重視膿毒癥患者的體格檢查

重視膿毒癥患者的體格檢查重視膿毒癥患者的體格檢查重視膿毒癥患者的體格檢查V:1.0精細(xì)整理，僅供參考重視膿毒癥患者的體格檢查日期：20xx年X月重視膿毒癥患者的體格檢查重癥行者翻譯組李文哲關(guān)鍵點(diǎn)1.體格檢查是初始評(píng)估膿毒癥患者的手段之一，具有可靠性強(qiáng)成本低且無創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)。2.通過體格檢查來評(píng)估患者，臨床醫(yī)師應(yīng)關(guān)注并理解如意識(shí)狀態(tài)、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間、皮膚花斑評(píng)分、皮膚溫度梯度等項(xiàng)目的機(jī)制和意義。3.膿毒癥相關(guān)性腦病與患者發(fā)病率和病死率升高相關(guān)，且很多幸存患者會(huì)經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)期的認(rèn)知功能障礙，更需注意的是臨床工作中常常將其漏診。4.在預(yù)測(cè)識(shí)別膿毒癥患者潛在器官功能障礙方面，體格檢查，如：意識(shí)狀態(tài)異常，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)，皮膚花斑表現(xiàn)，皮膚溫度梯度變化都表現(xiàn)出了良好的有效性。綜述目的監(jiān)護(hù)重癥患者的過程中，我們可以通過無創(chuàng)手段來完成對(duì)患者意識(shí)狀態(tài)和外周循環(huán)變化的監(jiān)測(cè)。值得我們注意的是，體格檢查可以替代性地評(píng)估臨床治療的短期療效，所以應(yīng)重視不同臨床背景下（如膿毒癥）對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的體格監(jiān)測(cè)。膿毒癥相關(guān)性腦病的發(fā)生或意識(shí)狀態(tài)的改變與患者不良預(yù)后具有相關(guān)性，評(píng)估膿毒性休克患者的外周循環(huán)狀態(tài)是預(yù)測(cè)其臨床預(yù)后的一項(xiàng)實(shí)用易行且準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)方法?；谧钚孪嚓P(guān)研究結(jié)果，本文目的在于強(qiáng)調(diào)對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行常規(guī)的體格檢查監(jiān)測(cè)和評(píng)估。最新發(fā)現(xiàn)幾項(xiàng)最新研究結(jié)果開闊了我們對(duì)膿毒癥患者發(fā)生意識(shí)狀態(tài)改變的病理生理機(jī)制和對(duì)外周循環(huán)狀態(tài)進(jìn)行臨床評(píng)估的認(rèn)知。膿毒癥相關(guān)性腦病與重癥患者的發(fā)病率和病死率升高相關(guān)。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）延長(zhǎng)和持續(xù)性的皮膚花斑表現(xiàn)對(duì)患者病死率有很大的預(yù)測(cè)意義，而皮膚溫度梯度變化則提示血管收縮和器官功能障礙的發(fā)生?？偨Y(jié)對(duì)于膿毒癥患者常規(guī)進(jìn)行體格檢查來監(jiān)測(cè)患者具有重要意義，同時(shí)也是臨床重要的診療措施。反復(fù)地神經(jīng)系統(tǒng)體檢、評(píng)估毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）、進(jìn)行皮膚花斑評(píng)分、測(cè)量皮膚溫度梯度變化，這些都是重要的無創(chuàng)監(jiān)測(cè)方法，這些方法在膿毒癥患者接受復(fù)蘇治療過程中也顯示出良好的協(xié)同一致性。介紹膿毒癥的定義為感染引起宿主免疫反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙的綜合征。膿毒癥和膿毒性休克的新定義（Sepsis）最近也已發(fā)布，新定義為：感染引起宿主免疫反應(yīng)失調(diào)進(jìn)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克則定義為膿毒癥伴有循環(huán)代謝紊亂，具有高病死率的特點(diǎn)。全球每年新發(fā)數(shù)百萬膿毒癥患者，約1/4的患者死亡。在膿毒癥發(fā)生的最初幾小時(shí)內(nèi)及時(shí)識(shí)別并給予恰當(dāng)干預(yù)治療可以明顯改善患者預(yù)后，而在整個(gè)膿毒癥的診療過程中，體格檢查展現(xiàn)出了其重要意義。本文中闡述經(jīng)相關(guān)研究驗(yàn)證，體格檢查與有創(chuàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果具有相關(guān)一致性，而且體格檢查可以替代性地評(píng)估臨床干預(yù)治療的短期療效。美國聯(lián)邦政府醫(yī)療健康保險(xiǎn)與醫(yī)療扶助服務(wù)中心（CMS）將體格檢查作為膿毒癥患者診療的“關(guān)鍵措施”之一，體格檢查與6小時(shí)bundle治療一樣，在評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)和組織灌注等方面得到了明確推薦。膿毒癥所致意識(shí)狀態(tài)改變膿毒癥患者常有早期急性意識(shí)狀態(tài)的變化，且與發(fā)病率和病死率相關(guān)。多數(shù)患者的表現(xiàn)符合譫妄，如：意識(shí)狀態(tài)時(shí)好時(shí)壞、思維紊亂、注意力渙散等。譫妄是由多種相關(guān)危險(xiǎn)因素所致的綜合征，如：疾病嚴(yán)重程度、患者的急促情況（認(rèn)知功能損害年齡）、環(huán)境因素（噪音，睡眠剝奪）、藥物因素（苯二氮草類，阿片類）、代謝異常（發(fā)熱，低血糖，鈉離子紊亂）等。很多重癥疾病會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)譫妄表現(xiàn)，而膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）是膿毒癥最常見且最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。SAE是指在排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的情況下，因膿毒癥感染引起全身炎癥反應(yīng)（SIRS）進(jìn)而導(dǎo)致彌漫性腦功能障礙表現(xiàn)的多因素疾病表現(xiàn)。主要表現(xiàn)為急性的意識(shí)狀態(tài)改變、認(rèn)知功能障礙、睡眠周期改變、定向力障礙、思維混亂、注意力渙散等。膿毒癥患者入院時(shí)，約有30%可能出現(xiàn)SAE表現(xiàn)，而住院的膿毒癥和具有SIRS病理生理機(jī)制表現(xiàn)的患者約有30%—70%可能出現(xiàn)SAE表現(xiàn)，ICU患者發(fā)生SAE常預(yù)示發(fā)病率和病死率升高。最近的一項(xiàng)Meta分析中，Salluh等人納入評(píng)估了42項(xiàng)研究，發(fā)現(xiàn)ICU患者的譫妄識(shí)別率為%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)入院時(shí)發(fā)生譫妄的患者病死率顯著升高，與對(duì)照組非譫妄患者相比，RR為（95%CI—）。譫妄患者機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間及總住院時(shí)間都會(huì)延長(zhǎng)，出院后遺留有認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)也更高。監(jiān)測(cè)識(shí)別膿毒癥相關(guān)性腦?。⊿AE）臨床醫(yī)師可以通過反復(fù)地進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查來識(shí)別ICU患者是否存在急性腦功能障礙。SAE具體的病理生理機(jī)制尚未完全明確，在膿毒癥病程中，腦內(nèi)促炎因子、抗炎因子及炎癥趨化因子轉(zhuǎn)錄增加，包括：TNF-α，IL-lb，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和單核細(xì)胞趨化蛋白-1。膿毒癥使得大腦內(nèi)皮細(xì)胞活化增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致血腦屏障功能障礙并釋放多種介質(zhì)入腦。在膿毒癥早期，NO合酶衍生的NO表現(xiàn)出促炎反應(yīng)特征，引起腦血管內(nèi)皮細(xì)胞活化和功能障礙，活化和功能障礙?；罨膬?nèi)皮細(xì)胞釋放促炎因子入腦導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。膿毒癥，特別是膿毒性休克時(shí)常出現(xiàn)腦血流異常，而血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的膿毒癥患者微循環(huán)的改變也可能導(dǎo)致區(qū)域性腦組織灌注異常，進(jìn)而引起腦功能障礙。SAE的發(fā)生可能與去甲腎上腺素能神經(jīng)傳遞機(jī)制相關(guān)。與勞拉西泮相比，右美托咪定（一種由藍(lán)斑核分泌釋放的選擇性α-2腎上腺素能受體激動(dòng)劑）可減少膿毒癥患者的腦功能障礙、機(jī)械通氣時(shí)間和28天病死率。臨床中可以使用CAM-ICU和重癥譫妄篩查量表等有效方法來輔助識(shí)別患者存在腦功能障礙與否，若發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)腦功能障礙，應(yīng)進(jìn)行綜合的神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查來評(píng)估顱神經(jīng)功能。頸強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)反射、肌力、足底反射、腱反射等也應(yīng)進(jìn)一步檢查明確。盡管鎮(zhèn)靜藥物可能會(huì)對(duì)臨床檢查結(jié)果的解讀造成一定影響，但由Sharshar等人進(jìn)行的一項(xiàng)評(píng)估重癥患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)下腦干反射的研究顯示：神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（包括：GCS，重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境評(píng)分，顱神經(jīng)檢查，對(duì)有害刺激的反應(yīng)，咳嗽反射）并不受鎮(zhèn)靜劑量的限制，該研究還發(fā)現(xiàn)，咳嗽反射消失與患者28天病死率相關(guān)；在停用鎮(zhèn)靜藥物后頭眼反射消失是患者意識(shí)狀態(tài)異常的獨(dú)立相關(guān)因素。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）床旁使用CRT是非常討喜的一種評(píng)估方法，因?yàn)樗哂幸讓W(xué)易用且重復(fù)性好的特點(diǎn)，CRT是指在外力壓迫導(dǎo)致指尖顏色變白后，撤除壓力后指尖顏色恢復(fù)所需的時(shí)間?？紤]到膿毒癥的病理生理機(jī)制，患者常出現(xiàn)因外周血管舒張引起的發(fā)熱、四肢皮膚潮紅等，在這種情況下評(píng)估CRT似乎是不合適的，然而最近的文獻(xiàn)資料表明在出現(xiàn)膿毒性休克時(shí)，CRT是評(píng)估患者局部乃至全身組織灌注的重要床旁監(jiān)測(cè)手段。目前CRT正常值參考區(qū)間仍存在爭(zhēng)議，在一項(xiàng)納入1000名患者的研究中發(fā)現(xiàn)，CRT易受年齡、性別、環(huán)境溫度的影響，其正常上限為秒（95百分位數(shù)）。很多研究顯示，從病情穩(wěn)定到有高風(fēng)險(xiǎn)會(huì)發(fā)生器官功能衰竭的不同患者在接受初始的血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇治療后，CRT＞5s的臨床意義也是不同的。最近的一項(xiàng)研究中，Ait-Oufella等人發(fā)現(xiàn)膿毒性休克患者接受初始復(fù)蘇治療后，CRT是其14天病死率的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，在收入ICU時(shí)和24小時(shí)內(nèi)接受血管活性藥物復(fù)蘇治療后，對(duì)納入的59名患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：以作為CRT閾值預(yù)測(cè)14天臨床結(jié)局的敏感度為82%，特異度為73%。初始治療后6h測(cè)得的CRT可有效預(yù)測(cè)14天病死率，指尖CRT曲線下面積為84%（95%CI75-94）；膝部CRT曲線下面積為90%（95%CI83-98），另外6h后若患者CRT持續(xù)大于5s，則提示14天病死的風(fēng)險(xiǎn)升高，指尖CRT的OR值為18（95%CI）；膝部CRT的OR值為（95%CI）。該研究還發(fā)現(xiàn)，CRT與組織灌注指標(biāo)間存在很大的相關(guān)性，如動(dòng)脈血乳酸水平、尿量、SOFA評(píng)分等。Herman等人報(bào)道，膿毒性休克的幸存者多有CRT正?；呐R床特征。盡管灌注的相關(guān)指標(biāo)如CRT、乳酸清除率、中心靜脈血氧飽和度等在膿毒性休克的幸存者中表現(xiàn)的指標(biāo)正?；什⒉幌嗤?，但在患者初始治療后病情快速恢復(fù)時(shí)，指標(biāo)間是存在雙相反應(yīng)關(guān)系的。經(jīng)過初始復(fù)蘇治療6h后，病情得到快速改善的患者中的70%以上表現(xiàn)為CRT恢復(fù)至正常，而此時(shí)的乳酸水平可能仍未恢復(fù)正常。與其他傳統(tǒng)復(fù)蘇目標(biāo)，如中心靜脈血氧飽和度或乳酸等指標(biāo)的正?；啾龋跏贾委?h連續(xù)評(píng)估CRT，其正?；c能否復(fù)蘇成功有獨(dú)立相關(guān)性。在重癥患者復(fù)蘇治療后期，CRT延長(zhǎng)可能也是器官功能惡化衰竭和休克的預(yù)測(cè)指標(biāo)之一。皮膚花斑皮膚花斑是膿毒癥和重癥患者常見的臨床表現(xiàn)，主要是由于外因性的小血管異常收縮導(dǎo)致膝部、肘部和其它外周循環(huán)部位皮膚（如手、足、耳部等）出現(xiàn)片狀變色的臨床特征，反映了皮膚組織的低灌注狀態(tài)。臨床醫(yī)師在床旁就可以完成對(duì)患者皮膚顏色及其灌注狀態(tài)的識(shí)別和評(píng)估。Ait-Oufella等人發(fā)明了一項(xiàng)臨床評(píng)分系統(tǒng)來評(píng)估皮膚花斑，從膝部到外周區(qū)域，使用5分制（0-5分）來評(píng)價(jià)皮膚花斑的范圍大小，分?jǐn)?shù)越高表示皮膚花斑范圍越大（詳見圖1）。研究者報(bào)道，初始復(fù)蘇6h，皮膚花斑評(píng)分高是膿毒性休克14天病死率的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)，與初始疾病狀態(tài)、嚴(yán)重感染和ICU病死率直接相關(guān)，而且不受全身血流動(dòng)力學(xué)（如MAP、心輸出量）的限制。盡管像血管活性藥物等因素被認(rèn)為會(huì)影響皮膚花斑的表現(xiàn)，但Ait-Oufella等人發(fā)現(xiàn)，將血管活性藥物劑量進(jìn)行分層后，皮膚花斑評(píng)分與病死率仍具有顯著的相關(guān)性。同時(shí)，這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)也非常簡(jiǎn)單易學(xué)，各觀察者使用時(shí)評(píng)分的一致性較好。對(duì)于急診和未經(jīng)篩選的重癥患者，皮膚花斑評(píng)分同樣有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Ait-Oufella等人的另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥患者膝部周圍組織氧飽和度測(cè)量結(jié)果與皮膚花斑評(píng)分也具有相關(guān)性。Coudroy等人更近的一項(xiàng)大型隊(duì)列研究納入了791名患者，也使用了相同的皮膚花斑評(píng)分來明確皮膚花斑與患者發(fā)病率及ICU病死率的關(guān)系。該研究發(fā)現(xiàn)，所有患者中有29%出現(xiàn)了皮膚花斑，膿毒性休克患者中有%出現(xiàn)；急性呼吸衰竭患者中有25%出現(xiàn)。伴有皮膚花斑的患者其基礎(chǔ)疾病狀態(tài)更加嚴(yán)重，SOFA評(píng)分和APACHE-II評(píng)分更高。另外，研究者還發(fā)現(xiàn)，伴有皮膚花斑的患者需要更多的如機(jī)械通氣、血管活性藥物、腎臟替代治療等方面的支持治療。皮膚花斑的評(píng)估是一項(xiàng)簡(jiǎn)便可靠的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，對(duì)膿毒性休克患者可以進(jìn)行連續(xù)定量的測(cè)量評(píng)估，甚至對(duì)范圍較小的花斑也是可以評(píng)估的。對(duì)于伴有肝硬化的膿毒性休克患者，該評(píng)分對(duì)其病死率的預(yù)測(cè)仍有意義，僅較非肝硬化患者的靈敏度有輕微下降，而靈敏度降低可能是因?yàn)榇祟惢颊叩钠つw灌注基線水平更高，使得花斑出現(xiàn)延遲。需要指出的是，對(duì)于黑色或深色皮膚人種、有燒傷病史或截肢術(shù)后的患者，皮膚花斑的評(píng)估實(shí)施可能存在一定難度。皮膚溫度梯度變化皮膚溫度是膿毒性休克患者易測(cè)的臨床指標(biāo)之一，但客觀因素如環(huán)境溫度會(huì)明顯影響其測(cè)量的準(zhǔn)確性。臨床上可以通過兩個(gè)體溫之間的差異來充分量化評(píng)估患者病情的顯著變化。對(duì)于膿毒癥和重癥患者，身體皮膚溫度梯度變化較單純的體溫值本身更能反映皮膚的血流狀態(tài)。盡管膿毒性休克患者表現(xiàn)為外周血管舒張，但在膿毒癥早期，患者仍會(huì)有四肢濕冷的臨床表現(xiàn)。皮膚溫度梯度可以通過分別在兩個(gè)不同部位的體溫測(cè)量而獲得，如前臂與指尖（Tskin-diff）、身體中央與腳趾（Tc-toe）或外周皮膚溫度與環(huán)境溫度。該測(cè)量方法的優(yōu)勢(shì)在于，兩個(gè)測(cè)量點(diǎn)受環(huán)境溫度的影響相近，如Tskin-diff。研究顯示，當(dāng)Tskin-diff=0℃時(shí)為正常，而當(dāng)Tskin-diff超過4℃則提示血管的劇烈收縮。Thompson等人評(píng)估了兒童和青少年腦膜炎球菌患者整個(gè)病程的臨床表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在最初的12h里，手足濕冷伴有皮膚顏色異常是提示患者可能進(jìn)展為膿毒癥的最重要的臨床表現(xiàn)。Lima等人的研究顯示，臨床評(píng)估外周灌注如測(cè)量CRT、外周皮膚溫度變化等可以識(shí)別血流動(dòng)力學(xué)尚平穩(wěn)的患者是否存在潛在的嚴(yán)重器官功能障礙。該研究納入評(píng)估了24h內(nèi)進(jìn)行初復(fù)蘇治療的50名患者，其中21名膿毒性休克患者。研究顯示外周灌注異常的患者，其SOFA評(píng)分更高，病情惡化的風(fēng)險(xiǎn)為其他患者的倍（95%CI-2-9）。結(jié)果表明Tskin-diff的升高與預(yù)后具有相關(guān)性。結(jié)論對(duì)于膿毒性休克患者，常規(guī)進(jìn)行體格檢查作為床旁無創(chuàng)監(jiān)測(cè)手段具有重要意義。臨床評(píng)估的可靠性和可重復(fù)性要求各級(jí)臨床醫(yī)師能夠判斷解讀現(xiàn)有易用的監(jiān)測(cè)手段工具的機(jī)制和意義。臨床上，我們常依賴實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來判斷患者疾病狀態(tài)的改善與否，但特定的臨床情況下，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果可能并不能如期望中的容易獲得。臨床醫(yī)師應(yīng)掌握一系列的床旁監(jiān)測(cè)手段來輔助識(shí)別評(píng)估膿毒癥患者。通過評(píng)估意識(shí)狀態(tài)、CRT、皮膚花斑、皮膚溫度梯度等來對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估是值得倡導(dǎo)和鼓勵(lì)的。綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)能夠?qū)鹘y(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與臨床評(píng)估相結(jié)合，在初始復(fù)蘇治療后，對(duì)膿毒癥患者進(jìn)行反復(fù)的體格檢查來評(píng)價(jià)治療的有效性和充分性。

綜述目的ICU患者中，監(jiān)測(cè)精神狀態(tài)和外周循環(huán)改變可以非侵入性地完成。在膿毒癥等情況下，強(qiáng)調(diào)體格檢查得到越來越多的關(guān)注，因?yàn)檫@些評(píng)估通常可以作為治療干預(yù)的短期治療效果的替代標(biāo)志。膿毒癥相關(guān)性腦病和精神狀態(tài)改變的患者預(yù)后較差。外周循環(huán)評(píng)估已被證明是方便的、容易獲得的和準(zhǔn)確的膿毒性休克患者的預(yù)后標(biāo)記。根據(jù)近期文獻(xiàn)，本文的目的是強(qiáng)調(diào)監(jiān)測(cè)膿毒癥患者體檢結(jié)果變化的主要發(fā)現(xiàn)。最近的發(fā)現(xiàn)最近的幾項(xiàng)研究擴(kuò)大了我們對(duì)膿毒癥患者精神狀態(tài)改變的病理生理學(xué)和外周循環(huán)的臨床評(píng)估的知識(shí)。膿毒癥相關(guān)腦病與重癥監(jiān)護(hù)病房的發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。毛細(xì)血管充盈時(shí)間（CRT）增加和持續(xù)皮膚花斑強(qiáng)烈預(yù)測(cè)死亡率，而體溫梯度可以顯示血管收縮和更嚴(yán)重的器官功能障礙。總結(jié)體格檢查變化的監(jiān)測(cè)對(duì)于膿毒癥患者來說是一個(gè)重要且關(guān)鍵的干預(yù)措施。利用反復(fù)神經(jīng)功能評(píng)估、CRT評(píng)估、皮膚花斑評(píng)分和皮膚溫度梯度應(yīng)強(qiáng)調(diào)作為重要的無創(chuàng)診斷工具。在膿毒癥患者中，在復(fù)蘇方案中使用治療策略時(shí)整合這些方法有顯著意義。關(guān)鍵點(diǎn)體檢是膿毒癥患者可靠、廉價(jià)和非侵入性的第一步評(píng)估。必須強(qiáng)調(diào)和理解依靠簡(jiǎn)單的床邊監(jiān)測(cè)，如精神狀態(tài)評(píng)估，CRT，皮膚花斑評(píng)分，以及皮膚溫度。膿毒癥相關(guān)性腦病通常仍然存在漏診;然而，它與增加發(fā)病率和死亡率以及許多幸存者長(zhǎng)期認(rèn)知缺陷有關(guān)。膿毒癥患者精神狀態(tài)異常，CRT，花斑的存在以及溫度變化對(duì)預(yù)測(cè)更嚴(yán)重器官功能障礙有很大的價(jià)值。前言膿毒癥的特征是宿主對(duì)感染的破壞性反應(yīng)相關(guān)的器官功能障礙。膿毒癥和膿毒性休克的新定義（Sepsis-3）最近發(fā)表，膿毒癥現(xiàn)在定義為由宿主對(duì)感染的反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙，以及膿毒癥休克是膿毒癥的循環(huán)系統(tǒng)與相關(guān)的細(xì)胞/代謝功能障礙的一部分，其死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。膿毒癥影響世界各地的數(shù)百萬人，造成約有四分之一的病人死亡。在膿毒癥發(fā)病后最初幾個(gè)小時(shí)早期識(shí)別和適當(dāng)處理改善了結(jié)局。在膿毒癥診斷和治療中，體格檢查起著重要作用。在這篇綜述中，我們將評(píng)估選定的體格檢查，這些檢查已被更多侵入性的監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)所驗(yàn)證。強(qiáng)調(diào)體格檢查得到越來越多的關(guān)注，因?yàn)檫@些評(píng)估通?？梢宰鳛橹委煾深A(yù)的短期治療效果的替代標(biāo)志。美國聯(lián)邦醫(yī)療和醫(yī)助服務(wù)中心（CMS）把體格檢查作為治療膿毒癥患者的“核心措施”進(jìn)一步體現(xiàn)了體格檢查的重要性。CMS膿毒癥的最初的6小時(shí)集束治療核心措施，明確推薦體格檢查評(píng)估精神狀態(tài)和組織灌注等方面。膿毒癥時(shí)精神狀態(tài)改變膿毒癥通常以早期和急性的精神狀態(tài)改變?yōu)樘卣?，可以和發(fā)病率和死亡率增加相關(guān)?；颊叽嬖诰駹顟B(tài)的波動(dòng)、思維分裂、注意力缺乏，因此符合譫妄的標(biāo)準(zhǔn)。雖然譫妄是一種多因素的綜合征，但有幾種與之相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，如疾病嚴(yán)重程度，病人的特征（例如認(rèn)知損傷和年齡）;環(huán)境因素（例如噪音和睡眠剝奪）;藥物（例如苯二氮卓類和阿片樣物質(zhì)）;以及代謝紊亂如發(fā)熱、低血糖、血鈉異常等。危重癥許多情況可導(dǎo)致譫妄，但膿毒癥以膿毒癥相關(guān)腦?。⊿AE）的形式是最常見和最嚴(yán)重的原因。SAE是感染的全身炎癥反應(yīng)引起彌漫性腦功能障礙的多因素過程，且沒有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的證據(jù)。其特點(diǎn)是精神狀態(tài)的急劇變化，認(rèn)知、睡眠、喚醒周期改變，定向障礙，思維混亂或注意力受損。在膿毒癥患者中，入院時(shí)SAE的發(fā)生率高達(dá)30%，膿毒癥和全身炎癥反應(yīng)綜合征的住院病人中SAE的發(fā)生率為30-70%。它也與重癥監(jiān)護(hù)室發(fā)病率和死亡率增加有關(guān)。在最近的一項(xiàng)薈萃分析，Salluh等人評(píng)價(jià)了42項(xiàng)研究，并觀察到%的危重病人存在譫妄。相比沒有譫妄的對(duì)照患者，他們發(fā)現(xiàn)譫妄患者入院時(shí)死亡率較高，有顯著性差異，風(fēng)險(xiǎn)比率為[95%可信區(qū)間（CI）]。有譫妄的患者也有較長(zhǎng)的機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、ICU和住院停留時(shí)間，出院后認(rèn)知功能障礙風(fēng)險(xiǎn)增加。膿毒癥相關(guān)性腦病的監(jiān)測(cè)ICU急性腦功能障礙的檢測(cè)是基于反復(fù)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。SAE詳細(xì)的病理生理仍然無法完全了解。在膿毒癥中，腦內(nèi)有一些促炎和抗炎因子及趨化因子的轉(zhuǎn)錄增加，包括TNF-α、IL-1β、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子和β-單核細(xì)胞趨化蛋白1。膿毒癥還增強(qiáng)大腦內(nèi)皮細(xì)胞的活化，導(dǎo)致血腦屏障功能障礙和大腦各種介質(zhì)的釋放。在膿毒癥的早期階段，內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶來源的一氧化氮顯示促炎特征并引起腦血管內(nèi)皮細(xì)胞的激活和功能障礙。激活的內(nèi)皮引起促炎癥細(xì)胞因子釋放入大腦并可以導(dǎo)致大腦微循環(huán)功能障礙，而可能損害腦灌注。腦血流量受損也常見膿毒癥，特別是休克時(shí)。在膿毒癥血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者中，微循環(huán)改變可引起腦灌注局部異常并導(dǎo)致腦功能障礙。去甲腎上腺素能神經(jīng)傳遞也可能涉及SAE，右美托咪定，作為藍(lán)斑上α腎上腺素能受體的選擇性激動(dòng)劑，與勞拉西泮相比，在膿毒癥患者中有更少的腦功能障礙，更少的機(jī)械通氣時(shí)間和較低的28天死亡率。檢測(cè)危重病患者腦功能障礙可以通過ICU的意識(shí)紊亂評(píng)估方法和重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查檢查表作為有效的方法來幫助。檢測(cè)腦功能障礙后，應(yīng)進(jìn)行全面的神經(jīng)學(xué)檢查評(píng)估顱神經(jīng)功能、頸強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、肌力，應(yīng)檢查足底和深部腱反射。雖然鎮(zhèn)靜藥可能會(huì)限制臨床發(fā)現(xiàn)的判讀，Sharshar等人評(píng)估了鎮(zhèn)靜的危重病人的腦干反射。他們顯示神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括格拉斯哥昏迷量表，重癥監(jiān)護(hù)環(huán)境評(píng)分評(píng)估，顱神經(jīng)檢查，對(duì)有害性刺激的反應(yīng)和咳嗽反射均與鎮(zhèn)靜劑量無關(guān)。觀察性研究顯示，咳嗽反射消失與28天死亡率相關(guān)，無頭眼反射與鎮(zhèn)靜劑撤除后精神狀態(tài)改變獨(dú)立相關(guān)。毛細(xì)血管再充盈時(shí)間毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）測(cè)量手指尖重新恢復(fù)顏色需要的時(shí)間，通常為施加壓力后的指標(biāo)。這是一個(gè)有吸引力的在床邊使用的工具，因?yàn)樗子趯W(xué)習(xí)和使用，具有良好的提供者重現(xiàn)性。CRT反映了患者指尖直接施加壓力變白后重新恢復(fù)顏色所需的持續(xù)時(shí)間。CRT對(duì)膿毒癥患者的評(píng)估似乎是違反直覺的，膿毒癥的病理紊亂往往會(huì)導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張導(dǎo)致四肢溫暖、潮紅。然而，新出現(xiàn)的文獻(xiàn)表明，CRT可能是評(píng)估感染性休克復(fù)蘇期的局部和整體灌注充分性的一個(gè)重要的床邊工具。成人CRT的正常范圍仍在爭(zhēng)論中。在1000名參與者的研究中，CRT被發(fā)現(xiàn)強(qiáng)烈依賴于年齡、性別和周圍的溫度，上限為秒（第95百分位數(shù)）。許多研究表明與穩(wěn)定的患者比，初步血液動(dòng)力學(xué)優(yōu)化后CRT超過5秒，器官功能不全的幾率更高。在最近的一項(xiàng)研究中，Ait-Oufella等揭示膿毒性休克患者初步復(fù)蘇后，CRT是14天死亡率的強(qiáng)力預(yù)測(cè)因子。他們總共評(píng)估了進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)并開始血管加壓素治療24小時(shí)內(nèi)的59名患者。在這項(xiàng)研究中，CRT指數(shù)閾值為s，預(yù)測(cè)14天結(jié)局的敏感性82%，特異性73%。初步復(fù)蘇后6h測(cè)量皮膚CRT，，測(cè)量指尖曲線下面積為84％（95％CI75-94）和測(cè)量膝部區(qū)域?yàn)?0％（95％CI83-98），強(qiáng)烈預(yù)測(cè)14天死亡率。病人初始復(fù)蘇6h后CRT持續(xù)超過s，測(cè)量手指指數(shù)14天死亡率的優(yōu)勢(shì)比（OR）為18（95％CI）和測(cè)量膝蓋指數(shù)OR為（95％CI）。這項(xiàng)研究揭示了CRT與組織灌注參數(shù)如動(dòng)脈乳酸、尿量和序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分之間的強(qiáng)相關(guān)性。Hernandez等人報(bào)道在的膿毒性休克患者中，存活為特征性的CRT正?；?。雖然灌注相關(guān)變量如CRT，乳酸清除率和中心靜脈血氧飽和度，在膿毒性休克幸存者中有顯著著不同的正?；?，但他們表明隨著初步快速改善有一個(gè)雙相反應(yīng)。超過70%患者在開始治療6小時(shí)后CRT正?；踔猎谌樗崴秸；?。6小時(shí)CRT正?；倪B續(xù)評(píng)估，與傳統(tǒng)的復(fù)蘇目標(biāo)如中心靜脈氧飽和度或乳酸正?；啾?，與成功復(fù)蘇獨(dú)立相關(guān)。在危重患者的復(fù)蘇后階段，延遲的CRT可能是器官衰竭惡化和臨近休克的預(yù)測(cè)因子。皮膚花斑皮膚花斑，為膿毒癥和危重病人常見的臨床癥狀，被定義為皮膚斑塊狀變色，通常出現(xiàn)在膝蓋、肘部周圍，并可擴(kuò)展到其它外周循環(huán)，如手指和耳朵。它有不同的斑塊型狀，由異常的小血管血管收縮導(dǎo)致，反映皮膚微灌注。皮膚花斑很容易在床邊評(píng)估。Ait-Oufella等開發(fā)了臨床評(píng)分系統(tǒng)客觀分析皮膚花斑。在評(píng)價(jià)從膝蓋到外圍花斑的面積，他們使用了一個(gè)從0到5的范圍，分?jǐn)?shù)越高表示皮膚花斑區(qū)域越大（圖1）。他們報(bào)告說膿毒性休克時(shí)復(fù)蘇后第一個(gè)6小時(shí)較高的花斑評(píng)分是14天死亡率強(qiáng)大的預(yù)測(cè)因子，顯示與初始事件、嚴(yán)重感染和ICU死亡率之間直接相關(guān)。此外，它獨(dú)立于全身血流動(dòng)力學(xué)，如平均動(dòng)脈壓或心輸出量。雖然給予血管加壓劑被認(rèn)為是影響花斑的因素，AitOufella等人表明予血管加壓劑藥量分層后，高花斑評(píng)分與死亡率的關(guān)系依然顯著。這評(píng)分系統(tǒng)也很容易學(xué)習(xí)，有非常好的一致性?；ò咴u(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值也在急診和非選擇性的危重患者中再現(xiàn)。在最近的一項(xiàng)研究中，同樣發(fā)現(xiàn)膿毒性休克時(shí)膝關(guān)節(jié)周圍組織氧飽和度的測(cè)量結(jié)果與花斑評(píng)分增加相關(guān)。圖1，（a）花斑評(píng)分是基于腿部花斑的面積。0分，是指沒有花斑;1分，是指膝蓋中心位置存在小面積（硬幣大小）花斑；2分，是指花斑面積不超過髕骨的上緣；3分，指花斑面積不超過大腿中部；4分，指花斑面積不超過腹股溝皺褶處；5分，花斑非常嚴(yán)重，面積超過腹股溝皺褶處。（b）花斑評(píng)分實(shí)例。最近，Coudroy等人應(yīng)用了相同的花斑評(píng)分在一大批791名危重病人的隊(duì)列中調(diào)查花斑的發(fā)病率及其對(duì)ICU死亡率的影響。在這項(xiàng)觀察性研究中，29％的所有患者、49％的膿毒性休克入院患者、25％的急性呼吸衰竭入院患者報(bào)告有皮膚花斑。皮膚花斑的患者疾病更嚴(yán)重，由較高的SOFA和簡(jiǎn)化急性生理學(xué)II評(píng)分。此外，