支氣管肺炎教學(xué)查房

關(guān)于支氣管肺炎教學(xué)查房第1頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五病史匯報患者基本信息：患兒陳錦濤，男，9月齡，8.0KG，漢族。主訴：咳嗽3天，發(fā)熱2天。第2頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五現(xiàn)病史患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性連聲咳嗽，咳時喉中有痰響，不易咳出。次日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.7℃，無寒戰(zhàn)、抽搐及意識障礙；無喘息，無氣促、呻吟及呼吸困難，無咯血，無消瘦、無犬吠樣咳嗽，無嘔吐及腹瀉等，曾在我院門診治療，診斷“支氣管炎”給予輸注“頭孢呋辛、喜炎平”治療，患兒癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，仍有發(fā)熱及咳嗽。故為進(jìn)一步診治，今日至我院門診復(fù)診，門診擬“支氣管肺炎”收入院。病程中患兒精神、睡眠可，飲食差，大小便正常，體重?zé)o變化。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五既往史否認(rèn)食物、藥物過敏史，否認(rèn)外傷、輸血、手術(shù)史。第4頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五個人史出生史：母1-0-0-1，孕期因咳嗽自行服藥治療，具體情況不詳，出生體重2900g,足月，因羊水少行剖宮產(chǎn)。喂養(yǎng)史：母乳喂養(yǎng)至5月時添加輔食。第5頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五家族史:否認(rèn)家族遺傳病史。否認(rèn)乙肝等傳染病史，出生后未到過疫區(qū)，否認(rèn)毒物、鉛、汞接觸史。傳染病接觸史:第6頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五查體T：37.1℃，HR：120次/分，R：30次/分，一般情況可，神志清楚，無鼻扇及吸氣性“三凹”征，全身皮膚無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大。頸軟，無抵抗，唇無發(fā)紺，咽充血明顯，未見皰疹，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心律齊，心音有力，心前區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，雙下肢無浮腫，各關(guān)節(jié)無腫脹。生理反射存在，病理反射未引出。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五輔助檢查血常規(guī)(2016-6-27)WBC:12.09×10^9/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC4.34×10^12/L、Hb117g/L、PLT429×10^9/L、CRP:8.23mg/L。急診電解質(zhì)

(2016-6-27)：Na:132.0mm/L、CO2：16.0mmol/L、LDH：962U/L第8頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五輔助檢查：痰培養(yǎng)（2016-6-28）：未檢出細(xì)菌及真菌。非典型肺炎病原體（2016-6-28）：嗜肺軍團(tuán)菌1型IgM(-)、肺炎支原體IgM(-)、Q熱立克次體IgM(-)、肺炎衣原體IgM(-)、腺病毒IgM(-)、呼吸道合胞病毒IgM(-)、甲型流感病毒IgM(-)、乙型流感病毒IgM(-)、副流感病毒血清1、2、3型IgM(-)。第9頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五胸片（本院2016-06-27)：雙肺紋理多，左下肺心影重疊區(qū)見小片狀模糊影。診斷意見：左下肺炎。第10頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五查體及詢問病史：第11頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五病史回顧：患兒發(fā)熱，咳嗽，喉中有痰響，無氣促。查體：肺部呼吸音粗。輔助檢查：胸片（本院2016-06-27)：左下肺炎。血常規(guī)(2016-6-27，我院)WBC:12.09×10^9/L、N:53.64%、L:33.5%、RBC4.34×10^12/L、Hb117g/L、PLT429×10^9/L、CRP:8.23mg/L。急診電解質(zhì)

(2016-6-27)：Na:132.0mm/L、CO2：16.0mmol/L、LDH：962U/L第12頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五診斷：支氣管肺炎依據(jù)：1、患兒發(fā)熱，咳嗽，喉中有痰響。2、肺部呼吸音粗。3、胸片提示左下肺炎，白細(xì)胞高，CRPH升高第13頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五鑒別診斷：1、急性支氣管炎：支持點：患兒發(fā)熱，咳嗽，入院時胸部未聞及啰音；不支持點：雙肺紋理多，左下肺心影重疊區(qū)見小片狀模糊影，可見滲出灶。2、肺結(jié)核：

支持點：患兒發(fā)熱，咳嗽，咳痰，未聞及啰音。不支持點：無消瘦、乏力、盜汗，無哮鳴音，胸片雙肺紋理多，左下肺心影重疊區(qū)見小片狀模糊影，可見滲出灶。第14頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五鑒別診斷3、支氣管哮喘：支持點：無喘息，咳嗽不支持點：無哮鳴音，雙肺紋理多，左下肺心影重疊區(qū)見小片狀模糊影。第15頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五診療計劃：1、一般治療：適量多飲水、保持呼吸道通暢，加強護(hù)理。2、抗感染治療：哌拉西林他唑巴坦鈉，根據(jù)病情變化調(diào)整抗生素。3、對癥支持治療：異丙托溴胺霧化吸入止咳化痰。4、進(jìn)一步完善相關(guān)檢查：可以考慮復(fù)查痰培養(yǎng)或血培養(yǎng)+藥敏。第16頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五

肺炎的[概念]是指不同病原體或其他因素所引起的終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥。第17頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五根據(jù)病因病毒性肺炎細(xì)菌性肺炎支原體肺炎衣原體肺炎原蟲性肺炎真菌性肺炎非感染病因引起的肺炎分類第18頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五分類根據(jù)病理分類大葉性肺炎間質(zhì)性肺炎支氣管性肺炎根據(jù)病程分類急性肺炎遷延性肺炎慢性肺炎第19頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五根據(jù)病情分類輕癥重癥根據(jù)臨床表現(xiàn)典型與否分類典型非典型根據(jù)肺炎發(fā)生的地點分類社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎分類第20頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五

支氣管肺炎第21頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五病因細(xì)菌：肺炎鏈球菌（50％）多見、金黃色葡萄球菌、肺炎桿菌、流感嗜血桿菌（２０％～３０％）、大腸桿菌、軍團(tuán)菌病毒：呼吸道合胞病毒（RSV）、腺病毒（ADV）、流感及副流感病毒等非典型病原體（支原體、衣原體）感染有增加趨勢發(fā)達(dá)國家以病毒為主，發(fā)展中國家以細(xì)菌為主

第22頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五病理

肺組織充血、水腫、炎性浸潤。肺泡內(nèi)充滿滲出物，經(jīng)肺泡壁通道（kohn孔）向周圍肺組織蔓延呈點片狀炎癥灶。若病變?nèi)诤铣善?，可累及多個肺小葉或更廣泛。當(dāng)小支氣管、毛細(xì)支氣管發(fā)生炎癥時，可致管腔部分或完全阻塞、引起肺不張或肺氣腫。

第23頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五病理生理病原體毒素肺泡壁充血，水腫肺泡內(nèi)充滿炎性滲出物支氣管黏膜充血，水腫肺氣腫肺不張管腔狹窄甚至閉塞通氣功能障礙CO2潴留缺O(jiān)2毒血癥換氣功能障礙呼吸功能不全酸堿失衡循環(huán)系統(tǒng)改變神經(jīng)系統(tǒng)改變消化系統(tǒng)改變第24頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五通氣和換氣障礙→PaO2↓PaCO2↑SaO2↓發(fā)紺SaO2<85%還原Hb>50g/L呼吸衰竭：PaO2﹤50mmHgPaCO2﹥50mmHgSaO2﹤85%為代償缺氧，呼吸和心率↑（每分通氣量、通氣血流比↑）呼吸輔助肌參加呼吸（鼻翼煽動、吸氣性三凹征）

呼吸功能不全第25頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五代謝性酸中毒、呼吸性酸中毒、混合型酸中毒、呼吸性堿中毒低鈉血癥：缺氧和CO2潴留→腎小動脈痙攣→水鈉潴留,缺氧ADH分泌增加，缺氧使細(xì)胞膜通透性改變，鈉泵失調(diào)，Na進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，稀釋性低鈉血癥。

水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)第26頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五

循環(huán)系統(tǒng)病原體和毒素→中毒性心肌炎心力衰竭缺氧→肺小動脈痙攣→肺動脈高壓→右心負(fù)荷↑（頸靜脈怒張、肝脾腫大）

重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至DIC第27頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變?nèi)毖鹾虲O2潴留→PaCO2和H+↑，

血與腦脊液PH值↓，CO2向細(xì)胞內(nèi)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散，高碳酸血癥使腦血管擴(kuò)張、血流減慢、血管通透性增加，致使顱內(nèi)壓增加；嚴(yán)重缺氧和腦供氧不足使腦細(xì)胞無氧代射增加，造成乳酸堆積、ATP生成↓和Na-K離子泵轉(zhuǎn)運功能障礙，引起腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留致腦水腫。病原體毒素→腦水腫。第28頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五消化系統(tǒng)改變

低氧血癥和毒血癥時胃腸粘膜受累，粘膜糜爛、出血、上皮細(xì)胞壞死脫落等導(dǎo)致粘膜屏障功能破壞，使胃腸功能紊亂，出現(xiàn)厭食、嘔吐及腹瀉癥狀，嚴(yán)重者可引起中毒性腸麻痹和消化道出血。第29頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五診斷：發(fā)熱，咳嗽，呼吸急促，肺部聽診聞及固定中、細(xì)濕羅音或胸部影像學(xué)有肺炎的改變均可診斷為支氣管肺炎。第30頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五

重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)

1、呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭

2、心血管系統(tǒng)：心肌炎、心包炎、心衰

3、神經(jīng)系統(tǒng)：缺氧中毒性腦病

4、消化系統(tǒng)：缺氧中毒性腸麻痹

5、抗利尿激素異常分泌綜合癥6、DIC第31頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五并發(fā)癥：膿胸膿氣胸肺大泡第32頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五輔助檢查：外周血檢查：白細(xì)胞檢查，CRP，PCT病原學(xué)檢查：1.細(xì)菌學(xué)檢查；2.病毒學(xué)檢查；3.其他病原學(xué)檢查胸部X線檢查第33頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五鑒別診斷：1、急性支氣管炎：一般不發(fā)熱或僅有低熱，全身狀況良好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干濕啰音，多不固定，隨咳嗽改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。第34頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五鑒別診斷2、支氣管哮喘：兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作，主要表現(xiàn)為反復(fù)長期咳嗽，發(fā)作時肺部可有哮鳴音，多有過敏體質(zhì)及家族史，抗生素治療無效，支氣管舒張試驗陽性及肺功能檢查異常可資鑒別。第35頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五鑒別診斷3、肺結(jié)核：可表現(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，常伴結(jié)核感染中毒癥狀如消瘦、乏力、盜汗、午后低熱等，查體可有頸部淋巴結(jié)無痛性腫大，伴喘息，可聞及哮鳴音，肺部啰音不明顯，根據(jù)結(jié)核接觸史、結(jié)核感染中毒癥狀、結(jié)核菌素試驗和胸部X線改變予鑒別。第36頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五鑒別診斷4、支氣管異物：有異物吸入史，突然出現(xiàn)嗆咳，查體呼吸音異常，伴感染時肺部聽診可聞及濕啰音，胸片可有肺不張及肺氣腫表現(xiàn)。結(jié)合病史、癥狀、體征及胸片檢查可助鑒別診斷。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五治療原則：治療原則改善通氣控制炎癥對癥治療防止和治療并發(fā)癥第38頁，共42頁，2022年，5月20日，2點42分，星期五治療：1.一般治療：保持適當(dāng)?shù)氖覝兀?8－20℃）及濕度（60%）注意休息，保持呼吸道通暢。如患兒煩躁不安，可給適量鎮(zhèn)靜藥物。供給充足水分，給熱量豐富、易于消化的食物。2.支持療法：病情較重、病程較久、體弱、營養(yǎng)不良者可考慮輸血漿等支持療法，提高機(jī)體抵抗力。3.抗生素治療：合理選用敏感抗生素，選擇最佳給藥方案，及時、足量、必要時聯(lián)合應(yīng)用。4.對癥治療：高熱者可用物理降溫或藥物降溫；咳嗽者可用止咳祛痰劑；氣喘者可用解痙平喘藥；有低氧癥狀者吸氧；腹脹者可用肛管