中醫(yī)內(nèi)科學懸飲課件

懸飲瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)醫(yī)院呼吸內(nèi)科彭素嵐[教學要求]本節(jié)內(nèi)容為2個課時。

教學目的：了解懸飲的定義、歷史沿革、范圍以及調(diào)攝護理；熟悉懸飲的病因病機，診斷要點，鑒別診斷；掌握懸飲的證候特征，治療原則及分型論治。

教學內(nèi)容：懸飲的概述（包括其定義、歷史沿革、范圍）、類證鑒別，診斷要點，證候特征，分型論治，轉(zhuǎn)歸預后，預防調(diào)攝等。

教學重點：掌握懸飲的證候特征，病因病機，分型論治。1概述[定義]懸飲是指體內(nèi)水液輸布運化失常，停積于胸脅的一類病證，臨床上以胸脅脹痛，咳唾呼吸轉(zhuǎn)側(cè)時疼痛加重，病側(cè)胸脅飽滿為主要癥狀。[范圍]

懸飲主要見于西醫(yī)學的胸腔積液，結(jié)核病、癌癥、肺炎引起的滲出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血癥引起的漏出性胸腔積液以及膿胸、血胸等出現(xiàn)懸飲的臨床表現(xiàn)時，均可參考本節(jié)辨證論治。[證候特征]

①胸脅脹痛，咳唾、轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，氣短息促等為懸飲的證候特征。②起病有急有緩，多數(shù)出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、氣急、胸痛等癥。③發(fā)病常與飲食、起居、寒濕等誘因有關(guān)。[病因病機]

一、病因

二、病機發(fā)病機理主要責之中陽素虛，復加外感寒濕，飲食、勞欲所傷，三焦氣化失宣，肺脾腎對津液的通調(diào)轉(zhuǎn)輸蒸化失職，陽虛陰盛，水飲內(nèi)停。[治療原則]

①飲為陰邪，遇寒則凝，得溫則行，故其治療宗《金匱要略》提出的“病痰飲者，當以溫藥和之”的原則。②多虛實夾雜，治以攻補兼施。凡飲邪壅實者，分別治以攻逐、利水、發(fā)汗等法，因勢利導以祛除飲邪；陽虛飲微者，治以健脾溫腎法，陽氣通則飲自化。③病機關(guān)鍵是陽虛陰盛，輸化失調(diào)，因虛致實，水飲停積為患。飲停胸脅

主要癥狀：咳嗽，胸脅脹悶，咳唾引痛，呼吸困難，甚則咳逆氣喘息促不能平臥，

或僅能偏臥于停飲一側(cè)，病側(cè)肋間脹滿，甚則偏側(cè)胸廓隆起，舌苔薄白膩，脈沉弦或弦

滑。

治法：逐水祛飲。

主方：十棗湯，控涎丹，或椒目瓜蔞湯。

處方舉例：椒目9克，瓜蔞15克，桑白皮10克，蘇子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陳皮

10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。

加減：痰濁偏盛，胸部滿悶，苔濁膩加薤白、杏仁。水飲久停，胸脅支滿體弱食

少，加桂枝、白術(shù)、茯苓、甘草等。絡氣不和者加香附、桃仁、陳皮、蘇子。

絡氣不和

主要癥狀：胸脅疼痛，胸悶不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不暢，或有悶咳，甚或遷延日久不已，天陰時更為明顯，舌苔薄質(zhì)黯，脈弦。

治法：理氣和絡。

主方：香附旋覆花湯。

處方舉例：香附10克，旋覆花6克（包），蘇子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳殼5克，半夏6克，陳皮6克。

加減：痰氣郁阻，胸悶苔膩加瓜蔞、枳殼。久痛不已，痛勢如刺，加桃仁、紅花、歸須、赤芍、乳香、沒藥；水飲不凈加通草、冬瓜皮、路路通等。

陰虛內(nèi)熱

主要癥狀：嗆咳時作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮熱，顴紅，心煩，手

足心熱，盜汗或伴胸脅悶痛，病久不復，形體消瘦，舌質(zhì)偏紅，少苔，脈小數(shù)。

治法：滋陰清熱。

主方：沙參麥冬湯，瀉白散。

處方舉例：沙參12克，玉竹15克，麥冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15

克，白芍10克，橘絡3克，川貝5克，銀柴胡6克，

加減：潮熱加鱉甲、功勞葉?？人约影俨?、川貝。胸脅悶痛加瓜蔞皮、枳殼、郁

金。兼氣虛、神疲、氣短、易汗、面色黃白者加太子參、黃芪、五味子。

附注：十棗湯、控涎丹均為攻逐水飲之劑。前方力峻，體實證實，積飲量多者用

之。后方力較緩，反應較輕。劑量均宜小量遞增，連服3～5日，必要時停二、三日再

服。如嘔吐、腹痛、腹瀉過劇，應減量或停服，同時服椒目瓜蔞湯以瀉肺祛飲、降

氣化痰。[轉(zhuǎn)歸預后]

①懸飲的轉(zhuǎn)歸與患者素體稟賦，病情輕重，治療遲早有很大關(guān)系。凡病情輕淺，早期治療者均可獲較好的預后。

②若素體稟賦不足，或病久耗傷正氣，祛邪無力，往往病情遷延，日久則可以化火傷陰或耗損肺氣，趨向勞損之途。[預防與調(diào)攝]避風寒，慎起居，勞逸有度。有懸飲病史之人平時應避免風寒濕冷，注意保暖，飲食宜清淡，忌甘肥、生冷、戒煙酒，注意勞逸適度，以防誘發(fā)。飲停右側(cè)胸脅，故偏側(cè)肋間飽滿，視之略有隆起。肺居胸中，胸脅為氣機升降之道，水飲內(nèi)停，脈絡受阻，肺氣郁滯故右側(cè)胸脅咳嗽時引痛，身體轉(zhuǎn)側(cè)時加重。兩脅為少陽經(jīng)脈分布循行之處，飲停右側(cè)胸脅一日，少陽樞機不利，故近日又增寒熱，往來起伏，呼吸困難加重，咳逆氣急。口苦咽干，舌邊紅苔黃膩，脈弦滑為飲郁化熱之象。

中醫(yī)診斷：懸飲飲停胸脅，少陽樞機不和

治法：瀉肺降氣，逐水祛飲

方藥：椒目瓜蔞湯加減川椒目5克，瓜蔞15克，桑白皮10克，葶藶子10克（包），蘇子5克，半夏10克，茯苓12克，陳皮10克，白蒺藜5克，柴胡10克，黃芩10克，生姜3克。三付，水煎服。

辨證調(diào)護：避風寒，慎起居，怡情志。[教學參考]

胸腔積液多為滲出性胸膜炎所致，根據(jù)其胸脅脹痛，咳嗽加重，呼吸氣急等臨床特

點，一般本病屬于中醫(yī)懸飲范疇，近年來不少學者進行辨證施治取得不少進展?！督饏T要

略》云：“病懸飲者，十棗湯主之”。后世運用十棗湯治療本病，往往收效良好。吳氏

報告，十棗湯治療胸腔積液具有迅速、安全、經(jīng)濟、簡便的特點，為治療本病的有效良方

[上海中醫(yī)藥雜志，1956；（4）：28]。鐘氏用十棗湯隨證加味治療8例滲出性胸膜炎收

到較為滿意的療效，積液消退時間平均為12天，[中醫(yī)雜志，1959；（3）：48]。邵氏報

告24例結(jié)核性胸膜炎，治療分為中藥組、西藥組、綜合組三組進行。中藥組、綜合組針對

病情選用控涎丹、葶藶大棗瀉肺湯、小陷胸湯治療。治療結(jié)果表明，這些方藥對于退熱

和胸水吸收都有較好療效[上海中醫(yī)藥雜志，1963；（9）：15]。李氏報導治療懸飲（滲出性胸膜炎）30例均獲得痊愈。治法：1.加味十棗湯：煨甘遂、紅芽大戟、芫花各等分研末（裝膠囊），瓜蔞仁15克，枳實10克，紅棗10枚，煎水送服粉末2～4克。2.興陽逐飲抗癆湯：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹參、陳醋（沖）各15克，

煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，發(fā)熱舌質(zhì)紅，苔黃膩脈弦滑數(shù)者去桂枝加柴胡、黃

芩、葶藶子；乏力，納食不香舌淡苔白膩脈滑加黨參、白術(shù)；積液消失后，胸膜粘連胸

痛者，可服丹參、伸筋草，連服2個月癥狀可消失，胸腔積液完全吸收時間為7～9天。[

浙江中醫(yī)學院學報，1983；（4）：27]。莊氏等以懸飲（結(jié)核性胸膜炎）為例，闡述痰

瘀同源的道理。作者曾用十棗湯或控涎丹治療本病，療效僅在10%～50%，后按痰瘀同治

法治療16例，方用瓜蔞、百部各15克，黃芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶

藶子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺10～20克，一般服藥4～10劑，胸炎即消失。

認為引起痰飲的各種原因多能導致血瘀，痰飲和瘀血可因同一原因而同時發(fā)生，亦即

“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每獲良效[遼寧中醫(yī)雜志，1985；9（10）：36-37]。秦氏報導15例滲出性胸膜炎（證屬中醫(yī)懸飲）均未進行胸穿抽液而用中藥治愈的體會。治

法為清熱解毒，瀉肺利水。方藥：銀花或公英、連翹、魚腥草各18克，丹皮、桑白皮、

葶藶子、桔梗各9克，苡仁12克，根據(jù)胸腔積液量的多少及體質(zhì)強弱，酌加煨大戟、制

甘遂各1.5～3克，白芥子3～6克，有低熱者加銀柴胡9克，地骨皮9～18克，尚可隨證化裁，

平均治療時間為33.7天[江蘇中醫(yī)雜志，1985；6（11）：7]。張氏等介紹以牡蠣澤瀉散

加減（牡蠣、澤瀉、葶藶子、瓜蔞根、海藻、澤漆等）治療1例胸腔積液患者，服藥7劑后

胸水全部吸收[上海中醫(yī)藥雜志；5：29]。劉氏介紹以大陷胸湯（大黃、芒硝各9克，甘遂

3克，水煎服）治療6例結(jié)核性滲出性胸膜炎（均未采用西藥），4例少量胸水者服1～3劑后

胸水消失，余2例服6～9劑胸水消失。其他癥狀也隨之消失，藥后除出現(xiàn)腹瀉外，無其他副

反應。血沉在治療后20～60天內(nèi)恢復正常。隨訪二年內(nèi)，均無復發(fā)[上海中醫(yī)藥雜志，1983；

1：26]。邱氏報導用葦莖湯加味治療懸飲12例，均經(jīng)胸透證實為一側(cè)胸腔積液。基本方藥：

葦莖、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺熱加葶藶子、魚腥草、銀花；胸痛加瓜蔞皮、

薤白頭、元胡；氣虛加黃芪、黨參；脅痛加柴胡、青皮；內(nèi)有伏熱加白茅根、桑白皮；結(jié)

核病患者加百部、黃芩并配合抗癆藥[江西中醫(yī)雜志，1980；4：64]。[復習自測]

必考題

1．懸飲的病因有、、、。病位在，與關(guān)系密切。病機關(guān)鍵是。[答案]

思考題

2．痰飲、懸飲、溢飲、支飲有何區(qū)別？濕、水、飲、痰的區(qū)別與聯(lián)系？[答案]

3．如何理解“病痰飲者，當以溫藥和之”？[答案]

4．懸飲如何分型論治？[答案]椒目瓜萎湯的組方原則是什么？[答案]3．如何理解“病痰飲者，當以溫藥和之”？[答案]

因痰飲總屬陽虛陰盛，本虛標實之證，故治療當以溫化為原則。飲為陰

邪，遇寒則聚，得溫則行。故《金匱要略·痰飲咳嗽病》篇提出：“病痰飲

者，當以溫藥和之”，不僅陽虛飲邪不盛者應用溫藥，而且在飲邪盛實而用

祛飲治標之法時，亦均應佐以溫藥。同時還當分別標本緩急，根據(jù)表里虛實

的不同，采取相應的處理，水飲壅盛者祛飲治標，陽微氣虛者溫陽治本。在

表者宜溫散發(fā)汗，在里者宜溫化利水，正虛者宜補，邪實者當攻，如屬邪實

正虛；治當消補兼施，飲