第七章常見急癥的急救護(hù)理 《急重癥護(hù)理學(xué)》課件

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急重癥護(hù)理學(xué)北京出版集團(tuán)北京出版社第七章常見急癥的急救護(hù)理

學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解常見急癥的病因及發(fā)病誘因2．熟悉常見急癥的臨床表現(xiàn)和伴隨癥狀3．掌握常見急癥的典型癥狀及急救護(hù)理4．學(xué)會常見急癥的初步處理和病情觀察5．學(xué)會鑒別常見急癥【預(yù)習(xí)案例】

案例7-1：黃某，男性，57歲，發(fā)作性胸悶、氣短6年，持續(xù)心前區(qū)疼痛3h。于6年前出現(xiàn)勞累后胸悶、氣短，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“冠心病”，勞累型心絞痛”。經(jīng)治療（具體治療及用藥不詳）后癥狀緩解出院。此后，每于勞累后經(jīng)常出現(xiàn)上述癥狀，含服硝酸甘油可緩解，未再入院治療。入院前3h，病人再次于勞累后突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，向左肩及背部放射，含服硝酸甘油不緩解，大汗，伴惡心、嘔吐，家人急送入院。

查：T37℃，P96次/分，R24次/分，BP100/65mmHg。神清，大汗，末梢濕冷，口唇輕度發(fā)紺，雙肺呼吸音略粗，心界不大，心率96次/分，可聞及2～3次早搏/分，心尖部第一心音減弱，。實(shí)驗室及其他檢查：紅細(xì)胞3.40×1012L，白細(xì)胞11.2×109L，中性粒細(xì)胞78.4%。CK103U/L，，LDH210U/L，。心電圖示竇性心律，偶發(fā)室性期前收縮。Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)弓背向上抬高，T波高尖，R波減低，VI～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波倒置。心臟彩超示：主動脈硬化。

思考：1．該患者的病情出現(xiàn)什么轉(zhuǎn)變？為什么？

2．對此患者如何緊急處理？

第一節(jié)急性心肌梗死

一、概述

急性心肌梗死（AMI）是指由于冠狀動脈供血急劇減少或中斷，引起相應(yīng)的心肌細(xì)胞發(fā)生嚴(yán)重而持久的急性缺血性壞死。臨床上可有嚴(yán)重而持久的胸痛、急性心力衰竭、休克、嚴(yán)重心律失常等表現(xiàn)，或伴有低熱、白細(xì)胞升高、血沉加快等，并有特征性的血清心肌酶學(xué)及心電圖動態(tài)改變。（一）病因

基本病因是冠狀動脈粥樣硬化（偶為冠狀動脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動脈口阻塞所致），造成一支或多支血管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血超過1小時以上，即可發(fā)生心肌梗死。（二）誘因

凡是各種能增加心肌耗氧量或誘發(fā)冠狀動脈痙攣的體力和精神因素，都可能使冠心病病人發(fā)生急性心肌梗死，常見的誘因如下。（1）過勞做不能勝任的體力勞動，可使心臟的負(fù)擔(dān)明顯加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠狀動脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌短時間內(nèi)缺血。（2）激動有些急性心肌梗死病人是由于激動、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)的。（3）暴飲暴食

進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。（4）寒冷刺激突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。（5）便秘因便秘時用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死。（6）休克、手術(shù)、出血或嚴(yán)重心律失常。二、病情評估

（一）臨床表現(xiàn)1．先兆癥狀急性心肌梗死的常見先兆癥狀。（1）突然的、嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作。（2）原有的心絞痛性質(zhì)改變，或誘因不明顯，在安靜休息時發(fā)作，含服硝酸甘油療效差。（3）疼痛時伴有大汗、惡心、嘔吐、心律失常、低血壓等。（4）心絞痛發(fā)作時，出現(xiàn)心功能不全癥狀或原有心功能不全癥狀加重。（5）心絞痛發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST段一過性抬高或明顯壓低，T波倒置或高聳，或出現(xiàn)心律失常。2．典型癥狀（1）疼痛發(fā)生急性心肌梗死時，最先出現(xiàn)的癥狀是突發(fā)的胸骨后或心前區(qū)劇痛，多無明顯誘因，程度較重，持續(xù)時間較長，多在半小時以上，有時可達(dá)數(shù)小時或數(shù)天，休息或含化硝酸甘油多不能緩解，患者常伴煩躁不安、大汗、恐懼或有瀕死感。（2）全身癥狀一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，體溫可升高至38℃左右，很少超過39℃，持續(xù)約1周左右。（3）胃腸道癥狀疼痛劇烈時常伴頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，腸脹氣也較多見，重癥者可發(fā)生呃逆。（4）心律失常在發(fā)病的1～2周內(nèi)，尤其在24h內(nèi)，75%～95%的患者出現(xiàn)各種心律失常，以室性心律失常最多見，房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見。可伴有乏力、頭暈、暈厥等癥狀。（5）低血壓和休克疼痛時有血壓下降，但未必是休克。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，且有煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿少（每小時少于20ml），神志遲鈍，甚至發(fā)生暈厥，則為休克表現(xiàn)，多發(fā)生于起病后數(shù)小時至1周內(nèi)。（6）心力衰竭主要為急性左心衰竭，為心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱不協(xié)調(diào)所致。表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁等癥狀，重者可發(fā)生肺水腫，隨后可發(fā)生頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始就出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。（二）病情判斷

AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：1．缺血性胸痛的臨床病史。2．心電圖的動態(tài)演變，典型的心電圖改變包括：（1）缺血型T波改變出現(xiàn)在急性心肌梗死早期，T波高聳，雙支對稱，波形變窄。在V1～V6導(dǎo)聯(lián)，高聳的T波可高于QRS波。（2）損傷型ST段移位急性心肌梗死時，ST段移位通常表現(xiàn)為ST段抬高與T波融合成單向曲線，有時亦表現(xiàn)為嚴(yán)重的ST段壓低，見于心內(nèi)膜下心肌梗死。ST段升高～1mV不等，同時伴有對側(cè)ST段下降。損傷型ST段移位是急性心肌梗死最重要的心電圖特征。（3）壞死型Q波急性心肌梗死的壞死型Q波深度大于同一導(dǎo)聯(lián)R波的1/4，寬度≥。3．心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動態(tài)改變（1）肌酸磷酸激酶（CPK）起病后5～8h開始升高，24h達(dá)高峰，48～72h恢復(fù)正常。（2）乳酸脫氫酶（LDH）起病后8～10h升高，3～5d達(dá)高峰，7～14d恢復(fù)正常。（3）肌酸磷酸激酶混合型同工酶（CPK-MB）及乳酸脫氫酶同工酶CPK-MB于梗死后約2h內(nèi)升高，10～12h達(dá)高峰，24h內(nèi)恢復(fù)正常。乳酸脫氫酶同工酶于梗死后1～5h開始升高，1～5d達(dá)高峰，12～20d恢復(fù)正常。正常情況下，LDH2＞LDH1＞LDH3＞LDH5＞LDH4。心肌梗死時，LDH1明顯升高，且這個變化出現(xiàn)在總?cè)樗崦摎涿竿っ缸兓?。CPK-MB及LDH1來源于心肌，對診斷急性心肌梗死敏感性和特異性極高三、急救與護(hù)理（一）急救護(hù)理1．院前急救措施

（1）立即讓患者平臥休息，保持鎮(zhèn)靜，呼叫醫(yī)院救護(hù)車。（2）立即給予含化硝酸甘油～或硝酸異山梨酯（消心痛）10mg，也可用上述藥物的氣霧劑。（3）鎮(zhèn)靜止痛，可用嗎啡5～10mg皮下注射或度冷丁50～100mg肌肉注射。（4）有條件時給予吸氧，4～6L/min。（5）當(dāng)心率＜50次/min時，可用阿托品靜脈注射或1mg肌肉注射。（6）發(fā)現(xiàn)心搏驟停時，立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。2．緊急處理（1）絕對臥床休息，減少心肌耗氧。鼻導(dǎo)管給氧，氧流量2～5L/min。（2）冠狀動脈擴(kuò)張劑的應(yīng)用：遵醫(yī)囑給予硝酸甘油、硝酸異山梨脂醇。（3）緊急溶栓治療

①詢問病人是否有腦血管病病史、活動性出血和出血傾向、嚴(yán)重而未控制的高血壓、近期大手術(shù)或外傷史等溶栓禁忌證。②溶栓前先檢查血常規(guī)、出凝血時間和血型。③迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑應(yīng)用溶栓藥物。④溶栓療效觀察可根據(jù)下列指標(biāo)間接判斷溶栓是否成功：胸痛2h內(nèi)基本消失；心電圖ST段于2h內(nèi)回降＞50%；2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK—MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）。冠狀動脈造影可直接判斷冠脈是否再通。（4）緊急置入冠狀動脈支架

在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI病人，在適宜條件的導(dǎo)管室，于發(fā)病12小時內(nèi)或雖超過12小時但缺血癥狀仍持續(xù)時，對梗死相關(guān)動脈進(jìn)行PCI（介入治療）。（二）一般護(hù)理1．對急性心肌梗死的病人，應(yīng)立即收入CCU，進(jìn)行生命體征的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，觀察有無心肌梗死并發(fā)癥。2．應(yīng)給予持續(xù)低流量吸氧，臥床休息，注意保暖。3．應(yīng)保證靜脈輸液通暢，有條件的可留置中心靜脈管或Swan-Ganz導(dǎo)管進(jìn)行監(jiān)測。4．飲食與休息起病后4～12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。隨后過渡到低脂、低膽固醇清淡飲食，提倡少量多餐。發(fā)病12h內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛，以取得合作。5．并發(fā)癥的觀察（1）心率失常是心肌梗死最常見的并發(fā)癥。（2）心源性休克心源性休克多發(fā)生于心肌梗死后24h內(nèi)。（3）心功能不全表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、紫紺、心率增快、肺部啰音等左心衰竭癥狀，繼之出現(xiàn)肝腫大、下肢浮腫、頸靜脈怒張等右心衰竭的表現(xiàn)。（4）心室壁破裂常發(fā)生于心肌梗死后1周內(nèi)，特別是1～3d內(nèi)。（5）乳頭肌功能不全或斷裂

（6）室壁瘤（7）心肌梗死后腦卒中（8）梗死后綜合征（9）肩手綜合征6、心理護(hù)理

急性心肌梗死的患者可表現(xiàn)出恐懼焦慮、憂慮抑郁、悲觀失望、無奈無助等心理。要針對不同患者的心理進(jìn)行個性化的護(hù)理，耐心傾聽患者的訴說，理解患者，同情患者。7．便秘的護(hù)理

合理飲食，及時增加富含纖維素的食物如水果、蔬菜的攝入；適當(dāng)腹部按摩以促進(jìn)腸蠕動。一般在病人無腹瀉的情況下常規(guī)應(yīng)用緩瀉劑，以防止便秘時用力排便導(dǎo)致病情加重。8．生活護(hù)理

臥床休息期間為病人提供全面的生活護(hù)理。（三）健康教育1．飲食指導(dǎo)適當(dāng)控制進(jìn)食量，禁吃刺激性食物及煙、酒，少吃動物脂肪及膽固醇較高的食物。2．戒煙積極勸導(dǎo)病人戒煙，并實(shí)施戒煙計劃。3．避免誘發(fā)因素積極治療高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病。告知病人及家屬如緊張、勞累、情緒激動、便秘、感染等是發(fā)病的誘因，應(yīng)注意盡量避免。4．心理指導(dǎo)指導(dǎo)病人保持樂觀、平和的心情，正確對待自己的病情。創(chuàng)造一個良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。5．康復(fù)指導(dǎo)建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。6．用藥指導(dǎo)定期門診隨診。遇急性心血管事件，應(yīng)及時就醫(yī)。7．照顧者指導(dǎo)教會家屬心肺復(fù)蘇的基本技術(shù)以備急用。四、案例評析

案例7-2：吳某，男，55歲，體形肥胖，既往有高血壓冠心病史數(shù)年。一日晚餐后外出散步，突感上腹部疼痛不適，立即回家休息，無緩解。疼痛加劇，大汗，家屬急送入院治療。查：，P62次/分，R22/分，BP95/55mmHg。皮膚濕冷。醫(yī)囑給予抽血化驗血常規(guī)、血清淀粉酶、電解質(zhì)、心肌酶譜等，并給予心電圖檢查；收入急診留觀病室。

問題評析：

急性心肌梗死患者發(fā)病時表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛或上腹部疼痛，應(yīng)根據(jù)病史及病情進(jìn)展、輔助檢查準(zhǔn)確判斷，為搶救爭取時間。病例中，患者飯后突發(fā)腹痛，既往有冠心病史等情況，初步考慮的診斷有：1·食物中毒；2.急性心肌梗死；3.急性胰腺炎。護(hù)理上應(yīng)該密切觀察病情進(jìn)展，盡快協(xié)助完善相關(guān)檢查，特別應(yīng)動態(tài)觀察心電圖變化等，協(xié)助醫(yī)師盡快確定診斷。同時備好搶救物品和藥品。

第二節(jié)急性上消化道大出血急性上消化道出血是指Treitz韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、空腸上段、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血，以嘔血和黑便為主要癥狀，常伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。一、概述

病因1．上消化道疾病

包括食管疾病，如返流性食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管損傷等。胃十二指腸疾病，如消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃血管異常、急性胃擴(kuò)張、急性糜爛出血性十二指腸炎、胃手術(shù)后吻合口潰瘍及其他病變。2．上消化道鄰近器官或組織的疾病

如膽道出血、膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后膽總管引流造成膽道受壓壞死，肝癌、肝膿腫或肝動脈瘤破入膽道。3．門脈高壓導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病。

如各種原因引起的肝硬化及門靜脈阻塞導(dǎo)致的食管胃底靜脈曲張。4．全身性疾病

如血管性疾?。▌用}粥樣硬化、過敏性紫癜等）、血液?。ò籽　⒃偕系K性貧血、血小板減少性紫癜

等）、尿毒癥、風(fēng)濕性疾?。ńY(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、應(yīng)激相關(guān)的胃黏膜損傷及急性傳染性疾病（腎綜合征出血熱、暴發(fā)型肝炎等）。二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)

1．嘔血與黑便

是急性上消化道出血的特征性表現(xiàn)。上消化道出血者均有黑便，但不一定有嘔血。出血部位在幽門以上者常有嘔血和黑便，在幽門以下者可僅表現(xiàn)為黑便。少而速度慢的幽門以上病變亦可僅見黑便，而出血量大、速度快的幽門以下病變可流入胃，引起惡心、嘔吐而出現(xiàn)嘔血。嘔血與黑便的顏色、性質(zhì)亦與出血量和速度有關(guān)。嘔血呈鮮紅色或血塊提示出血速度快，血液在胃內(nèi)停留時間短，未經(jīng)胃酸充分混合即嘔出；如嘔血呈棕褐色咖啡樣，表明血液在胃內(nèi)停留時間長，經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。柏油樣黑便是因血紅蛋白中鐵與腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。2．失血性周圍循環(huán)衰竭

急性上消化道大量出血時，由于循環(huán)血容量急劇減少，導(dǎo)致血容量相應(yīng)不足，心排血量降低，常發(fā)生急性周圍循環(huán)衰竭。其程度輕重因出血量、失血速度快慢而異。病人可出現(xiàn)頭昏、心悸、乏力、出汗、口渴、暈厥等一系列表現(xiàn)。休克狀態(tài)時，病人表現(xiàn)為面色蒼白、口唇發(fā)紺、呼吸急促，皮膚濕冷，煩躁不安，意識模糊、血壓下降、少尿等。3．其他癥狀（1）發(fā)熱大量出血后，多數(shù)病人在24小時內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過38.5℃，可持續(xù)3～5天。（2）貧血急性上消化道大量出血后，均有急性失血性。貧血程度取決于失血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀況。（3）氮質(zhì)血癥可分為腸源性、腎前性和腎性氮質(zhì)血癥。上消化道大量出血后，腸道血液的蛋白質(zhì)消化產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度上升。血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24～48h達(dá)到高峰，3～4天恢復(fù)正常。

（二）病情判斷

1．建立上消化道出血的診斷根據(jù)嘔血、黑便和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物及黑便隱血試驗呈強(qiáng)陽性，結(jié)合其他的實(shí)驗室檢查及器械檢查，多數(shù)可做出上消化道出血的判斷。但需注意與其他原因的出血加以鑒別。2．出血病因的判斷

（1）消化性潰瘍有慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛；出血以冬春季節(jié)多見；出血前可有誘因，且常有上腹痛加劇，出血后疼痛減輕或緩解。（2）急性損傷有服用阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、腎上腺糖皮質(zhì)激素等損傷胃黏膜的藥物或飲酒史，有創(chuàng)傷、顱腦手術(shù)、休克、嚴(yán)重感染等應(yīng)激史。（3）食管胃底靜脈曲張破裂出血有慢性病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸蟲病等引起肝硬化的病因，且有肝硬化門靜脈高壓。（4）胃癌多發(fā)生在40歲以上男性，有漸進(jìn)性食欲不振、上腹持續(xù)疼痛、進(jìn)行性貧血、體重減輕、上腹部腫塊，出血后上腹痛無明顯緩解。3．出血嚴(yán)重程度的判斷（1）休克指數(shù)休克指數(shù)=脈率/收縮壓，正常值為，當(dāng)休克指數(shù)為1，失血量約為800～1200ml,當(dāng)休克指數(shù)＞1,失血量約為1200～2000ml。（2）臨床表現(xiàn)一般成人每日出血＞5～10ml,糞便隱血試驗呈陽性；每日出血50～100ml，可出現(xiàn)黑便；胃內(nèi)積血達(dá)250～300ml,可出現(xiàn)嘔血；出血＞400～500ml時，可出現(xiàn)全身癥狀如頭昏、乏力、心慌等；短時間出血＞1000ml時，可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。急性大出血嚴(yán)重程度的估計最有價值的指標(biāo)是血容量減少、周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。（3）實(shí)驗室檢查如血紅蛋白低于100g/L,紅細(xì)胞已丟失50%；可為輸血指征。若BUN＞8mmol/L而血肌酐正常時，提示出血達(dá)1000ml以上。

4．判斷出血是否停止

急性上消化道大出血經(jīng)適當(dāng)治療，可在短時間內(nèi)停止出血。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮再出血或出血未停止。（1）反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，伴腸鳴音亢進(jìn)。（2）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)雖經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血而無明顯改善，或暫時好轉(zhuǎn)后又惡化。（3）補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮濃度持續(xù)或再次升高。（4）血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計數(shù)和血細(xì)胞比容繼續(xù)下降。

三、急救與護(hù)理（一）急救護(hù)理1．呼吸道的管理大出血時病人取平臥位并將下肢略抬高，頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；保持呼吸道通暢。2．血容量的補(bǔ)充立即建立靜脈通道。配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。宜輸新鮮血，庫血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。3．配合醫(yī)師進(jìn)行緊急止血消化性潰瘍大出血應(yīng)用內(nèi)鏡止血。對食管胃底靜脈曲張破裂所致大出血，在內(nèi)鏡下注射硬化劑至曲張靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，可達(dá)到止血目的，并有效防止再出血。4．緊急手術(shù)的準(zhǔn)備如內(nèi)科治療無效時，應(yīng)配合醫(yī)師進(jìn)行緊急手術(shù)治療，手術(shù)前準(zhǔn)備包括盡快完善各項輔助檢查，如胸片、心電圖、肝腎功能、凝血常規(guī)等，同時聯(lián)系好輸血。（二）一般護(hù)理1．病情觀察監(jiān)測各種指標(biāo)的變化。（1）生命體征使用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)心率、心律、血壓、呼吸、體溫。（2）精神和意識狀態(tài)有無疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識不清甚至昏迷（3）觀察皮膚和甲床色澤，肢體皮膚是否濕冷，周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況。（4）準(zhǔn)確記錄出人量，休克時留置導(dǎo)尿管，應(yīng)保持尿量＞30ml／h。（5）觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量。（6）紅細(xì)胞計數(shù)、血細(xì)胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)、血尿素氮、大便隱血，以觀察出血是否停止。（7）監(jiān)測血清電解質(zhì)和血?dú)夥治龅淖兓?．周圍循環(huán)狀況的觀察動態(tài)觀察病人的心率、血壓。如病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、提示循環(huán)血液灌注不足；而皮膚逐漸轉(zhuǎn)暖、出汗停止則提示血液灌注好轉(zhuǎn)。3．飲食護(hù)理與生活護(hù)理急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)冷流質(zhì)，出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，至正常飲食。4．生活護(hù)理限制活動，臥床期間，協(xié)助病人完成個人日常生活，例如進(jìn)食、口腔清潔、排泄。臥床者特別是老年人和重癥病人注意預(yù)防壓瘡。嘔吐后及時漱口。5．心理護(hù)理觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是全身性疾病致反復(fù)出血者，有無對治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，安慰病人。6．用藥護(hù)理（1）血管加壓素為常用藥物，作用是收縮內(nèi)臟血管，有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病者禁忌使用血管加壓素。（2）抑制胃酸分泌的藥物對消化性潰瘍和急性胃黏膜損害引起的出血，常規(guī)予H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，急性出血期經(jīng)靜脈途徑給藥。（3）生長抑素目前常用者為14肽天然生長抑素，用法為首劑250μg緩慢靜脈推注，繼以250μg/H持續(xù)靜脈滴注。7．三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理對于藥物不能控制的出血可選用三腔二囊管壓迫止血。經(jīng)口腔或鼻腔插入，進(jìn)入胃內(nèi)后先抽出胃內(nèi)積血，然后注氣入胃囊或食管囊。以壓迫胃底或食管曲張靜脈。注意壓迫時間不可過久以免引起粘膜糜爛，一般不超過24小時。此法效果確定，但病人痛苦大，并發(fā)癥多，故目前已不作為首選措施。(三)健康指導(dǎo)1．針對原發(fā)病的指導(dǎo)幫助病人和家屬掌握自我護(hù)理的有關(guān)知識，減少再度出血的危險。2．一般知識指導(dǎo)（1）注意飲食衛(wèi)生和飲食的規(guī)律；進(jìn)營養(yǎng)豐富、易消化的食物，勿過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料；戒酒。（2）生活起居有規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂觀情緒，保證身心休息；避免長期過度勞累。（3）在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，以免用藥不當(dāng)。3．識別出血并及時就診病人及家屬應(yīng)學(xué)會早期識別出血征象及應(yīng)急措施。4．慢性患者遵醫(yī)囑定期門診隨訪。四、案例評析案例7-3：

唐某，男性，62歲，小學(xué)文化，務(wù)農(nóng)。主訴：頭暈、乏力2天，解黑色稀便4次，嘔吐咖啡色液體一次量約300ml?；颊呒韧小拔覆　笔范嗄?，間斷發(fā)作，自行服藥治療。體查：，P105次/分，R21次/分，BP85/50mmhg。神志清楚，消瘦，面色口唇蒼白，皮膚稍冷。腹部平、軟，上腹部劍突下壓痛，無反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)。實(shí)驗室檢查血常規(guī)HB65G/L，電解質(zhì)4項，Na+129mmol/L,Cl-96mmol。接診后當(dāng)班護(hù)士立即給予復(fù)方氯化鈉建立2路靜脈通道，予以血交叉合血、吸氧配合醫(yī)生搶救，病情逐漸穩(wěn)定。

問題評析：

出血是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，尤其是急性上消化道大出血很快會導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭，必須立即采取處理。病例中，搶救成功的關(guān)鍵護(hù)士迅速建立靜脈通路，保證液體順利輸入?？蛇x用大號留置針進(jìn)行快速輸液輸血；或采用中心靜脈置管，既能保證液體輸入還可監(jiān)測中心靜脈壓，更能安全控制輸入速度。

第三節(jié)高血壓危象

高血壓危象是指血壓在短時間內(nèi)驟升，收縮壓達(dá)260mmHg，舒張壓120mmHg以上，病人出頭痛、煩躁、心悸、多汗、惡心、嘔吐面色蒼白或潮紅、視力模糊等征象的一種臨床危急綜合癥。

一、概述（一）病因

引起高血壓危象的常見病因有原發(fā)型高血壓和繼發(fā)性高血壓，后者包括多種腎性高血壓（包括急、慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎晚期影響到腎功能時、腎動脈狹窄、腎結(jié)石、腎腫瘤）、內(nèi)分泌性高血壓、妊娠高血壓綜合征，及腦出血、頭顱外傷等。（二）誘因1．寒冷刺激、嚴(yán)重精神創(chuàng)傷、情緒波動、外界不良刺激和過度疲勞等；2．突然停用降壓藥物；3．應(yīng)用擬交感神經(jīng)藥物；4．經(jīng)期和絕經(jīng)期的內(nèi)分泌功能紊亂。（三）發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為，高血壓病人交感神經(jīng)活性亢進(jìn)，在某種誘因作用下，血液循環(huán)中的腎素、血管加壓素、血管緊張素、去甲腎上腺素等血管活性物質(zhì)急驟升高，使全身小動脈痙攣導(dǎo)致血壓急驟升高而產(chǎn)生高血壓危象。此外，交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)和血管加壓性活性物質(zhì)過量分泌，不僅引起腎小動脈收縮，而且也會引起全身周圍小動脈痙攣，導(dǎo)致外周血管阻力驟然增高，則使血壓進(jìn)一步升高而發(fā)生高血壓危象。

二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)

高血壓病人在某種誘因作用下，突然起病，通常表現(xiàn)為劇烈頭痛，伴有惡心嘔吐，視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變。1．血壓顯著增高收縮壓升高可達(dá)200mmHg以上，嚴(yán)重時舒張壓也顯著增高，可達(dá)120mmHg以上。2．植物神經(jīng)功能失調(diào)征象發(fā)熱、多汗、口干、寒戰(zhàn)、手足震顫，心悸等3．靶器官急性損害的表現(xiàn)（1）視物模糊，視力喪失，眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫；（2）胸悶，心絞痛，心悸，氣急，咳嗽，甚至咯泡沫痰；（3）尿頻，尿少，血漿肌酐和尿素氮增高；（4），偏癱、失語。嚴(yán)重者煩躁不安或嗜睡。（二）病情判斷

根據(jù)病史、體檢或?qū)嶒炇覚z查，病人有進(jìn)行性(新出現(xiàn)或原有狀況惡化)終末器官受損，可考慮為高血壓危象。。（三）常見類型1．高血壓腦病血壓突然急劇升高，發(fā)生嚴(yán)重血管病變導(dǎo)致腦水腫，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。2．高血壓危象伴顱內(nèi)出血包括腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3．妊娠高血壓綜合征妊娠后期出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫，嚴(yán)重時發(fā)生子癇。

三、急救與護(hù)理（一）急救護(hù)理1．立即建立靜脈通路，迅速降低血壓立即靜脈注射降壓藥，一般情況下先將血壓下降25%左右為好，應(yīng)由醫(yī)生掌握劑量。將血壓降至160／100mmHg以上，常用藥物有硝普鈉和硝酸甘油。首選硝普鈉靜脈滴注硝普鈉時應(yīng)注意：（1）該藥對光反應(yīng)敏感，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，注意避光，需采用避光袋及避光輸液管，藥物本身棕色，若顏色改變，應(yīng)棄去不用。單瓶連續(xù)使用時間不超過8小時。（2）應(yīng)單獨(dú)輸注，不與其他藥物合用。、（3）一般采用輸液泵調(diào)速，開始時以10～25ug／min靜滴，然后根據(jù)血壓反應(yīng)，每隔5～15分鐘調(diào)整劑量。（4）用藥期間若出現(xiàn)血管過度擴(kuò)張征象，如出汗、不安、頭痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽動，應(yīng)停止輸液。（5）硝普鈉在體內(nèi)被代謝成氰化物，故不可長時間使用(一般不超過1周)，以免引起神經(jīng)系統(tǒng)中毒反應(yīng)。2．維持呼吸道通暢，如果病人呼吸道分泌物較多，

應(yīng)用吸引器吸出來；高濃度吸氧。絕對臥床休息

將床頭抬高30度。避免一切不良剌激和不必要的

活動。3．病人抽搐發(fā)作時，可用牙墊放在上、下磨牙之間防止唇舌咬傷。提供保護(hù)性措施，若病人躁動，應(yīng)專人在床邊守候，預(yù)防墜床。（二）一般護(hù)理1．嚴(yán)密觀察病情密切監(jiān)測生命體征、心電圖和神志變化，注意尿量變化，若尿量少于30ml／h，應(yīng)及時處理。2．對癥護(hù)理防治高血壓危象的靶器官損害，如高血壓腦病時，可加用脫水劑(如甘露醇、山梨醇)或快作用利尿劑(呋塞米或利尿酸鈉)注射，以減輕腦水腫。腦水腫驚厥者，可用鎮(zhèn)靜劑如肌注地西泮(安定)、巴比妥鈉或給水合氯醛保留灌腸。合并左心衰時，可予強(qiáng)心、利尿擴(kuò)血管治療。合并氮質(zhì)血癥者，應(yīng)采取相應(yīng)措施，必要時行血液透析治療。3．病因護(hù)理

待血壓降低，病情穩(wěn)定后，根據(jù)病人具體情況進(jìn)一步檢查，確定是否有腎臟、血管和內(nèi)分泌等疾病引起的繼發(fā)性高血壓，再采取針對性的病因治療，預(yù)防危象復(fù)發(fā)。4．做好心理護(hù)理和生活護(hù)理，避免誘發(fā)因素如情緒波動、過度疲勞等。（三）健康指導(dǎo)1．為了預(yù)防高血壓危象的發(fā)生，高血壓病人平時要注意勞逸結(jié)合，保持良好的身心狀態(tài)，根據(jù)血壓的情況合理安排休息和活動?？梢园才乓恍┻m度的運(yùn)動量，比如每天散步、打太極拳。2．平時堅持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，避免過飽及刺激性的食物。3．按時服藥，不能根據(jù)自己的感覺隨意增減或停用降壓藥物。4．避免情緒激動、緊張、心身過勞。5．保持大使的通暢。6．病情有變化時及時就醫(yī)。四、案例評析案例7-4：

謝某，男，59歲，務(wù)農(nóng)，有高血壓病史十余年，在家間斷無規(guī)律服藥。血壓波動在150～170/90～110mmHg之間，偶有頭昏，經(jīng)靜臥休息后可好轉(zhuǎn)。昨日勞動后感頭暈頭痛，視物不清并嘔吐一次，經(jīng)休息后無好轉(zhuǎn)，遂送入醫(yī)院治療。體查：T37.5℃，P92次/分，R20次/BP220/135mmHg，神志模糊，四肢肌力肌張力正常。醫(yī)囑立即給予持續(xù)吸氧、絕對臥床休息、心電監(jiān)護(hù)、5%葡萄糖100ml+硝普鈉50mg靜脈滴注等處理。

問題評析：

高血壓危象發(fā)作時，迅速采取降壓措施平穩(wěn)降壓是防止機(jī)體臟器進(jìn)一步損壞的必要手段。病例中，硝普鈉對動脈和靜脈平滑肌均有直接擴(kuò)張作用，使周圍血管阻力減低，因而有降壓作用。是控制惡性高血壓最有效的藥物之一，護(hù)理的關(guān)鍵是密切觀察血壓的變化，嚴(yán)格控制好滴速，達(dá)到平穩(wěn)降壓。

第四節(jié)急性腦出血一、概述

腦出血(ICH)系指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%～30%。急性期病死率為30%～40%。其中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%。（一）病因1．高血壓并發(fā)細(xì)小動脈硬化為腦出血最常見的病因。2．顱內(nèi)動脈瘤主要為先天性動脈瘤，少數(shù)是動脈硬化性動脈瘤和外傷性動脈瘤。3．腦動靜脈畸形因血管壁發(fā)育異常，常較易出血。4．其他腦動脈炎、腦底異常血管網(wǎng)癥(Moyamoya病)、血液病(白血病、再生障性貧血、血小板減少性紫癜、血友病等)、抗凝及溶栓治療、淀粉樣血管病、腦腫瘤細(xì)胞侵襲血管或腫瘤組織內(nèi)的新生血管破裂出血。

（二）誘因

1．血液粘稠度、血漿纖維蛋白質(zhì)、腎上腺素均升高，毛細(xì)血管痙攣性收縮和脆性增加、血壓升高，造成血管破裂。2．精神刺激由于過分激動，使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮、腎上腺素增加，心跳加快，血管急劇收縮，誘發(fā)血管破裂。3．過度勞累精神極度緊張或長途旅行和過于疲勞，極易誘發(fā)腦出血。4．不良生活習(xí)慣如酗酒、暴飲暴食、飽食后沐浴等都可導(dǎo)致腦出血的發(fā)生。

二、病情評估（一）臨床表現(xiàn)

高血壓腦出血以50～70歲左右高血壓病人最常見，冬春季易發(fā)。出血前多無預(yù)兆，少數(shù)有頭昏、頭痛、肢體麻木和口齒不清等前驅(qū)癥狀。由于出血部位和出血量不同，臨床表現(xiàn)各異。1．內(nèi)囊出血是最常見的出血部位。其典型臨床表現(xiàn)為對側(cè)“三偏”(偏癱、偏身感覺障礙、偏盲)。內(nèi)囊出血病變范圍較大，神經(jīng)損害癥狀較重。但若出血偏于內(nèi)囊外側(cè)，主要損害外囊部位，則臨床癥狀多較輕些，多無意識障礙，偏癱也輕，預(yù)后較好。2．丘腦出血占腦出血的20%。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺障礙(對側(cè)偏身感覺減退、感覺過敏或自發(fā)性疼痛)，丘腦性失語(言語緩慢而不清、重復(fù)語言、發(fā)音困難)，腦性癡呆(記憶力和計算力減退、情感障礙等)和眼球運(yùn)動障礙(眼球向上注視麻痹)，出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。3．腦干出血約占10%，絕大多數(shù)為腦橋出血。常表現(xiàn)為突然發(fā)病，劇烈頭痛、眩暈、嘔吐，一側(cè)面部麻木等。出血常先從一側(cè)開始，表現(xiàn)為交叉性癱瘓，頭和眼轉(zhuǎn)向非出血側(cè)，呈：“凝視癱肢”狀。腦橋出血多迅速波及兩側(cè)，出現(xiàn)雙側(cè)面部和肢體癱瘓。4．腦葉出血也稱為皮質(zhì)下白質(zhì)出血，可發(fā)生于任何腦葉。除表現(xiàn)頭痛、嘔吐外，不同腦葉的出血，臨床表現(xiàn)亦有不同。如額葉出血可出現(xiàn)精神癥狀，如煩躁不安、疑慮，對側(cè)偏癱、運(yùn)動性失語等；頂葉出血則出現(xiàn)對側(cè)感覺障礙；顳葉出血可出現(xiàn)感覺性失語、精神癥狀等；枕葉出血則以偏盲最為常見。腦葉出血一般癥狀均略輕些，預(yù)后相對較好。5．小腦出血占腦出血的10%，多見于一側(cè)半球，尤以齒狀核處出血多見。常開始為一側(cè)枕部的疼痛、眩暈、嘔吐、病側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)，可有腦神經(jīng)麻痹、眼球震顫、兩眼向病變對側(cè)同向凝視，可無肢體癱瘓。6．腦室出血一般分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性腦室出血為腦室內(nèi)脈絡(luò)叢破裂出血，較為少見。繼發(fā)性者是由于腦內(nèi)出血量大，穿破腦實(shí)質(zhì)流入腦室。臨床表現(xiàn)為嘔吐、多汗、皮膚發(fā)紫或蒼白。發(fā)病后1～2小時便陷入深昏迷、高熱、四肢癱瘓或呈強(qiáng)直性抽搐、血壓不穩(wěn)、呼吸不規(guī)律等。（二）病情判斷1．50歲以上有高血壓病史者，在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)不同程度的意識障礙及顱內(nèi)壓增高癥狀，伴偏癱、失語等體征，應(yīng)考慮本病。2．影像學(xué)檢查頭部CT、MRI檢查可早期發(fā)現(xiàn)腦出血的部位、范圍和出血量，可鑒別腦梗死和腦腫瘤，并可同時檢出腦水腫和腦移位。3．其他檢查腰椎穿刺檢查腦脊液壓力常增高，多為血性腦脊液。

三、急救與護(hù)理（一）急救護(hù)理

急救原則是制止繼續(xù)出血，防止并發(fā)癥。1．絕對臥床休息，頭抬高30度左右，保持安靜，頭部制動。2．保持呼吸道通暢，使用舌鉗防止舌根后墜和窒息。及時清除呼吸道分泌物，呼吸困難者給氧。3．盡快完善檢查，明確出血的部位和出血量。4．降溫

頭部用冰帽或冰袋降低溫度，有利于減輕腦水腫和顱內(nèi)壓，保護(hù)腦細(xì)胞。5．控制腦水腫

腦出血后，由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)突然出現(xiàn)了血腫的占位效應(yīng)，引起腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，顱內(nèi)壓急劇增高時，可出現(xiàn)腦疝，危及生命。因此，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性期處理的一個重要環(huán)節(jié)。遵醫(yī)囑可選用：①20%甘露醇125～250ml，快速靜滴，4次/天；②病情比較平穩(wěn)時可用甘油果糖250ml靜滴，1～2次/天。③呋塞米20～40mg肌注或緩慢靜注，1～2次/天。（二）一般護(hù)理1．病情監(jiān)測

嚴(yán)密觀察病情變化，定時測量生命體征、意識、瞳孔并詳細(xì)記錄。2．休息與安全的護(hù)理

急性期絕對臥床休息2～4周，抬高床頭15°～30°，以減輕腦水腫。譫妄、躁動病人加保護(hù)性床欄，必要時給予約束帶適當(dāng)約束；保持環(huán)境安靜、安全，避免各種刺激。

3．生活護(hù)理（1）給予高蛋白、高維生素的清淡飲食；昏迷或有吞咽障礙者，發(fā)病第2～3天應(yīng)遵醫(yī)囑胃管鼻飼。（2）做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理和大小便護(hù)理，每天床上擦浴1～2次，每2～3小時應(yīng)協(xié)助變換體位1次，保持床單整潔、干燥，有條件應(yīng)使用氣墊床、減壓床，以預(yù)防壓瘡。發(fā)病后頭24～48h在變換體位時應(yīng)盡量減少頭部的擺動幅度，以免加重出血。（3）保持肢體功能位置，指導(dǎo)和協(xié)助肢體被動運(yùn)動，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬和肢體攣縮。4．潛在并發(fā)癥的觀察和護(hù)理（1）腦疝評估有無腦疝的先兆表現(xiàn)，嚴(yán)密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、脈搏減慢、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙加重等先兆表現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即報告醫(yī)，積極配合搶救。（2）上消化道出血注意觀察病人有無嘔血、便血等癥狀和體征；胃管鼻飼的病人，注意回抽胃液，并觀察胃液的顏色是否為咖啡色或血性，觀察有無黑便。如果病人出現(xiàn)嘔吐或從胃管抽出咖啡色液體，解柏油樣大便，應(yīng)考慮消化道出血。5．用藥護(hù)理（1）遵醫(yī)囑使用降壓藥急性期腦出血病人的血壓一般比平時高，是由于腦出血后顱內(nèi)壓增高，為保證腦組織供血的代償性反應(yīng)，當(dāng)顱內(nèi)壓下降時血壓也隨之下降。因此，腦出血急性期一般不應(yīng)用降壓藥物降血壓。當(dāng)收縮壓超過200mmHg或舒張壓超過110mmHg時，可適當(dāng)給作用溫和的降壓藥物如硫酸鎂等。（2）止血藥和凝血藥的運(yùn)用僅用于并發(fā)消化道出血或有凝血障礙時，常用藥物有6一氨基己酸、氨甲環(huán)酸、酚磺乙胺等。應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致消化道出血時，西咪替丁、奧美拉唑等靜滴，對預(yù)防和控制消化道出血有較好效果。6．早期康復(fù)治療的護(hù)理腦出血病情穩(wěn)定后宜盡早在理療師的指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)治療，有效降低病死率和致殘率，提高生活質(zhì)量。（三）健康指導(dǎo)

腦出血的誘因發(fā)大多因用力和情緒改變等外加因素使血壓驟然升高所致，應(yīng)指導(dǎo)病人盡量避免使血壓驟然升高的各種因素。1．保持情緒穩(wěn)定和心態(tài)平衡，避免過分喜悅、憤怒、焦慮、恐懼、悲傷等。2．建立健康的生活方式，保證充足睡眠，適當(dāng)運(yùn)動，避免體力或腦力過度勞累和突然用力過猛。3．養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，保持大便通暢，避免用力排便；戒煙酒。4．控制高血壓，遵醫(yī)囑正確服用降壓藥，維持血壓穩(wěn)定，減少血壓波動對血管的損害。

四、案例評析案例7-5：

某男，65歲，退休干部。既往有高血壓病史5年，在家自服降壓藥并自測血壓。近段時間血壓較穩(wěn)定，維持在140～150/85～95mmHg之間，故減少了服藥次數(shù)，將每日三次的降壓藥改為一日一次。12月25日清晨起床后上廁所，突感頭部劇烈疼痛隨即倒地、呼之不應(yīng)。家人立即送其入院。體查：淺昏迷狀，雙側(cè)瞳孔等大，，對光反射存在。P64次/分，R16次/分，BP180/110mmHg?？诮窍蜃笸嵝?，口腔中有大量分泌物，左側(cè)肢體肌力0級，右側(cè)肢體肌張力升高。

問題評析：

高血壓患者在服藥不規(guī)律、寒冷天氣、情緒激動、用力排便等誘因下容易并發(fā)腦出血。病例中，患者在清晨起床后上廁所的過程中發(fā)病，多為用力排便引誘發(fā)腦出血。在護(hù)理中要注意健康教育指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣，進(jìn)食低鹽低脂易消化食物，勿食油炸刺激性食物。并要強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，不要自行減量或停藥，以免血壓不穩(wěn)定。目前緊急的處理應(yīng)頭部制動，保持呼吸道通暢，建立靜脈通路。在保證安全的情況下盡快行CT檢查明確出血的部位和出血量。

第五節(jié)

高血糖危象

高血糖危象指的是糖尿病昏迷。糖尿病是由多種病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂，其基本病理生理為絕對或相對性胰島素分泌不足所引起的糖代謝紊亂，嚴(yán)重時可導(dǎo)致酸堿平衡失常。特征性的病理改變包括高血糖、高酮血癥及代謝性酸中毒，發(fā)展到嚴(yán)重時可發(fā)生酮癥酸中毒昏迷和高滲性非酮癥性昏迷。一、糖尿病酮癥酸中毒（一）概述

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是糖尿病的急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科常見急癥之一，一旦發(fā)生，應(yīng)積極治療。DKA是指糖尿病人在應(yīng)激狀態(tài)下，由于體內(nèi)胰島素缺乏，胰島素拮抗激素(如胰高血糖素、皮質(zhì)激素、兒茶酚胺等)增加，引起糖和脂肪代謝紊亂，以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要改變的臨床綜合征。1．誘因

Ｉ型糖尿病病人有自發(fā)DKA傾向，Ⅱ型糖尿病病人在一定誘因作用下也可發(fā)生DKA，常見的誘因有：（1）感染是最常見的誘因。以肺部感染和泌尿道感染最多見，其他有皮膚感染、敗血癥、膽囊炎等。（2）胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量。（3）飲食不當(dāng)過多進(jìn)食高糖或高脂肪食物、酗酒等。（4）應(yīng)激狀態(tài)如創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠分娩、精神刺激等。2．發(fā)病機(jī)制

糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病的基本環(huán)節(jié)是由于胰島素缺乏和胰島素拮抗激素增加，導(dǎo)致糖代謝障礙，血糖不能正常利用，結(jié)果血糖增高；脂肪的動員和分解加速，生成大量酮體，當(dāng)酮體生成超過組織利用和排泄的速度時，將發(fā)展至酮癥以至酮癥酸中毒。主要病理生理改變包括酸中毒、嚴(yán)重失水、電解質(zhì)平衡紊亂、攜氧系統(tǒng)失常、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。（二）病情評估1．臨床表現(xiàn)多數(shù)病人在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、煩渴多飲和乏力等表現(xiàn)，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐，常伴頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，呼氣中爛蘋果味(丙酮)。隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)嚴(yán)重失水、尿量減少、皮膚彈性差、眼球下陷、脈細(xì)速、血壓下降，至晚期各種反射遲鈍甚至消失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因引起的臨床表現(xiàn)可被DKA所掩蓋。少數(shù)病人表現(xiàn)為腹痛，酷似急腹癥，易誤診，應(yīng)予注意。部分病人以DKA為首發(fā)表現(xiàn)就醫(yī)，易誤診。2．輔助檢查包括血糖、BUN/Cr、血清酮體、電解質(zhì)、滲透壓、尿常規(guī)、尿酮體、動脈血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、心電圖。主要指標(biāo)有：

（1）尿

尿糖、尿酮體強(qiáng)陽性。（2）血

血糖明顯升高，多數(shù)為～33.3mmol/L(300～600mg/d1)，有時可達(dá)55.5mmol/L(1000mg／d1)；血酮體升高＞4.8mmol/L(50mg/d1)。血?dú)夥治鍪綪H下降，代謝性酸中毒，二氧化碳結(jié)合力降低。血鉀早期可正?；蚱?，少尿時可升高。3．病情判斷對昏迷、酸中毒、失水、休克病人均應(yīng)考慮DKA的可能性，尤其對原因不明衰竭障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿量仍多者，應(yīng)及時做有關(guān)化驗以爭取早期診斷，及時治療。（三）急救與護(hù)理1．急救護(hù)理（1）補(bǔ)液是搶救DKA首要的、極其關(guān)鍵的措施。補(bǔ)液可以迅速糾正失水以改善循環(huán)血容量與腎功能。通常使用生理鹽水。一般補(bǔ)液應(yīng)遵循以下原則：1）若血壓正?；蚱?，血鈉小于150mmol/L，靜脈輸入生理鹽水。發(fā)生休克者，還應(yīng)間斷輸入血漿或全血。2）若血壓正常，血鈉高于或等于150mmol/L，或伴有高滲狀態(tài)，可開始就用低滲液體。3）血糖降至以下，改用5%葡萄糖液。補(bǔ)充的量及速度須視失水程度而定。一般按病人體重(Kg)的10%估計輸液。補(bǔ)液按先快后慢的原則進(jìn)行。頭4個小時補(bǔ)充總量的1/4～1/3，頭8～12小時補(bǔ)充總量的2/3，其余的量在24～48小時內(nèi)補(bǔ)足。補(bǔ)液途徑以靜脈為主，輔以胃腸內(nèi)補(bǔ)液。（2）應(yīng)用胰島素靜脈滴注或靜脈推注小劑量胰島素治療，此法簡單易行，安全有效，較少發(fā)生低血鉀、腦水腫及后期低血糖等嚴(yán)重不良反應(yīng)。每小時胰島素用量／kg(可用50URI加入500ml生理鹽水中以lml／min的速度持續(xù)靜脈滴注)。（3）保持呼吸道通暢，吸氧，提供保護(hù)性措施。2．一般護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察生命體征和神志變化，低血鉀病人應(yīng)做心電圖監(jiān)測。（2）及時采血、留尿，送檢尿糖、尿酮、血糖、血酮、電解質(zhì)及血?dú)獾龋?）準(zhǔn)確記錄24小時出入量。（4）補(bǔ)液時密切監(jiān)測肺水腫發(fā)生情況。（5）遵醫(yī)囑用藥，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡輕癥病人經(jīng)補(bǔ)液及胰島素治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補(bǔ)堿。重癥酸中毒，二氧化碳結(jié)合力＜，PH＜，應(yīng)根據(jù)血P