2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）試卷號6

2022-2023年（備考資料）執(zhí)業(yè)醫(yī)師-中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試沖刺提分卷精選一（帶答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.消化性潰瘍診斷

正確答案:1．臨床表現(xiàn)：①慢性過程呈反復發(fā)作，病史可達幾年甚至十幾年；②發(fā)作呈周期性、季節(jié)性（秋季、冬春之交發(fā)?。?，可因精神情緒不良或服非類固醇抗炎藥(NSAID)誘發(fā)；③發(fā)作時上腹痛呈節(jié)律性。

2．癥狀：上腹痛為主要癥狀，可為鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，也可僅有饑餓樣不適感。典型者有輕或中度劍突下持續(xù)疼痛。服制酸藥或進食可緩解。

3．體征：潰瘍活動時劍突下可有一固定而局限的壓痛點，緩解時無明顯體征。

4．X線鋇餐檢查：龕影凸出于胃，十二指腸輪廓之外，外周有一光滑環(huán)堤，周圍黏膜輻射狀。間接征象不能確診潰瘍。

5．內(nèi)鏡檢查：多為圓或橢圓形直徑多小于1Cm邊緣整齊的潰瘍，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍黏膜充血，水腫，皺襞向潰瘍集中。內(nèi)鏡對胃后壁潰瘍和巨大潰瘍(DU)比X線鋇餐更準確。2.橈骨遠端骨折概述

正確答案:橈骨遠端骨折系指發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣以遠部位的骨折。包括：①CollEs骨折；②Smith骨折；③BArton骨折。約占全身骨折的1/6。好發(fā)于中老年人，女性多見。3.痄腮病因病機

正確答案:痄腮病因為感受風溫邪毒，主要病機為邪毒壅阻少陽經(jīng)脈，與氣血相搏，凝滯耳下腮部。風溫邪毒從口鼻肌表而入，侵犯足少陽膽經(jīng)。膽經(jīng)起子眼外眥，經(jīng)耳前耳后下行于身之兩側(cè)，終止于兩足第四趾端。少陽受邪，毒熱循經(jīng)上攻腮頰，與氣血相搏，氣滯血瘀，運行不暢，凝滯腮頰，故局部漫腫、疼痛。熱甚化火，出現(xiàn)高熱不退，煩躁頭痛，經(jīng)脈失和，機關(guān)不利，故張口咀嚼困難。

足少陽膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)互為表里，熱毒熾盛，正氣不支，邪陷厥陰，擾動肝風，蒙蔽心包，可出現(xiàn)高熱不退、抽風、昏迷等癥。

足厥陰肝經(jīng)循少腹絡(luò)陰器，邪毒內(nèi)傳，引睪竄腹，則可伴有睪丸腫脹、疼痛或少腹疼痛。肝氣乘脾，還可出現(xiàn)上腹疼痛、惡心嘔吐等癥。4.【病例摘要】張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率120/min左右?，F(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，頗熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：T37．1℃，P118/min，R24/min，BP130/85mmHg。神志清楚，語言流利，查體合作，既往體健。常規(guī)檢查：血常規(guī)：Hb131g/L，WBC7.68×10/1,，N70%。尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行Ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：張某，女，37歲，農(nóng)民。初診：2011年2月27日。

主訴：發(fā)現(xiàn)頸部腫物5月。

現(xiàn)病史：患者于2010年10月發(fā)現(xiàn)頸前正中隆起，并有心累、心跳癥狀，心率每分鐘120次左右。現(xiàn)癥見：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：t37.1℃，p118/min，r24/min，bp130/85mmhg。

一般情況：神志清楚，語言流利，查體合作，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常。

胸腹部：無異常。

脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)正常；甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，中醫(yī)診斷為癭瘤。根據(jù)患者皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，辨為肝火旺盛證。

病因病機分析：肝氣壅結(jié)，氣郁化火。

因肝經(jīng)循行于喉，肝氣不舒，氣機不暢，氣郁日久化火，故見頸前正中部位突起；面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)均為肝火旺盛之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．頸前正中部位突起，約有雞蛋大，中部微凹陷，皮色如常，手指顫抖，面部烘熱，口苦，煩熱，容易出汗，性情急躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。

2．甲狀腺彩超示甲狀腺彌漫性腫大，行ⅰ吸碘功能試驗示：吸碘功能為76%。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病相鑒別：

1．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢甲狀腺增生呈結(jié)節(jié)性，甲狀腺彩超有助于鑒別。

2.單純性甲狀腺腫無代謝亢進表現(xiàn)，血清t、t、rrsh正常。

3．神經(jīng)宮能癥一般無食欲亢進，靜息狀態(tài)下心率正常，甲狀腺不大，甲狀腺功能正常。

4．甲狀腺炎血清t、t水平與甲狀腺攝碘率呈分離曲線。

診斷：

中醫(yī)診斷：癭瘤（肝火旺盛證）

西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進癥

治法：清肝瀉火。

方藥：梔子清肝湯合消瘰丸加減。

柴胡15g，梔子10g，當歸10g，丹皮15g，白芍15g，牛蒡子15g，生牡蠣30g，浙貝母20g，玄參15g。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護：調(diào)情志，調(diào)飲食，忌辛辣刺激食物。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療注意休息，解除精神壓力，避免精神刺激和勞累過度。

2．ⅰ治療。

3.β受體阻斷藥。

4．控制甲狀腺素的合成與釋放常首選丙硫氧嘧啶。5.問診的方法

正確答案:問診應選擇較安靜適宜的環(huán)境進行，以免受到干擾，尤其對某些病因不便告人的患者，應單獨詢問，以便其無拘無束的敘述病情。詢問病情宜直接向患者本人詢問，若因病重意識不清等不能自述，可向知情人或伴隨者詢問，但當病人能陳述時，應及時加以核實或補充，以使資料盡量準確、可靠。

醫(yī)師詢問病情，切忌使用患者聽不懂的醫(yī)學術(shù)語。應使用當?shù)厝罕娡ㄋ滓锥恼Z言問話，以便使病人聽懂，準確敘述病情。醫(yī)師問診時，如發(fā)現(xiàn)病人敘述病情不夠清楚，可對病人進行必要的、有目的的詢問或作某些提示，但絕不可以憑主觀意愿去暗示套問病人，以避免所獲病情資料片面或失真，影響正確的診斷。

醫(yī)師詢問時，應重視病人主訴，要善于圍繞主訴內(nèi)容，深入詢問。既要重視主癥，還應了解兼癥，收集有關(guān)辨證資料，以避免遺漏病情。此外，對危急病人應扼要詢問，不必面面俱到，以便迅速搶救病人，待病情緩解后，在進行詳細詢問。6.【病例摘要】王某，男，12歲，學生，未婚。于2011年6月28日就診。

2周前患者淋雨后出現(xiàn)鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽，自行服用感冒藥后緩解，2天前出現(xiàn)發(fā)熱、口渴、雙下肢出現(xiàn)紫癜來診?，F(xiàn)癥見：雙下肢紫癜，色澤鮮明，形狀不一，大小不等，有的融合成片，壓之不褪色，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。查體：T39.2℃，P93/min，R24/min，BP120/75mmHg，神志清楚，語言流利，查體合作，既往體健。血常規(guī)：血小板60×10/L；骨髓象：骨髓巨核細胞數(shù)量輕度增加，有成熟障礙。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：王某，男，12歲，學生，未婚。于2011年6月28日就診。

主訴：發(fā)熱伴雙下肢紫癜2天。

現(xiàn)病史：患者2周前淋雨后出現(xiàn)鼻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽，自行服用感冒藥后緩解，2天前出現(xiàn)發(fā)熱，口渴，雙下肢出現(xiàn)紫癜來診。現(xiàn)癥見：雙下肢紫癜，色澤鮮明，形狀不一，大小不等，有的融合成片，壓之不褪色，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。

既往史：既往體健，無肝炎、結(jié)核病史。

過敏史：未發(fā)現(xiàn)。

其他情況：無特殊情況。

體格檢查：t39.2℃，p93/min，r24/min，bp120/75mmhg。

一般情況：神志清楚，語言流利，查體合作，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)。

皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。

頭頸部：無異常。

胸腹部：無異常。

脊柱四肢：雙下肢紫癜，色澤鮮明，形狀不一，大小不等，有的融合成片，壓之不褪色，雙上肢無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：血小板60×10/l；骨髓象：骨髓巨核細胞數(shù)量輕度增加，有成熟障礙。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：

根據(jù)患者雙下肢紫癜，形狀不一，大小不等，有的融合成片，壓之不褪色，中醫(yī)診斷為紫癜。根據(jù)患者紫癜色澤鮮明，發(fā)熱，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)，辨為血熱妄行證。

病因病機分析：感受熱毒，入于血分，迫血妄行。

因外感毒邪，日久入于血分，化熱傷血，迫血妄行，故見雙下肢紫癜，色澤鮮明，壓之不褪色；發(fā)熱，口渴，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)均為血熱妄行之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．發(fā)熱，口渴，雙下肢紫癜，色澤鮮明，形狀不一，大小不等，有的融合成片，壓之不褪色。

2．實驗室檢查血常規(guī)：血小板60×10/l;骨髓象：骨髓巨核細胞數(shù)量輕度增加，有成熟障礙。

西醫(yī)鑒別診斷：本病需與以下疾病相鑒別。

1．再生障礙性貧血表現(xiàn)為發(fā)熱、貧血、出血三大癥狀，肝、脾、淋巴結(jié)不大，與特發(fā)性血小板減少性紫癜伴有貧血者相似。但一般貧血較重，白細胞總數(shù)及中性粒細胞多減少，網(wǎng)織紅細胞不高，骨髓紅粒系統(tǒng)生血功能減低，巨核細胞減少或極難查見。

2．急性白血病itp特別需要與白細胞不增高的白血病鑒別。通過血涂片中可見各期幼稚白細胞及骨髓檢查，即可確診。

3．過敏性紫癜為對稱性出血，斑丘疹以下肢為多見，血小板不少，一般易于鑒別。

4．紅斑性狼瘡早期可表現(xiàn)為血小板減少性紫癜，有懷疑時應檢查抗核抗體及狼瘡細胞(lec)可助鑒別。

5．繼發(fā)性血小板減少性紫癜嚴重細菌感染和病毒血癥均可引起血小板減少；各種脾大疾病、骨髓受侵犯疾病、化學和藥物過敏或中毒（藥物可直接破壞血小板或抑制其功能，或與血漿成分合并形成抗原復合物，繼而產(chǎn)生抗體，再由抗原抗體發(fā)生過敏反應，破壞血小板。過敏反應開始時，可見寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛及嘔吐等）、溶血性貧血均可伴有血小板減少。應仔細檢查，找出病因，以與特發(fā)性血小板減少性紫癜鑒別。

診斷：

中醫(yī)診斷：紫斑或肌衄（血熱妄行證）

西醫(yī)診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜

治法：清熱涼血。

方藥：犀角地黃湯加減。

水牛角30g，生地20g，白芍10g，丹皮15g，藕節(jié)10g，地榆12g，槐花10g。

服法：水煎服，日1劑，每次150ml，每日2次。

調(diào)護：避風寒，顧脾胃，調(diào)飲食，忌辛辣刺激食物。

西醫(yī)治療原則：

1．一般治療注意休息，避免外傷。

2．糖皮質(zhì)激素治療一般選用潑尼松，劑量為每天1～2mg/kg，口服。待血小板恢復正?；蚪咏：笾饾u緩慢減量。小劑量（每日5～10mg）維持治療3～6個月。

3．脾切除。

4．免疫抑制療法常用藥物有長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤。此類藥物毒副作用較大，應慎用。

5．其他達那唑?qū)Σ糠只颊哂行А?.水腫診斷

正確答案:1.水腫初起多從眼瞼開始，繼則延及頭面、四肢、腹背，甚者腫遍全身，也有先從下肢足脛開始，然后及于全身者。輕者僅眼瞼或足脛浮腫；重者全身皆腫，腫處按之凹陷，其凹陷或快或慢皆可恢復。如腫勢嚴重，可伴有胸腹水而見腹部膨脹，胸悶心悸，氣喘不能平臥等癥。

2．可有乳蛾、心悸、瘡毒、紫癜，感受外邪以及久病體虛的病史。

3．尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血常規(guī)、血沉、血漿白蛋白、血尿素氮、肌酐、體液免疫、心電圖、心功能測定、腎臟B超等檢查，有助于診斷和鑒別診斷。8.急性上呼吸道感染鑒別診斷

正確答案:本病需與下列疾病鑒別；

1．過敏性鼻炎：臨床上很像"傷風"，所不同者起病急驟、鼻腔發(fā)癢，頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時對異常氣味亦可發(fā)作，經(jīng)過數(shù)分鐘至1～2小時痊愈。檢查：鼻黏膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸性粒細胞增多。

2．流行性感冒：常有明顯的流行。起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻咽部癥狀較輕。取患者鼻洗液中黏膜上皮細胞的涂片標本，用熒光標記的流感病毒免疫血清染色，置熒光顯微鏡下檢查，有助于早期診斷，或病毒分離或血清學診斷可供鑒別。

3．急性傳染病前驅(qū)癥狀：如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以資區(qū)別。9.黃疸辨證論治

正確答案:黃疸的辨證應以陰陽為綱。陽黃以濕熱為主，陰黃以寒濕為主。治療大法主要為化濕邪利小便?；瘽窨梢酝它S，屬于濕熱的清熱化濕，必要時還當同時通利腑氣以使?jié)駸嵯滦埂儆诤疂竦臏刂谢瘽?。利小便主要是通過淡滲利濕以達到濕祛黃退的目的。至于急黃熱毒熾盛，邪入心營，又當以清熱解毒、涼營開竅為法。

1．陽黃

(1)熱重于濕：治以清熱利濕，佐以泄下。方用茵陳蒿湯加味。

(2)濕重于熱：治以利濕化濁，佐以清熱。方用茵陳五苓散合甘露消毒丹加減。

(3)陽黃初起見表證者，宜先用麻黃連翹赤小豆湯以解表清熱利濕。如熱留未退，可加用梔子柏皮湯以增強泄熱利濕作用。在病程中如見陽明熱盛，大便不通宜用大黃硝石湯瀉熱去實，急下存陰。

2．急黃治以清熱解毒，涼營開竅。方用犀角散加味。

3．陰黃治以健脾和胃，溫化寒濕。方用茵陳術(shù)附湯加味。10.【病例摘要】張某，男，32歲，工人，已婚。于2013年10月15日就診。

1周前無明顯誘因感上腹部痛，后漸轉(zhuǎn)至右下腹部，范圍局限，位置較固定，壓之稍感疼痛減輕，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶，大便不正常，有稀便現(xiàn)象，無里急后重，無小便疼痛，色正常。在當?shù)蒯t(yī)院給予抗炎等治療，癥狀逐漸減輕。昨日患者右下腹疼痛癥狀加重，遂來就診。麥氏點壓痛(+)、反跳痛(+)，未捫及包塊、結(jié)節(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC10.6×10/L，N0.86;PT13.8秒；尿常規(guī)正常。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:

基本資料：張某，男，32歲，已婚，于2013年10月15日就診。主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹痛1周，加重1天?，F(xiàn)病史：1周前無明顯誘因感上腹部痛，后漸轉(zhuǎn)至右下腹部，范圍局限，位置較固定，麥氏點壓痛明顯，壓之稍感疼痛減輕，無惡心、嘔吐，無畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸悶，大便不正常，有稀便現(xiàn)象，無里急后重，無小便疼痛，色正常。在當?shù)蒯t(yī)院給予抗炎等治療，癥狀逐漸減輕。昨日患者右下腹疼痛癥狀加重，遂來就診。既往史：既往體健，否認家族遺傳病史，無肝炎、結(jié)核病史。過敏史：否認藥物及食物過敏史。其他情況：無特殊情況。體格檢查：t37.0℃，p80/min，r18/min，bp110/80mmhg。一般情況：神清，急性病容，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈浮數(shù)。皮膚、黏膜、淋巴結(jié)：無異常。頭頸部：咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，其他無異常。胸腹部：腹部外形正常，未見胃腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張。麥氏點壓痛(+)、反跳痛(+)，未捫及包塊、結(jié)節(jié)。脊柱四肢：脊柱無異常。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。實驗室檢查：血常規(guī)示wbc10.6×10／l，n0.86;pt13.8秒；尿常規(guī)正常。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者右下腹疼痛，為轉(zhuǎn)移性，伴有壓痛、反跳痛，中醫(yī)診斷為腸癰。舌苔黃膩，脈滑數(shù)，辨為濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀。病因病機分析：平素飲食不節(jié)，脾胃受損，導致腸道功能失調(diào)，傳導失司，糟粕積滯，生濕生熱，遂致氣血不和，留為敗瘀，積于腸道而成腸癰。西醫(yī)診斷依據(jù)：1．轉(zhuǎn)移性右下腹痛1周，加重1天；2．麥氏點壓痛(+)、反跳痛(+)；3．血常規(guī)示：wbc10.6×10/l，n0.86;pt13.8秒。西醫(yī)鑒別診斷：1．潰瘍病急性穿孔穿孔溢出的胃內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流至右下腹，容易誤認為是急性闌尾炎的轉(zhuǎn)移性腹痛?；颊叨嘤袧儾∈罚l(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，表現(xiàn)為突然發(fā)作的劇烈腹痛，腹痛較闌尾炎明顯。體征除右下腹壓痛外，上腹仍有疼痛和壓痛，腹壁板狀強直等腹膜刺激癥狀也較闌尾炎明顯。胸腹部x線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，則有助于鑒別診斷。診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。2．膽石癥和膽道感染易與高位闌尾炎混淆，常有明顯的膽絞痛發(fā)作史，伴有右背部放射痛。檢查時急性膽囊炎可出現(xiàn)墨菲征陽性，甚至可觸到腫大的膽囊。急診腹部b超檢查可顯示膽囊腫大和結(jié)石聲影。3．急性梅克爾憩室炎梅克爾憩室為先天性畸形，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時，臨床癥狀極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中的闌尾外觀基本正常時，應仔細檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎的憩室。4．右側(cè)輸尿管結(jié)石多為突然發(fā)生的右下腹陣發(fā)性劇烈絞痛，疼痛向會陰部及外生殖器放射。右下腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張。尿中可見大量紅細胞，而血中白細胞不增高。b超檢查或x線攝片在輸尿管走行部位可見結(jié)石陰影。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱內(nèi)蘊，氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎治法：行氣祛瘀，通腑泄熱。方藥：大黃牡丹湯加減。大黃10g，牡丹皮15g，桃仁12g，冬瓜仁15g，芒硝10g，丹參12g，敗醬草20g，生甘草6g。服法：水煎服，日1劑，每次200ml,每日2次。調(diào)護：避風寒，慎起居，忌食辛辣。西醫(yī)治療原則：1．基礎(chǔ)治療臥床休息，控制飲食，適當補液和對癥處理。2．抗菌治療可選用廣譜抗生素（如氨芐青霉素）和抗厭氧菌的藥物（如甲硝唑）靜脈滴注。3．急性闌尾炎診斷明確后，應早期外科手術(shù)治療，既安全，又可防止并發(fā)癥的發(fā)生。11.水痘調(diào)護

正確答案:室內(nèi)空氣要流通，注意避風寒，防止復感外邪。飲食宜清淡易消化，多飲開水，可用蘿卜、荸薺、綠豆等煎水代茶。保持皮膚清潔，勿使搔抓，不宜洗浴，防止皮膚破損，繼發(fā)感染。如有皮膚抓破，可外涂青黛散或黃芩油膏。正在使用腎上腺皮質(zhì)激素治療期間的患兒發(fā)生水痘，應立即減量或停用激素。12.急性闌尾炎處理原則

正確答案:1．急性單純性闌尾炎：條件允許時可先行中西醫(yī)相結(jié)合的非手術(shù)治療，但必須仔細觀察，如病情有發(fā)展應及時手術(shù)。經(jīng)保守治療后，可能遺留有闌尾腔的狹窄，且再次急性發(fā)作的機會很大。

2．化膿性、穿孔性闌尾炎：原則上應立即實施急診手術(shù)，切除病理性闌尾，術(shù)后應積極抗感染，預防并發(fā)癥。

3．發(fā)病已數(shù)日且合并炎性包塊的闌尾炎暫行保守治療，促進炎癥的盡快呼吸，待3～6個月后如仍有癥狀者，再考慮切除闌尾。保守期間如膿腫有擴大并可能破潰時，應急診引流。13.胃痛診斷

正確答案:1．上腹胃脘部疼痛及壓痛。

2．常伴有食欲不振，胃脘痞悶脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。

3．發(fā)病常由飲食不節(jié)，情志不遂，勞累，受寒等誘因引起。

4．上消化道X線鋇餐透視、纖維胃鏡及病理組織學等檢查，查見胃、十二指腸黏膜炎癥、潰瘍等病變，有助于診斷。14.胸痹辨證論治

正確答案:辨疼痛部位：局限于胸脘部位，多為氣滯或血瘀；放射至肩背、咽喉、脘腹，甚至臂部、手指者，為痹阻較著；胸痛徹背、背痛徹心者，多為寒凝心脈或陽氣暴脫。

辨疼痛性質(zhì)：是辨別胸痹心痛的寒熱虛實、在氣在血的主要參考，臨證時再結(jié)合其他癥狀、脈象而作出準確判斷。屬寒者，疼痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加??；屬熱者，胸悶、灼痛，得熱痛甚；屬虛者，痛勢較緩，其痛綿綿或隱隱作痛，喜揉喜按；屬實者，痛勢較劇，其痛如刺、如絞；屬氣滯者，悶重而痛輕；屬血瘀者，痛如針刺，痛有定處。

辨疼痛程度：疼痛持續(xù)時間短暫，瞬間即逝者多輕，持續(xù)不止者多重，若持續(xù)數(shù)小時甚至數(shù)日不休者常為重病或危候。一般疼痛發(fā)作次數(shù)與病情輕重程度呈正比，即偶發(fā)者輕，頻發(fā)者重。但亦有發(fā)作次數(shù)不多而病情較重的情況，必須結(jié)合臨床表現(xiàn)具體分析判斷。若疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解者為順證，若服藥后難以緩解者常為危候。

(1)心血瘀阻：治以活血化瘀，通絡(luò)止痛。方用血府逐瘀湯加減。血瘀輕者可改用丹參飲治療。

(2)痰濁壅塞：治以通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。方用栝蔞薤白半夏湯加味。

(3)陰寒凝滯：治以辛溫通陽，開痹散寒。方用栝蔞薤白白酒湯加味。心痛徹背，背痛徹心，陰寒極盛，宜用烏頭赤石脂丸和蘇合香丸以芳香溫通而止疼痛。

(4)心腎陰虛：治以滋陰益腎，養(yǎng)心安神。方用左歸飲加減。

(5)氣陰兩虛：治以益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方用生脈散合人參養(yǎng)營湯加減。脈結(jié)代者，合炙甘草湯以益氣養(yǎng)血，滋陰復脈。

(6)陽氣虛衰：治以益氣溫陽，活血通絡(luò)。方用參附湯合右歸飲加減。水氣凌心者，宜真武湯加味。15.再生障礙性貧血鑒別診斷

正確答案:本病臨床上需和下列有全血細胞減少的疾病鑒別：

1．急性非白血性白血?。浩鸩〖?，常有貧血、出血及感染，多有肝、脾或淋巴結(jié)腫大、胸骨壓痛。白細胞計數(shù)減低，血片中很少或完全找不到原始或幼稚白細胞，但骨髓中原始（淋、?；騿魏耍┘毎黠@增多。

2．陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：本病是由于紅細胞膜結(jié)構(gòu)的變異，對補體特別敏感而引起的一種獲得性慢性血管內(nèi)溶血。病史中睡眠時發(fā)作之血紅蛋白尿（尿呈葡萄酒色）。本病于病程中有1/4～1/2的患者可并發(fā)再障，此時骨髓顯示增生減低伴全血細胞減少，臨床上稱為再生障礙性貧血一陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿綜合征。故兩者關(guān)系密切，診斷時必需除外陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。后者化驗時除網(wǎng)織紅細胞增高外，有關(guān)溶血試驗如酸化血清溶血試驗、蔗糖溶血試驗、尿中含鐵血黃素試驗可呈陽性，此外尚有中性粒細胞堿性磷酸酶含量明顯降低，而再障卻增高。

3．骨髓增殖異常綜合征(mds)：本病是一組病因不明的骨髓造血干細胞造血功能異常的血液病。其特征為外周血中一系或多系血細胞持續(xù)減少，一般抗貧血治療無效；骨髓增生活躍或明顯活躍；骨髓中紅、粒和巨核系均有形態(tài)異常、可見小巨核細胞；多見于老年；預后不良，其終末期多轉(zhuǎn)化為急性非淋巴細胞白血病，或嚴重貧血，出血或感染致死。

其中最難區(qū)別的是低增生的骨髓增生異常綜合征，本病紅系有巨幼樣變和環(huán)形鐵粒幼細胞，粒系有pelger-huet核改變和bull/-eyemyelocyte，血小板功能異常，血小板數(shù)與出血不相稱，細胞遺傳學檢查有助于診斷。

4．惡性組織細胞?。罕静∮腥毎麥p少，但往往伴：①高熱；②肝、脾、淋巴結(jié)腫大；③骨髓檢查有異常組織細胞，與再障有別。

5．急性造血功能停滯：本病常在溶血性貧血、或正常骨髓伴有感染發(fā)熱的患者中發(fā)生。全血細胞減少，網(wǎng)織紅細胞可降至0%，骨髓紅細胞系減少，故類似再障。但在病程早期骨髓出現(xiàn)巨大原始紅細胞。本病是一種自限性疾病，預后良好，易與再障區(qū)別。

6．營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血：本病有營養(yǎng)不良的歷史，有明顯的消化道癥狀，血象為大細胞性貧血，中性粒細胞核分葉過多，骨髓增生活躍，出現(xiàn)較多巨幼紅細胞，血清葉酸或維生素b值減低，對葉酸或維生素b治療效果良好。

7．脾功能亢進：外周血全血細胞減少，但脾臟明顯腫大，骨髓增生活躍。16.崩漏辨證論治

正確答案:崩漏以無周期性的陰道出血為辨證要點，臨證時結(jié)合出血的量、色、質(zhì)變化和全身證候辨明寒、熱、虛、實。治療應根據(jù)病情的緩急輕重、出血的久暫，采用"急則治其標，緩則治其本"的原則，靈活運用塞流、澄源、復舊三法。

塞流即是止血。崩漏以失血為主，止血乃是治療本病的當務(wù)之急。具體運用止血方法時，還要注意崩與漏的不同點。治崩宜固攝升提，不宜辛溫行血，以免失血過多導致陰竭陽脫；治漏宜養(yǎng)血行氣，不可偏于固澀，以免血止成瘀。塞流之藥可酌用十灰散、云南白藥、紫地寧血散等。

澄源即是求因治本。崩漏是由多種原因引起的，針對引起崩漏的具體原因，采用補腎、健脾、清熱、理氣、化瘀等法，使崩漏得到根本上的治療。塞流、澄源兩法常常是同步進行的。

復舊即是調(diào)理善后。崩漏在血止之后，應理脾益腎以善其后。歷代諸家都認為崩漏之后應調(diào)理脾胃，化生氣血，使之康復。近代研究指出，補益腎氣，重建月經(jīng)周期，才能使崩漏得到徹底的治療。"經(jīng)水出諸腎"，腎氣盛，月事才能以時下，對青春期、育齡期的虛證患者，補腎調(diào)經(jīng)則更為重要。當然復舊也需兼顧澄源。

總之，塞流、澄源、復舊有分別，又有內(nèi)在聯(lián)系，必須結(jié)合具體病情靈活運用。

1．腎陰虛：經(jīng)血非時而下，出血量少或多，淋漓不斷，血色鮮紅，質(zhì)稠，頭暈耳鳴，腰酸膝軟，手足心熱，顴赤唇紅，舌紅，苔少，脈細數(shù)。

治法：滋腎益陰，固沖止血。

方藥：左歸丸。

2．腎陽虛：經(jīng)血非時而下，出血量多，淋漓不盡，色淡質(zhì)稀，腰痛如折，畏寒肢冷，小便清長，大便溏薄，面色晦黯，舌淡黯，苔薄白，脈沉弱。

治法：溫腎助陽，固沖止血。

方藥：大補元煎。

3．脾虛：經(jīng)血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷，色淡質(zhì)稀，神疲體倦，氣短懶言，不思飲食，四肢不溫，或面浮肢腫，面色淡黃，舌淡胖，苔薄白，脈緩弱。

治法：健脾益氣，固沖止血。

方藥：固沖湯。

4.血熱型：經(jīng)血非時而下，量多如崩，或淋漓不斷，血色深紅，質(zhì)稠，心煩少寐，渴喜冷飲，頭暈面赤，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)。

治法：清熱涼血，固沖止血。

方藥：清熱固經(jīng)湯。

5．血瘀型：經(jīng)血非時而下，量多或少，淋漓不凈，血色紫黯有塊，小腹疼痛拒按，舌紫黯或有瘀點，脈澀或弦澀有力。

治法：活血祛瘀，同沖止血。

方藥：逐瘀止崩湯17.腹痛類證鑒別

正確答案:痢疾：伴里急后重、下痢紅白黏液；霍亂：腹痛與上吐下瀉交作；積聚：與腹中包塊并見；腸癰：腹痛集中于右少腹部，拒按明顯，轉(zhuǎn)側(cè)不便，右足喜屈而畏伸；疝氣：少腹痛引睪丸；蛔蟲：多伴嘈雜吐涎，發(fā)作有時，或鼻癢，睡中齒；婦科腹痛：多見胎、產(chǎn)、經(jīng)、帶的異常；胃痛：在上腹部胃脘近心窩處疼痛，伴有脘腹脹悶、納差，或得食痛減，或食后痛增，或吐后泛酸，或嘔逆噯氣等癥。18.乳腺囊性增生實驗室及其他檢查

正確答案:1.X線鉬鈀攝片為邊緣模糊不清的陰影或有條索狀組織穿越其間。

2.B超為不均勻的低回聲區(qū)以及無回聲囊腫。

3．切除（或切?。┗顧z是最確切的診斷方法。

【診斷與鑒別診斷】

1．診斷

(1)患者多為中青年婦女，常伴有月經(jīng)不調(diào)。

(2)乳房脹痛，有周期性，常發(fā)生或加重于月經(jīng)前期，經(jīng)后可減輕或消失，也可隨情志的變化而加重或減輕。

(3)雙側(cè)或單側(cè)乳房內(nèi)有腫塊，常為多發(fā)性，呈數(shù)目不等、大小不一、形態(tài)不規(guī)則的結(jié)節(jié)狀，質(zhì)韌而不硬，推之能移，有壓痛。

(4)部分病人可有乳頭溢液，呈黃綠色、棕色或血性，少數(shù)為無色漿液。

(5)鉬靶X線乳房攝片、B型超聲波檢查、分泌物涂片細胞學檢查、活體組織病理切片檢查等有助診斷。19.室性期前收縮診斷

正確答案:1．臨床癥狀：常無直接癥狀，可感到心悸，類似電梯快速升降的失重感或代償間歇后有力的心臟搏動。聽診時，室性期前收縮后出現(xiàn)較長的停歇，室性期前收縮之第二心音強度減弱，僅能聽到第一心音。橈動脈搏動減弱，頸靜脈可見正?；蛘呔薮蟮腁波。

2．心電圖檢查：QRS波提前出現(xiàn)，其前無P波，形態(tài)寬大畸形，T波與主波方向相反，時間多>0.12s以上，其后有完全代償間期。20.【病例摘要】

范某，女，50歲，已婚，工人。2006年6月8日初診。

1年前出現(xiàn)反復上腹痛，燒灼樣疼痛，多于夜間發(fā)生，夜間睡眠時可痛醒，飲食后可緩解，伴口干口苦，未曾診治。1周前癥狀加重，于今日來診。癥見：上腹疼痛，伴惡心、反酸，口苦，脘悶，納呆，尿赤，大便干，無黑便。平素喜食辛辣厚味。

查體：T37℃，P80次／分，R18次／分，BP120/70mmHg，神志清楚，面紅，心肺聽診無明顯異常，劍突下輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，肝脾未觸及，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。

輔助檢查：血常規(guī)：WBC8×10/L，中性60%，淋巴22%，Hb100g/L。肝功能正常。大便常規(guī)+潛血（-）。鋇餐：十二指腸球部龕影。

【答題要求】

1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2.鑒別診斷：請與胰腺炎相鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請與脅痛相鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。

正確答案:患者姓名：范某性別：女年齡：50歲職業(yè)：工人婚況：已婚

主訴：反復上腹痛1年，加重1周。

現(xiàn)病史：1年前出現(xiàn)反復上腹痛，燒灼樣疼痛，多于夜間發(fā)生，夜間睡眠時可痛醒，飲食后可緩解，伴口干口苦，未曾診治。1周前癥狀加重，于今日來診。癥見：上腹疼痛，伴惡心、反酸，口苦，脘悶，納呆，尿赤，大便干，無黑便。

既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史：平素喜食辛辣厚味。

體格檢查：t37℃，p80次／分，r18次／分，bp120/70mmhg。

一般情況：神色：面紅，形態(tài)：無異常，語聲：無異常，氣息：無異常，舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩。脈象：脈滑數(shù)。

皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無異常。

頭部及其器官：無異常。

頸項：無異常。

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：無異常。

腹部（肝、脾）：劍下輕壓痛。

二陰、脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

實驗室檢查：血常規(guī)：wbc8×10/l，中性60%，淋巴22%，hb100g/l。肝功能正常。大便常規(guī)+潛血（-）。鋇餐：十二指腸球部龕影。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：以胃脘痛為主癥，診斷為胃痛。本病當屬祖國醫(yī)學胃痛范疇，證屬濕熱中阻，嗜食辛辣，中焦?jié)駸?，失于疏泄，故胃脘痛，口苦。濕熱中阻，升降失常，故脘悶納呆，惡心。熱邪傷津，故尿赤，便干。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)亦為濕熱中阻之象。

中醫(yī)鑒別診斷：胃痛可與脅痛相鑒別，后者以脅部疼痛為主癥，可伴發(fā)熱惡寒，或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸、噯氣吐腐，可資鑒別。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．反復上腹痛1年，加重1周。

2．查體：劍突下壓痛，無反跳痛及腹肌緊張。

3．鋇餐：十二指腸球部龕影。

西醫(yī)鑒別診斷：應與胰腺炎相鑒別，后者亦可見反復上腹痛，后期可見胰腺功能不全表現(xiàn)，胰腺外分泌功能試驗可協(xié)助診斷，影像學檢查見胰腺腫大，血清淀粉酶學檢查可見異常。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：胃痛中醫(yī)證型診斷：濕熱中阻

西醫(yī)診斷：十二指腸球部潰瘍

中醫(yī)治法：清化濕熱，理氣和胃

方藥：清中湯加減

黃連10g梔子10g半夏10g茯苓15g

陳皮10g草豆蔻10g甘草6g

三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。

西醫(yī)治療原則及方法：1.生活規(guī)律，飲食規(guī)律，忌辛辣刺激飲食，戒煙酒。

2．抑制胃酸，保護胃黏膜藥物。

3．篩查幽門螺桿菌，如陽性，應殺滅幽門螺桿菌治療。

4．內(nèi)科治療無效或伴嚴重并發(fā)癥患者及時手術(shù)治療。

簽名：21.腰椎間盤突出癥診斷

正確答案:（一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛：是該病的主要癥狀，腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可二者同時發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點：

1．放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導，直達小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3～4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，產(chǎn)生向大腿前方的放射痛。

2．一切使腦脊液壓力增高的動作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。

3．活動時疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個別嚴重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。

（二）脊柱側(cè)彎畸形：主彎在下腰部，前屈時更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。

左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇

(三)脊柱活動受限：髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動受限制，前屈或后伸時可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。

（四）腰部壓痛伴放射痛：椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點對診斷有重要意義。

（五）直腿抬高試驗陽性：由于個人體質(zhì)的差異，該試驗陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標準，應注意兩側(cè)對比?；紓?cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻、痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點對診斷有較大價值。

（六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查腰3～4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4～5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時，小腿前外側(cè)及足背感覺減退，第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時，小腿后外及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴重者患肢可有肌肉萎縮。

如突出較大，或為中央型突出，或纖維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。22.【病例摘要】

王某，女，23歲，已婚，教師。2010年3月10日初診。

呼吸困難反復發(fā)作3年，再發(fā)2天。患者于3年前在進食魚蝦后發(fā)生呼吸困難，喉中哮鳴有音，不能平臥，經(jīng)治療緩解，后常因飲食不當而發(fā)作，不能自行緩解，具體治療不詳，本次因勞累、受涼而發(fā)，現(xiàn)呼吸氣粗，喉中痰鳴，胸悶，咳嗽，痰黃，稠厚，咳吐不利，汗出，面赤，口苦，不惡寒，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)。

查體：T38.8℃，P98次／分，R23次／分，BP125/75mmHg。雙肺呼吸音粗。滿布哮鳴音。胸腹反常運動。

實驗室檢查：動脈血氣分析：動脈血氧分壓80mmHg，動脈血二氧化碳分壓30mmHg。pH7.41。血常規(guī)：WBC13×10/L，N85%。胸部X線：肺紋理增粗，透亮度增加。

【答題要求】

1．根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。

2．中醫(yī)病證鑒別：請與喘證相鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師），請與心源性哮喘鑒別（中西醫(yī)結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師）。

正確答案:患者姓名：王某性別：女年齡：23歲婚況：已婚

主訴：呼吸困難反復發(fā)作3年，再發(fā)2天。

現(xiàn)病史：患者于3年前在進食魚蝦后發(fā)生呼吸困難，喉中哮鳴有音，不能平臥，經(jīng)治療緩解，后常因飲食不當而發(fā)作，不能自行緩解，具體治療不詳，本次因勞累受涼而發(fā)，現(xiàn)呼吸音粗，喉中痰鳴，胸悶，咳嗽，痰黃，稠厚，咳吐不利，汗出，面赤，口苦，不惡寒。

既往史、個人史、過敏史、婚育史、家族史：無異常。

體格檢查：t38.8℃，p98次／分，r23次／分，bp125/75mmhg。

一般情況：神色：無異常；形態(tài)：無異常；語聲：無異常；氣息：急促；舌象：舌質(zhì)紅，苔黃膩；脈象：脈滑。

皮膚、黏膜、全身淺表淋巴結(jié)：無異常。

頭部及其器官：無異常。

頸部：無異常。

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）：雙肺呼吸音粗，滿布哮鳴音。

腹部（肝、脾）：胸腹反常運動。

二陰、脊柱四肢：無異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：無異常。

實驗室檢查：動脈血氣分析：動脈血氧分壓80mmhg，動脈血二氧化碳分壓30mmhg。ph7.41。血常規(guī)：wbc13×10/l，n85%。胸部x線：肺紋理增粗，透亮度增加。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機分析）：以喉中喘鳴有聲為主癥，診斷為哮證。患者宿痰伏肺，久蘊化熱，肺失清肅，肺氣上逆，故呼吸音粗，胸悶，咳嗽。熱蒸液聚生痰，故痰黃，稠厚，咳吐不利。病因于熱，肺無伏寒，表證已罷，故不惡寒。

中醫(yī)病證鑒別：本病當與喘證鑒別，兩者都有呼吸急促的表現(xiàn)，而哮必兼喘，喘未必有哮，哮指響聲，喉中哮鳴有聲，喘指氣息，為呼吸急促。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．反復發(fā)作的呼吸困難，喉中痰鳴，伴有胸悶咳嗽。

2．雙肺可聞及哮鳴音。

3．實驗室檢查：動脈血氧分壓80mmhg，動脈血二氧化碳分壓30mmhg。ph7.41。血常規(guī)：wbc13×10/l，n85%。

4．胸部x線：肺紋理增粗，透亮度增加。

西醫(yī)鑒別診斷：本病與心源性哮喘鑒別，后者常見于左心衰，多有高血壓、冠心病等心臟病史和體征，如陣發(fā)性咳嗽、咯吐粉紅色泡沫樣痰、雙肺廣泛濕啰音和哮鳴音，心尖部可有奔馬律。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：哮證發(fā)作期中醫(yī)證型診斷：熱哮

西醫(yī)診斷：支氣管哮喘

中醫(yī)治法：清熱宣肺、化痰定喘

方劑：定喘湯加減

麻黃15g款冬花10g蘇子10g杏仁15g

黃芩10g瓜蔞15g桔梗10g白果15g

陳皮15g甘草10g

三劑，水煎服。每日一劑，早晚分服。

西醫(yī)治療原則及方法：

1．吸氧，休息。

2．藥物：茶堿類、糖皮質(zhì)激素類等藥物平喘，促痰，霧化，解痙。

3．對癥支持，臨床教育。

簽名：23.腰痛辨證論治

正確答案:1．寒濕腰痛散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。甘姜苓術(shù)湯加味。

2．濕熱腰痛：清熱利濕，舒筋止痛。四妙丸加減。

3．瘀血腰痛：活血化瘀，理氣止痛。身痛逐瘀湯加減。

4．腎虛腰痛偏陽虛者，宜溫補腎陽；偏陰虛者，宜滋補腎陰。偏陽虛者，選右歸丸；偏陰虛者，選左歸丸。24.急性胃炎診斷

正確答案:大多無癥狀，僅少數(shù)有消化不良的表現(xiàn)，但常為原發(fā)病所掩蓋。胃部出血常見，一般為少量、間歇性，可自止，但也可發(fā)生大出血引起嘔血和（或）黑糞。持續(xù)少量滲血可導致貧血。多數(shù)患者可以確定病因，確診則有賴于急診纖維胃鏡檢查？一般應在大出血后24～48小時內(nèi)進行，可見以多發(fā)性糜爛、出血灶和黏膜水腫為特征的急性胃黏膜病損。25.診舌的方法

正確答案:一般先看舌尖、再看舌中、舌側(cè)，最后看舌根部。先看舌體的色質(zhì)，再看舌苔。如果一次望舌判斷不清，可令患者休息3～5分鐘后，重復望舌1次。必要時可采用刮舌驗苔法輔助診斷。26.類風濕關(guān)節(jié)炎概述

正確答案:類風濕關(guān)節(jié)炎是一種以周圍關(guān)節(jié)骨質(zhì)損害為特征的全身性自身免疫性疾病。除關(guān)節(jié)損害外，心、肺、神經(jīng)系統(tǒng)等器官或組織也可受累。本病在世界各地均有發(fā)病，全世界患病，率平均約為1.4%。我國患病率為0.32%～0.36%。本病是造成社會勞動力喪失的主要疾病之一。27.癃閉病因病機

正確答案:1．濕熱蘊結(jié)：過食辛辣肥膩，釀濕生熱，濕熱不解，下注膀胱，或濕熱素盛，腎熱下移膀胱，或下陰不沽，濕熱侵襲，膀胱濕熱阻滯，氣化不利，小便不通，或尿量極少，而為癃閉。

2．肺熱氣壅：肺為水之上源。熱邪襲肺，肺熱氣壅，肺氣不能肅降，津液輸布失常，水道通調(diào)不利，不能下輸膀胱；又因熱氣過盛，下移膀胱，以致上下焦均為熱氣閉阻，氣化不利，而成癃閉。

3．脾氣不升：勞倦傷脾，飲食不節(jié)，或久病體弱，致脾虛清氣不能上升，則濁氣難以下降，小便因而不通，而成癃閉。故《靈樞·口問》曰："中氣不足，溲便為之變。"

4．腎元虧虛年老體弱或久病體虛，腎陽不足，命門火衰，氣不化水，是以"無陽則陰無以化"，而致尿不得出；或因下焦熾熱，日久不愈，耗損津液，以致腎陰虧虛，水府枯竭，而成癃閉。

5．肝郁氣滯：七情所傷，引起肝氣郁結(jié)，疏泄不及，從而影響三焦水液的運行和氣化功能，致使水道通調(diào)受阻，形成癃閉。且肝經(jīng)經(jīng)脈繞陰器，抵少腹，這也是肝經(jīng)有病，可導致癃閉的原因。所以《靈樞·經(jīng)脈》提出："肝足厥陰之脈，………是主肝所生病者，……遺溺、閉癃。"

6.尿路阻塞：瘀血敗精，或腫塊結(jié)石，阻塞尿道，小便難以排出，因而形成癃閉。即《景岳全書·癃閉》所說："或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。"

水液的吸收、運行、排泄，還有賴于三焦的氣化和肺脾腎的通調(diào)、轉(zhuǎn)輸、蒸化，故癃閉的病位還與三焦、肺脾腎密切相關(guān)。上焦之氣不化，當責之于肺，肺失其職，則不能通調(diào)水道，下輸膀胱；中焦之氣不化，當責之于脾，脾氣虛弱，則不能升清降濁；下焦之氣不化，當責之于腎，腎陽虧虛，氣不化水，腎陰不足，水府枯竭，均可導致癃閉。肝郁氣滯，使三焦氣化不利，也會發(fā)生癃閉。此外，各種原因引起的尿路阻塞，均可引起癃閉?；静C可歸納為三焦氣化不利，或尿路阻塞，導致腎和膀胱氣化失司。28.【病例摘要】嚴某，女，34歲，已婚，工人，于2013年9月3日就診。

患者患乳房腫塊10多年．10年來每年到我市某醫(yī)院復查B超，均顯示雙側(cè)乳腺囊性增生。間斷服用乳塊消和逍遙丸，癥狀時輕時重，乳房腫塊隨喜怒消長，月經(jīng)來之前乳房脹痛加重，惱怒時亦加重。為進一步系統(tǒng)治療而來院。現(xiàn)癥見：雙側(cè)乳房腫塊，乳房脹痛，伴胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢。對青霉素有過敏史。查體：T36.7℃，P78/min．R21/min，BP120/80mmHg。神清，形體瘦長，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。兩側(cè)乳房外上象限可捫及多個大小不一的腫塊，質(zhì)韌，推之移動，腋下淋巴結(jié)不腫大，乳頭無異常分泌物。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6．0×10/L，中性80%，淋巴20%；血沉5mm/h；B超示雙側(cè)乳腺囊性增生。

【答題要求】根據(jù)給出的病例資料，按住院病歷的書寫格式完成書面辨證施治

正確答案:基本資料：嚴某，女，34歲，已婚，工人，于2013年9月3日就診。

主訴：乳房腫塊10多年。

現(xiàn)病史：患者患乳房腫塊10多年，10年來每年到我市某醫(yī)院復查b超，均顯示雙側(cè)乳腺囊性增生。間斷服用乳塊消和逍遙丸，癥狀時輕時重，乳房腫塊隨喜怒消長，月經(jīng)來之前乳房脹痛加重，惱怒時亦加重。為進一步系統(tǒng)治療而來院。現(xiàn)癥見雙側(cè)乳房腫塊，乳房脹痛，伴胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢。

既往史：既往體健。

過敏史：對青霉素過敏。

其他情況：無特殊記載。

體格檢查：t36.7℃，p78/min，r21/min，bp120/80mmhg。

神清，精神尚可，形體瘦長，自動體位，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑。全身皮膚無黃染，淺表淋巴結(jié)無腫大及壓痛。雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)乳房外上象限可捫及多個大小不一的腫塊，質(zhì)韌，推之移動，腋下淋巴結(jié)不腫大，乳頭無異常分泌物。雙側(cè)語顫音正常，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，未聞及啰音；心前區(qū)無隆起，叩診心界不大，心率78/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音；腹部平坦，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱無畸形，四肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：6.0×10/l，中性80%，淋巴20%，血沉5mm/h;b超示雙側(cè)乳腺囊性增生。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：根據(jù)患者表現(xiàn)雙側(cè)乳房腫塊，乳房脹痛，乳房腫塊隨喜怒消長，伴胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃，脈弦滑，可診斷為乳癖，辨證為肝郁痰凝證。

病因病機分析：情志不暢，肝郁氣滯，脾失健運，痰濁內(nèi)生，氣血瘀滯，肝郁痰凝瘀血阻于乳絡(luò)，故致乳房腫塊，伴疼痛；肝郁不舒，故胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢；弦脈主肝病，脈滑為痰凝之象。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

1．女，34歲，患乳房腫塊10多年。

2．臨床癥狀雙側(cè)乳房腫塊，乳房脹痛，乳房腫塊隨喜怒消長，伴胸悶脅脹，善郁易怒，失眠多夢。

3．體征兩側(cè)乳房外上象限可捫及多個大小不一的腫塊，質(zhì)韌，推之移動，腋下淋巴結(jié)不腫大，乳頭無異常分泌物。

4．實驗室檢查血白細胞：6.0×10/l，中性80%，淋巴20%。b超示雙側(cè)乳腺囊性增生。

西醫(yī)鑒別診斷：本病應與乳腺癌相鑒別：兩者均可見到乳房腫塊。前者乳房腫塊質(zhì)地一般較軟，或中等硬度，腫塊多為雙側(cè)多發(fā)，大小不一，活動，與皮膚及周圍組織無粘連，腫塊的大小性狀常隨月經(jīng)周期及情緒變化而發(fā)生變化，且腫塊生長緩慢，好發(fā)于中青年女性；乳腺癌的乳房腫塊質(zhì)地一般較硬，有的堅硬如石，腫塊大多為單側(cè)單發(fā)，腫塊可呈圓形、卵圓形或不規(guī)則形，可長到很大，活動度差，易與皮膚及周圍組織發(fā)生粘連，腫塊與月經(jīng)周期及情緒變化無關(guān)，可在短時間內(nèi)迅速增大，好發(fā)于中老年女性。最終診斷需以組織病理檢查結(jié)果為準。

診斷：

中醫(yī)診斷：乳癖（肝郁痰凝）

西醫(yī)診斷：乳腺囊性增生癥

中醫(yī)治法：疏肝解郁，化痰散結(jié)。

方藥：逍遙散加減。

柴胡10g，當歸10g，白芍10g，茯苓10g，白術(shù)10g，貝母10g，瓜蔞10g，半夏10g，南星10g，生牡蠣10g，甘草6g，薄荷6g。

服法：水煎服，每日一劑，日服兩次，每次200ml。

調(diào)護：調(diào)情志，保持心情舒暢，節(jié)飲食，少食肥甘厚味之品。

西醫(yī)治療原則：

1．調(diào)情志，保持心情舒暢。

2．癥狀較明顯，病變范圍較廣泛的患者，可以胸罩托起乳房；口服黃體酮5mg，2/d，于月經(jīng)前10天起，連服10天，均可緩解癥狀。

3．手術(shù)治療經(jīng)治療3個月無效者或可疑癌變者，應立即手術(shù)。29.痢疾概述

正確答案:痢疾是以腹痛、里急后重、下痢赤白膿血為主證。多發(fā)于夏秋季節(jié)。30.便秘診斷

正確答案:1．大便排出困難，排便時間或排便間隔時間延長，糞質(zhì)多干硬。起病緩慢，多屬慢性病變過程。

2．常伴有腹脹腹痛，頭暈頭脹，噯氣食少，心煩失眠，肛裂、出血、痔瘡以及汗出，氣短乏力，心悸頭暈等癥狀。

3．發(fā)病常與外感寒熱，內(nèi)傷飲食情志，臟腑失調(diào)，坐臥少動，年老體弱等因素有關(guān)。

4．纖維結(jié)腸鏡等有關(guān)檢查常有助于便秘的診斷和鑒別診斷。31.病理聲音

正確答案:聲音的辨別要注意語聲的有無、語調(diào)的高低、強弱、清濁、鈍銳以及有無異常聲響，以供辨證參考。一般來說，語聲高亢洪亮有力，聲音連續(xù)者，多屬陽證、實證、熱證，是陽盛氣實、功能亢奮的表現(xiàn)。語聲低微細弱，懶言，聲音斷續(xù)，或前重后輕，多屬陰證、虛證、寒證，多為稟賦不足、氣血虛損所致。

(1)聲重：語聲重濁，稱為聲重。多屬外感風寒或濕濁阻滯，肺氣不宣，鼻竅不通所致。臨床常伴有鼻塞、流涕或咳嗽、痰多等癥。

(2)音啞、失音：語聲嘶啞者稱為音啞，語而無聲者，稱為失音，或瘖（喑）。前者病輕，后者病重。新病音啞或失音者，多屬實證，多因外感風寒或風熱襲肺，或痰濕壅肺，肺失清肅，邪閉清竅所致，即所謂"金實不鳴"。久病音啞或失音者，多屬虛證，常因各種原因?qū)е玛幪摶鹜?，肺腎精氣內(nèi)傷所致，即所謂"金破不鳴"。暴怒喊叫或持續(xù)高聲宣講，傷及喉嚨所致音啞或失音者，亦屬氣陰耗傷之類。妊娠后期出現(xiàn)音啞或失音者，稱為妊娠失音，有稱子瘖，多為胞胎阻礙經(jīng)脈，腎精不能上榮所致，分娩后即愈，一般不需治療。

(3)鼻鼾：熟睡時或昏迷發(fā)出的聲音。是氣道不利所發(fā)出的異常呼吸聲。熟睡鼾聲若無其他明顯癥狀，多因慢性鼻病，或睡姿不當所致。體胖、年老之人較常見。若昏睡不醒或神識昏迷的病人鼾聲不絕者，多屬高熱神昏，或中風入臟之危候。

(4)呻吟：指病痛難忍所發(fā)出的痛苦哼哼聲，多為身有痛楚或脹滿。呻吟聲高亢有力，多為實證、劇痛。久病而呻吟低微無力