醫(yī)療質(zhì)量控制與病案管理

XXX人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與病案管理醫(yī)療質(zhì)量管理與控制1住院病歷質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)2病案管理與持續(xù)改進(jìn)3醫(yī)療質(zhì)量量控制與與病案管管理醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)療質(zhì)量量是醫(yī)院院的生命線，追求質(zhì)質(zhì)量是社社會(huì)進(jìn)步步的標(biāo)志志。因此此，醫(yī)療療質(zhì)量管管理（medicalqualitycontrol，MQC）是醫(yī)院院管理的的核心內(nèi)容容。也是各各醫(yī)院，，無論是是大醫(yī)院院還是小小醫(yī)院，，非常關(guān)關(guān)心的一一個(gè)熱點(diǎn)點(diǎn)問題。。加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理、、提高醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)質(zhì)量是是醫(yī)院管管理工作作的基本本任務(wù)和和目的。。醫(yī)療質(zhì)量量管理何為質(zhì)量量？“質(zhì)量”的的字面定定義是：：物體的的構(gòu)成元元素與含含量的綜綜合評鑒鑒。質(zhì)量：一一組固有特性滿滿足要求求的程度度。質(zhì)量：任任何產(chǎn)品品（或服服務(wù)）得得到客戶戶滿意的程度。。醫(yī)療質(zhì)量量：（medicalquality）是指醫(yī)醫(yī)療服務(wù)務(wù)過程（（process）、診療療技術(shù)效效果及生生活質(zhì)量量滿足病病人預(yù)期期康復(fù)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的程程度。醫(yī)療質(zhì)量量管理何為管理理？就是制定定、執(zhí)執(zhí)行、檢檢查和改改進(jìn)制定—制定計(jì)劃劃﹙或規(guī)定、、規(guī)范、、標(biāo)準(zhǔn)、、法規(guī)等等﹚執(zhí)行—就是照計(jì)計(jì)劃去做做檢查—就是將執(zhí)執(zhí)行的過過程或結(jié)結(jié)果與計(jì)計(jì)劃相比比較，總總結(jié)經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)，找差差距。改進(jìn)—首先是推推廣通過過檢查總總結(jié)的經(jīng)經(jīng)驗(yàn)，將將經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)化為長長效機(jī)制制或新的的規(guī)定；；其次是是針對檢檢查發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題進(jìn)行糾糾正，制制定預(yù)防防措施，，便于持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)。醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)療質(zhì)量量管理的的定義醫(yī)療質(zhì)量量管理是是指為提高病人對醫(yī)療技技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)務(wù)、醫(yī)療療效果和和醫(yī)療價(jià)格格的滿意意程度而而進(jìn)行的組組織和控控制活動(dòng)動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)院質(zhì)量量管理的的意義加強(qiáng)醫(yī)院院管理，，科學(xué)、、客觀、、準(zhǔn)確地地評價(jià)醫(yī)醫(yī)院，提提高管理理水平加強(qiáng)醫(yī)院院內(nèi)涵建建設(shè)，持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量是醫(yī)醫(yī)院管理理的核心心內(nèi)容為人民群群眾提供供優(yōu)質(zhì)、、高效、、安全、、便捷和和經(jīng)濟(jì)的的醫(yī)療服服務(wù)，不不斷滿足足人民群群眾日益益增長的的醫(yī)療服服務(wù)需求求醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)療質(zhì)量量管理的的特點(diǎn)敏感性：醫(yī)生病病人都敏敏感。復(fù)雜性：醫(yī)療技技術(shù)的復(fù)復(fù)雜性、、病種、、病情的的復(fù)雜性性造成醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量分析與與管理的的難度。。自主性：必須調(diào)調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)護(hù)人員的的主動(dòng)性性、質(zhì)量量責(zé)任意意識(shí)和責(zé)責(zé)任心。。醫(yī)療質(zhì)量量管理敏感性醫(yī)療涉及病人人的健康康和生命命安危，易造成成醫(yī)患矛矛盾。醫(yī)務(wù)人員員特殊的的職業(yè)敏敏感心理理和職業(yè)業(yè)保護(hù)心心理表現(xiàn)現(xiàn)有：回避醫(yī)療療質(zhì)量問問題，掩掩蓋質(zhì)量量缺陷，，抵制質(zhì)質(zhì)量管理理，采取取辯護(hù)性性診療措措施等。病人對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量問題的的心理敏敏感性主主要表現(xiàn)現(xiàn)為：對自己健健康影響響的過分分擔(dān)心，，從而造造成不必必要的醫(yī)醫(yī)療糾紛紛，甚至至導(dǎo)致新新的醫(yī)源源性疾病病。醫(yī)療質(zhì)量量管理復(fù)雜性1、生物醫(yī)醫(yī)學(xué)技術(shù)術(shù)質(zhì)量控控制的復(fù)復(fù)雜性醫(yī)療質(zhì)量量控制的的對象是是醫(yī)療措措施的生生物效應(yīng)應(yīng)，其實(shí)實(shí)質(zhì)是診斷、治治療、護(hù)護(hù)理等技技術(shù)措施施對病人人機(jī)體病病理生理理發(fā)展變變化過程程的影響響。這種發(fā)展展變化過過程是非非常復(fù)雜雜，有時(shí)時(shí)是瞬息萬變變的，它既既受生物因素素、理化化因素等方面自自然因素素的影響響，而且且還受心理、社社會(huì)因素素影響。同時(shí)，這這種發(fā)展展變化過過程的個(gè)體差異異性很大大。這導(dǎo)致致了技術(shù)質(zhì)量量控制的的復(fù)雜性性，從根本本上就決決定了整整個(gè)醫(yī)院院質(zhì)量管管理的復(fù)復(fù)雜性。。醫(yī)療質(zhì)量量管理復(fù)雜性2、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量因素素的復(fù)雜雜性⑴人的要要素：不僅需要要有多學(xué)科、、多專業(yè)業(yè)、多工工種、多多級別及及嚴(yán)格比比例要求求的人員員編制，而且需需要具有有相當(dāng)高的的素質(zhì)和和道德修修養(yǎng)水平平。⑵技術(shù)要要素：多學(xué)科、、多專業(yè)業(yè)的技術(shù)術(shù)結(jié)構(gòu)和和技術(shù)水水平，每個(gè)醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的科學(xué)思思維、理理論指導(dǎo)導(dǎo)、實(shí)踐踐經(jīng)驗(yàn)和和各方面面的技術(shù)術(shù)、技巧巧的全面結(jié)結(jié)合。⑶物資、、設(shè)備要要素：其復(fù)雜程程度也非非同一般般。⑷管理因因素：要求達(dá)到到組織的嚴(yán)嚴(yán)密性、、工作的的嚴(yán)肅性性、操作作的嚴(yán)格格性和學(xué)學(xué)術(shù)的嚴(yán)嚴(yán)謹(jǐn)性。醫(yī)療質(zhì)量量管理自主性管理的自自主性，，是指醫(yī)院靠靠每個(gè)員員工建立立在高度度自覺的的基礎(chǔ)上上的自我我管理和和自我約約束。醫(yī)院以臨臨床科室室為主體體的醫(yī)療療工作，，雖然形形成多部部門、多多學(xué)科相相配合的的醫(yī)療服服務(wù)流程程，但其其各個(gè)環(huán)節(jié)節(jié)和各個(gè)個(gè)崗位的的工作，，都是分分散的、、各自獨(dú)獨(dú)立的操操作。這種工工作方式式，再加上其技技術(shù)質(zhì)量量控制的的復(fù)雜性性和多樣樣性，要搞好好質(zhì)量管管理就必必須依靠靠每個(gè)醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員高度自自覺的自自主管理理。醫(yī)療質(zhì)量量管理—三級網(wǎng)絡(luò)絡(luò)組成一二三個(gè)體質(zhì)量控制科室質(zhì)量控制院級及機(jī)機(jī)關(guān)職能能部門的的質(zhì)量控控制醫(yī)療質(zhì)量量管理—三級網(wǎng)絡(luò)絡(luò)組成個(gè)體質(zhì)量量控制：：各級醫(yī)務(wù)務(wù)人員都都應(yīng)當(dāng)對對其進(jìn)行行的所有有工作進(jìn)進(jìn)行自我我管理，，同時(shí)也也強(qiáng)調(diào)相相互監(jiān)督督，形成成一種協(xié)協(xié)調(diào)約束束機(jī)制。。它是落落實(shí)全員員參與管管理、全全過程管管理的基基本保證證。醫(yī)療質(zhì)量量管理—三級網(wǎng)絡(luò)絡(luò)組成科室質(zhì)量量控制：：由科主任任、高年年資主治治醫(yī)師或或總住院院醫(yī)師、、護(hù)士長長組成的的醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量小組組?？浦髦魅蔚募技夹g(shù)水平平和管理理能力決決定該學(xué)學(xué)科的質(zhì)質(zhì)量水平平。因此，提提高科主主任的質(zhì)質(zhì)量管理理水平是是加強(qiáng)科科室質(zhì)控控的關(guān)鍵鍵。醫(yī)療質(zhì)量量管理—三級網(wǎng)絡(luò)絡(luò)組成院級及機(jī)機(jī)關(guān)職能能部門的的質(zhì)量控控制：形成醫(yī)院質(zhì)量量管理委委員會(huì)及相關(guān)關(guān)職能部部門的組組織，負(fù)負(fù)責(zé)對醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療療質(zhì)量進(jìn)進(jìn)行研究究決策和和組織協(xié)協(xié)調(diào)。醫(yī)療質(zhì)量量管理基礎(chǔ)質(zhì)量量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理—質(zhì)量管理理重點(diǎn)終末質(zhì)量量管理質(zhì)量管理理的三個(gè)環(huán)節(jié)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量量管理基礎(chǔ)質(zhì)量量管理（要素質(zhì)質(zhì)量管理理）：人人員技術(shù)術(shù)、藥品品、設(shè)備備、信息息、時(shí)限限和環(huán)境境等。是是管理的的重點(diǎn)，，它描述述的是醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)中各類類資源的的靜態(tài)配配置關(guān)系系與效果果環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理：工序質(zhì)質(zhì)量管理理。在一一定條件件下，環(huán)環(huán)節(jié)質(zhì)量量會(huì)成為為質(zhì)量的的決定因因素。它它概括醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)動(dòng)態(tài)運(yùn)運(yùn)行的質(zhì)質(zhì)量與效效率，如如臨床治治療和處處理的路路徑、各各項(xiàng)活動(dòng)動(dòng)的檢測測與評鑒鑒、員工工培訓(xùn)與與教育等等。終末質(zhì)量量管理：成果質(zhì)質(zhì)量管理理。是對對醫(yī)療機(jī)機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)構(gòu)與運(yùn)行行最終質(zhì)質(zhì)量的測測定，包包括病人人滿意度度測定、、再住院院率、發(fā)發(fā)病率、、死亡率率、剖宮宮產(chǎn)率、、病人的的候診時(shí)時(shí)間等。。醫(yī)療質(zhì)量量管理基礎(chǔ)質(zhì)量量包含以以下5個(gè)方面：：工作制度度、崗位位職責(zé)；；診療規(guī)范范、技術(shù)術(shù)操作常常規(guī)；醫(yī)療服務(wù)流程；醫(yī)療質(zhì)量量考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療質(zhì)量量應(yīng)急處處理機(jī)制制與預(yù)案案。醫(yī)療質(zhì)量量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理—質(zhì)量管理理的重中中之重1、經(jīng)常教育育職工自自覺履行行崗位職職責(zé)，嚴(yán)嚴(yán)格遵守守各項(xiàng)診診療規(guī)范和技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)程，是是環(huán)節(jié)管管理的根根本；2、重點(diǎn)抓抓好科室室內(nèi)的質(zhì)質(zhì)量管理理是環(huán)節(jié)節(jié)管理的的中心環(huán)環(huán)節(jié)；3、抓好環(huán)環(huán)節(jié)中的的重點(diǎn)環(huán)節(jié)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)節(jié)是質(zhì)量管管理的關(guān)鍵；（1）抓好查查房（包包括行政政查房）），會(huì)診診，病例例討論，，手術(shù)審批批，查對對制度、交接班制制度、轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等制度的落實(shí)；；（2）抓好危危重病人人，圍手手術(shù)期病病人和特特殊病人人的管理理（3）抓好臨臨床輸血血工作，，確保用用血安全全；（4）抓好急急診搶救救工作，，做好急急診人員員、設(shè)備備、藥品品管理工作，，對急救救藥品、、急救器器材要定定期檢查查，使之之處于完好狀態(tài)態(tài)，對急急診搶救救人員要要加強(qiáng)培培訓(xùn)，定定期演練練，提高醫(yī)院的的應(yīng)急能能力；醫(yī)療質(zhì)量量管理環(huán)節(jié)質(zhì)量量管理—質(zhì)量管理理的重中中之重（5）抓好值值班制度度，尤其其是節(jié)假假日的值值班，經(jīng)經(jīng)常定期期或不定定期檢查查交接班班記錄，，尤其要要注意不不定期的的隨機(jī)檢檢查（建建立總值值班制度度）；（6）抓好各各項(xiàng)醫(yī)療療文書的的書寫與與管理；；（7）做好溝溝通工作作履行告告知職責(zé)責(zé)，尊重重保護(hù)病病人的知知情權(quán)、、選擇權(quán)權(quán)；（8）持證上上崗，嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)業(yè)業(yè)人員的準(zhǔn)入制度度；（9）抓好特特色科室室，重點(diǎn)點(diǎn)科室質(zhì)質(zhì)量管理理，提高高診斷治治療質(zhì)量量；（10）在醫(yī)療療流程中中，下一一個(gè)環(huán)節(jié)節(jié)要檢查查監(jiān)督上上一個(gè)環(huán)環(huán)節(jié)的工工作質(zhì)量量，并及及時(shí)妥善善處理糾糾正發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的缺陷陷問題。。醫(yī)療質(zhì)量量管理終末質(zhì)量量管理1、單病種管管理：（1）確定單單病種，，能反映映醫(yī)院、、科室醫(yī)醫(yī)療工作作的重心心，選擇擇常見病病多發(fā)病病，按疾疾病的順順位排序序幾種疾病作作為單病病種；（2）規(guī)范診診療方案案；（3）制定單病種治愈的好好轉(zhuǎn)率、、病死率率、平均均住院天天數(shù)，平平均住院院費(fèi)用；；（4）分析與與評價(jià)是是否納入入檢準(zhǔn)、、是否符符合診療療規(guī)范，，治愈率率，平均均治療費(fèi)費(fèi)用，是是否達(dá)到到目標(biāo)。。找出問問題進(jìn)行行分析、、評價(jià)督督促整改改。醫(yī)療質(zhì)量量管理終末質(zhì)量量管理2、臨床路徑徑管理：：根據(jù)醫(yī)醫(yī)院實(shí)際際可以選選擇常見見病、多多發(fā)病開開展臨床床路徑管管理工作作，對已已開展的的病歷進(jìn)進(jìn)行總結(jié)結(jié)，分析析變異原原因，對對相關(guān)指指標(biāo)進(jìn)行行分析對對比。3、質(zhì)量指標(biāo)標(biāo)管理：：醫(yī)療質(zhì)量量指標(biāo)，，年初分分解下達(dá)達(dá)到各科科室，實(shí)實(shí)行月報(bào)報(bào)、季報(bào)報(bào)、年報(bào)報(bào)，主要要是根據(jù)據(jù)月報(bào)進(jìn)進(jìn)行管理理，分析析評價(jià)，，特別是是指標(biāo)中中的“三三日確診診率”、、“入出出院診斷斷符合率率”、““術(shù)前術(shù)術(shù)后診斷斷符合率率”、““危重病病人搶救救成功率率”、““治愈好好轉(zhuǎn)率””、“無無菌手術(shù)術(shù)切口感感染率””、“院院內(nèi)感染染率”、、“傳染染病報(bào)告告率”等等指標(biāo)為為主要考考核內(nèi)容容醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方方案乙診治方方案丙診治方方案醫(yī)院質(zhì)控組織現(xiàn)行診治治方式醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑徑臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織醫(yī)療質(zhì)量量管理規(guī)章制度度醫(yī)療質(zhì)量量醫(yī)患溝通通醫(yī)療安全醫(yī)患關(guān)系系轉(zhuǎn)變（（患方））看來病人人越來越越厲害了了?。♂t(yī)患關(guān)系系轉(zhuǎn)變（（醫(yī)方））白醫(yī)戰(zhàn)士士是怎么么轉(zhuǎn)變?yōu)闉榘桌堑牡?？醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)療質(zhì)量量管理常常用方法法：TQM﹙﹙全面質(zhì)量量管理TotalQualityManagement﹚﹚：以醫(yī)院院為主體體，通過過全院所所有醫(yī)務(wù)務(wù)人員的的努力，，利用各各種方式式，持續(xù)續(xù)改進(jìn)各各環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量。PDCA循環(huán)臨床路徑徑JCI（國際醫(yī)療療衛(wèi)生機(jī)機(jī)構(gòu)認(rèn)證證聯(lián)合委委員會(huì)））醫(yī)院認(rèn)認(rèn)證ISO9000（國際標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化組織織）質(zhì)量認(rèn)證證等方式式。PDCA循環(huán)圖醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)療質(zhì)量量定義所所包括的的主要內(nèi)內(nèi)容有：：1、診斷是是否正確確、及時(shí)時(shí)、全面面；2、治療是是否及時(shí)時(shí)、有效效、徹底底；3、診療時(shí)時(shí)間的長長短；4、有無因因醫(yī)、護(hù)護(hù)、技和和管理措措施不當(dāng)當(dāng)給病人人帶來不不必要（（心理或或生理））的痛苦苦、損害害、感染染和差錯(cuò)錯(cuò)事故；；5、醫(yī)療工工作效率率的高低低；6、醫(yī)療技技術(shù)使用用的合理理程度；；7、醫(yī)療資資源的利利用效率率及其經(jīng)經(jīng)濟(jì)效益益；病人人生存質(zhì)質(zhì)量的測測量；8、病人的的滿意度度（醫(yī)療療服務(wù)與與生活服服務(wù)）醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)療質(zhì)量量的基本本要素1、醫(yī)院編編制規(guī)模模；2、人員結(jié)結(jié)構(gòu)；3、人員素素質(zhì)；4、衛(wèi)生法法規(guī)、規(guī)規(guī)章制度度、技術(shù)術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的的執(zhí)行情情況；5、物資、、器材和和藥品的的供應(yīng)；；6、設(shè)備的的完好和和先進(jìn)程程度；7、醫(yī)德醫(yī)醫(yī)風(fēng)教育育；8、醫(yī)院文文化；9、醫(yī)院地地理位置置、城市市區(qū)別和和交通條條件；10、醫(yī)院綠綠化環(huán)境境；11、醫(yī)院建建筑的合合理程度度；12、醫(yī)療服服務(wù)態(tài)度度；13、醫(yī)院衛(wèi)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)濟(jì)管理。。醫(yī)療質(zhì)量量管理醫(yī)療質(zhì)量量是醫(yī)療療技術(shù)、、醫(yī)療服服務(wù)、管管理方法法及其經(jīng)經(jīng)濟(jì)效益益的綜合合體現(xiàn)。?？傊t(yī)療質(zhì)量量管理質(zhì)量是生生存之本本生存是發(fā)發(fā)展之根根醫(yī)療質(zhì)量量管理是醫(yī)院管理理的中心心工作，，是醫(yī)療療管理的的核心。。醫(yī)療質(zhì)量量管理—管理（者者）職責(zé)責(zé)院長職責(zé)責(zé)1、院長是是醫(yī)院的的法人，在現(xiàn)行行法律法法規(guī)的框框架內(nèi)，，履行法法人的職職能，承承擔(dān)法人人的責(zé)任任，應(yīng)具具有相關(guān)關(guān)的管理理知識(shí)與與技能。。2、領(lǐng)導(dǎo)制制定本院院長期發(fā)發(fā)展規(guī)劃劃和年度度工作計(jì)計(jì)劃，按按期布置置、檢查查、總結(jié)結(jié)，并向向上級領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)關(guān)關(guān)匯報(bào)。。3、負(fù)責(zé)制制定并保保持醫(yī)院院的質(zhì)量量方針和和質(zhì)量目目標(biāo)、指指標(biāo)，并并有具體體實(shí)施的的措施。。4、負(fù)責(zé)組組織、檢檢查醫(yī)療療、護(hù)理理工作，，定期深深入門診診、病房房及其他他科室，，并采取取積極有有效措施施，保證證不斷提提高醫(yī)療療質(zhì)量。。5、負(fù)責(zé)組組織、檢檢查臨床床教學(xué)、、培養(yǎng)干干部和業(yè)業(yè)務(wù)技術(shù)術(shù)骨干。。6、教育職職工樹立立全心全全意為人人民服務(wù)務(wù)的思想想和良好好的醫(yī)德德，改進(jìn)進(jìn)醫(yī)療作作風(fēng)，改改善服務(wù)務(wù)態(tài)度。。督促檢檢查以崗崗位責(zé)任任制為中中心的醫(yī)醫(yī)院各項(xiàng)項(xiàng)核心制制度和技技術(shù)操作作規(guī)程的的執(zhí)行，，嚴(yán)防差差錯(cuò)事故故的發(fā)生生。7、…………8、醫(yī)療質(zhì)量量管理—管理（者者）職責(zé)責(zé)醫(yī)務(wù)科職職責(zé)1、在院長長的領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)下，具具體組織織實(shí)施全全院的醫(yī)醫(yī)療、教教學(xué)、科科研、預(yù)預(yù)防工作作，負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院““醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理方案””具體實(shí)實(shí)施與反反饋工作作。2、負(fù)責(zé)實(shí)實(shí)施醫(yī)院院的質(zhì)量量方針與與質(zhì)量目目標(biāo)、指指標(biāo)，制制定醫(yī)療療部分的的具體實(shí)實(shí)施措施施，履行行監(jiān)控職職能。3、擬訂醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理方方案與患患者安全全目標(biāo)等等有關(guān)業(yè)業(yè)務(wù)計(jì)劃劃，經(jīng)院院長、副副院長批批準(zhǔn)后，，組織實(shí)實(shí)施。經(jīng)經(jīng)常督促促檢查，，按時(shí)總總結(jié)匯報(bào)報(bào)。4、深入各各科室，，了解和和掌握情情況。組組織重大大搶救和和院內(nèi)外外會(huì)診，，督促各各種制度度和常規(guī)規(guī)的執(zhí)行行，定期期檢查，，采取措措施，提提高醫(yī)療療質(zhì)量，，嚴(yán)防差差錯(cuò)事故故。5、對醫(yī)療療事故進(jìn)進(jìn)行調(diào)查查，組織織討論，，及時(shí)向向院長，，副院長長提出處處理意見見。6、負(fù)責(zé)實(shí)實(shí)施，檢檢查全院院醫(yī)療技技術(shù)人員員的業(yè)務(wù)務(wù)訓(xùn)練和和技術(shù)考考核，協(xié)協(xié)助人事事科做好好醫(yī)務(wù)人人員的晉晉升、獎(jiǎng)獎(jiǎng)懲、調(diào)調(diào)配工作作。7、負(fù)責(zé)組組織實(shí)施施臨時(shí)性性院外醫(yī)醫(yī)療工作作。8、檢查督督促各科科進(jìn)修和和科研教教學(xué)計(jì)劃劃的執(zhí)行行，組織織科室之之間的協(xié)協(xié)作，改改進(jìn)門診診，急診診工作。。9、…………10、醫(yī)療質(zhì)量量管理—質(zhì)量與安安全管理理組織《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．1．1有醫(yī)院、、科室的的質(zhì)量管管理責(zé)任任體系院長為醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量量管理第一責(zé)任任人，負(fù)責(zé)制制定醫(yī)院院質(zhì)量與與患者安安全管理理方案，，定期專專題研究究醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量和安安全管理理工作科主任全全面負(fù)責(zé)責(zé)科室質(zhì)質(zhì)量管理理工作，，履行科科室質(zhì)量量管理第一責(zé)任任人的管理職職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量量管理—質(zhì)量與安安全管理理組織《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．1．1.1【C】1．醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理組織主主要包括括：醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理委委員會(huì)、、各質(zhì)量量相關(guān)委委員會(huì)、、質(zhì)量管管理部門門、各職職能部門門、科室室質(zhì)量與與安全管管理小組組等。2．有醫(yī)院院質(zhì)量管管理組織織架構(gòu)圖圖，能清清楚反映映醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量管理理組織結(jié)結(jié)構(gòu)，體體現(xiàn)院長長是第一一責(zé)任人人。3．各質(zhì)量量與安全全管理組組織有明明確的質(zhì)質(zhì)量管理理職責(zé)。。4．院領(lǐng)導(dǎo)導(dǎo)、各部部門負(fù)責(zé)責(zé)人應(yīng)致致力于質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理和持續(xù)續(xù)改進(jìn)。。醫(yī)療質(zhì)量量管理—質(zhì)量與安安全管理理組織《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．1．1.2【C】1．各職能能部門履履行本領(lǐng)領(lǐng)域質(zhì)量量與安全全管理職職責(zé)。2．根據(jù)醫(yī)醫(yī)院總體體目標(biāo)，，制定并并實(shí)施相相應(yīng)的質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理工作計(jì)計(jì)劃與考考核方案案。3．對重點(diǎn)點(diǎn)部門、、關(guān)鍵環(huán)環(huán)節(jié)和薄薄弱環(huán)節(jié)節(jié)進(jìn)行定定期檢查查與評估估。4．定期分分析醫(yī)療療質(zhì)量評評價(jià)工作作的結(jié)果果。5．有履行指導(dǎo)導(dǎo)、檢查查、考核核的工作記錄錄。醫(yī)療質(zhì)量量管理—質(zhì)量與安安全管理理組織《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．1．1.3【C】1．有科室質(zhì)量量與安全全管理小小組，科主任為第一責(zé)任任人。2．有科室室質(zhì)量與與安全管管理工作計(jì)劃劃并實(shí)施。。3．有科室室質(zhì)量與與安全工作制度度并落實(shí)。。4．有科室質(zhì)量量與安全管理的各項(xiàng)工作記錄錄。醫(yī)療質(zhì)量量管理—質(zhì)量與安安全管理理組織《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．1．2有醫(yī)院質(zhì)量量管理委委員會(huì)組織體系系，包括括醫(yī)院質(zhì)量量與安全全管理委委員會(huì)、、醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理委員會(huì)會(huì)、倫理理委員會(huì)會(huì)、藥事事管理與與藥物治治療學(xué)委委員會(huì)、、醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)、病案案管理委委員會(huì)、、輸血管管理委員員會(huì)、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量管理委委員會(huì)等。定期研究究醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理等相關(guān)關(guān)問題，，記錄質(zhì)質(zhì)量管理理活動(dòng)過過程，為為院長決決策提供供支持。。醫(yī)療質(zhì)量量管理—質(zhì)量與安安全管理理組織《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．1．2.1【C】1．院長作作為醫(yī)院院質(zhì)量與與安全管管理第一一責(zé)任人人，統(tǒng)一一領(lǐng)導(dǎo)和和協(xié)調(diào)各各相關(guān)委委員會(huì)工工作。2．各相關(guān)關(guān)委員會(huì)會(huì)包括：：醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理委員會(huì)會(huì)、倫理理委員會(huì)會(huì)、藥事事管理與與藥物治治療學(xué)委委員會(huì)、、醫(yī)院感感染管理理委員會(huì)會(huì)、病案案管理委委員會(huì)、、輸血管管理委員員會(huì)、護(hù)護(hù)理質(zhì)量量管理委委員會(huì)等等。3．各委員員會(huì)有明明確的職職責(zé)與人人員組成成。4．有人體體器官移移植資質(zhì)質(zhì)的醫(yī)院院，應(yīng)設(shè)設(shè)立獨(dú)立立的人體體器官移移植技術(shù)術(shù)臨床應(yīng)應(yīng)用與倫倫理委員員會(huì)。醫(yī)療質(zhì)量量管理—質(zhì)量與安安全管理理組織《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．1．2.2【C】1．各委員員會(huì)定期期召開相相關(guān)質(zhì)量量與安全全會(huì)議，，每年不不少于2次，有記記錄。2．各相關(guān)關(guān)委員會(huì)會(huì)定期向向醫(yī)院質(zhì)質(zhì)量與安安全管理理委員會(huì)會(huì)做工作作匯報(bào)，，為醫(yī)院院制定年年度質(zhì)量量與安全全管理目目標(biāo)及計(jì)計(jì)劃，提提供決策策支持。。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．1.1【C】1．有醫(yī)療療質(zhì)量管管理和持持續(xù)改進(jìn)進(jìn)實(shí)施方方案及相相配套制制度、考考核標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)、考核核辦法、、質(zhì)量指指標(biāo)。2．有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理考核體體系和管管理流程程。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．1.2【C】1．有醫(yī)療療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)節(jié)（如危急重患者管管理、圍手術(shù)期管理理、輸血與藥藥物管理、有創(chuàng)診療療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與措施施。2．有重點(diǎn)部門門（急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒病病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)與措施施。3．有主管管職能部部門監(jiān)管。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．2.1【C】】1．醫(yī)院制制度符合合法律法法規(guī)、規(guī)規(guī)章規(guī)范范及相關(guān)關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，，且符合合本院實(shí)實(shí)際。2．有完善善的質(zhì)量量管理制制度規(guī)章章制度，，并有明明確的核心制度度。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．2.2【C】1．落實(shí)各各項(xiàng)醫(yī)療療質(zhì)量管管理制度度，重點(diǎn)點(diǎn)是核心制度度。2．有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員員掌握并遵循本本崗位相相關(guān)制度度。3．有主管管職能部部門監(jiān)管管。XXX人民醫(yī)院院醫(yī)療核核心制度度首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度1疑難病例討論制度3三級醫(yī)師查房制度2會(huì)診制度和分級會(huì)診管理規(guī)定4手術(shù)分級管理制度6危重病人搶救制度5術(shù)前病例討論制度7人民醫(yī)院院醫(yī)療核核心制度度死亡病歷討論制度8查對制度9病歷書寫基本規(guī)范與管理制度10臨床用血審核制度12醫(yī)師值班與交接班制度11手術(shù)安全核查制度13危急值報(bào)告制度14順時(shí)針：：右腦？？逆時(shí)針：：左腦？？醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．2.3【C】1．有各專業(yè)臨床技術(shù)術(shù)操作規(guī)規(guī)范和臨臨床診療療指南。。2．對醫(yī)務(wù)務(wù)人員進(jìn)進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵遵循本專專業(yè)崗位位相關(guān)規(guī)規(guī)范和指指南開展展醫(yī)療工工作。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．3.1【C】】1．有各專業(yè)業(yè)、各崗位““三基””培訓(xùn)及考核制度。2．有根據(jù)據(jù)不同層層次及專專業(yè)的衛(wèi)衛(wèi)生技術(shù)術(shù)人員的的“三基基”培訓(xùn)訓(xùn)內(nèi)容、、要求、、重點(diǎn)和和培訓(xùn)計(jì)計(jì)劃。3．有與培訓(xùn)訓(xùn)相適宜宜的技能能培訓(xùn)設(shè)設(shè)施、設(shè)設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保保障。4．有指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施施。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．4.1【C】】1．有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)管理方案案，包括括醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別別、評估估、分析析、處理理和監(jiān)控控等內(nèi)容容。2．有針對對主要風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)制定定相應(yīng)的的制度、、流程、、預(yù)案或或規(guī)范，，并嚴(yán)格格落實(shí)，，防范不不良事件件的發(fā)生生。3．根據(jù)情情況醫(yī)院院對員工工做醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)事事件的預(yù)預(yù)警通告告。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．4.2【C】】1．醫(yī)院及及科室將實(shí)施““患者安全全目標(biāo)”作為推推動(dòng)患者者安全管管理的基基本任務(wù)務(wù)。2．為實(shí)施““患者安安全目標(biāo)標(biāo)”提供供所需的的人力與與物力資資源。3．組織“患者安安全目標(biāo)標(biāo)”相關(guān)制度度的員工工培訓(xùn)與與考核。。員工對對患者安安全目標(biāo)標(biāo)的知曉曉率≥90%?；颊呤蟠蟀踩磕繕?biāo)1、確立查查對制度度，識(shí)別別患者身身份。2、確立在在特殊情情況下醫(yī)醫(yī)務(wù)人員員之間有有效溝通通的程序序、步驟驟。3、確立手手術(shù)安全全核查制制度，防防止手術(shù)術(shù)患者、、手術(shù)部部位及術(shù)術(shù)式發(fā)生生錯(cuò)誤。。4、執(zhí)行手手衛(wèi)生規(guī)規(guī)范，落落實(shí)醫(yī)院院感染控控制的基基本要求求。5、特殊藥藥物的管管理，提提高用藥藥安全。。6、臨床““危急值值”報(bào)告告制度。。7、防范與與減少患患者跌倒倒、墜床床等意外外事件發(fā)發(fā)生。8、防范與與減少患患者壓瘡瘡發(fā)生。。9、妥善處處理醫(yī)療療安全（（不良））事件。。10、患者參參與醫(yī)療療安全。。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．4.3【C】】1．有防范醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教教育與培培訓(xùn)，其其中包括括患者安全全典型案例的分析。。2．有針對共性及各科科室專業(yè)特特點(diǎn)制定定相關(guān)教教育與培培訓(xùn)的課課程內(nèi)容容。3．有針對對醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)防范范的工作作制度、、流程、、規(guī)范、、預(yù)案等等進(jìn)行培培訓(xùn)的計(jì)計(jì)劃并實(shí)實(shí)施。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．5.1【C】】1．醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)與職能部門門管理人員員接受全面面質(zhì)量管管理培訓(xùn)與教教育。2．醫(yī)院領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)與職職能部門門管理人人員掌握一種種及以上上管理常用技術(shù)術(shù)工具。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．5.2【C】】科室質(zhì)量管理小組組人員，接受質(zhì)量量管理培培訓(xùn)，具有相關(guān)關(guān)質(zhì)量管管理技能能。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．6.1【C】】1．根據(jù)年度度質(zhì)量與與安全管管理目標(biāo)標(biāo)，制定定教育培培訓(xùn)計(jì)劃劃。2．開展院院、科兩兩級的質(zhì)質(zhì)量與安安全教育育和培訓(xùn)訓(xùn)，有記記錄。醫(yī)療質(zhì)量量管理與與持續(xù)改改進(jìn)《三級綜合合醫(yī)院評評審標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)細(xì)則（2011年版）》4．2．7.1【C】】1．有醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制、安全全管理信信息數(shù)據(jù)據(jù)庫，為質(zhì)量量管理提提供依據(jù)據(jù)。2．有指定定的部門門負(fù)責(zé)收收集和處處理相關(guān)關(guān)信息，，信息數(shù)數(shù)據(jù)集中中歸口管管理，方方便管理理人員調(diào)調(diào)閱使用用。醫(yī)療質(zhì)量量控制醫(yī)療質(zhì)量量控制的的定義醫(yī)療質(zhì)量量控制就就是按醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)而進(jìn)行行的管理。即按設(shè)設(shè)定的質(zhì)量量目標(biāo)，，通過一一定的管管理方法、措措施或調(diào)調(diào)整手段段，以達(dá)達(dá)到預(yù)期的目目的。醫(yī)療質(zhì)量量控制全程醫(yī)療療質(zhì)量控控制的定定義全程醫(yī)療療質(zhì)量控控制是指指對從病人人來院就就醫(yī)到離離院后的整個(gè)醫(yī)療療過程的質(zhì)量依依照設(shè)定的標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行行監(jiān)控，，包括門診醫(yī)療療、病房房醫(yī)療和和部分院外醫(yī)療療活動(dòng)環(huán)環(huán)節(jié)過程程的監(jiān)控。醫(yī)療質(zhì)量量控制醫(yī)療質(zhì)量量控制的的范圍主主要包括括：（1）醫(yī)師的的工作質(zhì)質(zhì)量；（2）護(hù)理工工作質(zhì)量量；（3）各醫(yī)技技科室和和藥劑科科的工作作質(zhì)量；；（4）門診、、急診的的工作質(zhì)質(zhì)量；（5）醫(yī)療行行政管理理質(zhì)量。。醫(yī)院質(zhì)量量控制循循環(huán)系統(tǒng)統(tǒng)—PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)原理理：PDCA循環(huán)又叫叫戴明環(huán)，是美美國質(zhì)量量管理專專家戴明明博士提提出的，，它是全面質(zhì)量量管理所應(yīng)遵循循的科學(xué)學(xué)程序。。全面質(zhì)質(zhì)量管理理活動(dòng)的的全部過過程，就就是質(zhì)量量計(jì)劃的的制訂和和組織實(shí)實(shí)現(xiàn)的過過程，這這個(gè)過程程就是按按照PDCA循環(huán)，不不停頓地地周而復(fù)復(fù)始地運(yùn)運(yùn)轉(zhuǎn)的。。PDCA循環(huán)的內(nèi)內(nèi)容(1)計(jì)劃階段段(P)經(jīng)過分析析研究，，研究質(zhì)質(zhì)量目標(biāo)標(biāo)、項(xiàng)目目和擬定定相應(yīng)的的措施。。這一階階段分為為四個(gè)工工作步驟驟：①分析現(xiàn)現(xiàn)狀，找找出存在在的質(zhì)量量問題，，并用數(shù)數(shù)據(jù)說明明。②逐項(xiàng)分分析影響響質(zhì)量的的各種因因素。③找出影影響質(zhì)量量的主要要因素。。④擬定質(zhì)質(zhì)量對策策、計(jì)劃劃和措施施。PDCA循環(huán)的內(nèi)內(nèi)容(2)執(zhí)行階段段(D)將擬定的的質(zhì)量目目標(biāo)、計(jì)計(jì)劃和措措施落實(shí)實(shí)到各個(gè)個(gè)執(zhí)行部部門、并并落實(shí)到到人，組組織質(zhì)量量計(jì)劃和和措施的的實(shí)施。。(3)檢查階段段(C)檢查質(zhì)量量計(jì)劃實(shí)實(shí)施情況況，一方方面要邊邊做邊檢檢查，另另一方面面，必須須對每一一項(xiàng)階段段性實(shí)施施結(jié)果進(jìn)進(jìn)行全面面檢查，，衡量和和考查所所取得的的效果，，并注意意發(fā)現(xiàn)新新問題。。(4)處理階段段(A)總結(jié)成功功的經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)和失敗敗的教訓(xùn)訓(xùn)，補(bǔ)充充、修訂訂有關(guān)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)和制制度，或或者做出出新的規(guī)規(guī)定；同同時(shí)，必必須將此此次循環(huán)環(huán)中遺留留下來的的質(zhì)量問問題和新新發(fā)現(xiàn)的的質(zhì)量問問題自然然地轉(zhuǎn)入入下一個(gè)個(gè)循環(huán)中中去進(jìn)一一步解決決。PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)的特特點(diǎn)(1)大循環(huán)套套小循環(huán)環(huán)，小循循環(huán)保大大循環(huán)：：在大單位位(大范圍內(nèi)內(nèi))或針對較較大的質(zhì)質(zhì)量課題題所進(jìn)行行的循環(huán)環(huán)管理內(nèi)內(nèi)，必須須同時(shí)進(jìn)進(jìn)行小范范圍的或或分項(xiàng)目目的循環(huán)環(huán)管理．．才能保保大循環(huán)環(huán)管理取取得成果果。有時(shí)時(shí)，還需需同級部部門之間間相互配配合，相相互保證證的循環(huán)環(huán)管理。。(2)PDCA循環(huán)循環(huán)環(huán)往復(fù)，，步步提提高：：PDCA循環(huán)不但但要求周周而復(fù)始始地不斷斷循環(huán)。。而且每每循環(huán)一一個(gè)周期期，就要要使質(zhì)量量水平和和管理水水平提高高一步，，形成螺螺旋式的的上升。。(3)PDCA循環(huán)的周周期性：：每次循環(huán)環(huán)既不是是將所有有質(zhì)量問問題都放放在一個(gè)個(gè)一攬子子的計(jì)劃劃之內(nèi)，，也不是是零打碎碎敲的、、間斷無無常的自自流式質(zhì)質(zhì)量管理理，而是是持續(xù)不不斷、有有系統(tǒng)有有節(jié)奏地地科學(xué)管管理。PDCA循環(huán)的特特點(diǎn)PDCA環(huán)醫(yī)療質(zhì)量量控制的的內(nèi)容（1）門診質(zhì)質(zhì)量：包括初步步診斷、、醫(yī)技檢檢查適應(yīng)應(yīng)癥；（2）急診質(zhì)質(zhì)量：包括處置置時(shí)間、、搶救能能力和效效果；（3）臨床病病案質(zhì)量量：包括病歷歷書寫、、診斷準(zhǔn)準(zhǔn)確率、、治療方方案、三三級檢診診、醫(yī)技技檢查后后的分析析處置、、醫(yī)囑的的執(zhí)行、、病案的的填寫和和歸檔；；（4）醫(yī)務(wù)人人員服務(wù)務(wù)態(tài)度：：（5）手術(shù)質(zhì)質(zhì)量；醫(yī)療質(zhì)量量控制的的內(nèi)容（6）醫(yī)療收收費(fèi)合理理程度；；（7）臨床用用藥合理理情況；；（8）基礎(chǔ)質(zhì)質(zhì)量；檢查手段段、治療療方法等等；（9）環(huán)節(jié)質(zhì)質(zhì)量；病人住院院治療過過程中的的質(zhì)量；；（10）終末質(zhì)質(zhì)量：包括診斷斷是否準(zhǔn)準(zhǔn)確全面面、治療療是否及及時(shí)有效效、療程程長短及及有否醫(yī)醫(yī)院感染染等。醫(yī)療質(zhì)量量管理—三部曲1制定計(jì)劃、考核標(biāo)準(zhǔn)、獎(jiǎng)懲措施質(zhì)量管理方案與計(jì)劃、質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)3督促整改與持續(xù)改進(jìn)限期整改、分析查找原因、調(diào)整質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)2組織實(shí)施與督導(dǎo)檢查、質(zhì)量監(jiān)控、

重點(diǎn)是環(huán)節(jié)質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量量管理的的三個(gè)階階段：醫(yī)療質(zhì)量量管理—組織實(shí)施施一、醫(yī)療質(zhì)量量管理培培訓(xùn)二、醫(yī)療療質(zhì)量檢檢查三、獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)現(xiàn)四、督促促整改五、持續(xù)續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量量管理—培訓(xùn)1、培訓(xùn)目目的：提高全院院職工的的質(zhì)量與與安全意意識(shí)，實(shí)現(xiàn)全面面質(zhì)量管管理與控制，達(dá)到全員參與，實(shí)施全全過程質(zhì)質(zhì)量管理理和全方方位質(zhì)量量控制。2、培訓(xùn)內(nèi)內(nèi)容：﹙1）對全院職工進(jìn)進(jìn)行質(zhì)量量、安全全意識(shí)培培訓(xùn)﹙2）法律、法法規(guī)及醫(yī)醫(yī)院規(guī)章章制度培訓(xùn)（3）三基訓(xùn)訓(xùn)練醫(yī)療質(zhì)量量檢查—院級質(zhì)量量督查﹙一﹚處方點(diǎn)評評查書寫是是否規(guī)范范用藥是否否合理有無超常常處方組織處方方點(diǎn)評小小組成員員對處方方進(jìn)行點(diǎn)評門診醫(yī)師師查門診診處方住院醫(yī)師師查住院院病歷醫(yī)醫(yī)囑單醫(yī)療質(zhì)量量檢查—院級質(zhì)量量督查﹙二﹚運(yùn)行病歷歷檢查—檢查重點(diǎn)點(diǎn)1、查病歷歷完成的的時(shí)限性性、完整整性、真真實(shí)性2、查三級級醫(yī)師查查房記錄錄：時(shí)間間、內(nèi)內(nèi)容、一致性3、查有創(chuàng)創(chuàng)檢查、、治療的的知情同同意書：：談話者與術(shù)術(shù)者是否否為同一一人。4、查醫(yī)患患溝通記記錄5、查合理理檢查6、查抗菌菌藥物使使用：指指征、時(shí)時(shí)限、劑劑量、權(quán)限、特特殊用藥藥與三聯(lián)聯(lián)用藥的的審批7、疑難病病例討論論醫(yī)療質(zhì)量量檢查—院級質(zhì)量量督查﹙二﹚運(yùn)行病歷歷檢查—檢查重點(diǎn)點(diǎn)8、會(huì)診、、轉(zhuǎn)診及及轉(zhuǎn)院記記錄9、危重病病人交接接班與夜夜班處置置10、手術(shù)病病人術(shù)前前討論、、知情同同意、安安全核對對、術(shù)者資格格、術(shù)后后記錄﹙含麻醉相相關(guān)記錄錄﹚11、輸血管管理：指指征、輸輸血前檢檢查、知知情同意意、輸血記錄錄12、查診斷斷是否正正確、規(guī)規(guī)范，治治療是否否合理13、輔助檢檢查結(jié)果果分析、、處理、、復(fù)查14、手術(shù)分分級管理理與圍手手術(shù)期管管理醫(yī)療質(zhì)量量檢查—院級質(zhì)量量督查﹙三﹚歸檔病歷歷檢查：：病歷歸檔檔順序是是否正確確內(nèi)容是否否完整甲級病歷歷率診斷符合合率術(shù)前術(shù)后后診斷符符合率醫(yī)院感染染率搶救成功功率等醫(yī)療質(zhì)量量檢查—院級質(zhì)量量督查﹙四﹚綜合質(zhì)量量考核：：通過對運(yùn)運(yùn)行病歷歷、歸檔檔病歷及及處方檢檢查，再再結(jié)合以以下幾個(gè)個(gè)方面記記錄對相相關(guān)科室室進(jìn)行綜綜合考評評?？剖屹|(zhì)量量考核記記錄醫(yī)師交接接班記錄錄疑難病例例討論記記錄三級醫(yī)師師查房記記錄業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)記錄醫(yī)療缺陷陷登記與與分析醫(yī)療質(zhì)量量檢查—科級質(zhì)量量督查做好以下下檢查與與登記：：1、醫(yī)師交接班記錄本；2、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)習(xí)記錄本；3、醫(yī)療差錯(cuò)錯(cuò)事故登登記本；；4、疑難、、危重病人人討論記記錄本；；5、死亡病例例討論記記錄本；；6、病案質(zhì)量量管理登登記本﹙含運(yùn)行病病歷質(zhì)量量檢查與與督查﹚；醫(yī)療質(zhì)量量檢查—科級質(zhì)量量督查做好以下下檢查與與登記：：7、出入院病病人登記記本；8、單病種質(zhì)量與臨臨床路徑徑管理登記本；；9、患者意見見登記本本；10、傳染病報(bào)報(bào)告登記記本；11、隨訪登記記本。.......醫(yī)療質(zhì)量量管理—獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)現(xiàn)1、對工作作中各項(xiàng)項(xiàng)任務(wù)完完成好的的科室與與個(gè)人按制度給給予獎(jiǎng)勵(lì)勵(lì)2、對工作作中各項(xiàng)項(xiàng)任務(wù)完完成差的的科室與與個(gè)人，給予予通報(bào)批批評，并并按制度度給予相相應(yīng)處罰獎(jiǎng)大于罰罰醫(yī)療質(zhì)量量管理—督促整改改1、對檢查查中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)的問題題以書面面形式通通知科室和個(gè)人人，限期期整改。。2、對通知知限期整整改的科科室，采采取回頭頭看，看是是否在規(guī)規(guī)定時(shí)限限進(jìn)行整整改，整整改效果如何何？3、對仍未未整改到到位的要要分析原原因：是是要求過高還還是制度度不合理理？或是是態(tài)度不不端正，有抵抵制情緒緒？前者者要重新新修訂標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，后者者加倍處處罰。醫(yī)療質(zhì)量量管理—持續(xù)改進(jìn)進(jìn)1、對檢查查結(jié)果匯匯總，書書寫質(zhì)量量簡報(bào)，，發(fā)放各各科室。。召開科科主任例例會(huì)，通通報(bào)檢查查情況。。2、針對檢檢查中存存在問題題，提出出持續(xù)改改進(jìn)措施施3、將質(zhì)量量考核結(jié)結(jié)果向院院長匯報(bào)報(bào)，組織織召開醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理委委員會(huì)會(huì)會(huì)議，總總結(jié)前期期工作，，安排下下一步工工作。對對需修訂訂的管理理制度或或考核標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，提提請委員員會(huì)討論論。醫(yī)療質(zhì)量量控制的的判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（1）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制的運(yùn)行行判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷斷和評價(jià)價(jià)在醫(yī)療療質(zhì)量控控制運(yùn)行行中有否否遵循預(yù)預(yù)先制定定的醫(yī)療療質(zhì)量標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)；（2）醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量控制制的成本本判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷斷和評價(jià)價(jià)在醫(yī)療療質(zhì)量控控制中各各種費(fèi)用用的分配配效用；；（3）醫(yī)療安安全判斷斷標(biāo)準(zhǔn)：：主要判斷斷和評價(jià)價(jià)在提供供醫(yī)療服服務(wù)過程程中有無無因醫(yī)源源性因素素、藥源源性因素素、醫(yī)療療技術(shù)性性因素、、醫(yī)院衛(wèi)衛(wèi)生因素素及組織織管理因因素等給給病人增增加痛苦苦或致殘殘致死；；醫(yī)療質(zhì)量量控制的的判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（4）傳統(tǒng)醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷斷和評價(jià)價(jià)各種疾疾病的診診斷是否否正確、、及時(shí)，，治療效效果是否否有效、、徹底，，治愈時(shí)時(shí)間的長長短和醫(yī)醫(yī)療工效效的高低低；（5）出院病病例質(zhì)量量判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷斷和評價(jià)價(jià)每一病病例的治治療效果果。（6）醫(yī)療過過程質(zhì)量量判斷標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：主要判斷斷和評價(jià)價(jià)對住院院病人的的診斷、、治療、、護(hù)理、、檢查、、用藥及及生活的的綜合質(zhì)質(zhì)量。常用的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量控制方方法（1）統(tǒng)計(jì)指指標(biāo)管理理法（2）質(zhì)量目目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)管理法法（3）行政管管理方法法（4）法規(guī)管管理法（5）獎(jiǎng)懲激激勵(lì)管理理法醫(yī)療質(zhì)量量控制質(zhì)量管理理的常用用工具魚刺圖樹圖（一）健全管理組織，規(guī)范制度落實(shí)1（二）抓質(zhì)量教育，重業(yè)務(wù)建設(shè)2（三）抓醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛、杜絕醫(yī)療事故3（四）抓業(yè)務(wù)建設(shè)，重人才引進(jìn)、培養(yǎng)4提高醫(yī)療療質(zhì)量的的具體措措施（五）抓院感管理，降低院感率5提高醫(yī)療療質(zhì)量的的具體措措施（一）健健全管理理組織，，規(guī)范制制度落實(shí)實(shí)１、健全全院、科科兩級質(zhì)質(zhì)量管理理網(wǎng)絡(luò)⑴醫(yī)院院醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量管理理委員會(huì)會(huì)：是醫(yī)院醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量管理的的最高組組織，進(jìn)進(jìn)行質(zhì)量量控制、、病歷管管理、護(hù)護(hù)理、醫(yī)醫(yī)技、醫(yī)醫(yī)療安全全及疫情情管理等等，負(fù)責(zé)責(zé)相關(guān)科科室的醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、制度度落實(shí)，，工作總總結(jié)。⑵科室室質(zhì)量管管理組：：由科主任任、護(hù)士士長及業(yè)業(yè)務(wù)骨干干組成，，負(fù)責(zé)科科室質(zhì)量量管理及及有關(guān)規(guī)規(guī)章制度度的制定定、執(zhí)行行與落實(shí)實(shí)。⑶健全全院級病病歷檢查查組：院領(lǐng)導(dǎo)親親自掛帥帥，定期期對歸檔檔病歷、、現(xiàn)病歷歷進(jìn)行檢檢查、評評分、分分析存在在問題并并提出整整改意見見。⑷建立立院行政政查房：：對各部門門進(jìn)行認(rèn)認(rèn)真檢查查，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問題及及時(shí)協(xié)調(diào)調(diào)、及時(shí)時(shí)解決。。⑸建立立行政總總值班制制度：職能科室室人員參參加。負(fù)負(fù)責(zé)非上上班時(shí)間間日常工工作與緊緊急工作作處理。。提高醫(yī)療療質(zhì)量的的具體措措施（一）健健全管理理組織，，規(guī)范制制度落實(shí)實(shí)２、抓規(guī)規(guī)章制度度建設(shè)、、落實(shí)⑴修訂訂和完善善各項(xiàng)醫(yī)醫(yī)療護(hù)理理基本制制度醫(yī)院應(yīng)始始終把建建立、落落實(shí)各項(xiàng)項(xiàng)規(guī)章制制度作為為質(zhì)量管管理的內(nèi)內(nèi)容之一一，并在在工作中中不斷完完善。對對新分配配入院的的人員，，上崗前前進(jìn)行培培訓(xùn)，內(nèi)內(nèi)容應(yīng)包包裹規(guī)章章制度教教育、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量教育等等。⑵強(qiáng)調(diào)調(diào)三級查查房、疑疑難病例例討論、、術(shù)前討討論。分管院長長、醫(yī)務(wù)務(wù)科要組組織對各各病區(qū)進(jìn)進(jìn)行檢查查，并對對檢查中中暴露的的問題，，及時(shí)反反饋、及及時(shí)整改改。⑶加強(qiáng)督督查力度度。為了保證證院部政政令暢通通，職能能部門要要加大落落實(shí)力度度，進(jìn)行行定期或或不定期期督查，，重點(diǎn)查查各項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度度落實(shí)、、醫(yī)療安安全、醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量、勞動(dòng)動(dòng)紀(jì)律、、服務(wù)態(tài)態(tài)度等，，發(fā)現(xiàn)問問題，限限期改正正。對少少數(shù)違規(guī)規(guī)者，進(jìn)進(jìn)行處理理。提高醫(yī)療療質(zhì)量的的具體措措施（二）抓抓質(zhì)量教教育，重重業(yè)務(wù)建建設(shè)１、加強(qiáng)強(qiáng)質(zhì)量教教育，保保證醫(yī)療療質(zhì)量。。開展質(zhì)量意識(shí)識(shí)教育，使全院院職工充充分認(rèn)識(shí)識(shí)到醫(yī)療療質(zhì)量直直接關(guān)系系到醫(yī)院院的生存存和發(fā)展展。要加強(qiáng)法制制觀念，學(xué)習(xí)法法律知識(shí)識(shí)和醫(yī)療療事故處處理?xiàng)l例例，通過過學(xué)習(xí)醫(yī)醫(yī)療糾紛紛的防范范與處理理，增強(qiáng)強(qiáng)自我保保護(hù)能力力。醫(yī)務(wù)科定定期進(jìn)行行醫(yī)療質(zhì)量量情況通通報(bào)，分析原原因，目目的是減減少缺陷陷，保證證醫(yī)療質(zhì)質(zhì)量。提高醫(yī)療療質(zhì)量的的具體措措施（二）抓抓質(zhì)量教教育，重重業(yè)務(wù)建建設(shè)２、規(guī)范范病歷書書寫，提提高病歷歷質(zhì)量。。病歷質(zhì)量量是醫(yī)療療質(zhì)量和和醫(yī)療水水平的具具體體現(xiàn)現(xiàn)，也是是醫(yī)院總總體水平平的一個(gè)個(gè)方面，，也是處處理醫(yī)療療糾紛的的法律依依據(jù)。⑴規(guī)范范病歷書書寫。認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)病歷書書寫規(guī)范范，提高高內(nèi)涵質(zhì)質(zhì)量。⑵加強(qiáng)強(qiáng)病歷檢檢查力度度。病歷質(zhì)量量管理部部門每月月對各病病區(qū)病歷歷進(jìn)行檢檢查、評評分，指指出存在在問題，，并反饋饋到科室室。提高醫(yī)療療質(zhì)量的的具體措措施（二）抓抓質(zhì)量教教育，重重業(yè)務(wù)建建設(shè)3、鼓勵(lì)、、支持開開展科研研項(xiàng)目。。4、建立臨臨床科室室、醫(yī)技技科室醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量反饋制制度，臨床、醫(yī)醫(yī)技相互互監(jiān)督,及時(shí)反饋饋醫(yī)務(wù)科科,綜合分析析后,提出整改改意見。。5、重視醫(yī)醫(yī)技質(zhì)量量管理，，提高醫(yī)醫(yī)技服務(wù)務(wù)質(zhì)量。。醫(yī)技工作作為臨床床提供正正確的診診斷依據(jù)據(jù)，是醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量量不可分分割的一一部分。。要保證證報(bào)告的的準(zhǔn)確性性和時(shí)限限性，接接受臨床床監(jiān)督。。提高醫(yī)療療質(zhì)量的的具體措措施（三）抓抓醫(yī)療安安全、減減少醫(yī)療療糾紛、、杜絕醫(yī)醫(yī)療事故故１、加強(qiáng)強(qiáng)醫(yī)療安安全教育育。警鐘鐘常鳴。。２、嚴(yán)格格執(zhí)行醫(yī)醫(yī)療安全全制度，，加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)療安全全報(bào)告制制度，做做到重大大醫(yī)療事事件立即即報(bào)告，，嚴(yán)重差差錯(cuò)及時(shí)時(shí)報(bào)告，，一般差差錯(cuò)如實(shí)實(shí)報(bào)告。。３、醫(yī)療療安全責(zé)責(zé)任制，，責(zé)任落落實(shí)到人人。４、抓護(hù)護(hù)理安全全管理。。建立護(hù)護(hù)士長查查房制度度。做好好三查七七對，嚴(yán)嚴(yán)防差錯(cuò)錯(cuò)。５、醫(yī)務(wù)務(wù)科定期期醫(yī)療糾糾紛分析析，提出出防范措措施。提高醫(yī)療療質(zhì)量的的具體措措施（四）抓抓業(yè)務(wù)建建設(shè)，重重人才引引進(jìn)、培培養(yǎng)１、做好好引進(jìn)專專業(yè)技術(shù)術(shù)人員。。當(dāng)前醫(yī)醫(yī)療市場場的競爭爭就是人人才競爭爭、服務(wù)務(wù)質(zhì)量競競爭，創(chuàng)創(chuàng)造優(yōu)惠惠條件，，引進(jìn)人人才。２、提高高新分配配人員的的學(xué)歷水水平，培培養(yǎng)高學(xué)學(xué)歷、高高素質(zhì)的的后備力力量。３、調(diào)動(dòng)動(dòng)在職人人員積極極性，做做好知識(shí)識(shí)充電。。住院醫(yī)醫(yī)師參加加規(guī)范化化培訓(xùn)，，提高理理論水平平。４、定期期組織全全院三基基考試。。提高醫(yī)療療質(zhì)量的的具體措措施（五）抓抓院感管管理，降降低院感感率健全院內(nèi)內(nèi)感染管管理三級級網(wǎng)絡(luò)，，開展圍圍手術(shù)期期用藥，，加強(qiáng)對對重點(diǎn)科科室、重重點(diǎn)人群群的監(jiān)控控,綜合分析析院內(nèi)感感染原因因,有效控制制院內(nèi)感感染流行行。住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由病案首頁5各項(xiàng)目填寫完整、正確、規(guī)范某項(xiàng)未填寫、填寫不規(guī)范、填寫錯(cuò)誤0.5/項(xiàng)一般項(xiàng)目1一般項(xiàng)目填寫齊全、準(zhǔn)確缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)

主訴21．簡明扼要，不超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個(gè)字、未導(dǎo)出第一診斷12．主要癥狀（體征）及持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的l住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由現(xiàn)病史81．起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無誘因12．主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情描述不清楚1/項(xiàng)3．有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14．疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描述1.5/項(xiàng)5．一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.56．經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡述缺或描述不準(zhǔn)確2住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由既往史31．既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1/項(xiàng)2．手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1/項(xiàng)3．藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個(gè)人史11．記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個(gè)人史描述有遺漏0.52．婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范0.5/項(xiàng)家族史11．記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52．直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5/項(xiàng)住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由體格檢查51．項(xiàng)目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺任何一項(xiàng)；心界未用表示；肝脾大未用圖示l/項(xiàng)2．與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2/項(xiàng)3．?？茩z查情況全面、正確?？茩z查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項(xiàng)輔助檢查l記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期、外院檢查注明醫(yī)院名稱有輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1/項(xiàng)診斷31．初步診斷疾病名稱規(guī)范、主次排列有序無初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范2/項(xiàng)2．有醫(yī)師簽名缺醫(yī)師簽名23.*入院記錄（或再次入院記錄）由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成*無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄單項(xiàng)否決住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由首次病程記錄51.*首次病程記錄由經(jīng)治或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成*首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2．將入院病史、體檢及輔助檢查歸納提煉，寫出病例特點(diǎn)，要求重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng)照搬入院病史、體檢及輔助檢查，未歸納提煉23．?dāng)M診討論應(yīng)緊扣病例特點(diǎn)，寫出對診斷的分析思考過程，闡述診斷依據(jù)及鑒別診斷；必要時(shí)對治療中的難點(diǎn)進(jìn)行分析討論無分析討論、無鑒別診斷、分析討論不夠44．針對病情制訂具體明確的診治計(jì)劃，體現(xiàn)出對患者診治的整體思路診療計(jì)劃用套話、無針對性、不具體2

上級醫(yī)師首次查房記錄51.*上級醫(yī)師首次查房記錄在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成*上級醫(yī)師首次查房記錄未在患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決2．記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)未記錄上級醫(yī)師查房對病史有無補(bǔ)充、查體有無新發(fā)現(xiàn)13．記錄上級醫(yī)師對疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析）及診療計(jì)劃和具體醫(yī)囑無分析討論、無鑒別診斷或分析討論不夠，或與首次病程記錄中的內(nèi)容相似4住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由日常上級醫(yī)師查房記錄51．按規(guī)定書寫主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定每周至少二次）。對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄上級醫(yī)師查房記錄的2，次危重患者未按規(guī)定時(shí)間記錄主治醫(yī)師查房記錄者3／次2．主治醫(yī)師日常查房記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病情演變的分析，明確診療措施，評價(jià)診療效果主治醫(yī)師日常查房無內(nèi)容、無分析及處理意見2／次3．按規(guī)定書寫科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄（每周至少一次）；副主任以上醫(yī)師查房記錄應(yīng)有對病情的進(jìn)一步分析以及對診療的意見*疑難或危重病例一周無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄單項(xiàng)否決一般患者一周無科主任或副主任以上醫(yī)師查房記錄2／次副主任以上醫(yī)師查房無分析及指導(dǎo)診療的意見3／次住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由日常病程記錄151．記錄患者自覺癥狀、體征等病情變化情況，分析其原因，并記錄所采取的處理措施及效果未及時(shí)記錄患者病情變化,對新的陽性發(fā)現(xiàn)無分析及處理措施等2／次2．按規(guī)定書寫病程記錄（病危隨時(shí)記至少每天一次，病重至少每兩天一次，病情穩(wěn)定至少每三天一次）對一般患者未按規(guī)定時(shí)間記錄病程記錄2／次對危重患者未按規(guī)定記錄病程記錄3／次3．記錄異常的輔助檢查結(jié)果及臨床意義，有分析、處理意見及效果未記錄異常的檢查結(jié)果或無分析、判斷、處理的記錄1／次4．記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由及效果未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明1/次5．記錄住院期間向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)及他們的意愿，特別是危重患者，必要時(shí)請患方簽名對病情危重患者，病程中未記錄向患者近親屬告知的相關(guān)情況2/次住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由日常病程記錄156.*普通會(huì)診意見應(yīng)在申請發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成*無會(huì)診意見或未在發(fā)出申請后48小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決7．會(huì)診記錄單填寫應(yīng)完整并記錄會(huì)診申請理由及目的會(huì)診記錄單未陳述會(huì)診申請理由及目的1/次8．病程中應(yīng)記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況未在病程中記錄會(huì)診意見及執(zhí)行情況1/次9.*有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄應(yīng)由操作者在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成*無有創(chuàng)檢查（治療）操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決10.有創(chuàng)診療操作（介入、胸穿、骨穿等）記錄應(yīng)記錄操作過程，有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名有創(chuàng)診療操作（介入、胸腔穿刺、骨髓穿刺等）記錄未記錄操作過程、有無不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及操作者姓名2／次11.*已輸血病例中應(yīng)有輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄已輸血病例中無輸血前9項(xiàng)檢查報(bào)告單或化驗(yàn)結(jié)果記錄2／次住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由日常病程記錄1512.輸血或使用血液制品當(dāng)天病程中應(yīng)有記錄，內(nèi)容包括輸血指征、輸血種類及量、有無輸血反應(yīng)輸血或使用血液制品當(dāng)天病程無記錄或記錄有缺陷1／次13.*搶救記錄、搶救醫(yī)囑應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成*搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決14.搶救記錄應(yīng)記錄時(shí)間、病情變化情況、搶救時(shí)間及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱。開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致*無死亡搶救記錄（放棄搶救除外）單項(xiàng)否決搶救記錄有缺陷l/項(xiàng)開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致215.*交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成*無交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成單項(xiàng)否決*無交、接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同單項(xiàng)否決16.出院前一天應(yīng)有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄缺上級醫(yī)師同意出院的記錄217.其他病程書寫有其他欠缺、缺項(xiàng)、漏項(xiàng)酌情扣分住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由圍術(shù)期記錄101．術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對患者病情所作的總結(jié)。包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等無術(shù)前小結(jié)或有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)等22.*擇期中等以上手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄*擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄單項(xiàng)否決3．應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34．有手術(shù)前一天病程記錄無手術(shù)前一天病程記錄25．有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無手術(shù)前、后麻醉醫(yī)師查看患者的病程記錄26．應(yīng)有患者接人手術(shù)室后手術(shù)者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術(shù)者、麻醉師術(shù)前對患者的核對記錄2住院病歷歷質(zhì)量考考評標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)項(xiàng)目分值與檢查要求扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分分值扣分及理由圍術(shù)期記錄107．*手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者完成，內(nèi)容包括—般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況*無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成單項(xiàng)否決缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范l/項(xiàng)無手術(shù)醫(yī)生簽字58．麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)后即刻完成*無麻醉記錄單項(xiàng)否決9