人民醫(yī)院新冠肺炎疫情防控患者及陪護承諾書_第1頁
人民醫(yī)院新冠肺炎疫情防控患者及陪護承諾書_第2頁
人民醫(yī)院新冠肺炎疫情防控患者及陪護承諾書_第3頁
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文檔簡介

修訂日期:2022年3月29日人民醫(yī)院新冠肺炎疫情防控患者承諾書尊敬的患者：您好!因新冠病毒肺炎疫情防控要求，請您在入住病區(qū)時確認、準確如實提供以下信息并鄭重承諾:1、14天內(nèi)無國家發(fā)布的全國疫情中、高風險等疫情重點地區(qū)旅居史,或境外歸來史。2、不是在疫情中、高風險地區(qū)本次疫情傳播鏈首例病例確診前14天內(nèi)到達本地。3、14天內(nèi)未接觸過疫情中、高風險等疫情重點地區(qū)的人或境外歸來人。4、14天內(nèi)沒有與確診病例、陽性檢測者的接觸史。5、根據(jù)疫情防控要求，住院期間24小時在院，不得請假。若惡意隱瞞以上信息,違反以上規(guī)定，對疫情防控造成不良影響的，自愿承擔相關(guān)法律責仼。感謝您的配合！科室：床號：患者姓名：注:我國《刑法》第三百三十條規(guī)定:違反傳染病防治法的規(guī)定,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的,處三年以下有期徒刑或者拘役;后果特別嚴重的,處三年以上七年以下有期徒刑！第二人民醫(yī)院新冠肺炎疫情防控陪人承諾書尊敬的患者家屬:您好！請您在病區(qū)陪護時再次確認,準確如實提供以下信息并鄭重承諾：1、最近無發(fā)熱、乏力、咳嗽、咽痛、腹痛、腹瀉等不適。2、14天內(nèi)無國家發(fā)布的全國疫情中、高風險等疫情重點地區(qū)旅居史,或境外歸來史。3、14天內(nèi)未接觸過疫情中、高風險等疫情重點地區(qū)的人員或境外歸來人員。4、14天內(nèi)沒有與確診病例、陽性檢測者的接觸史。5、陪人在病區(qū)注意事項：持陪人卡；佩戴口罩；不串病房；不換陪人；禁止探視；24小時在院不得請假；確有離院需求，回家后不接觸外返人員，不聚會，不串門，不去超市、廣場等人員聚集場所。陪人姓名：與患者關(guān)系：身份證號碼：聯(lián)系電話:家庭住址：如更換陪人,承諾內(nèi)容同上,并填寫以下信息:更換陪人姓名：與患者關(guān)系：聯(lián)系電話：身份證號碼：家庭住址：注:我國《刑法》第三百三十條規(guī)定:違反傳染病防治法的規(guī)定,引起甲類傳染病傳播或者有傳播嚴重危險的,處三年以下有期徒刑或者拘役;后果特別嚴重的,處三年以上七年以下有期徒刑。若惡意隱瞞

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