第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表

第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表日期：20xx年X月第二類醫(yī)療器械經(jīng)營備案表企業(yè)名稱營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)組織機(jī)構(gòu)代碼成立日期住所營業(yè)期限經(jīng)營方式□批發(fā)□零售□批零兼營注冊(cè)資本（萬元）經(jīng)營模式□銷售醫(yī)療器械□為其他生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)經(jīng)營場所郵編庫房地址聯(lián)系電話郵編經(jīng)營范圍第二類醫(yī)療器械（含不需冷鏈儲(chǔ)存運(yùn)輸?shù)捏w外診斷試劑）人員情況姓名身份證號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人聯(lián)系人姓名身份證號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵件企業(yè)人員情況人員總數(shù)（人）質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營場所和庫房情況經(jīng)營面積（㎡)庫房面積（㎡)經(jīng)營場所及庫房條件簡述經(jīng)營場所條件（包括用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）庫房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）本企業(yè)承諾所提交的全部資料真實(shí)有效，并承擔(dān)一切法律責(zé)任。同時(shí)，保證按照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日填表說明：1.本表按照實(shí)際內(nèi)容填寫，不涉及的可缺項(xiàng)。其中，企業(yè)名稱、營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、住所、法定代表人、注冊(cè)資本、成立日期、營業(yè)期限等按照營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫。2.本表經(jīng)營范圍應(yīng)當(dāng)按照國家食品藥品監(jiān)督管理部門發(fā)布的醫(yī)療器械分類目錄中規(guī)定的管理類別、分類編碼及名稱填寫。3.本表經(jīng)營方式指批發(fā)、零售、批零兼營。備注：企業(yè)根據(jù)自己的實(shí)際情況填寫經(jīng)營范圍，按新、原分類目錄對(duì)應(yīng)填寫；也可‘第二類醫(yī)療器械（含體外診斷試劑）、第二類醫(yī)療器械（不含體外診斷試劑）、第二類醫(yī)療器械（含不需冷鏈儲(chǔ)存運(yùn)輸?shù)捏w外診斷試劑）’三選其一，經(jīng)營范圍便不分新