一例保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后并發(fā)癥分析課件

一例保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后并發(fā)癥分析

解放軍武漢總醫(yī)院袁野1一例保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后并發(fā)癥分析解放軍武漢總患者29歲男性，既往體質(zhì)健康。體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位1周入院。病例資料2患者29歲男性，既往體質(zhì)健康。病例資料2現(xiàn)病史：患者1周前于外院體檢行腹部CT檢查示：胰頭占位性病變，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，未行特殊處理。今患者為求進(jìn)一步診療來我院，門診以“胰腺占位”收治入院。既往史：平素健康狀況良好，無特殊病史。3現(xiàn)病史：患者1周前于外院體檢行腹部CT檢查示：胰頭占位性病變輔助檢查：

MRI：胰頭腫瘤性病變，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大。4輔助檢查：45566血常規(guī)、肝腎功能正常CEACA199AFP均正常。7血常規(guī)、肝腎功能正常7入院后完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌癥。2017年9月28日行保留十二指腸胰頭切除術(shù)

診療過程8入院后完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌癥。診療過程探查腹腔，膽囊腫大約15×6cm，膽總管無明顯增粗，胰頭可見5cm包塊向前突出，表面光滑，似有包膜。胰頭周圍淋巴結(jié)無明顯腫大。術(shù)中探查9術(shù)中探查9作Kocher式切口，游離十二指腸降部，沿腫瘤邊緣逐漸分離包塊，分離腸系膜上靜脈、門靜脈同包塊內(nèi)側(cè)粘連。切斷胃結(jié)腸干。于腫瘤前方小心分離胰十二指腸動脈，保留近十二指腸側(cè)支。解剖膽總管，確認(rèn)無誤，后于膽總管中段縫合兩針作牽引，置入膽道探子做膽管引導(dǎo)，避免膽道損傷。小心將腫瘤于鉤突處完整切除。將殘留鉤突部胰腺創(chuàng)面Prolene線縫合止血。術(shù)中快速病理提示胰腺內(nèi)分泌腫瘤可能。

1010將胰腺頸部斷端找到胰管開口。置入胰管引流管，將近端空腸切斷。遠(yuǎn)端提至胰腺斷端處，將腸管側(cè)壁點(diǎn)開一小孔，置入胰管支撐管，行胰管腸管粘膜吻合。胰腺斷端縫合封閉于腸管漿膜面。完成胰腸吻合。距膽腸吻合口40cm，強(qiáng)生25管型吻合器行腸腸端側(cè)吻合，殘端EC60封閉。4-0絲線漿肌層縫合加固。切開胃壁約1cm經(jīng)胃管置入鼻腸引流管，將鼻腸引流管送至遠(yuǎn)端空腸內(nèi)。60#切割閉合器封閉切口，加漿肌層包埋。1111常規(guī)放置T管，檢查腹腔無活動出血，胰腸吻合口上、下、后方放一橡膠管引流，鉤突處留置橡膠管1根，肝下間隙留置橡膠管1根，各引流管道均腹壁戳口引出。清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層關(guān)腹。術(shù)中麻醉良好，手術(shù)順利，出血約200毫升，未輸血1212術(shù)后6小時出現(xiàn)大量嘔血，為鮮血及血塊，無便血。伴有心率快140次/分。血色素下降約2g。立即送手術(shù)室剖腹探查。因曾行胃切開，考慮胃切開處出血可能性最大。將原胃切開處打開見胃內(nèi)大量血塊及鮮血，清除血塊后見切開處胃壁滲血。將原胃切口吻合釘切除，重新予以縫合。術(shù)后出血13術(shù)后6小時出現(xiàn)大量嘔血，為鮮血及血塊，無便血。伴有心率快14二次術(shù)后2小時于手術(shù)室麻醉恢復(fù)室再次出現(xiàn)大量嘔血，全麻下行胃鏡檢查。見胃腔內(nèi)大量血凝塊，手術(shù)縫合處未見明顯滲血。因血凝塊較多無法進(jìn)入十二指腸，無法確定出血部位。決定開腹手術(shù)。探查腹腔，胃及小腸內(nèi)可見大量積血。小腸結(jié)腸擴(kuò)張積氣明顯。

將胃體切開2cm，清除胃內(nèi)積血，腸鉗夾閉十二指腸水平部，大量鹽水沖洗后經(jīng)胃切開處置入胃鏡檢查十二指腸及胃竇部，見十二指腸球部數(shù)個小出血點(diǎn)緩慢滲血，無明顯活動性出血。14二次術(shù)后2小時于手術(shù)室麻醉恢復(fù)室再次出現(xiàn)大量嘔血，全麻下行胃于腸腸吻合口下方10cm處切開小腸，清除腸腔血凝塊后于胰腸袢及十二指腸水平部腸鉗夾閉。經(jīng)腸切開處置入胃鏡檢查，反復(fù)沖洗腸腔后見腸腸吻合口處粘膜有鮮紅色血液滲出，考慮腸腸吻合口出血，將腸腸吻合口環(huán)周全層縫合止血，再次胃鏡檢查未見明顯活動性出血，關(guān)腹。消化道失血約2000毫升，輸血800ml。15于腸腸吻合口下方10cm處切開小腸，清除腸腔血凝塊后于胰腸袢體溫37.7，脈搏111次/分，血壓128/83mmhg白細(xì)胞14*109血紅蛋白75g白蛋白26.6g血淀粉酶586血漿管淀粉酶3305術(shù)后第1天16體溫37.7，脈搏111次/分，血壓128/83mmh1717體溫37℃，脈搏100次/分，血壓139/93mmHg白細(xì)胞14*109血紅蛋白80g白蛋白26.6淀粉酶引流管3508盆腔B超：液性暗區(qū)2.8cm透聲好。術(shù)后第2天18體溫37℃，脈搏100次/分，血壓139/93mmHg術(shù)19192020白細(xì)胞15*109血紅蛋白90g蛋白38血淀粉酶90血漿管淀粉酶7698開始行EN+PN術(shù)后第5天21白細(xì)胞15*109術(shù)后第5天2122222323間斷低熱腹部CT見脾窩積液，行穿刺引流少量渾濁液體。查腹腔引流管淀粉酶100879，考慮胰瘺合并感染，行負(fù)壓沖洗引流。每日引流量約200-300ml渾濁液體。術(shù)后第12天24間斷低熱腹部CT見脾窩積液，行穿刺引流少量渾濁液體。查腹腔引25252626考慮腹膜后積液，B超穿刺膿性液體約1ml術(shù)后第20天27考慮腹膜后積液，B超穿刺膿性液體約1ml術(shù)引流管沖洗后渾濁液體逐漸變清亮。予以經(jīng)口自主進(jìn)食。胰液每日量100-200ml。術(shù)后第25天28引流管沖洗后渾濁液體逐漸變清亮。予以經(jīng)口自主進(jìn)食。胰液每日量2929行胰瘺竇道造影見考慮胰頭分支胰管部分顯影，同腸管及主胰管不通。考慮殘余鉤突分泌胰液胰瘺，更換較細(xì)的腦室引流管繼續(xù)引流。術(shù)后第86天30行胰瘺竇道造影見考慮胰頭分支胰管部分顯影，同腸管及主胰管不通3131每日引流約50-100ml清亮胰液，帶管出院。術(shù)后第134天32每日引流約50-100ml清亮胰液，帶管出院。術(shù)后第134天引流管不慎脫落，患者無明顯不適，復(fù)查B超未見明顯術(shù)區(qū)積液，觀察。術(shù)后第160天33引流管不慎脫落，患者無明顯不適，復(fù)查B超未見明顯術(shù)區(qū)積液，觀再次復(fù)查彩超手術(shù)區(qū)域未見明顯積液?？紤]胰瘺完全愈合。術(shù)后第180天34再次復(fù)查彩超手術(shù)區(qū)域未見明顯積液?？紤]胰瘺完全愈合。術(shù)后第1胰腺內(nèi)分泌腫瘤（PNET）主要由高分化腫瘤細(xì)胞組成，起源于胰腺導(dǎo)管細(xì)胞。占1%-2%。原發(fā)腫瘤臨床上根據(jù)有無內(nèi)分泌紊亂的癥狀分為功能性及非功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。胰島素瘤、胃泌素瘤及胰高血糖素瘤是最常見的功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。本例患者為無功能性PNET，約占總患者的75%-85%。

PNET特點(diǎn)35胰腺內(nèi)分泌腫瘤（PNET）主要由高分化腫瘤細(xì)胞組成，起源于胰3636手術(shù)是治療PNET的主要手段，也是唯一可能治愈的手段。力爭做到R0切除。胰島細(xì)胞瘤和小于2cm的無功能性PNET考慮行局部切除術(shù)。大于2cm或有惡性傾向的PNET，無論有否功能均建議手術(shù)切除，必要時包括臨近器官，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。胰頭部PNET建議性胰十二指腸切除術(shù)，也可根據(jù)病灶大小，浸潤范圍性保留器官的各種胰頭切除術(shù)，胰體尾PNET應(yīng)行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，位于胰體部腫瘤可行節(jié)段性胰腺切除術(shù)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療指南(2014)37手術(shù)是治療PNET的主要手段，也是唯一可能治愈的手段。力爭做對于局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性PNET局部晚期或轉(zhuǎn)移性G1／G2級無功能PNET患者：為預(yù)防或治療出血、急性胰腺炎、黃疸、消化道梗阻等嚴(yán)重危及生命和生活質(zhì)量的并發(fā)癥，該類患者可行姑息性原發(fā)灶切除術(shù)。功能性PNET的減瘤術(shù)：對功能性pNENs患者，減瘤手術(shù)(切除>90％的病灶，含轉(zhuǎn)移灶)有助于控制激素的分泌，緩解激素過量分泌的相關(guān)癥狀。減瘤術(shù)時應(yīng)盡可能保留正常的組織和臟器。無功能性腫瘤的減瘤術(shù)：對無功能轉(zhuǎn)移性PNET，如僅存在不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶切除可能有利于對肝轉(zhuǎn)移灶的處理，可考慮原發(fā)灶切除。38對于局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性PNET38進(jìn)展期PNET手術(shù)后若需要長期接受長效生長抑素治療，建議在手術(shù)時同時切除膽囊少患膽汁淤積和膽囊炎的風(fēng)險，尤其是原來已經(jīng)合并膽囊結(jié)石的患者。39進(jìn)展期PNET手術(shù)后若需要長期接受長效生長抑素治療，建議在手晚期轉(zhuǎn)移性PNET生長抑素類藥物：生長抑素類藥物治療PNET的客觀有效率不到10％，但疾病控制率可達(dá)50％～60％。分子靶向藥物：前瞻性臨床研究研究表明舒尼替尼和依維莫司對晚期和轉(zhuǎn)移性PNET具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑；依維莫司是口服的roTOR抑制劑，均可顯著延長PNET的無腫瘤進(jìn)展生存期。40晚期轉(zhuǎn)移性PNET40輔助治療：行RO／R1切除術(shù)后，目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持長效生長抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使PNET患者獲益，故不推薦對根治術(shù)后的G1／G2患者常規(guī)給予輔助性藥物治療；對有腫瘤復(fù)發(fā)高危因素的患者，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)癌栓，切緣陽性，可考慮開展輔助治療的臨床研究。對于根治術(shù)后的病理報告為G3患者，可按照導(dǎo)管腺癌的治療原則給予全身輔助治療或局部治療。41輔助治療：行RO／R1切除術(shù)后，目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)輔助治療：行RO／R1切除術(shù)后，目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持長效生長抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使PNET患者獲益，故不推薦對根治術(shù)后的G1／G2患者常規(guī)給予輔助性藥物治療；對有腫瘤復(fù)發(fā)高危因素的患者，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)癌栓，切緣陽性，可考慮開展輔助治療的臨床研究。對于根治術(shù)后的病理報告為G3患者，可按照導(dǎo)管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和／或局部治療。42輔助治療：行RO／R1切除術(shù)后，目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)手術(shù)方式胰十二指腸切除保留十二指腸胰頭切除術(shù)43經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)手術(shù)方式胰十二指腸切除保留十二指腸43FalconiM，ErikssonB，KahsasG，eta1．ENETSConsensusGuidelinesUpdatefortheManagementofPatientswithFunctionalPancreaticNeuroendocrineTumorsandNon—FunctionalPancreaticNeuroendocrineTumors[J]．Neuroendoerinology，2016，103(2)：153—171．DOI：10．1159／000443171．功能性PNET的治療均推薦規(guī)范切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃。而直徑>2cm的無功能性PENT因?yàn)槠錆撛趷盒缘纳飳W(xué)行為，其治療方案均建議規(guī)范切除聯(lián)合區(qū)域淋巴結(jié)清掃，不建議為了保留胰腺功能，盲目犧牲腫瘤治療效果。44FalconiM，ErikssonB，KahsasG，因本例患者較為年輕，對于保留消化功能及器官要求強(qiáng)烈。術(shù)中病理并未證實(shí)為NEC，故行保留十二指腸胰頭切除術(shù)，術(shù)后不可避免存在殘胰胰瘺問題。Beger手術(shù)有殘留胰頭組織發(fā)生胰漏的可能。其預(yù)防方法有：a．盡量沿著胰頭、十二指腸壁及膽總管之間的組織間隙解剖以減少胰頭組織殘留。b．行Kocher切口將胰頭及十二指腸游離起來，可保證盡可能多地切除胰腺組織，也可避免損傷胰腺前后動脈弓。c．縫扎主胰管及斷面：盡量尋找主胰管開口予以雙重縫扎。胰腺斷面予以褥式縫合，最好不用電凝處理，以免術(shù)后胰腺組織壞死引起胰漏。45因本例患者較為年輕，對于保留消化功能及器官要求強(qiáng)烈。術(shù)中病理

出血來源判斷：上消化道優(yōu)先考慮

胃切開處？十二指腸？胰腸？腸腸？腸腸吻合口出血少見，腸腸應(yīng)用強(qiáng)生吻合器白釘釘合，并不能完全避免粘膜出血。初次探查應(yīng)行術(shù)中胃鏡盡量明確出血部位。46

出血來源判斷：上消化道優(yōu)先考慮46術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持促進(jìn)腸功能恢復(fù)改善患者營養(yǎng)狀態(tài)調(diào)節(jié)免疫機(jī)能節(jié)省患者費(fèi)用47術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持47

殘留胰腺胰瘺處理：放療？內(nèi)鏡封堵？胰瘺拔管時間能否縮短？48

殘留胰腺胰瘺處理：放療？內(nèi)鏡封堵？484949一例保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后并發(fā)癥分析

解放軍武漢總醫(yī)院袁野50一例保留十二指腸的胰頭切除術(shù)后并發(fā)癥分析解放軍武漢總患者29歲男性，既往體質(zhì)健康。體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位1周入院。病例資料51患者29歲男性，既往體質(zhì)健康。病例資料2現(xiàn)病史：患者1周前于外院體檢行腹部CT檢查示：胰頭占位性病變，無畏寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹脹，未行特殊處理。今患者為求進(jìn)一步診療來我院，門診以“胰腺占位”收治入院。既往史：平素健康狀況良好，無特殊病史。52現(xiàn)病史：患者1周前于外院體檢行腹部CT檢查示：胰頭占位性病變輔助檢查：

MRI：胰頭腫瘤性病變，神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可能性大。53輔助檢查：4545556血常規(guī)、肝腎功能正常CEACA199AFP均正常。56血常規(guī)、肝腎功能正常7入院后完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌癥。2017年9月28日行保留十二指腸胰頭切除術(shù)

診療過程57入院后完善相關(guān)檢查，無手術(shù)禁忌癥。診療過程探查腹腔，膽囊腫大約15×6cm，膽總管無明顯增粗，胰頭可見5cm包塊向前突出，表面光滑，似有包膜。胰頭周圍淋巴結(jié)無明顯腫大。術(shù)中探查58術(shù)中探查9作Kocher式切口，游離十二指腸降部，沿腫瘤邊緣逐漸分離包塊，分離腸系膜上靜脈、門靜脈同包塊內(nèi)側(cè)粘連。切斷胃結(jié)腸干。于腫瘤前方小心分離胰十二指腸動脈，保留近十二指腸側(cè)支。解剖膽總管，確認(rèn)無誤，后于膽總管中段縫合兩針作牽引，置入膽道探子做膽管引導(dǎo)，避免膽道損傷。小心將腫瘤于鉤突處完整切除。將殘留鉤突部胰腺創(chuàng)面Prolene線縫合止血。術(shù)中快速病理提示胰腺內(nèi)分泌腫瘤可能。

5910將胰腺頸部斷端找到胰管開口。置入胰管引流管，將近端空腸切斷。遠(yuǎn)端提至胰腺斷端處，將腸管側(cè)壁點(diǎn)開一小孔，置入胰管支撐管，行胰管腸管粘膜吻合。胰腺斷端縫合封閉于腸管漿膜面。完成胰腸吻合。距膽腸吻合口40cm，強(qiáng)生25管型吻合器行腸腸端側(cè)吻合，殘端EC60封閉。4-0絲線漿肌層縫合加固。切開胃壁約1cm經(jīng)胃管置入鼻腸引流管，將鼻腸引流管送至遠(yuǎn)端空腸內(nèi)。60#切割閉合器封閉切口，加漿肌層包埋。6011常規(guī)放置T管，檢查腹腔無活動出血，胰腸吻合口上、下、后方放一橡膠管引流，鉤突處留置橡膠管1根，肝下間隙留置橡膠管1根，各引流管道均腹壁戳口引出。清點(diǎn)器械紗布無誤，逐層關(guān)腹。術(shù)中麻醉良好，手術(shù)順利，出血約200毫升，未輸血6112術(shù)后6小時出現(xiàn)大量嘔血，為鮮血及血塊，無便血。伴有心率快140次/分。血色素下降約2g。立即送手術(shù)室剖腹探查。因曾行胃切開，考慮胃切開處出血可能性最大。將原胃切開處打開見胃內(nèi)大量血塊及鮮血，清除血塊后見切開處胃壁滲血。將原胃切口吻合釘切除，重新予以縫合。術(shù)后出血62術(shù)后6小時出現(xiàn)大量嘔血，為鮮血及血塊，無便血。伴有心率快14二次術(shù)后2小時于手術(shù)室麻醉恢復(fù)室再次出現(xiàn)大量嘔血，全麻下行胃鏡檢查。見胃腔內(nèi)大量血凝塊，手術(shù)縫合處未見明顯滲血。因血凝塊較多無法進(jìn)入十二指腸，無法確定出血部位。決定開腹手術(shù)。探查腹腔，胃及小腸內(nèi)可見大量積血。小腸結(jié)腸擴(kuò)張積氣明顯。

將胃體切開2cm，清除胃內(nèi)積血，腸鉗夾閉十二指腸水平部，大量鹽水沖洗后經(jīng)胃切開處置入胃鏡檢查十二指腸及胃竇部，見十二指腸球部數(shù)個小出血點(diǎn)緩慢滲血，無明顯活動性出血。63二次術(shù)后2小時于手術(shù)室麻醉恢復(fù)室再次出現(xiàn)大量嘔血，全麻下行胃于腸腸吻合口下方10cm處切開小腸，清除腸腔血凝塊后于胰腸袢及十二指腸水平部腸鉗夾閉。經(jīng)腸切開處置入胃鏡檢查，反復(fù)沖洗腸腔后見腸腸吻合口處粘膜有鮮紅色血液滲出，考慮腸腸吻合口出血，將腸腸吻合口環(huán)周全層縫合止血，再次胃鏡檢查未見明顯活動性出血，關(guān)腹。消化道失血約2000毫升，輸血800ml。64于腸腸吻合口下方10cm處切開小腸，清除腸腔血凝塊后于胰腸袢體溫37.7，脈搏111次/分，血壓128/83mmhg白細(xì)胞14*109血紅蛋白75g白蛋白26.6g血淀粉酶586血漿管淀粉酶3305術(shù)后第1天65體溫37.7，脈搏111次/分，血壓128/83mmh6617體溫37℃，脈搏100次/分，血壓139/93mmHg白細(xì)胞14*109血紅蛋白80g白蛋白26.6淀粉酶引流管3508盆腔B超：液性暗區(qū)2.8cm透聲好。術(shù)后第2天67體溫37℃，脈搏100次/分，血壓139/93mmHg術(shù)68196920白細(xì)胞15*109血紅蛋白90g蛋白38血淀粉酶90血漿管淀粉酶7698開始行EN+PN術(shù)后第5天70白細(xì)胞15*109術(shù)后第5天2171227223間斷低熱腹部CT見脾窩積液，行穿刺引流少量渾濁液體。查腹腔引流管淀粉酶100879，考慮胰瘺合并感染，行負(fù)壓沖洗引流。每日引流量約200-300ml渾濁液體。術(shù)后第12天73間斷低熱腹部CT見脾窩積液，行穿刺引流少量渾濁液體。查腹腔引74257526考慮腹膜后積液，B超穿刺膿性液體約1ml術(shù)后第20天76考慮腹膜后積液，B超穿刺膿性液體約1ml術(shù)引流管沖洗后渾濁液體逐漸變清亮。予以經(jīng)口自主進(jìn)食。胰液每日量100-200ml。術(shù)后第25天77引流管沖洗后渾濁液體逐漸變清亮。予以經(jīng)口自主進(jìn)食。胰液每日量7829行胰瘺竇道造影見考慮胰頭分支胰管部分顯影，同腸管及主胰管不通。考慮殘余鉤突分泌胰液胰瘺，更換較細(xì)的腦室引流管繼續(xù)引流。術(shù)后第86天79行胰瘺竇道造影見考慮胰頭分支胰管部分顯影，同腸管及主胰管不通8031每日引流約50-100ml清亮胰液，帶管出院。術(shù)后第134天81每日引流約50-100ml清亮胰液，帶管出院。術(shù)后第134天引流管不慎脫落，患者無明顯不適，復(fù)查B超未見明顯術(shù)區(qū)積液，觀察。術(shù)后第160天82引流管不慎脫落，患者無明顯不適，復(fù)查B超未見明顯術(shù)區(qū)積液，觀再次復(fù)查彩超手術(shù)區(qū)域未見明顯積液。考慮胰瘺完全愈合。術(shù)后第180天83再次復(fù)查彩超手術(shù)區(qū)域未見明顯積液?？紤]胰瘺完全愈合。術(shù)后第1胰腺內(nèi)分泌腫瘤（PNET）主要由高分化腫瘤細(xì)胞組成，起源于胰腺導(dǎo)管細(xì)胞。占1%-2%。原發(fā)腫瘤臨床上根據(jù)有無內(nèi)分泌紊亂的癥狀分為功能性及非功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。胰島素瘤、胃泌素瘤及胰高血糖素瘤是最常見的功能性胰腺內(nèi)分泌腫瘤。本例患者為無功能性PNET，約占總患者的75%-85%。

PNET特點(diǎn)84胰腺內(nèi)分泌腫瘤（PNET）主要由高分化腫瘤細(xì)胞組成，起源于胰8536手術(shù)是治療PNET的主要手段，也是唯一可能治愈的手段。力爭做到R0切除。胰島細(xì)胞瘤和小于2cm的無功能性PNET考慮行局部切除術(shù)。大于2cm或有惡性傾向的PNET，無論有否功能均建議手術(shù)切除，必要時包括臨近器官，并行區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。胰頭部PNET建議性胰十二指腸切除術(shù)，也可根據(jù)病灶大小，浸潤范圍性保留器官的各種胰頭切除術(shù)，胰體尾PNET應(yīng)行遠(yuǎn)端胰腺切除術(shù)，位于胰體部腫瘤可行節(jié)段性胰腺切除術(shù)。胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤治療指南(2014)86手術(shù)是治療PNET的主要手段，也是唯一可能治愈的手段。力爭做對于局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性PNET局部晚期或轉(zhuǎn)移性G1／G2級無功能PNET患者：為預(yù)防或治療出血、急性胰腺炎、黃疸、消化道梗阻等嚴(yán)重危及生命和生活質(zhì)量的并發(fā)癥，該類患者可行姑息性原發(fā)灶切除術(shù)。功能性PNET的減瘤術(shù)：對功能性pNENs患者，減瘤手術(shù)(切除>90％的病灶，含轉(zhuǎn)移灶)有助于控制激素的分泌，緩解激素過量分泌的相關(guān)癥狀。減瘤術(shù)時應(yīng)盡可能保留正常的組織和臟器。無功能性腫瘤的減瘤術(shù)：對無功能轉(zhuǎn)移性PNET，如僅存在不可切除的肝轉(zhuǎn)移灶，原發(fā)灶切除可能有利于對肝轉(zhuǎn)移灶的處理，可考慮原發(fā)灶切除。87對于局部進(jìn)展期和轉(zhuǎn)移性PNET38進(jìn)展期PNET手術(shù)后若需要長期接受長效生長抑素治療，建議在手術(shù)時同時切除膽囊少患膽汁淤積和膽囊炎的風(fēng)險，尤其是原來已經(jīng)合并膽囊結(jié)石的患者。88進(jìn)展期PNET手術(shù)后若需要長期接受長效生長抑素治療，建議在手晚期轉(zhuǎn)移性PNET生長抑素類藥物：生長抑素類藥物治療PNET的客觀有效率不到10％，但疾病控制率可達(dá)50％～60％。分子靶向藥物：前瞻性臨床研究研究表明舒尼替尼和依維莫司對晚期和轉(zhuǎn)移性PNET具有較好的療效及耐受性。舒尼替尼是多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑；依維莫司是口服的roTOR抑制劑，均可顯著延長PNET的無腫瘤進(jìn)展生存期。89晚期轉(zhuǎn)移性PNET40輔助治療：行RO／R1切除術(shù)后，目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持長效生長抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使PNET患者獲益，故不推薦對根治術(shù)后的G1／G2患者常規(guī)給予輔助性藥物治療；對有腫瘤復(fù)發(fā)高危因素的患者，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)癌栓，切緣陽性，可考慮開展輔助治療的臨床研究。對于根治術(shù)后的病理報告為G3患者，可按照導(dǎo)管腺癌的治療原則給予全身輔助治療或局部治療。90輔助治療：行RO／R1切除術(shù)后，目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)輔助治療：行RO／R1切除術(shù)后，目前尚無高質(zhì)量的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)支持長效生長抑素、化療或分子靶向藥物等輔助治療能使PNET患者獲益，故不推薦對根治術(shù)后的G1／G2患者常規(guī)給予輔助性藥物治療；對有腫瘤復(fù)發(fā)高危因素的患者，如淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管內(nèi)癌栓，切緣陽性，可考慮開展輔助治療的臨床研究。對于根治術(shù)后的病理報告為G3患者，可按照導(dǎo)管腺癌的治療原則給予全身輔助治療和／或局部治療。91