疾病診斷步驟和臨床思維

疾病診斷步驟和臨床思維第一頁，共36頁。

一、

醫(yī)生正確診斷疾病的條件1.良好的職業(yè)態(tài)度；

要具備：

同情心;關心和愛心；責任心;不斷進取心。第二頁，共36頁。2.過硬的專業(yè)理論和技能

（1）扎實的醫(yī)學知識；（2）熟練的臨床技能；（3）正確的臨床思維方法；（4）豐富的臨床經(jīng)驗。第三頁，共36頁。二、臨床思維方法概念

臨床思維方法指醫(yī)生經(jīng)過對疾病現(xiàn)象進行調查研究、分析綜合、判斷推理等一系列的思維活動，達到認識疾病、診斷疾病，做出正確決策的一種邏輯思維方法，也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運用到判斷特定患病的個體的邏輯思維過程。也就是醫(yī)生將其掌握的疾病的一般規(guī)律運用到判斷特定患病的個體的邏輯思維過程。第四頁，共36頁。三、臨床思維涵蓋范圍

1.診斷過程中的臨床思維；2.治療過程中的臨床思維：

治療方案的確立和修正；診斷性治療；對癥治療；支持治療；預后判斷。二者是相互關聯(lián)、相互貫穿、相互推動的有機結合的兩個過程。第五頁，共36頁。四、臨床思維三要素科學思維信息臨床實踐第六頁，共36頁。臨床思維的兩大要素臨床實踐：即床旁接觸病人，觀察病情變化，實施診療操作，分析問題，解決問題?？茖W思維：這是將疾病的一般規(guī)律運用于判斷特定個體所患疾病的思維過程，是對疾病資料整理、分析的過程，是對臨床問題綜合比較、分析推理的過程，并在此基礎上建立疾病的診斷。第七頁，共36頁。五、臨床診斷思維第八頁，共36頁。（一）診斷疾病的步驟與思維活動問診儀器化驗查體分析綜合資料（臨床思維）初步診斷社會知識修正、確立診斷臨床經(jīng)驗醫(yī)學知識信息補充搜集情報治療反應、特殊檢查項目、查閱資料、演變第九頁，共36頁。（二）臨床診斷思維方法的基本要點實事求是的原則“一元論”原則用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇原則器質性病變優(yōu)先原則可治療疾病優(yōu)先考慮原則（但應高度注意惡性疾病的存在）。簡化思維程序原則見病見人的原則急危重病與一般性疾病均有可能時，首先排除前者避免犯經(jīng)驗主義錯誤第十頁，共36頁。1、實事求是原則掌握第一手資料，尊重事實，全面分析，避免主觀性和片面性。2、“一元論”原則即單一病理學原則，就是盡量用一個疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)的原則。因為在臨床中，同時存在多種關聯(lián)性不大的疾病的概率是很少的。第十一頁，共36頁。3、用發(fā)病率和疾病譜觀點選擇診斷原則疾病譜隨不同年代、不同地區(qū)而變化。當幾種診斷可能性同時存在的情況下，要首先考慮常見病、多發(fā)病的診斷，這種選擇符合概率分布的基本原理，減少誤診的機會。4、器質性疾病優(yōu)先原則首先考慮器質性疾病的診斷，然后考慮功能性疾病的原則，以免延誤了器質性疾病的治療。第十二頁，共36頁。5、可治性疾病優(yōu)先原則以便早期及時地對疾病予以恰當?shù)奶幚?、簡化思維程序原則參照疾病的多種表現(xiàn)，把多種多樣的診斷傾向，歸納到一個最小范圍中去選擇最大可能的診斷。這種簡化程序的思維方式，有利于抓住主要矛盾，予以及時處理。7、見病見人的原則切忌見病不見人的弊端。同樣的疾病在不同的人身上表現(xiàn)會有差異，年齡、性別、體質、心理狀況、文化程度等都會對疾病產(chǎn)生影響，要用生物—心理—社會醫(yī)學模式的觀點去思維和分析。第十三頁，共36頁。（三）疾病診斷的內容和格式病因診斷病理解剖診斷病理生理診斷并發(fā)癥的診斷伴發(fā)疾病的診斷第十四頁，共36頁。（四）臨床診斷的幾種思維方法

1.推理

是醫(yī)師從獲取臨床資料到形成結論的中間思維過程。演繹推理——根據(jù)患者所具有的共性或普遍性的線索（或特征性的）來推導出其診斷結論。歸納推理——醫(yī)師根據(jù)所收集到的個別或特殊的診斷線索，來對照某一疾病的診斷標準。

第十五頁，共36頁。類比推理是根據(jù)兩個或兩個以上疾病在臨床上有某些相同或相似，但也有不同之處，經(jīng)過比較、鑒別、推論而確定其中一個疾病的方法，稱為類比推理，即臨床上的鑒別診斷。是邏輯思維中的基本思維形式。第十六頁，共36頁。臨床思維范例（演繹推理）

病例：女，45歲，因“勞累后心悸伴呼吸困難3年，發(fā)熱7天，突發(fā)昏迷2小時”急診入院。3年前始勞累時出現(xiàn)心悸，呼吸困難，有時伴有咳嗽、咯血絲痰，休息后好轉，未診治。1年前上述癥狀逐漸加重，休息時亦感疲乏無力。7天前受涼后出現(xiàn)寒顫、高熱，呼吸困難加重，咯粉紅色泡沫痰。2小時前突然劇烈頭痛，煩燥不安，右側肢體活動障礙，繼之神志不清，呼之不應，呼吸急促，急診入院。第十七頁，共36頁。

查體：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脈搏節(jié)律不齊，脈搏短絀。神志不清，被動體位，顏面潮紅，右側鼻唇溝變淺，左眼球結膜有2個約針尖大的出血點。頸靜脈充盈明顯。兩肺底聞及濕羅音。心前區(qū)無隆起，可捫及舒張期震顫，心濁音界向左擴大。聽診心率138次/分，律不齊，心音強弱不等，P2>A2，P2亢進，吸氣時更明顯。心尖部可聞及舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級，不傳導，無心包摩擦音。腹軟，肝肋下4cm，質軟有壓痛，肝頸靜脈回流征陽性，脾肋下3cm，無壓痛。右側肢體肌力0級，肌張力減弱，Babinski征陰性。第十八頁，共36頁。思考步驟1、特征性表現(xiàn)？心尖部舒張期隆隆樣雜音及海鷗鳴樣收縮期雜音Ⅲ級，脈搏短絀咯粉紅色泡沫痰發(fā)熱及球結膜出血點右半身癱瘓

第十九頁，共36頁。思考步驟2、與某種疾病相吻合？舒張期雜音→二尖瓣狹窄→風濕性心臟病脈搏短絀→心房纖顫咯粉紅色泡沫痰→急性肺水腫發(fā)熱及球結膜出血點、海鷗鳴樣收縮期雜音→感染性心內膜炎右半身癱瘓→腦梗塞第二十頁，共36頁。思考步驟3、尋找與所診斷疾病相關性的證據(jù)？二尖瓣狹窄超聲心動圖或心臟彩色多譜勒證實心房纖顫心電圖證實急性肺水腫雙肺底濕羅音、X線檢查證實亞急性感染性心內膜炎血細菌培養(yǎng)、心臟彩色多譜勒證實腦梗塞腦CT、腦血管造影證實第二十一頁，共36頁。思考步驟

4、用所診斷的疾病解釋所有的表現(xiàn)進行性加重的勞力性呼吸困難，咯血絲痰肺動脈高壓、肺淤血進行性加重發(fā)熱、咯粉紅色泡沫痰感染誘發(fā)急性肺水腫肝腫大、肝頸靜脈回流征（+）右心功能不全球結膜出血點、脾腫大細菌栓子脫落突發(fā)頭痛、偏癱、意識障礙左心房附壁血栓或贅生物脫落→腦栓塞腦梗死肌張力減弱，Babinski征陰性。腦梗塞急性期第二十二頁，共36頁。最終確定診斷風濕性心臟病二尖瓣狹窄并關閉不全心房纖顫急性肺水腫右心衰竭亞急性感染性心內膜炎大腦中動脈腦栓塞、腦梗死第二十三頁，共36頁。范例二（歸納推理）

病例：患者女，52歲，15年前因乏力、面黃在某鄉(xiāng)衛(wèi)生院診斷“黃疸性肝炎”，給予“保肝”治療“黃疸”曾一度消退，以后時常發(fā)作“眼黃”及“尿色加深”，呈濃茶色，常以夜間、勞累或感冒發(fā)熱為誘因，每次發(fā)作持續(xù)5~14天不等，“保肝”治療可使癥狀減輕，但有時不治療病情仍可自行緩解。飲食尚好。查體：瞼結膜、口唇蒼白，鞏膜黃染，皮膚呈檸檬黃色，HR110次/分，第一心音亢進，心尖部可聞及SM3級/6，性質柔和，不傳導。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，尿呈濃茶色。

第二十四頁，共36頁。

實驗室檢查：Hb56g/L（110~150g/L），WBC3.2×109/L，Plat132×109/L，Ret0.12（0.005~0.015）；尿潛血（++），尿鏡檢（－），肝功能非結合膽紅素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L），結合膽紅素6mmol/L（0~6.8mmol/L）。尿含鐵血黃素試驗（+），酸溶血試驗（+），Coomb’s試驗（－），CD59(血細胞膜表面的補體調節(jié)蛋白)陽性率81%。第二十五頁，共36頁。歸納此病人的特點為：癥狀：貧血、黃疸。體征：皮膚粘膜蒼黃、鞏膜黃染，肝脾不大。實驗室：血象：重度貧血、Ret↑↑肝功：非結合膽紅素增高，結合膽紅素正常。尿潛血（++），鏡檢（－）。尿含鐵血黃素實驗（+）。血酸溶血試驗（+），Coomb’s試驗（－），CD59陽性率81%。第二十六頁，共36頁。診斷：根據(jù)此病人的特點，符合陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）的診斷依據(jù)，故陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥之診斷可以成立。第二十七頁，共36頁。

PNH溶血發(fā)作的主要原因是紅細胞膜表面缺乏補體調節(jié)蛋白，如CD55和CD59。使紅細胞對補體敏感，且CD55，CD59存在于所有系列的血細胞中，并與臨床表現(xiàn)關系密切。隨著流式技術的發(fā)展，我們可以運用雙色熒光技術檢測PNH及其他血液病患者紅細胞CD55和CD59。當PNH患者的CD59陰性細胞占3％時即可檢出，較前所述方法敏感性高。在PNH患者的外周中CD59陰性紅細胞所占的比例較CD55陰性細胞要高，故CD59單抗比CD55單抗在診斷時更敏感。在PNH克隆的發(fā)展過程中，首先累及的是粒細胞，其次為單核細胞和紅細胞，最后為淋巴細胞。因此粒細胞CD59陰性最早檢出，故粒細胞CD59的檢測對PNH有早期診斷的價值，這比Ham試驗陽性為早。第二十八頁，共36頁。類比推理以上病人之所以診斷溶血性貧血而不診斷肝炎是因為其雖有類似肝炎的特點但不符合肝炎的表現(xiàn)。癥狀：疲乏、黃疸，但無納差、厭油。體征：貧血呈重度。肝功能：非結合膽紅素↑而結合膽紅素正常。實驗室特點符合溶血而不符合肝炎。第二十九頁，共36頁。2.經(jīng)驗再現(xiàn)

由臨床病例啟動醫(yī)生的回憶,與過去經(jīng)歷或書本模式進行對比、識別，使經(jīng)驗再現(xiàn)，“對號入座”進行臨床診斷。

第三十頁，共36頁。

經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)其經(jīng)驗可使很多復雜的疾病得以診斷，但也有很多因犯經(jīng)驗主義的錯誤而造成終生愧疚的例子，一般經(jīng)驗必須結合客觀證據(jù)診斷疾病。第三十一頁，共36頁。六、臨床診斷錯誤原因的分析（一）客觀原因包括疾病因素；患者因素；醫(yī)療條件限制。（二）主觀原因信息資料收集不全面、不確切、不完整觀察病情不細致過分依賴和相信輔助檢查結果先入為主，主觀臆斷醫(yī)學知識不足，缺乏臨床經(jīng)驗第三十二頁，共36頁。結束語

從認識到治療疾病的全部過程，都貫穿著醫(yī)生的思維活動，如何使我們的主觀思維符合客觀實際，這是一個從學習臨床診斷學開始,畢生努力的漫長過程,也是每一位臨床醫(yī)生必須傾畢生精力去追求、探索的最高境界。第三十三頁，共36頁。

臨床思維是一多學科綜合性的學問，人們在醫(yī)療實踐中常自覺不自覺地總結經(jīng)驗，摸索、體驗正確