住院患者非計劃性拔管護理管理方案報告共33張課件

住院患者非計劃性拔管護理管理方案報告住院患者非計劃性拔管護理管理方案報告住院患者非計劃性拔管護理管理方案報告住院患者非針劃性撥管護理管理方解續(xù)目錄"管理目標非計劃性拔管概念三、2015年道門口院部非計劃性撥管據(jù)非計劃性把的原因分析五、護理坪估六、預防措施七、處理原則、上報流程九、檢測指標十、改進初中階段，英語正式進入正規(guī)化學習，小學階段雖然學生也接觸英語，但只是識記簡單的單詞及一些短語，并且英語教學也并沒有系統(tǒng)展開。初中階段，學生需要掌握的詞匯量有所增加，學生的拼讀能力和閱讀能力也需要加強，這些都離不開音標這個工具。因此初中階段音標教學以及單詞的記憶是教師教學的重點內(nèi)容，同時也是學生學習的重要方面。下面是對初中階段音標教學與單詞記憶的分析。1.初中階段音標教學音標是學生學習和掌握英語的一個必需工具，初中階段開展音標教學可以為學生在以后的英語學習中打下堅實的基礎。因此初中階段音標教學中需要采取合適的教學方法向?qū)W生傳授音標知識，為學生以后的英語學習奠定基礎。1.1初中音標教學的必要性首先初中階段開展音標教學是新課程標準的要求，在2012年最新修訂的《初中英語新課程標準》中就明確規(guī)定的了語音的五級目標：“了解語音在語言學習中的意義；根據(jù)讀音規(guī)則和音標拼讀單詞?！边@就明確了學習音標的必要性。通過音標的學習，學生能夠更好掌握英語單詞，英語單詞的學習和記憶會更加容易。另外從學生身心發(fā)展規(guī)律來看，初中生比小學生具有更強的發(fā)音模仿能力，學生學習音標的效果會更好。同時初中階段可以有更多的時間系統(tǒng)教授音標，初中階段是學習音標的最佳時機。初中階段學生掌握了音標知識后，能為以后的英語學習打下堅實的基礎，學生自學能力也會顯著增強，后期英語學習會變得更加容易。1.2音標教學初中階段開展音標教學首先應該制定出合理的音標教學規(guī)劃，應該遵循由淺入深、由易到難的原則進行教學。初中一年級讓學生數(shù)量掌握48個國際音標的讀音，解決清輔音的濁化和重音的讀法；初中二年級重點講授[n]、[l]的一些組合，同時對一些輔音的組合進行鞏固和提高。初中三年級對音標知識進行深化和拓展，引導學生熟練掌握發(fā)音技巧，嘗試運用音標知識解決更多英語學習中的問題。此外，開展音標教學需要認真編寫教學資料。初中英語課本中音標內(nèi)容有有限，不能完全滿足音標教學的要求。對于這種情況需要教師額外尋找更多的音標教學材料幫助學生學習。為了使音標教學能夠順利開展，教師可以根據(jù)自己的教學規(guī)劃，設計出合適的校本音標教材，輔助音標教學。音標教學開展過程中需要運用多種教學方式。音標不同，教學難以程度也不相同。某些音標比較相似，學生學習過程中容易混淆。比如[au]和[？u]，這兩個音標不僅外形相似，發(fā)音差異也不大，這兩個音標在教學中就需要教師對學生加以認真區(qū)別。這需要教師創(chuàng)新教學方法，運用多種教學形式，提高音標教學的有效性?，F(xiàn)在多媒體運用較為廣泛，教師開展音標教學可以充分利用多媒體資源，綜合運用音頻、視頻、圖片等，豐富課堂形式，調(diào)動學生學習的積極性，努力使音標教學取得更好的教學效果。2.初中階段單詞記憶掌握一定量的單詞是學生學習英語的一個前提和基礎，學生有了單詞基礎，初中英語教學才能順利開展。因此初中英語教學中，需要把單詞教學作為一個重點，同時向?qū)W生傳授科學、有效的單詞記憶方法，讓學生能更好更快掌握必需的單詞。2.1學生記憶單詞的現(xiàn)狀由于從初中開始，學生開始系統(tǒng)學習英語，學生并沒有掌握科學的單詞記憶方法，記憶單詞時靠的完全是死記硬背。另外很多學生還會用到諧音記單詞，這種記憶方法雖然有一定的效果，但是會影響學生的正常發(fā)音。對學生以后的學習會產(chǎn)生不利影響。學生記憶單詞采取死記硬背和諧音記憶的方式，會對學生學習英語產(chǎn)生一定的阻礙。初中階段學生需要掌握的單詞量較少，運用死記硬背和諧音的方式可以起到一定的效果，但是在以后單詞記憶量不斷增加的情況下，這些記憶方法就不具備有效性。還可能影響到學生學習英語的積極性，甚至使學生對學習英語喪失信心，產(chǎn)生厭學情緒，這些都是要盡量避免的。2.2單詞記憶方法初中階段已開始系統(tǒng)學習音標，學生對音標有一定的了解和認識后，教師需要引導學生正確運用音標來幫助記憶單詞，這樣可以起到事半功倍的效果。首先需要教會學生劃分簡單的音節(jié)，這樣背單詞的好處是不會漏掉字母，學生可以根據(jù)發(fā)音準確地寫出單詞。劃分音節(jié)，需要學生先能夠熟讀這個單詞，根據(jù)單詞拼讀中的停頓情況，劃分出音節(jié)。這種方法可以使學生更容易記住單詞。另外，可以教授學生歸納字母組合的發(fā)音。英語字母的發(fā)音有一定的規(guī)律可循，一些字母組合的發(fā)音往往是相同的，比如ea和ee，兩者的發(fā)音通常都是[i：]。oo組合在一起經(jīng)常發(fā)[u：]音，如good、room、mood等。運用這樣的方式記憶單詞可以有效減少學生的記憶量，單詞記憶效果也會更加明顯。這樣的方法記單詞是一個長期積累的過程，學生識記的單詞多了之后，學生可以自己發(fā)現(xiàn)一些單詞記憶技巧和方法。這對幫助學生記憶更多的單詞有更大的幫助作用。初中階段是英語學習的一個重要階段，可以為以后英語學習打下良好的基礎，在這個階段需要學生掌握音標，能夠準確拼讀單詞。同時要掌握一定量的單詞，為英語學習掃除障礙。近年來，隨著我國經(jīng)濟發(fā)展及人口老齡化，2型糖尿病、骨質(zhì)疏松癥的患病率逐年增高，目前國內(nèi)有近1億的糖尿病患者和7000多萬骨質(zhì)疏松患者，已成為嚴重的公共健康及社會經(jīng)濟問題，慢性病管理已是當前醫(yī)學面臨的重大課題。醫(yī)學生臨床實踐能力是評價高等醫(yī)學教育質(zhì)量的重要指標之一，醫(yī)學教育必須把培養(yǎng)學生臨床實踐能力放在重要位置[1]。本文結(jié)合我科近幾年在專業(yè)學位研究生、規(guī)培醫(yī)師及七年制本碩醫(yī)學生所采取的教學方法以及取得的效果做一個簡要綜述。一、整體診治思維能力的培養(yǎng)內(nèi)分泌代謝疾病病種多，臨床表現(xiàn)不一，和相關學科交叉聯(lián)系廣，同時其進展快，新知識、新技術層出不窮，學生理解、應用較難，如果醫(yī)學生沒有一個系統(tǒng)的整體概念，易造成漏診、誤診，因此在醫(yī)學生的臨床實踐能力培養(yǎng)上需要有一個整體、系統(tǒng)的臨床思維培養(yǎng)[2]。例如，一個低血鉀、高血壓的患者，臨床考慮原發(fā)性醛固酮增多癥，第一步是初步篩查試驗，包括尿鉀排泄率、血腎素、醛固酮水平檢測及醛固酮/腎素比值的計算，如果是原發(fā)性醛固酮增多癥，患者往往有低血鉀、高尿鉀、血醛固酮水平增高并醛固酮/腎素比值大于40。第二步為確診試驗，主要是卡托普利試驗、鹽水負荷試驗、氟氫可的松試驗等，如果患者的血醛固酮水平仍然是高的，說明醛固酮的分泌為自主性，不受腎素―血管緊張素―醛固酮系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥。第三步為定位及分型，完善腎上腺增強CT及腎上腺靜脈取血，若為醛固酮瘤，需手術治療；若為增生，考慮特發(fā)性醛固酮增多癥，予口服安體舒通治療，不需手術。在臨床上，如果嚴格按照此流程診治原醛癥，其思路非常清晰，避免誤診、漏診及過度醫(yī)療。二、結(jié)合循證醫(yī)學（Evidence-basedmedicine，EBM）證據(jù)，提高醫(yī)學生的自學能力循證醫(yī)學是20世紀90年代發(fā)展起來的一門新型交叉學科，其核心是應用當前所能獲取的最好的隨機對照臨床研究，指導臨床實踐，再結(jié)合患者個人的具體情況及醫(yī)生的經(jīng)驗，制定患者最佳的診治措施。將循證醫(yī)學思維應用到內(nèi)分泌代謝病的臨床教學中，教師首先需追蹤當前國內(nèi)外最新的臨床研究證據(jù)，結(jié)合患者具體病情，提出臨床問題；再指導學生查閱相關文獻，收集、評估證據(jù)；最后指導患者的診治。這樣既解決了患者的臨床問題，又充分調(diào)動了學生的學習積極性，培養(yǎng)了學生的循證醫(yī)學思維能力。我們以“1例2型糖尿病”為例應用循證醫(yī)學思維來進行臨床教學。1.收集臨床資料，提出臨床問題?；颊撸?2歲，2型糖尿病13年，長期以基礎胰島素甘精胰島素和二甲雙胍、瑞格列奈等口服降糖藥治療，血糖控制理想，糖化血紅蛋白7.1%，合并高血壓8年，現(xiàn)在口服氨氯地平降壓，血壓150/82mmHg。本次入院發(fā)現(xiàn)尿白蛋白增高，為285.0mg/g.Cr。目前患者2型糖尿病、原發(fā)性高血壓、糖尿病腎臟?。℅2A2期）診斷明確，其臨床問題是：為降低尿蛋白、延緩腎功能進展，患者除嚴格控制血糖外，是否需要嚴格降壓？目標值為多少？首選哪一類降壓藥，既除降壓之外還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降？2.查閱相關文獻，收集循證證據(jù)。臨床研究證據(jù)是循證醫(yī)學的核心，獲得有效的高級別臨床研究是實施循證醫(yī)學教學的關鍵。臨床證據(jù)來源多種多樣，可以是臨床研究、專家共識、指南及薈萃分析等，證據(jù)級別分為A、B、C、D級，前瞻性臨床研究優(yōu)于回顧性研究，大樣本、多中心研究優(yōu)于小樣本研究，隨機、對照雙盲的臨床研究證據(jù)級別為A級。收集證據(jù)的方法包括PubMedline檢索、期刊、指南匯集等，如本例患者，采用“糖尿病”、“高血壓”、“尿白蛋白”組合檢索，可獲取UKPDS、PRIME等臨床研究[3]，其多為多中心、隨機、前瞻性的長時間隨訪研究，證據(jù)級別高，具有很好的臨床價值。UKPDS已證實，2型糖尿病患者，嚴格控制血糖、血壓可明顯降低微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險29%～48%；亞組分析提示降壓目標值在140/80mmHg，大血管并發(fā)癥風險下降16%，腎病風險下降34%。而PRIME研究是專門觀察ARB類降壓藥對糖尿病患者尿白蛋白及eGFR的影響，發(fā)現(xiàn)厄貝沙坦150mg～300mg明顯降低患者尿白蛋白排泄26%～34%，延緩eGFR的下降，其有降壓作用外的腎臟保護效應，因此對于糖尿病腎病合并高血壓患者，首選的降壓藥是ARB類，其不僅降壓，還可降低尿蛋白、延緩腎功能下降。3.臨床研究科學性、實用性的評估。對檢索到的文獻的科學性、臨床實用性等要進行質(zhì)量評估，以更好指導臨床實踐，其評估的內(nèi)容主要包括：①入選人群是否有代表性；②研究方法是隨機對照的；③統(tǒng)計方法正確與否；④研究結(jié)果可信度。然后再參閱目前國內(nèi)外相關指南的診治要求，最后結(jié)合患者的臨床實際情況制訂一個好的診療方案。例如，上例2型糖尿病合并慢性腎臟病患者，《中國糖尿病防治指南2013版》、美國糖尿病學會（ADA）及歐洲糖尿病研究會（EASD）2015年《2型糖尿病高血糖管理》已經(jīng)明確指出[4]：2型糖尿病的積極降糖、降壓治療，可顯著降低糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展，降壓藥物首選ARB類，因此本例患者我們結(jié)合目前的循證證據(jù)，以厄貝沙坦300mg/日降壓，血壓目標值為130/80mmHg。通過這樣的學習，學生的臨床思維能力得到了很大的提高，同時其閱讀文獻、探索新技術的能力也得到了加強。三、引入以“器官為中心的新型教學模式”以器官為中心的教學模式是近年來醫(yī)學高等教育改革的方向之一，它是以學生為主體，以器官為核心，再輔以多學科相關專業(yè)教師的指導，進行研究性學習的一種創(chuàng)新教學方法[5]。與傳統(tǒng)教學模式相比。它可調(diào)動學生的學習積極性，充分發(fā)揮學生的主觀能動性，綜合應用解剖、病理、病理生理、藥理等知識，密切結(jié)合臨床，從而讓學生充分掌握疾病的重點知識，分析評估預后。例如我們在講解糖尿病時，先講解機體內(nèi)調(diào)節(jié)糖代謝的各種內(nèi)分泌激素，以及其對蛋白質(zhì)、脂肪的調(diào)節(jié)；胰島A細胞、B細胞等的生理功能；胰島素合成分泌及代謝途徑；胰島素受體、受體后信號轉(zhuǎn)導異常所引起的胰島素抵抗；最后再講解糖尿病的臨床表現(xiàn)及診斷治療。通過這樣的教學，學生能充分理解疾病本質(zhì)，理論基礎與臨床實踐的緊密結(jié)合有助于培養(yǎng)學生的臨床思維、科研能力。四、引入“精準醫(yī)學（Precisimmedicine）”概念精準醫(yī)學是近年興起的新型診療模式，它是根據(jù)每個患者的個體特征“量身定制”治療方案，有別于傳統(tǒng)的“個體化”診治原則，精準醫(yī)學是基于患者對某種特異性疾病易感性的差異、某種特異性治療的反應性差異而進行的亞群分類，因此預防或治療的干預將被集中應用于可能獲益的患者，而對于那些不能獲益的患者將免于醫(yī)療花費和不良反應之風險。作為一種新的醫(yī)療模式，精準醫(yī)學依靠的是先進的檢測技術，例如基因測序的綜合應用，以達到對疾病的精確診斷、精確分類和精確治療。從內(nèi)分泌代謝性疾病的臨床實踐看，我們所進行的許多臨床工作都體現(xiàn)了精準醫(yī)學的概念，如在痛風的診治中，別嘌醇是常用的降尿酸藥物，但中國人群存在HLA-B5801基因多態(tài)性，應用該藥發(fā)生超敏反應綜合癥的風險高，因此臨床上在使用別嘌醇前需檢測HLA-B5801基因，若為陽性，應避免使用此藥。許多內(nèi)分泌代謝性疾病與遺傳相關，為單基因遺傳性疾病，同一種內(nèi)分泌疾病臨床表現(xiàn)各異，需尋找分型標記物，不同表型的治療、預后不一樣。所以在內(nèi)分泌教學中，我們引入精準醫(yī)學概念，對此醫(yī)學生應有一個正確認識，適應當今醫(yī)學的新模式、新要求，收集患者臨床資料，健全生物標本庫，建立大數(shù)據(jù)，更好的為患者服務?？傊诳萍?、經(jīng)濟飛速發(fā)展的當今中國，新的醫(yī)學理念和技術目不暇接。作為內(nèi)分泌專業(yè)教師，在廣泛汲取國內(nèi)外先進教學經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合自身特點，充分應用多種教學方法，合理利用各種互聯(lián)網(wǎng)資源，積極探索提高醫(yī)學生的臨床思維、臨床實踐能力培養(yǎng)的新方法，從而充分調(diào)動醫(yī)學生學習的主動性，讓他們系統(tǒng)深入地了解內(nèi)分泌代謝性疾病的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及診治，培養(yǎng)醫(yī)學生正確的、系統(tǒng)的臨床思維模式，提高其臨床實踐能力，使之成為創(chuàng)新型、知識型的21世紀復合醫(yī)學人才。住院患者非計劃性拔管護理管理方案報告住院患者非計劃性拔管護理住院患者非針劃性撥管護理管理方解續(xù)住院患者非針劃性撥管目錄"管理目標非計劃性拔管概念三、2015年道門口院部非計劃性撥管據(jù)非計劃性把的原因分析五、護理坪估六、預防措施七、處理原則、上報流程九、檢測指標十、改進目錄"管理目標風險評估準確預防措施有效廣護理記錄完整上報處理及時持續(xù)改進到位管理目標◎三概念非計劃性拔管:是指插管意外脫落,或未經(jīng)醫(yī)護人員同意患者自行將插管拔除,或醫(yī)護人員操作不當所致拔管?！蛉拍?015年非計劃性拔管數(shù)據(jù)全年非計劃性拔管共37例864202015年非計劃性拔管數(shù)據(jù)2015年非計劃性拔管數(shù)據(jù)科室98765432015年非計劃性拔管數(shù)據(jù)◎四非計劃性管分護理知識固定方法意識障礙或躁動經(jīng)驗缺乏不正確患者或家屬護士風險意識不足醫(yī)生溝通能評估能觀察能因病情原因力不足力不足力不足未使用鎮(zhèn)靜劑約束方法適應癥人力選擇非計劃性拔管床旁欠妥未明確資源不恰/約束交班不足用具欠規(guī)觀察流程范未規(guī)范性差法環(huán)物◎四非計劃性管分◎四非計劃性管分人,Man護理人員與患者及家屬溝通能力不足、宣教不到位管道風險評估能力不足(未約束或有效約束)采取有效的肢體約束是降低UEⅩ發(fā)生率的重要措施病情觀察能力不足、巡視不及時管道固定方法不正確管道護理知識及經(jīng)驗缺乏◎四非計劃性管分◎四、非計劃性找管析人,Man患者或其家屬意識障礙或躁動>局部或全身性疼痛或瘙癢,耐受性差術后麻醉未清醒、言語表達不清、留置管道極不耐受等,均是潛在的有意和無意拔管的危險因素管道風險意識不足,依從性差◎四、非計劃性找管析◎四、非計劃性找管析人,Man醫(yī)生未使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物?關于氣管插管研究結(jié)果1:沒有充分、合理地使用鎮(zhèn)靜劑是UEⅩ發(fā)生的危險因素研究結(jié)果2:適當?shù)幕瘜W鎮(zhèn)靜劑可能是一種降低UEX發(fā)生的方研究結(jié)果3:苯二氮卓不能有效地治療躁動和預防自我拔管分析結(jié)果:自行拔管的患者中,超一半接受了藥物鎮(zhèn)靜或約束問:盲目鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或約束,是否給醫(yī)務人員帶來了虛假的安全感?>醫(yī)生未及時拔管◎四、非計劃性找管析住院患者非計劃性拔管護理管理方案報告共33張課件