不穩(wěn)定型心絞痛的教學(xué)查房課件

心內(nèi)科教學(xué)查房示范

不穩(wěn)定型心絞痛2015/7/311.

心內(nèi)科教學(xué)查房示范2015/7/311.2019/11/122.2019/11/122.急性冠脈綜合征

-不穩(wěn)定型心絞痛2015/7/313.急性冠脈綜合征

-不穩(wěn)定型心絞痛2015/7/313.不穩(wěn)定型心絞痛目的:掌握冠心病（不穩(wěn)定型心絞痛）的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG適應(yīng)癥。了解專業(yè)詞匯：Acutecoronarysyndrome（ACS）；Unstableangina（UA）；Coronaryangiography（CAG）教學(xué)重點(diǎn):理論要點(diǎn)：不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理基礎(chǔ)（示教室）病史詢問：（重點(diǎn)：胸痛的問診，誘因）（病房）應(yīng)掌握的重要體征：（病房）輔助檢查：ECG,心損標(biāo)志物（病房）診斷與鑒別診斷：（示教室）治療：（示教室）2015/7/314.不穩(wěn)定型心絞痛目的:2015/7/314.病房準(zhǔn)備:病歷血壓計(jì)聽診器直尺記號(hào)筆酒精、棉簽心電圖機(jī)2015/7/315.病房準(zhǔn)備:2015/7/315.注意事項(xiàng)

C床頭AB1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，愛傷觀念，告離病員，整理衣被并致謝。3、教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)。4、查房用普通話進(jìn)行,注意與病人交流。A:教學(xué)查房主持醫(yī)師；B:其他醫(yī)護(hù)人員；C:主查醫(yī)師2015/7/316.注意事項(xiàng)C示教室2015/7/317.示教室2015/7/317.診斷鑒別診斷2015/7/318.2015/7/318.正常脂質(zhì)條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊復(fù)合斑塊穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死復(fù)習(xí)：動(dòng)脈粥樣硬化2015/7/319.正常脂質(zhì)粥樣纖維粥復(fù)合穩(wěn)定型心絞痛心肌復(fù)習(xí)：動(dòng)脈粥樣硬化20復(fù)習(xí)：冠心病分型破裂、糜爛血小板聚集血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞心肌供血減少缺血加重2015/7/3110.復(fù)習(xí)：冠心病分型破裂、糜爛血小板聚集血栓形供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動(dòng)脈狹窄復(fù)習(xí)：病理生理2015/7/3111.供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液不穩(wěn)定型心絞痛左心擴(kuò)大二尖瓣關(guān)閉不全完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能2-3級(jí)冠心病起搏器安置術(shù)后痛風(fēng)肺部感染1.2.3.4.診斷診斷2015/7/3112.不穩(wěn)定型心絞痛左心擴(kuò)大二尖瓣關(guān)閉不全完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功診斷與鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛STEMI肋間神經(jīng)痛主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肥厚性心肌病X綜合征心肌梗死后綜合征（post-infarctionsyndrome）：發(fā)熱、胸痛，胸膜炎、心包炎主動(dòng)脈夾層2015/7/3113.診斷與鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛2015/7/3113.診斷與鑒別診斷-癥狀體力活動(dòng)閾值降低頻率增加程度增加持續(xù)時(shí)間延長靜息痛或夜間痛放射至新的部位發(fā)作時(shí)伴新的癥狀含藥后緩解時(shí)間延長初發(fā)型？易忽略）靜息型？危險(xiǎn)）惡化型？（常見）繼發(fā)性UA?變異型心絞痛？注：糖尿病、老年女性癥狀不典型也多見，表現(xiàn)為胸悶、心悸、壓迫感2015/7/3114.診斷與鑒別診斷-癥狀體力活動(dòng)閾值降低頻率增加程度增加持續(xù)時(shí)間診斷與鑒別診斷-體格檢查體征：一般體征：血壓、心律失常心臟體征：心界左側(cè)擴(kuò)大第三心音第四心音二尖瓣雜音其他體征：2015/7/3115.診斷與鑒別診斷-體格檢查體征：2015/7/3115.輔助檢查心電圖一過性抬高或壓低大于0.1mv持續(xù)性改變：NSTEMI連續(xù)心電監(jiān)測：85-90%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀2015/7/3116.輔助檢查心電圖2015/7/3116.2015-7-162015/7/3117.2015-7-162015/7/3117.術(shù)后2015-7-282015/7/3118.術(shù)后2015-7-282015/7/3118.輔助檢查：心臟標(biāo)志物增高時(shí)間持續(xù)時(shí)間意義肌紅蛋白2h2天特異性低肌鈣蛋白3-4h7-10天特異性高，升高對(duì)照值99%有意義CK-MB4h4天增高程度反映梗死范圍該患者肌鈣蛋白I:0.05ug/L2015/7/3119.輔助檢查：心臟標(biāo)志物增高時(shí)間持續(xù)時(shí)間意義肌紅蛋白2h2天特異輔助檢查：心臟超聲

2015/7/3120.輔助檢查：心臟超聲

2015/7/3120.輔助檢查：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象，雙肺多發(fā)斑片影2、雙側(cè)少量胸腔積液3、心臟起搏器術(shù)后，心影增大，以左心房室為主，,主動(dòng)脈及左右冠脈鈣化2015/7/3121.輔助檢查：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象，2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質(zhì)纖維化改變，雙肺散在感染灶，部分趨于陳舊性,與前次相比好轉(zhuǎn)；2、心臟起搏器術(shù)后，心影顯示增大，以左心房室為主，主動(dòng)脈及左右冠狀動(dòng)脈鈣化；2015/7/3122.2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質(zhì)纖維化輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）前降支回旋支2015/7/3123.輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）前降支輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）右冠右冠2015/7/3124.輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）右冠輔助檢查：螺旋CT冠脈成像2015/7/3125.輔助檢查：螺旋CT冠脈成像2015/7/3125.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3126.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3126.輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科2015/7/3127.輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科2015/7/3127.輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科2015/7/3128.輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科2015/7/3128.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3129.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3129.不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變無狹窄40%20%20%10%10%惡化型心絞痛惡化型心絞痛靜息型心絞痛誤診痙攣?zhàn)匀芪⒀h(huán)障礙2015/7/3130.不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變治療目的：

緩解即刻缺血預(yù)防不良反應(yīng)后果一般治療：

臥床休息、消除緊張情緒、監(jiān)測、積極尋找和處理引起耗氧量增加的疾病2015/7/3131.治療目的：2015/7/3131.治療藥物治療：1、抗心肌缺血藥物:硝酸酯類、B-blocker、鈣通道阻滯劑2、抗血小板：阿司匹林、ADP受體拮抗劑、血小板糖蛋白ⅡbⅢa受體拮抗劑3、抗凝：普通肝素、低分子肝素、比伐盧定4、調(diào)脂5、ACEI或ARB介入診治：2015/7/3132.治療藥物治療：2015/7/3132.危險(xiǎn)分層-GRACE評(píng)分目的：評(píng)估院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)年齡心率收縮壓血肌酐Killip分級(jí)入院時(shí)心臟驟停心肌壞死標(biāo)志物升高ST段偏移2015/7/3133.危險(xiǎn)分層-GRACE評(píng)分目的：評(píng)估院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)2015/75.根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行介入診治：CAG適應(yīng)證急診或早期:頑固性心絞痛心衰威脅生命的心律失常血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定肌鈣蛋白升高ST-T動(dòng)態(tài)改變GRACE評(píng)分＞140分72小時(shí)內(nèi):GRACE評(píng)分大于109分癥狀反復(fù)發(fā)作且合并1項(xiàng)：肌鈣蛋白升高ST-T改變糖尿病腎功能不全左心功能減低既往心肌梗死既往PCI或CABG病史

2015/7/3134.5.根據(jù)危險(xiǎn)分層進(jìn)行介入診治：CAG適應(yīng)證急診或早期:72小2015/7/3135.2015/7/3135.思考題血小板在不穩(wěn)定型心絞痛中的作用機(jī)制不穩(wěn)定型心絞痛的二級(jí)預(yù)防CCS分級(jí)什么是繼發(fā)性UA?心內(nèi)科2015/7/3136.思考題血小板在不穩(wěn)定型心絞痛中的作用機(jī)制心內(nèi)科2015/7/ThankYou!2015/7/3137.ThankYou!2015/7/3137.知識(shí)回顧KnowledgeReview知識(shí)回顧KnowledgeReview

心內(nèi)科教學(xué)查房示范

不穩(wěn)定型心絞痛2015/7/3139.

心內(nèi)科教學(xué)查房示范2015/7/311.2019/11/1240.2019/11/122.急性冠脈綜合征

-不穩(wěn)定型心絞痛2015/7/3141.急性冠脈綜合征

-不穩(wěn)定型心絞痛2015/7/313.不穩(wěn)定型心絞痛目的:掌握冠心?。ú环€(wěn)定型心絞痛）的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、診斷、鑒別診斷和治療。熟悉冠心病病因、易患因素、CAG適應(yīng)癥。了解專業(yè)詞匯：Acutecoronarysyndrome（ACS）；Unstableangina（UA）；Coronaryangiography（CAG）教學(xué)重點(diǎn):理論要點(diǎn)：不穩(wěn)定型心絞痛的病理生理基礎(chǔ)（示教室）病史詢問：（重點(diǎn)：胸痛的問診，誘因）（病房）應(yīng)掌握的重要體征：（病房）輔助檢查：ECG,心損標(biāo)志物（病房）診斷與鑒別診斷：（示教室）治療：（示教室）2015/7/3142.不穩(wěn)定型心絞痛目的:2015/7/314.病房準(zhǔn)備:病歷血壓計(jì)聽診器直尺記號(hào)筆酒精、棉簽心電圖機(jī)2015/7/3143.病房準(zhǔn)備:2015/7/315.注意事項(xiàng)

C床頭AB1、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)：征求患者及家屬同意，取得患者配合（已完成）。2、尊重患者，愛傷觀念，告離病員，整理衣被并致謝。3、教學(xué)查房時(shí)不允許接打手機(jī)。4、查房用普通話進(jìn)行,注意與病人交流。A:教學(xué)查房主持醫(yī)師；B:其他醫(yī)護(hù)人員；C:主查醫(yī)師2015/7/3144.注意事項(xiàng)C示教室2015/7/3145.示教室2015/7/317.診斷鑒別診斷2015/7/3146.2015/7/318.正常脂質(zhì)條紋粥樣斑塊纖維粥樣斑塊復(fù)合斑塊穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死復(fù)習(xí)：動(dòng)脈粥樣硬化2015/7/3147.正常脂質(zhì)粥樣纖維粥復(fù)合穩(wěn)定型心絞痛心肌復(fù)習(xí)：動(dòng)脈粥樣硬化20復(fù)習(xí)：冠心病分型破裂、糜爛血小板聚集血栓形成冠脈痙攣、微血管栓塞心肌供血減少缺血加重2015/7/3148.復(fù)習(xí)：冠心病分型破裂、糜爛血小板聚集血栓形供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液供氧能力冠狀動(dòng)脈狹窄復(fù)習(xí)：病理生理2015/7/3149.供氧量需氧量心率心肌收縮力室壁張力心率心肌收縮力室壁張力血液不穩(wěn)定型心絞痛左心擴(kuò)大二尖瓣關(guān)閉不全完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功能2-3級(jí)冠心病起搏器安置術(shù)后痛風(fēng)肺部感染1.2.3.4.診斷診斷2015/7/3150.不穩(wěn)定型心絞痛左心擴(kuò)大二尖瓣關(guān)閉不全完全性右束支傳導(dǎo)阻滯心功診斷與鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛STEMI肋間神經(jīng)痛主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全肥厚性心肌病X綜合征心肌梗死后綜合征（post-infarctionsyndrome）：發(fā)熱、胸痛，胸膜炎、心包炎主動(dòng)脈夾層2015/7/3151.診斷與鑒別診斷穩(wěn)定型心絞痛2015/7/3113.診斷與鑒別診斷-癥狀體力活動(dòng)閾值降低頻率增加程度增加持續(xù)時(shí)間延長靜息痛或夜間痛放射至新的部位發(fā)作時(shí)伴新的癥狀含藥后緩解時(shí)間延長初發(fā)型？易忽略）靜息型？危險(xiǎn)）惡化型？（常見）繼發(fā)性UA?變異型心絞痛？注：糖尿病、老年女性癥狀不典型也多見，表現(xiàn)為胸悶、心悸、壓迫感2015/7/3152.診斷與鑒別診斷-癥狀體力活動(dòng)閾值降低頻率增加程度增加持續(xù)時(shí)間診斷與鑒別診斷-體格檢查體征：一般體征：血壓、心律失常心臟體征：心界左側(cè)擴(kuò)大第三心音第四心音二尖瓣雜音其他體征：2015/7/3153.診斷與鑒別診斷-體格檢查體征：2015/7/3115.輔助檢查心電圖一過性抬高或壓低大于0.1mv持續(xù)性改變：NSTEMI連續(xù)心電監(jiān)測：85-90%的心肌缺血可不伴有心絞痛癥狀2015/7/3154.輔助檢查心電圖2015/7/3116.2015-7-162015/7/3155.2015-7-162015/7/3117.術(shù)后2015-7-282015/7/3156.術(shù)后2015-7-282015/7/3118.輔助檢查：心臟標(biāo)志物增高時(shí)間持續(xù)時(shí)間意義肌紅蛋白2h2天特異性低肌鈣蛋白3-4h7-10天特異性高，升高對(duì)照值99%有意義CK-MB4h4天增高程度反映梗死范圍該患者肌鈣蛋白I:0.05ug/L2015/7/3157.輔助檢查：心臟標(biāo)志物增高時(shí)間持續(xù)時(shí)間意義肌紅蛋白2h2天特異輔助檢查：心臟超聲

2015/7/3158.輔助檢查：心臟超聲

2015/7/3120.輔助檢查：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象，雙肺多發(fā)斑片影2、雙側(cè)少量胸腔積液3、心臟起搏器術(shù)后，心影增大，以左心房室為主，,主動(dòng)脈及左右冠脈鈣化2015/7/3159.輔助檢查：胸部CT2015-7-161、慢支炎征象，2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質(zhì)纖維化改變，雙肺散在感染灶，部分趨于陳舊性,與前次相比好轉(zhuǎn)；2、心臟起搏器術(shù)后，心影顯示增大，以左心房室為主，主動(dòng)脈及左右冠狀動(dòng)脈鈣化；2015/7/3160.2015-7-261、慢支炎征象，局限性肺間質(zhì)纖維化輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）前降支回旋支2015/7/3161.輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）前降支輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）右冠右冠2015/7/3162.輔助檢查：冠脈造影（金標(biāo)準(zhǔn)）右冠輔助檢查：螺旋CT冠脈成像2015/7/3163.輔助檢查：螺旋CT冠脈成像2015/7/3125.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3164.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3126.輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科2015/7/3165.輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科2015/7/3127.輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科2015/7/3166.輔助檢查：冠脈造影心內(nèi)科2015/7/3128.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3167.輔助檢查：冠脈造影2015/7/3129.不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變無狹窄40%20%20%10%10%惡化型心絞痛惡化型心絞痛靜息型心絞痛誤診痙攣?zhàn)匀芪⒀h(huán)障礙2015/7/3168.不穩(wěn)定型心絞痛冠狀動(dòng)脈造影3支病變2支病變左主干病變單支病變治療目的：

緩解即刻缺血預(yù)防不良反應(yīng)后果一般治療：

臥床休息、消除緊張情緒、監(jiān)測、積極尋找和處理引起