室觀察者；10．母患嚴(yán)重疾病不能哺喂者?！捕橙藛T編制新生兒醫(yī)師均接受專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握各種搶救治療的操作技術(shù)，包括氣管插管、窒息復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、氧療、各種監(jiān)護(hù)儀的應(yīng)用。護(hù)士也應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)。熟練掌握靜脈穿刺、鼻飼、氧療、高壓氧艙治療等操作。〔三〕高危新生兒室安排1．搶救治療室：一張搶救床位配備一套基本設(shè)備，包括輻射式保暖床、各種監(jiān)護(hù)儀器氧療設(shè)備、吸引器、復(fù)蘇囊、輸液泵等。每個(gè)搶救單位占地面積約需用10-20平方米，室內(nèi)設(shè)有空調(diào)，保持室溫在24-26°C,—切醫(yī)療用品包括注射器、穿刺針、消毒用品、常用搶救藥品都應(yīng)放在室內(nèi)固定位置，以提高搶救效果。設(shè)新生兒病床2張，配有藍(lán)光箱、封閉式暖箱等。2．隔離病房收治患有感染性疾病的患兒，采取隔離措施，防止院內(nèi)交叉感染。3．哺乳時(shí)為高危兒母親提供哺乳房間。4．輔助房間是存放各種藥品、醫(yī)療儀器的治療室，另有護(hù)士站、嬰兒洗澡間、醫(yī)生護(hù)士值班室等?！菜摹诚九c隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，各種搶救儀器設(shè)備定期消毒；房間內(nèi)用品、家具、門窗等定期擦洗，保持清潔，室內(nèi)空氣清新；工作人員出入應(yīng)更衣、換鞋，非本室工作人員不得隨意進(jìn)入?！参濉掣呶旱谋O(jiān)護(hù)項(xiàng)目包括臨床監(jiān)護(hù)、生化監(jiān)護(hù)、體溫監(jiān)護(hù)等。床邊仔細(xì)觀察病情變化，是極其重要的監(jiān)護(hù)手段。1．臨床監(jiān)護(hù)：醫(yī)護(hù)人員必須密切觀察病情變化，做好各種數(shù)據(jù)的詳細(xì)記錄?！?〕呼吸監(jiān)護(hù)：觀察呼吸次數(shù)及特征，有無(wú)呼吸困難、呻吟樣呼吸、呼吸暫停及紫紺等?！?〕循環(huán)監(jiān)護(hù)：觀察心率、心音、心律及雜音情況，注意有無(wú)發(fā)紺、面色發(fā)灰、四肢末梢發(fā)涼等末梢循環(huán)障礙的體征?！?〕神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：對(duì)產(chǎn)傷、新生兒重度窒息、新生兒驚厥及極低出生體重兒等應(yīng)進(jìn)行頭顱B型超聲，以明確有無(wú)腦水腫、顱內(nèi)出血、出血部位及范圍，注意神態(tài)變化、嗜睡、昏迷、驚厥等。2．生化監(jiān)護(hù)〔1〕水及電解質(zhì)監(jiān)護(hù)：精確紀(jì)錄出入量，根據(jù)病情，必要時(shí)測(cè)出

鈉、鉀、氯、鈣、鎂等電解質(zhì)。用輸液泵以精確控制輸液量及速度。〔2〕常規(guī)做微量血糖測(cè)定：經(jīng)皮測(cè)膽紅素值及血常規(guī)等。OC,每4小時(shí)測(cè)一次。3．高危兒的病歷管理每個(gè)入室高危兒應(yīng)建立兒科病例，病程紀(jì)錄在入室后即刻書(shū)寫(xiě)，入院志24小時(shí)內(nèi)完成，病情變化隨時(shí)記錄，要求書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)、整潔、準(zhǔn)確、完整。七、高危新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)〔一〕由于病情危重，我院條件所限，需轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治的危重兒，包括：1．窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、呼吸衰竭、反復(fù)呼吸暫停需機(jī)械呼吸者；2．神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重疾病〔驚厥、顱內(nèi)出血等〕嚴(yán)重代謝紊亂；3．先天性心臟病及其它嚴(yán)重畸形；4．產(chǎn)傷?！捕侈D(zhuǎn)運(yùn)步驟及人員、設(shè)備由新生兒科醫(yī)師與本院總值班聯(lián)系，安排救護(hù)車，并與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系，將患兒病情做簡(jiǎn)單介紹，同時(shí)書(shū)寫(xiě)病情介紹。轉(zhuǎn)運(yùn)前對(duì)患兒做好必要的緊急處理，向家屬做病情及轉(zhuǎn)診必要性交待，征得家屬同意、簽字。應(yīng)派一名兒科醫(yī)師及一名護(hù)士轉(zhuǎn)運(yùn)患兒。轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患兒的病情變化，途中應(yīng)備氧氣、復(fù)蘇囊、輸液裝置、急救藥品，如腎上腺素、苯巴比妥、5%碳酸氫鈉、氨茶堿、葡萄糖酸鈣等。遇有變化，隨時(shí)進(jìn)行必要的急救處理，以保證患兒安全到達(dá)NICU。

八、新生兒液體療法新生兒和早產(chǎn)兒不同日齡的水維持量〔ml/kg.d〕出生時(shí)體重出生后v1000g1001-1500g1501-2500g>2500g第1天70-10070-10060-8060-80第2天60-10080-12080-11080-110第3-7天80-120100-120100-120100-120第2、3、4周100-150120-150110-150110-120臨床上需要根據(jù)不同情況對(duì)不顯性失水的影響有所增減。足月兒和早產(chǎn)兒熱能、水和電解質(zhì)維持量熱量kj/kg.d(kcal/kg.d)水(ml/kg.d)Na+(mmol/kg.d)K+(mmol/kg.d)早產(chǎn)兒502.1〔120〕120-1802-31-2足月兒502.1〔120〕100-1601-21-2電解質(zhì)補(bǔ)充原則：1．出生后第1天不需不給電解質(zhì)。2．第2天起每天按需要量補(bǔ)充鈉和氯〔兩者需要量一樣〕。3．出生前兩天不需要補(bǔ)充鉀鹽，第3天后按需要補(bǔ)給。臨床常用維持液為1/6張〔GS:NS=5:1〕液體。新生兒液體治療的臨床應(yīng)用：〔一〕無(wú)明顯體液?jiǎn)适r(shí)新生兒窒息：每日液體量按正常需要量的低值補(bǔ)給寧少勿多，注意糾正酸中毒。HMD:輕癥：按正常需要量補(bǔ)給，呼吸快可相應(yīng)增加。重癥：糾酸、液體總量不宜過(guò)多，可按正常低值補(bǔ)給。3．心功能不全：總量可減至正常量的25%左右，用利尿和強(qiáng)心藥者，注意鈉、鉀的補(bǔ)充。4．新生兒硬腫癥：按正常需要量補(bǔ)給，腎功能受損者需要量宜偏低?？裳a(bǔ)充生理需要量的鈉鹽。5.顱內(nèi)出血、HIE:以正常需要量的低值補(bǔ)給，用脫水劑時(shí)，所用的液體不作為入量計(jì)算。6．腎功能衰竭:限制入量，每日液體量=不顯性失水+前一日尿量+異常喪失一內(nèi)生水〔12ml/kcal〕〔二〕有明顯體液?jiǎn)适r(shí)1．累積損失液生后第一周內(nèi)先按25-50ml/kg補(bǔ)充，可酌增25ml/kg，液體張力用1/2-1/3張，8-12小時(shí)內(nèi)輸入。2．繼續(xù)損失液根據(jù)大便及嘔吐喪失量估計(jì)，用1/3張液體補(bǔ)充。3．生理維持液:按日齡計(jì)算，用1/6張液體，繼續(xù)損失和生理維持液的總量在12-16小時(shí)內(nèi)均勻輸入，有尿后補(bǔ)鉀。4.代謝性酸中毒：根據(jù)血?dú)馇闆r補(bǔ)充5%NaHCO3,5%NaHCO3〔ml〕=BE-3xxkg〔體重〕加等量葡萄糖液稀釋后滴入。注意事項(xiàng)和檢測(cè)項(xiàng)目：1．監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：面色、呼吸、心率、水腫、脫水、血?dú)?、電解質(zhì)等。2．注意事項(xiàng)：〔1〕根據(jù)病兒本身情況，精確計(jì)算每天入液量?！?〕紀(jì)錄出入量。〔3〕每天定時(shí)測(cè)量體重?！?〕測(cè)尿比重：維持在1.008-1.012。〔5〕必要時(shí)測(cè)BUN，了解腎功能?！?〕注意輸液速度,GS用量每分鐘不宜超過(guò)〔6-8mg/kg〕。第二章新生兒疾病診療常規(guī)一、新生兒感染新生兒TORCH感染包括一組圍生期慢性非細(xì)菌性感染,是對(duì)圍生期危害較重的一組感染，所謂TORCH感染是指弓形蟲(chóng)、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、皰疹病毒感染。【診斷】〔一〕臨床表現(xiàn)1．病史母孕期感染，如孕早期有呼吸道感染、風(fēng)疹或生殖道感染史；有貓狗接觸史；母孕期篩查先天性感染陽(yáng)性。2．一般表現(xiàn)〔1〕宮內(nèi)發(fā)育緩慢低出生體重兒、早產(chǎn)兒、畸形兒?！?〕出生后一般反應(yīng)差，哭聲弱，喂養(yǎng)困難。有生后早期發(fā)熱等全身感染癥狀，如黃疸、肝脾大、貧血、血小板減少等。〔3〕中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有腦膜腦炎、小頭、腦積水、腦鈣化、智力低下、耳聾等?！?〕其他癥狀如眼部表現(xiàn)〔小眼球、白內(nèi)障、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎〕、淤斑、皮疹、皰疹、小下頜、先天性心臟病、肺炎等?！捕齿o助檢查1．病原檢查可取分泌物、體液、組織等進(jìn)行病毒別離、組織培養(yǎng)或直接涂片檢查。也可用聚合酶鏈反應(yīng)方法檢測(cè)。.血清抗體檢測(cè)特異性IgM抗體陽(yáng)性或雙份血清IgG>4倍增高，提示感染存在。3．其他病理學(xué)檢查如尿沉渣或皰疹液中找到包涵體，或組織中有病毒顆粒等也有助診斷。4．基因診斷?！局委煛俊惨弧骋话阒委煾綦x患兒，給予支持療法。重癥者可用大劑量丙種球蛋白?！捕乘幬镏委煵《靖腥究捎脽o(wú)環(huán)鳥(niǎo)苷、丙氧鳥(niǎo)苷、干擾素等。弓形蟲(chóng)感染可用乙胺嘧啶、螺旋霉素、阿奇霉素等。梅毒治療用青霉素。二、胎盤功能不全綜合癥胎盤功能不全綜合癥是指因胎盤功能減退，致嬰兒營(yíng)養(yǎng)受阻，從而產(chǎn)生一系列癥狀。【診斷】〔一〕臨床表現(xiàn)顯著特點(diǎn)是明顯體重輕、營(yíng)養(yǎng)不足、皮下脂肪少、身體細(xì)長(zhǎng)、皮膚松弛且多皺紋，狀如老人。常睜眼，貌似“老練”。此外，因?qū)m內(nèi)缺氧，胎糞污染羊水，可見(jiàn)到胎盤、胎膜、臍帶、胎兒皮膚及指〔趾〕甲均染成黃綠色。頭顱鈣化良好，指甲較長(zhǎng)。出生時(shí)多有窒息。易發(fā)生低血糖、吸入性肺炎，顱內(nèi)出血常見(jiàn)?！捕撤制诟鶕?jù)出生后病情輕重，大致可分為三期。1．第一期胎盤功能不全程度較輕，供氧仍充足，僅影響胎兒營(yíng)養(yǎng)，呈現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。四肢瘦長(zhǎng)，皮膚松弛，干燥脫皮，無(wú)黃疸，胎脂消失，皮下脂肪少，體重落后于身長(zhǎng)，神態(tài)“老練”。2．第二期胎盤功能衰退顯著，但胎兒無(wú)窘迫和缺氧。除第一期體征外，胎心跳動(dòng)增速后變慢，最后呈不規(guī)則。因胎糞污染羊水、胎兒、胎膜及臍帶染綠或染黃。3．第三期除上兩期體征外，胎兒出生時(shí)均呈窘迫，有呼吸道和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，因在污染羊水中浸泡過(guò)久，指甲、皮膚均染成深黃色，預(yù)后嚴(yán)重?！局委煛俊惨弧逞a(bǔ)充能量多數(shù)無(wú)需處理，假設(shè)有饑餓表現(xiàn)的，宜在出生后4小時(shí)喂飼糖水，繼以喂奶，情況較差者須靜脈輸入10%的葡萄糖液，以防低血糖?！捕持舷⒄邩?biāo)準(zhǔn)復(fù)蘇娩出后及時(shí)吸盡口鼻、咽內(nèi)粘液，保持呼吸道暢通，并給氧，糾正酸中毒。呼吸衰歇者可輔以機(jī)械呼吸?！踩撤e極治療并發(fā)癥。三、新生兒呼吸暫停新生兒呼吸暫停指呼吸停止時(shí)間超過(guò)20秒，多伴有心率減慢〔＜100次/分〕、發(fā)紺。【診斷】〔一〕臨床表現(xiàn)1．病因分類〔1〕早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停，不伴有其他疾病者稱原發(fā)性呼吸暫停。一般發(fā)生在生后2-10天，主要由于呼吸中樞發(fā)育不成熟以及對(duì)CO2升高的反應(yīng)性較差所致?！?〕繼發(fā)性呼吸暫停多見(jiàn)于足月兒，可繼發(fā)于下述情況：①低氧血癥：如肺炎、窒息、呼吸窘迫綜合癥、先天性心臟病、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、持續(xù)胎兒循環(huán)、血容量不足等；②呼吸功能受損或功能紊亂：如顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病、敗血癥、低血糖、低血鈣、電解質(zhì)紊亂、酸中毒、分娩前用過(guò)鎮(zhèn)靜藥等；③反射性：導(dǎo)管吸氧、插胃管、胃食管反流等，均可刺激咽喉部，反射性引起呼吸暫停；④其他：環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低、體位不正、被動(dòng)的頸部彎曲或面罩給氧時(shí)頦下受壓等。2．一般表現(xiàn)主要表現(xiàn)為呼吸停止、青紫、心率減慢和肌張力低下。.診斷標(biāo)準(zhǔn)凡呼吸停止＞20秒，或呼吸停止＜20秒，但同時(shí)伴有心率減慢〔＜100次/分〕及/或青紫〔蒼白〕及/或肌張力低下者，每日發(fā)作3次以上或6小時(shí)內(nèi)連續(xù)發(fā)作2次者可確定診斷?！捕齿o助檢查1．血常規(guī)、血小板。2．血?dú)狻?．血糖、血鈣。4．疑有感染時(shí)作血培養(yǎng)、腰穿。5.情況允許時(shí)攝X線胸片。6．隨時(shí)檢查神經(jīng)癥狀，包括瞳孔大小?！局委煛俊惨弧潮O(jiān)護(hù)對(duì)可能發(fā)生呼吸暫停的新生兒應(yīng)加強(qiáng)觀察，注意呼吸狀況，有條件者可使用監(jiān)護(hù)儀?！捕澄锢泶碳と绮捎猛斜?、刺激皮膚〔如彈足底〕等，使小兒啼哭或清醒后呼吸暫?？上А！踩乘幬锱d奮呼吸中樞氨茶堿首次劑量4-6mg/kg，12小時(shí)后給維持量每次2-3mg/kg，每12h一次。用法：將氨茶堿加入10%葡萄糖液10-20ml中，緩慢靜點(diǎn)?！菜摹齿o助呼吸療法在應(yīng)用藥物治療無(wú)效，呼吸暫停仍頻繁發(fā)作者，應(yīng)采用鼻塞持續(xù)正壓呼吸〔CPAP〕或機(jī)械輔助呼吸?！参濉撤e極治療原發(fā)病如糾正低血糖，酸中毒，低氧血癥等。四、新生兒溶血主要指母子血型不合（ABO、RH）而引起同種免疫性溶血，當(dāng)胎兒由父親方面遺傳來(lái)的顯性抗原恰為母親所缺乏時(shí)，此抗原通過(guò)胎盤進(jìn)入母體，刺激母體產(chǎn)生的免疫抗體，此抗體可通過(guò)胎盤進(jìn)入胎兒血液循環(huán)而出現(xiàn)溶血，引起貧血水腫、肝脾大和短時(shí)間進(jìn)行性加重的黃疸甚至核黃疸等一系列癥狀。臨床表現(xiàn)輕重不一，—般RH重、ABO輕，但也不盡然，可發(fā)生重度貧血、心衰、全身水腫甚至死胎?！九R床癥狀】1．黃疸生后1-2天內(nèi)出現(xiàn)，進(jìn)行性加重，發(fā)展愈迅速癥狀愈重。2．貧血嚴(yán)重的溶血造成紅血球大量破壞而有貧血。3．全身情況輕的無(wú)改變，重的嗜睡、拒食、擁抱反射減退。4．核黃疸嗜睡、肌張力低、抽搐、角弓反張、嚴(yán)重呼衰死亡，存活者留有后遺癥?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1．紅細(xì)胞、血色素降低，網(wǎng)織紅細(xì)胞有核紅細(xì)胞增高；2．膽紅素增高，以間膽為主；3．母子血型不合，血清中有血型抗體；4．Coombs試驗(yàn)直接〔+〕說(shuō)明胎兒紅細(xì)胞被致敏。間接〔+〕說(shuō)明有抗體存在。【診斷】1．既往分娩過(guò)不明原因高膽、貧血、死胎者應(yīng)高度疑心。2.ABO溶血癥和接受過(guò)輸血的RH〔-〕婦女可發(fā)生在第一胎。3．RH血型不合性溶血—般在第二胎以后。4．母子交叉免疫確診?！局委煛康谝惶旆乐关氀乃?，第2-7天防高膽合并核黃疸，生后2個(gè)月內(nèi)的貧血。1．蘭光任何原因的黃疸，只要以間膽增高為主，即可照光。.酶誘導(dǎo)劑，魯米那5-8mg/次，日3次。.尼可剎米100mg/kg/日分2-3次口服。.白蛋白lg/kg/次+10%GSI0mliv或血漿25-30ml/次。5．激素目前不主張用。6.換血①Hb<12g%水腫，肝脾腫大，充血性心衰者。血清膽紅素〉20mg%。早期核黃疸癥狀者。早產(chǎn)兒及前一胎病情嚴(yán)重者，適當(dāng)放寬。7．中藥治療以三黃湯加減。8．一般治療護(hù)理：給氧供給足夠熱卡，維持水電介質(zhì)、酸、堿平衡、抗感染等。五、新生兒硬腫癥新生兒硬腫癥主要表現(xiàn)為皮下脂肪硬化和水腫，主要由寒冷和感染引起。單純由于寒冷所致者亦稱新生兒寒冷綜合癥。【診斷要點(diǎn)】一、多見(jiàn)于低體重兒或未成熟兒，日齡越小，體重越低發(fā)病率越二、冬春季節(jié)發(fā)病率高。三、小兒表現(xiàn)不吃不哭，體溫不升。四、皮膚外表有不同程度的硬腫（包括水腫）。新生兒硬腫癥輕癥與重癥的區(qū)別區(qū)別的項(xiàng)目輕癥重癥—般反應(yīng)尚佳較差體溫正常或不升常低于35C硬腫部位下肢面頰四肢、臀、面頰及全身硬腫面積<50%>50%【實(shí)驗(yàn)室檢查】一、血液：常見(jiàn)低血糖，紅細(xì)胞壓積升高，血粘稠度增加，血小板下降，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，血漿尿素氮升高。二、血?dú)夥治觯嚎杀憩F(xiàn)低氧血癥及代謝性酸中毒。三、EKG:重度硬腫患兒心電圖不正常，呈低電壓，Q-T周期延長(zhǎng)，T波平坦及ST段下降。四、3P試驗(yàn)：血小板、BT，CT，凝血酶原時(shí)間等。五、胸片?！局委煛恳?、復(fù)溫：輕度硬腫：可用熱水袋復(fù)溫。重度硬腫：逐漸復(fù)溫，室內(nèi)復(fù)溫2小時(shí)后，可放人暖箱中，從室溫開(kāi)始，丨小時(shí)提高1°C。直腸溫度＜32°C預(yù)后不好。二、活血化瘀療法：丹參注射液：1-2ml/次加入10%葡萄糖中，一日兩次，靜點(diǎn)。三、預(yù)防肺出血及彌漫性血管內(nèi)凝血：重度硬腫：可試用肝素1mg/kgQ6h與1mg/kg分開(kāi)些，已有出血時(shí)不宜用肝素，可用肝素化新鮮血25ml/次。四、保證熱量：〔一〕10-12.5%葡萄糖靜點(diǎn)為宜，葡萄糖每日應(yīng)給30g左右?！捕齿斠海喊疵咳招枰繙p少20ml/kg?！踩衬艹阅虝r(shí)，應(yīng)及早喂奶。五、糾正酸中毒，改善微循環(huán)：可給5%碳酸氫鈉3-5ml/kg/次或低分子右旋糖酐7-10ml/kg次靜點(diǎn)。六、控制感染。七、其他治療：〔一〕Vitk:5mg/次-日一次?！捕硋ite:5mg/日2-3次/日。三〕激素:目前對(duì)肝素的使用有爭(zhēng)論，有人主張重度硬腫或合并感染性休克可用：地塞米松0.3-0.5mg/kg/日氫化考的松5-10mg/kg/日連用3-5天。六、新生兒低血糖新生兒低血糖癥是指足月兒最初3天的血糖低于1.7mmol/L〔30mg/dl〕,3日后血糖低2.2mmol/L〔40mg/dl〕；小于胎齡兒和早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)血糖低于1.1mmol/L〔20mg/dl〕,3日后血糖低于2.2mmol/L〔40mg/dl〕，凡此情況均稱低血糖?！驹\斷】〔一〕臨床癥狀1．癥狀多發(fā)生在生后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)，表現(xiàn)為嗜睡、拒乳、震顫、呼吸暫停、陣發(fā)性青紫、昏迷、眼球異常運(yùn)動(dòng)，有時(shí)多汗、蒼白和體溫不升。2．也有興奮易激惹，發(fā)生驚厥，以微小型和局限型驚厥發(fā)作為多見(jiàn)。3．在早產(chǎn)兒大部分為無(wú)癥狀性低血糖〔二〕輔助檢查1．監(jiān)測(cè)血糖和尿糖對(duì)反復(fù)發(fā)作或持續(xù)性低血糖測(cè)血胰島素、高血糖素、t4、TSH、生長(zhǎng)激素和皮質(zhì)醇。2．必要時(shí)測(cè)血、尿氨基酸及有機(jī)酸。做腹部B超及CT檢查，探查有否胰島細(xì)胞增生或胰島腺瘤?！局委煛?．預(yù)防重于治療對(duì)易發(fā)生低血糖的高危兒定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，從生后1小時(shí)即開(kāi)始喂養(yǎng)。.補(bǔ)充葡萄糖出現(xiàn)低血糖癥狀或血糖＜2.2mmol/L〔40mg/dl〕者應(yīng)給予葡萄糖靜脈注入。要定期監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整速度，最好用輸液泵來(lái)控制給糖速度。嚴(yán)格控制葡萄糖靜脈滴入速度是防止高血糖的重要措施。絕對(duì)不用高滲糖。糖尿病母親的嬰兒治療時(shí)間需要幾天到幾周。3．經(jīng)補(bǔ)充葡萄糖治療3天低血糖不能糾正者，除進(jìn)一步查找病因外，可用氫化可的松靜點(diǎn)或強(qiáng)地松口服，以促進(jìn)糖原異生，提高血糖水平。4．高血糖素肌注，必要時(shí)6小時(shí)后重復(fù)使用。七、新生兒呼吸窘迫綜合征本綜合征是一個(gè)臨床診斷名稱。是指生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難，三凹征，青紫和呼吸衰竭。〔一〕病史多見(jiàn)早產(chǎn)兒、剖宮產(chǎn)兒、有窒息史者；母有糖尿病及妊娠中毒癥。新生兒評(píng)分在3分以下者更應(yīng)注意?！捕撑R床表現(xiàn)出生時(shí)多無(wú)癥狀，生后數(shù)小時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)癥狀。表現(xiàn)為煩燥呼吸快，淺表呼氣時(shí)發(fā)出呻吟，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹，呼吸困難與青紫呈進(jìn)行性加劇。嚴(yán)重者呼吸不規(guī)則、緩慢、且有暫停。面色青灰或灰白，四肢肌張力低下，兩肺呼吸音減低，肺內(nèi)可聞少許濕羅音、體溫常不升?！踩持委煟?．保溫2．給氧：間歇給氧至消除青紫為度，吸氧持續(xù)時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)。3．糾酸4．抗炎5．對(duì)癥八、新生兒低血鈣〔一〕診斷要點(diǎn)主要表現(xiàn)神經(jīng)、肌肉的興奮性增高，表現(xiàn)驚跳、手足搐搦、震顫、驚厥等。新生兒抽搐發(fā)作時(shí)常伴有不同程度的呼吸改變，心率增快和紫紺或嘔吐，便血等。最嚴(yán)重的表現(xiàn)是喉痙攣和呼吸暫停?！捕持委煶霈F(xiàn)驚厥或明顯的神經(jīng)肌肉興奮癥狀時(shí)，應(yīng)靜脈補(bǔ)鈣，可用10%葡萄糖酸鈣每次2ml/kg，以5%葡萄糖稀釋一倍緩慢靜注，以免注入過(guò)快引起循環(huán)衰竭和嘔吐等毒性反應(yīng)。必要時(shí)可間隔6-8小時(shí)再給1次。在注射過(guò)程中，注意心率保持在80次以上，否則應(yīng)暫停。應(yīng)防止藥液外溢至血管外引起組織壞死。假設(shè)癥狀在短期內(nèi)不能緩解，應(yīng)同時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑。驚厥停止后改為口服鈣維持。九、新生兒驚厥新生兒驚厥是多種原因引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所致的一種表現(xiàn)，癥狀常不典型，反復(fù)發(fā)作可造成腦損傷而留有后遺癥?！驹\斷】〔一〕臨床表現(xiàn)驚厥發(fā)作形式常不典型，尤其是早產(chǎn)兒，更難于識(shí)別。常見(jiàn)的發(fā)作形式有輕微發(fā)作，表現(xiàn)為眼球斜視、眼球震顫、眨眼動(dòng)作、吸吮咀嚼、肢體踏板樣動(dòng)作以及呼吸暫停等；局限性陣攣性發(fā)作、多灶性陣攣性發(fā)作、強(qiáng)直性發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作等?！捕齿o助檢查根據(jù)病情檢查血糖、鈣、磷、鎂、鉀、鈉、氯、膽紅素。血培養(yǎng)、腦脊液、先天性氨基酸病篩查，以及眼底、顱骨透照、頭顱B超和CT檢查，腦電圖檢查對(duì)驚厥的診斷和預(yù)后尤為重要?！局委煛俊惨弧逞杆龠M(jìn)行病因診斷，盡可能針對(duì)病因給予特異治療如：低血糖可給25%葡萄糖2-4ml/kg，以每分鐘1ml的速度靜注，以后用10%葡萄糖5-6mg/kg?min繼續(xù)靜注，吏血糖保持在正常水平。低血鈣〔7mg/dl〕予10%葡萄糖酸鈣2ml/kg,加等量10%葡萄糖稀釋后緩慢靜注，8小時(shí)一次，同時(shí)監(jiān)測(cè)心率。此外，對(duì)缺氧缺血性腦病，或其他原因引起的驚厥治療參照有關(guān)章節(jié)?！捕骋话阒委熂?xì)心護(hù)理、保溫、保持呼吸道暢通，給氧，輸液，高熱者給予物理降溫，心肺監(jiān)護(hù)?！踩晨贵@厥治療原則上選用一種藥物，劑量要足，或兩種藥物交替吏用，用藥期間經(jīng)常監(jiān)護(hù)藥物血濃度。1．苯巴比妥鈉為新生兒驚厥的首選藥物，對(duì)窒息和缺血引起的腦損傷有保護(hù)作用，可降低腦代謝和能量的消耗，減輕腦水腫。2．地西泮〔安定〕為治療新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)的首選藥物，效果好。但地西泮對(duì)呼吸和心血管系統(tǒng)有抑制作用，所以，與苯巴比妥類藥物合用時(shí)應(yīng)十分慎重。3．水合氯醛可作為抗驚厥治療的輔助劑。脫水劑的應(yīng)用；反復(fù)長(zhǎng)時(shí)間驚厥常并發(fā)腦水腫，必要時(shí)可給20%甘露醇靜注，或速尿肌注或靜注。十、新生兒破傷風(fēng)新生兒破傷風(fēng)是破傷風(fēng)桿菌所致的急性傳染病，以身體各部分的骨骼肌發(fā)生強(qiáng)直性痙攣，尤以牙關(guān)緊閉為主要特征?！静∫颉科苽L(fēng)桿菌所致，它是革蘭氏陰性桿菌，常存在于泥土與糞便中?！驹\斷要點(diǎn)】〔一〕消毒不嚴(yán)的接生史或舊法接生?！捕碀摲?-7天（2-18天）此期愈短、癥狀愈重?！踩朝d攣期發(fā)病緩慢，初為煩燥不安、哭聲低、下頜強(qiáng)直、張口吸氣困難，終至牙關(guān)緊閉。身體發(fā)生強(qiáng)直性痙攣，因面肌痙攣呈苦笑面容、頭仰縮、身體呈角弓反張，神志清，痙攣初起時(shí)呈間歇性，以后發(fā)作頻繁，間歇縮短，一觸即發(fā)，可因呼吸肌、隔肌痙攣而窒息死亡。〔四〕恢復(fù)期；上述癥狀逐漸恢復(fù)?！咎幚怼俊惨弧持冒察o環(huán)境中，避光、聲，減少操作刺激。〔二〕保證充分熱卡和液體，注意水電平衡。熱卡100卡/kg/日，液量100-200ml/kg/日，必要時(shí)輸血漿、全血，保持上呼吸道通暢濕化?！踩晨苟舅氐氖褂茫河脕?lái)中和未梢神經(jīng)終板相結(jié)合的游離毒素。-次1-2萬(wàn)u肌注或加入5-10%葡萄糖稀釋后靜注。先做皮試，過(guò)敏者用脫敏療法肌注。破傷風(fēng)免疫球蛋白500-3000u肌注更理想。如有不潔接生史，可做預(yù)防1500u抗毒素肌注，臍炎嚴(yán)重者3000-5000u局部封閉?！菜摹晨股兀呵嗝顾?0-40萬(wàn)u/日710天。臍部用3%H2O2水處理，涂碘酒，保持臍部清潔。〔五〕止驚劑：1.氯丙嗪0.5-1mg/kg/次,肌注或靜脈每日1-2次與他藥配合。.魯米那10-20mg/kg/次im或iv。.10%水合氯醛50mg/kg/次。.安定0.3-0.5mg/kg/次,im或iv注意呼吸抑制問(wèn)題，或5-10mg/次鼻飼給藥。.眠爾通50-100mg/kg/次可8-12小時(shí)重復(fù)一次。脫水藥：痙攣伴窒息者，有腦水腫可用20%甘露醇0.2-0.5g/kg/次(2.5ml/kg/次)。人工呼吸器，嚴(yán)重窒息需氣管插管或切開(kāi)者，可用硫苯妥鈉。血清反應(yīng)處理：用抗毒素后7-14天，出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、喉痙攣者可用10%葡萄糖酸鈣10ml/次，ivqd連用3天；非那根3.125mg/次,每日三次口服；氫化可的松5-l0mg/kg/日iv;強(qiáng)的松0.5-1mg/kg/日口服。十一、新生兒濕肺新生兒濕肺又稱暫時(shí)性呼吸困難。由于肺內(nèi)液體積聚引起，是一種自限性疾病。臨床表現(xiàn)：常有宮內(nèi)窘迫及窒息史。出生時(shí)呼吸大多正常，約2-5小時(shí)后出現(xiàn)呼吸急促。如出生時(shí)窒息，復(fù)蘇后即出現(xiàn)呼吸急促，每分鐘60-80次以上，有時(shí)可達(dá)100次以上，口周青紫，但反應(yīng)正常，哭聲響，進(jìn)奶不受影響。癥狀較重者，青紫明顯，反應(yīng)弱，呻吟，不吃不哭，體溫正常，肺部呼吸音減低或有濕羅音。X線表現(xiàn)：多樣化、肺泡積液征、間質(zhì)積液、葉間胸膜和胸腔少量積液，肺氣腫征、肺門血管淤血擴(kuò)張。治療：主要加強(qiáng)護(hù)理及對(duì)癥治療，呼吸急促和青紫時(shí)供氧，如不吃奶可靜點(diǎn)10%葡萄糖60-80ml/kg/日，有代謝性酸中毒時(shí)可用5%S?B.每次2-3ml/kg，靜點(diǎn)或稀釋后緩慢靜注，必要時(shí)可重復(fù)。煩燥可用魯米納3-5mg/kg/次。兩肺濕羅音多時(shí)可用速尿1ml/kg,并注意糾正心衰。十二、吸入綜合癥吸入綜合癥是胎兒或新生兒吸入較大量羊水、胎糞或乳汁到肺部而致呼吸困難的一組疾病?！驹\斷】〔一〕病因與分類根據(jù)吸入時(shí)間及吸入物的性質(zhì)分類。1．羊水吸入綜合癥是指胎兒在宮內(nèi)或分娩過(guò)程中吸入較大量的羊水。2.胎糞吸入綜合癥〔MAS〕假設(shè)吸入被糞便污染的羊水，則稱為胎糞吸入綜合癥。3．乳汁吸入性肺炎生后吸入大量乳汁到肺部稱乳汁吸入性肺炎。〔二〕臨床表現(xiàn)1．羊水吸入綜合癥有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時(shí)窒息，窒息復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸急促，不規(guī)則、青紫。吸入量少時(shí)無(wú)癥狀或僅有輕度氣急。吸入量多則呼吸困難明顯，口吐白沫，肺部可聞粗濕啰音。2．胎糞吸入綜合癥常見(jiàn)于足月兒或過(guò)期產(chǎn)兒，有宮內(nèi)窘迫及生后窒息史，羊水被胎糞污染呈黃或綠色。患兒皮膚、指甲、外耳道、臍帶均被糞染成黃色。氣管內(nèi)可吸出含糞便的羊水。生后不久出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、青紫、三凹征甚至發(fā)生抽搐。胸部飽滿，肺內(nèi)滿布啰音。還可發(fā)生氣胸，縱隔氣腫、肺動(dòng)脈高壓等合并癥。3．乳汁吸入性肺炎患兒有吞咽障礙，食管畸形或食管功能不全，嚴(yán)重腭裂等，喂奶后發(fā)生嗆咳或窒息，表現(xiàn)為咳嗽、氣促、喘息。1次大量吸入可引起窒息，呼吸停止，待呼吸恢復(fù)后出現(xiàn)氣促，肺部啰音多?！踩齿o助檢查〔X線表現(xiàn)〕1．羊水吸入綜合癥吸入量少者僅肺紋理增粗，伴輕或中度肺氣腫；吸入量多者出現(xiàn)密度較淡的斑片狀陰影，分布廣泛，以兩肺內(nèi)側(cè)及肺底部明顯。2．胎糞吸入綜合癥〔1〕輕型肺紋理粗，輕度肺氣腫，心影正常，診斷需結(jié)合臨床。〔2〕中型肺部有密度增加的粗顆?；蚱瑺钣?，團(tuán)塊狀陰影，或有階段性肺不張及透亮區(qū)。心影縮小?！?〕重型兩肺廣泛粗顆粒或斑片狀陰影，及肺氣腫，常并發(fā)氣胸或縱隔氣腫。3．乳汁吸入性肺炎廣泛的肺氣腫和肺紋理增粗，兩肺內(nèi)側(cè)及肺底部斑片狀陰影?！局委煛俊惨弧城謇砗粑溃涸诨純好涑龊罅⒓催M(jìn)行呼吸道內(nèi)吸引，可用吸管直接吸引，對(duì)生后胎糞粘稠或胎糞不粘稠而呼吸抑制者可通過(guò)喉鏡，氣管插管吸引?！捕逞醑煟呵謇砗粑篮罅⒓垂B(yǎng)，用鼻管、頭〔面〕罩給高濃度氧，至情紫消失為止，維持PaO2在60-80mmHg。〔三〕機(jī)械通氣：重癥病例吸入高濃度氧后仍有低氧血癥及高碳酸血癥者，血?dú)夥治鰌H<7.2、PaO2>50mmHg、PaCO2>60-70mmHg時(shí)需予呼吸器治療?！菜摹尘C合治療與監(jiān)護(hù)1．監(jiān)護(hù)體溫、呼吸、心率、水電解質(zhì)及代謝平衡，有條件時(shí)血?dú)夥治觯员慵皶r(shí)發(fā)現(xiàn)由于缺氧而致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化道、腎臟等器官合并癥的發(fā)生?！鉉左右。3．維持營(yíng)養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡輕癥可先喂少量糖水三次，觀察無(wú)異常后改喂奶，量宜偏小以防嘔吐腹脹。重癥不能哺乳可靜脈輸入10%葡萄糖維持液〔去鉀〕等，液量60-80ml/〔kg?d〕，糾正低血糖、低血鈉、低血鈣等，有代謝性酸中毒者可用碳酸氫鈉糾正。4．合并氣胸、縱隔氣腫等氣漏者，輕癥可自然吸收，重癥應(yīng)立即穿刺抽氣或行插管閉式引流。煩躁不安可用鎮(zhèn)靜劑。5．有感染時(shí)選用敏感的抗生素〔劑量詳見(jiàn)感染性肺炎部分〕。十三、新生兒肺炎感染性肺炎是圍生期新生兒最常見(jiàn)的疾病之一，可以發(fā)生在宮內(nèi)，分娩過(guò)程中或出生后，由細(xì)菌、病毒或原蟲(chóng)引起，宮內(nèi)感染和全身性感染結(jié)合在一起?！驹\斷】〔一〕病因與分類1．宮內(nèi)感染性肺炎有孕母在妊娠后期受到病毒〔如巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒〕或原蟲(chóng)〔如弓形蟲(chóng)〕感染史以及羊膜早破史〔羊膜早破12小時(shí)羊水即可能被污染〕。2，產(chǎn)時(shí)感染性肺炎有產(chǎn)程中吸入被病原菌污染的產(chǎn)道分泌物或斷臍不潔史。3．生后感染性肺炎多為密切接觸者有呼吸道感染史。新生兒有敗血癥、臍炎、皮膚感染史以及反復(fù)接受有創(chuàng)性操作史?！捕撑R床表現(xiàn)宮內(nèi)感染多于生后3天內(nèi)出現(xiàn)癥狀，產(chǎn)時(shí)及出生后感染，多于出生3天出現(xiàn)癥狀。常常出現(xiàn)體溫異常，反應(yīng)低下，拒奶等一般感染癥狀。隨后出現(xiàn)呼吸急促，吐沫、嗆奶等癥狀?；純嚎诖角嘧?、呼吸增快、胸廓有吸氣性凹陷，兩肺呼吸粗或可聞啰音。嚴(yán)重病例可合并呼衰或心衰?！踩齿o助檢查1．X線表現(xiàn)兩肺紋理粗重。邊緣模糊，兩肺中下段內(nèi)帶斑片狀陰影，病灶融合時(shí)可呈毛玻璃密度影。金黃色葡萄球菌性肺炎變化多，常出現(xiàn)肺大泡或并發(fā)膿氣胸等。早發(fā)型B組鏈球菌性肺炎的X線改變顯示肺野透明度減低，伴支氣管充氣影，與呼吸窘迫綜合征不易去別。2測(cè)血清IgM增高提示宮內(nèi)感染應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)血清特異性IgG和IgM抗體。氣管內(nèi)分泌物和血培養(yǎng)等有助于病原學(xué)診斷。呼吸困難明顯者可做血?dú)夥治??！局委煛俊鉉。環(huán)境濕度在50%左右為宜。〔二〕供養(yǎng)詳見(jiàn)吸入綜合征有關(guān)章節(jié)?！踩踌F化吸入用于分泌物粘稠，阻塞呼吸道的患兒。霧化吸入提高濕度后，有利于分泌物的排出?！菜摹晨股刂委熂?xì)菌性肺炎以早用抗生素為宜，靜脈給藥療效較佳，原則上選用敏感藥物?？紤]宮內(nèi)和分娩過(guò)程中感染的肺炎患兒，病原菌多為革蘭陰性桿菌，多項(xiàng)選擇用氨芐青霉素及丁胺卡那，耐藥者可選用其他抗生素，如：頭孢呋肟及甲硝唑。生后感染性肺炎

致病菌一時(shí)不易確定，因此多項(xiàng)選擇用廣譜或兩種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，如：青霉素和氨芐青霉素或丁胺卡那。病毒性肺炎目前尚無(wú)特效療法，主要采取綜合措施，加強(qiáng)護(hù)理，假設(shè)繼發(fā)細(xì)菌感染應(yīng)用抗生素，并加強(qiáng)支持療法?！参濉彻┙o足夠的營(yíng)養(yǎng)和液體喂奶以少量多次為宜，以免發(fā)生嘔吐和誤吸。不能進(jìn)食者靜脈補(bǔ)液，靜脈滴入10%葡萄糖維持液，總量60-100ml/〔kg?d〕，輸液速度不宜過(guò)快過(guò)多，以防心力衰竭、肺水腫。有代謝性酸中毒時(shí)應(yīng)參照血?dú)饨Y(jié)果用碳酸氫鈉糾正。〔六〕對(duì)癥治療合并心衰時(shí)按新生兒心力衰竭處理。合并氣胸膿胸時(shí)行胸腔穿刺或閉式引流排氣抽膿。、新生兒肺透明膜病〔、新生兒肺透明膜病〔HMD〕新生兒肺透明膜病原稱新生兒呼吸窘迫綜合征，是因缺乏肺外表活性物質(zhì)而引起，主要發(fā)生在早產(chǎn)兒，臨床以進(jìn)行性呼吸困難為主要表現(xiàn)。診斷】一〕臨床表現(xiàn)本病主要發(fā)生于早產(chǎn)兒。發(fā)病率與胎齡成反比。也可發(fā)生于糖尿病母親嬰兒及剖宮產(chǎn)兒。生后1-3小時(shí)出現(xiàn)呼吸困難。進(jìn)行性加重并伴有呼氣性呻吟，吸氣性三凹，青紫，嚴(yán)重者呼吸減慢，節(jié)律不整，呼吸暫停。由于嚴(yán)重缺氧和酸中毒，患兒可出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，肌張力低下，體溫不升，心功能衰竭，休克等，病情于24-28小時(shí)達(dá)頂峰，死亡多發(fā)于生后3天內(nèi)，3天后病情可逐漸恢復(fù)?！捕齿o助檢查1．X線表現(xiàn)有特征性改變，分四級(jí)。I級(jí)：兩肺細(xì)小顆粒網(wǎng)狀陰影，分布較均勻，心影清楚，支氣管充氣征不明顯。口級(jí)：兩肺見(jiàn)較大密集的顆粒網(wǎng)狀陰影，胸廓小呈鐘形，肺透光度減低，可見(jiàn)支氣管充氣征。皿級(jí)：全肺透光度喪失，呈毛玻璃樣，橫膈及心界模糊，支氣管充氣征明顯。IV級(jí)：全肺野一致性密度增高，完全變白，膈面和心影看不見(jiàn)，支氣管充氣征不明顯。2．泡沫穩(wěn)定試驗(yàn)對(duì)疑心可能發(fā)生的病人生后3分鐘之內(nèi)取胃液0.5-1ml加等量95%酒精，用力振蕩15分鐘，靜立15分鐘后觀察試管內(nèi)泡沫多少?！?〕無(wú)泡沫?！?〕試管液面周邊1/3有小泡沫?！?+〕試管液面周邊〉1/3至整個(gè)管周有1層泡沫。〔+++〕試管周邊有泡沫層。結(jié)果分析：〔-〕支持HMD診斷、〔+〕或〔++〕可疑、〔+++〕可排除HMD。【治療】〔一〕支持治療及護(hù)理應(yīng)按早產(chǎn)兒加強(qiáng)護(hù)理。1．保溫最好將患兒置于輻射式搶救臺(tái)上，可監(jiān)測(cè)體溫，又便于搶救和護(hù)理，維持患兒體溫在36-37弋之間。2．營(yíng)養(yǎng)及水電平衡因患兒有缺氧，復(fù)蘇搶救的過(guò)程中為防止發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎〔NEC〕，應(yīng)適當(dāng)延遲經(jīng)口喂養(yǎng)。如患兒已排胎便，腸鳴音正常，一般情況穩(wěn)定，可給鼻飼喂奶，每次2-3小時(shí)1次。然后根據(jù)患兒耐受情況每天增加奶量，按每次增加2-5ml為宜。不足部分經(jīng)靜脈補(bǔ)充。HMD患兒對(duì)液體的負(fù)荷量耐受差，液量過(guò)多可引起肺水腫，因此應(yīng)控制液量。生后3天內(nèi)液量應(yīng)控制在60-80ml/〔kg?d〕；3天后可逐漸增至100-120ml/〔kg?d〕，但須根據(jù)患兒代謝情況以及不顯性失水喪失的多少而增減液量。生后第二天每日給鈉2-4ml/〔kg?d〕。此外根據(jù)病情補(bǔ)充鈣、丙種球蛋白、白蛋白、堿性液等。熱量攝入在生后1周時(shí)應(yīng)到達(dá)60-80kcal/〔kg?d〕以上，在生后2-3天就可用氨基酸液和脂肪乳劑，以保證足夠的熱量。3．維持血壓和血容量應(yīng)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓，在發(fā)生肺出血、顱內(nèi)出血、NEC、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)，血壓可下降，可輸血漿，新鮮全血等擴(kuò)容，同時(shí)可給多巴胺多巴酚丁胺靜脈輸入，使收縮壓維持在50mmHg以上。4．抗生素因?qū)m內(nèi)肺炎易與HMD混淆，且機(jī)械通氣又增加了感染的時(shí)機(jī)，因此應(yīng)給抗生素治療，以后應(yīng)定期做痰培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏選擇適當(dāng)?shù)目股亍?氧療和機(jī)械通氣氧療的目的是維持PaO2在50-80mmHg。出生體重〉1500g,X線表現(xiàn)為I-口級(jí)病變的患兒，可用鼻塞CPAP治療。治療成功的關(guān)鍵是早期應(yīng)用和保持正壓得持續(xù)性。CPAP的壓力5-8cmH2O,FiO2以維持PaO2在50-80mmHg即可。機(jī)械通氣的指征〔根據(jù)以下任何一條〕〔1〕用CPAP壓力〉8cmH2O,FiO280%,PaO2<50mmHg?！?〕反復(fù)發(fā)作呼吸暫停?！?〕嚴(yán)重口型呼衰，PaCO2>70mmHg?！?〕x線胸片n-m級(jí)以上病變?！?〕體重<1500g。呼吸器參數(shù)初調(diào)值：FiO260%-80%,PIP20-25cmH2O,PEEP4-6cmH2O，呼吸頻率40-60次/分，吸/呼比1:1-1:1.5。用呼吸器后應(yīng)定期復(fù)查血?dú)?，根?jù)血?dú)庹{(diào)整呼吸器參數(shù)6．肺泡外表活性物質(zhì)替代療法。十五、新生兒敗血癥新生兒敗血癥是指新生兒期細(xì)菌侵入血液循環(huán)，并在其中繁殖和產(chǎn)生毒素所造成的全身性感染，常見(jiàn)的致病菌為表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌及大腸桿菌。【診斷】〔一〕臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)如精神差、納奶差，哭聲減弱，體溫不穩(wěn)定等癥狀常出現(xiàn)較早，且發(fā)展快，較重，不需很長(zhǎng)時(shí)間即可進(jìn)入不吃、不動(dòng)、面色不好、精神萎靡、嗜睡，體壯兒常發(fā)熱，早產(chǎn)兒體溫不升，如出現(xiàn)以下特殊的表現(xiàn)，常提示敗血癥的可能。1．黃疸可為敗血癥的唯一表現(xiàn)，生理性黃疸消退延遲，黃疸迅速加重或退而復(fù)現(xiàn)與無(wú)法解釋的黃疸均應(yīng)疑心本癥。2．肝脾腫大出現(xiàn)較晚。3．出血傾向可有淤點(diǎn)，淤斑甚至DIC。4．休克表現(xiàn)面色蒼白，皮膚出現(xiàn)大理石樣花紋，脈細(xì)弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，肌張力低下，尿少，血壓下降。5．其他可出現(xiàn)中毒性腸麻痹、膿尿、骨髓炎、腦膜炎等，此外可有呼吸增快、青紫，也可有嘔吐、腹瀉、便秘、腹脹、心律異常、水腫、硬腫等。〔二〕輔助檢查1．血培養(yǎng)。2．其他細(xì)菌學(xué)檢查引流液、尿液細(xì)菌培養(yǎng)，腦脊液培養(yǎng)等3．細(xì)菌抗原檢測(cè)。4．非特異性檢查血象、白細(xì)胞總數(shù)及分類、中性桿狀核粒細(xì)胞、血小板、微量血沉及C-反應(yīng)蛋白?！踩吃\斷標(biāo)準(zhǔn)1．確診敗血癥臨床表現(xiàn)如以下之一：〔1〕血培養(yǎng)2份陽(yáng)性，或與其他部位為同一細(xì)菌?！?〕白細(xì)胞涂片細(xì)菌陽(yáng)性?！?〕血培養(yǎng)1份陽(yáng)性，病原菌為非條件致病菌，如果為條件致病菌，如表皮葡萄球菌，有外周靜脈插管或臍血管插管也可確診。2．臨床診斷敗血癥具有易發(fā)敗血癥的病史及臨床表現(xiàn)如5項(xiàng)中有3項(xiàng)陽(yáng)性者：〔1〕白細(xì)胞總數(shù)＜5X109/L或〉20X109/L中性粒細(xì)胞〉90%。〔2〕中性桿狀核粒細(xì)胞〉10%-20%。〔3〕血小板＜10x109/L。⑷C-反應(yīng)蛋白〔CRP〕陽(yáng)性?！?〕微量血沉＞10mm/1h?！局委煛俊惨弧晨股刂委熤虏【疵髡哌x用兩種抗生素，一般選用青霉素、氨芐青霉素。G-桿菌：可選用頭抱三嗪，頭抱噻肟。葡萄球菌：可選用新青口。根據(jù)藥敏可選用萬(wàn)古霉素。綠膿桿菌：可選用復(fù)達(dá)欣。鏈球菌、肺炎球菌：可選用青霉素?！捕持С织煼m正缺氧、水電解質(zhì)紊亂或休克，重癥病人成分輸血及靜脈用丙種球蛋白等。十六、新生兒嘔吐嘔吐是新生兒期常見(jiàn)的癥狀之一。嘔吐是消化道及其他一些有關(guān)的臟器、器官一系列復(fù)雜的神經(jīng)反射而完成的。在此反射弧上任何一個(gè)環(huán)節(jié)的興奮沖動(dòng)增加或加強(qiáng)時(shí)，都會(huì)產(chǎn)生嘔吐。嘔吐物可吸入氣道引起窒息或吸入性肺炎，也易引起電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良，不及時(shí)治療可危及生命?！驹\斷】〔一〕臨床表現(xiàn)1．溢奶為生理性表現(xiàn)，一般情況良好，不影響生長(zhǎng)發(fā)育，隨著年齡的增長(zhǎng)于生后6個(gè)月消失。2．嘔吐開(kāi)始時(shí)間開(kāi)奶前即嘔吐可為咽下綜合征或食道閉鎖。生后1-2天內(nèi)嘔吐要考慮幽門痙攣、腸道梗阻。生后2周嘔吐多見(jiàn)于幽門肥厚性狹窄。3．嘔吐方式間斷性、短暫性嘔吐多為內(nèi)科性疾病，而持續(xù)性、噴射性嘔吐以外科疾病可能性大。4．嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系如：幽門肥厚性狹窄、胃扭轉(zhuǎn)等均在吃奶后20分鐘內(nèi)嘔吐，而食管閉鎖未進(jìn)奶也會(huì)反復(fù)自口鼻吐沫伴發(fā)憋。5．嘔吐物性狀從嘔吐內(nèi)容物可確定病變的部位。生后1-2天假設(shè)吐物含血，應(yīng)用氫氧化鈉試驗(yàn)鑒別血的來(lái)源，是咽下母血還是新生兒血。呈棕色為母血，粉紅色為胎兒血。6．生后排胎便情況絕大多數(shù)新生兒生后24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始排便，2-3天內(nèi)排盡，消化道畸形的新生兒不能排出胎便，或僅排出少量粘液便。7．伴隨癥狀伴體溫異常及其他感染中毒表現(xiàn)應(yīng)疑感染性疾病而顱內(nèi)壓增高者常伴興奮或抑制表現(xiàn)?？摁[不安要考慮外科情況。8．體格檢查〔1〕全面檢查除一般情況外要仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，如有無(wú)脫水，酸中毒體征，心肺和神經(jīng)系統(tǒng)異常以及肛門是否通暢。〔2〕腹部檢查注意有無(wú)腹脹及其部位，全腹脹提示低位腸梗阻或麻痹性腸梗阻；上腹脹下腹空虛提示高位梗阻；假設(shè)嘔吐劇烈或持續(xù)性胃腸減壓可無(wú)腹脹，不能完全排除外科情況，還應(yīng)觀察有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波〔示幽門狹窄〕及腸型〔低位梗阻〕，是否觸及包塊〔肥大幽門、腸套疊〕；有無(wú)壓痛〔胃穿孔〕；腸鳴音是否正常，亢進(jìn)多為機(jī)械性腸梗阻，減弱為麻痹性腸梗阻?！?〕直腸指檢對(duì)無(wú)胎糞排出者要做肛門指檢，以明確肛門直腸閉鎖。肛查時(shí)感到直腸有一狹窄環(huán)后又出現(xiàn)空虛感，抽出手指呈爆破性排出較多氣體及胎便應(yīng)疑為巨結(jié)腸?！捕齿o助檢查1．X線檢查包括腹部平片，胸腹立位片，及消化道鋇餐造影或鋇劑灌腸。正常新生兒于生后12-24小時(shí)整個(gè)腸道均應(yīng)充氣，如有梗阻，腹部立位片可見(jiàn)空氣恰止于閉鎖部位以上。2．胃管檢查疑食管閉鎖時(shí)應(yīng)插胃管檢查，插管受阻返折時(shí)再攝X線片即可確立診斷及分型?！局委煛俊惨弧巢∫蛑委煾鶕?jù)引起嘔吐的原因去除病因，如：咽下綜合征要及時(shí)洗胃。腸道內(nèi)外感染，應(yīng)積極控制感染。先天畸形要及時(shí)手術(shù)?！捕硨?duì)癥治療1．禁食對(duì)診斷未明確，嘔吐又嚴(yán)重者，應(yīng)禁食，靜脈輸液維持入量及熱卡。否則可試喂少量糖水。密切觀察與嘔吐有關(guān)的所有情況。2．洗胃胃粘膜受到刺激引起的嘔吐，如咽下綜合征可用生理鹽水或1%碳酸氫鈉洗胃。3．體位喂養(yǎng)如：胃食管反流，食管裂孔疝喂奶后要保持直立位，胃扭轉(zhuǎn)要采取抬高床頭，右側(cè)臥位喂養(yǎng)。4.解痙止吐劑如：幽門痙攣者可用1:5000阿托品1-3滴，在喂奶前15分鐘滴入口中。5．胃腸減壓嘔吐頻繁并伴嚴(yán)重腹脹者，可持續(xù)進(jìn)行胃腸減壓。6．糾正脫水酸中毒脫水或電解質(zhì)紊亂者應(yīng)及時(shí)糾正。十七、新生兒腹瀉流行性腹瀉的病原菌以細(xì)菌和病毒為主，近年來(lái)非傷寒的沙門氏菌增多，還有綠膿、大腸。常用抗菌素者有棱狀芽胞桿菌生長(zhǎng)，細(xì)菌培養(yǎng)L型有意義。病毒以杵狀病毒為多。感染途徑有帶病原菌的產(chǎn)婦、新生兒之間及醫(yī)源性。【臨床表現(xiàn)】〔一〕發(fā)熱或體溫不升、惡心嘔吐、腹脹腹瀉，每日大便數(shù)次-數(shù)十次，性狀為黃色水樣便或綠色粘液樣，水份較多?！捕尺M(jìn)展迅速，很快出現(xiàn)脫水酸中毒，嚴(yán)重休克?！踩潮闩囵B(yǎng)有致病性大腸桿菌或電鏡下找到病毒顆粒，恢復(fù)期血清抗體滴度升高4倍以上?！菜摹秤械暮喜乃佬孕∧c結(jié)腸炎?！局委煛俊惨弧硣?yán)格消毒隔離制度。〔二〕糾正水電紊亂。1．估計(jì)脫水程度：脫水輕、中、重分別為體重下降5%、5-10%、＞10%。2．判斷脫水性質(zhì)：血Na＜130meq/L為低滲；血Nal30-150meq/L為等滲；血Na>150meq/L為高滲；3.補(bǔ)液量：輕度中度重度總液量(ml)120-150150-200200-250含Na+meq/kg.d5-1010-1515-20張力1/31/2等滲20-30ml/kg體重＜1500g，每天增加10ml/kg，體重＜1250g，每天增加20ml/kg;光療或遠(yuǎn)紅外線輻射保暖者，每天多增加20ml/kg;體重＜1500g補(bǔ)Na量應(yīng)適當(dāng)增加。鉀的補(bǔ)充：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀0.15-0.3濃度，2-3meq/d,3天內(nèi)不補(bǔ)鉀。可根據(jù)K+、Na+、Cl~，情況糾正，中度脫水糾正后給10%GS10ml+10%Ca-G2ml/kg靜點(diǎn)?！踩臣m酸：5%NaHCO3：BE負(fù)值X體重x0.3=NaHCOgmmol數(shù)。.(22-24-C02cpmmol/L)x體重x0.5=NaHCO3mmol數(shù)。先給一半，一次早產(chǎn)兒＜4mmol，足月兒＜6mmol。3.3-5ml/kg.d?！菜摹晨股馗鶕?jù)藥敏：沙門氏菌：SMECO,氯霉素，先鋒V,氨芐青霉素等。大腸桿菌：選丁胺卡那5-8mg/kg/d。慶大8-10mg/kg/d。第三代頭孢霉素