斷指再植觀察和護理課件

斷指再植的觀察和護理湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛10/18/20221斷指:掌指關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的手指離斷。斷指再植：失去血液供應(yīng)的離斷肢體，通過手外科與顯微外科手術(shù)在建立其血液循環(huán)使指體獲得再生的手術(shù)。10/18/20222湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛斷指是否適應(yīng)于再植受許多因素制約，包括斷指損傷情況、醫(yī)生技術(shù)能力、醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟情況、職業(yè)、生活要求、主觀意愿及是否合并重要器官的嚴(yán)重?fù)p傷等。10/18/20223湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛一、斷指再植的分類：按肢體離斷的程度分類：完全離斷不完全離斷10/18/20224湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛二、按肢體損傷的性質(zhì)分類：

（離斷的手指是否具備再植條件與致傷原因有密切的關(guān)系）1、切割傷：一般是由刃器、玻璃等切割造成的手指離斷，斷面干凈整齊，非常適合于再植兩端斷裂清創(chuàng)短縮很少，血管吻合后通暢率高，再植后功能多較滿意。10/18/20225湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛3、沖壓傷經(jīng)沖壓離斷的手指多數(shù)斷面較整齊，但軟組織損傷的范圍較大再植條件可。10/18/20227湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛4、壓砸傷壓砸造成的手指離斷，對手指的骨骼及軟組織損傷嚴(yán)重，再植的可能性小。10/18/20228湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛三、斷指的保存：斷指經(jīng)冷藏保存可以降低組織的新陳代謝，減慢組織的變性延長其生命為斷指再植成活創(chuàng)造更好的條件，凡指體離斷后需經(jīng)一段時間遠(yuǎn)距離遠(yuǎn)送著最好采用以下方法保存，把斷指用4層清潔紗布包裹，然后放入無漏孔的塑料袋內(nèi)，扎緊袋口，使袋口朝上，然后放入冰瓶或其它容器內(nèi)，并將其2/3埋入冰塊內(nèi)，緊閉瓶口，遠(yuǎn)送時勿使冰瓶傾倒，切忌把斷指浸泡在各種消毒液及生理鹽水中，更不能把它酒精及葡萄糖液中，不能將斷指直接置于冰塊上或冰箱冷凍。正確的離斷指體保存方法：用無菌濕紗布包好，再包以無菌的干紗布，置于4℃冰箱冷藏保存。10/18/202210湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛四、斷指傷口的處理：段端用紗布或敷料加壓包扎，包扎是要用力防止出血，最好不要用止血帶。10/18/202211湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛五、斷指再植的時間：與離斷指體保存方法和指體離斷平面的高低都有關(guān)）指體離斷面越高，包含的肌肉越多更力爭多秒，盡快恢復(fù)指體供血，爭取在8h以內(nèi)通血，超過8h，即使成活，但對手的功能影響很大。盡快再植：斷指缺血24h仍可能再植存活，傷后即于冷藏處理，再植時限可延長30小時以上。缺血時間越短，再植存活率越高。季節(jié)變化對再植時限有很大影響：寒冷季節(jié)，缺血時間可相對延長，盛夏及高溫環(huán)境下，組織新陳代謝旺盛，變性快，缺血時限必須縮短。10/18/202212湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛七、斷指再植的適應(yīng)證：全身情況允許，血小板計數(shù)及出凝血時間正常的青壯年患者。一手多指離斷，有再植條件者應(yīng)力求全部再植（應(yīng)首先再植主要功能的手指，拇指占整個手功能的40%—50%缺損后手的捏握功能明顯受累，應(yīng)努力再植如拇指已喪失再植條件，可將其它有再植條件的斷指移位再植為拇指。）小兒斷指只要有條件允許均應(yīng)盡量再植末節(jié)斷指，只要在顯微鏡下能找到適于吻合的動脈，且無明顯挫傷，應(yīng)予再植，特別是拇、示、中指的末節(jié)離斷。單指離斷，拇指應(yīng)努力再植，而環(huán)、小指可根據(jù)患者年齡、職業(yè)及意愿決定是否再植。10/18/202214湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛八、術(shù)前護理：術(shù)前6h禁飲食、水藥敏：TAT皮試常規(guī)抽血（BloodR、血凝4項）、心電圖、輸血前檢查備皮術(shù)前用藥必要時插導(dǎo)尿管（手術(shù)過長或者全麻藥）術(shù)前指導(dǎo)10/18/202215湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛4、心理護理：經(jīng)常巡視病房，了解患者的心理情況變化，耐心解釋，親切安撫，減輕患者的緊張，消除其悲觀情緒。5、飲食護理：保證足夠的飲水量，在保證高蛋白、高熱量、高維生素基礎(chǔ)上進食適量水果和含纖維素多的蔬菜，保持大便通暢10/18/202217湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛6、病情觀察（1）局部血液循環(huán)觀察：指體溫度、指體色澤、指腹張力毛細(xì)血管反流測定、指端小切口放血試驗（2）指體色澤指體色澤是術(shù)后觀察血運的主要指標(biāo)。正常斷指再植術(shù)后指體呈潮紅色或接近健指膚色，皺紋明顯，指腹豐滿指腹由潮紅色轉(zhuǎn)為蒼白色且張力降低，說明斷指處于缺血狀態(tài)，指體由潮紅色轉(zhuǎn)為暗紫色且指腹張力加大，說明靜脈血流障礙。10/18/202218湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛（3）指體溫度再植指體的皮膚溫度33—35℃與健側(cè)肢體相比溫差在2℃以內(nèi)。測量時部位應(yīng)固定，測量的先后順序、每次測量的時間及測溫時的壓力要恒定。低于3—4℃或再下降則說明血液循環(huán)出現(xiàn)障礙。10/18/202219湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛（4）腫脹腫脹程度：指腹張力腫脹腫脹程度：（指腹張力）：受外界因素的干擾少，是可靠的血液循環(huán)觀察指標(biāo)。正常指標(biāo)：有輕微用“－”表示，有腫脹但皮紋尚存在，用“＋”表示，腫脹明顯，皮紋消失用“++”表示，極度腫脹，皮膚上出現(xiàn)水泡用“+++”表示。張力過大且出現(xiàn)指體色澤發(fā)紫表示靜脈血流障礙。指腹張力低下，色澤由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白，則說明動脈供血障礙，是判斷再植指體有無血液循環(huán)最敏感的指標(biāo)。10/18/202220湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛（5）毛細(xì)血管反流測定：毛細(xì)血管充盈時間正常。指壓皮膚和甲床后毛細(xì)血管充盈于1—2秒內(nèi)恢復(fù)(當(dāng)用手指或棉簽按壓指腹或指甲時，受壓的指體由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白色，松壓后恢復(fù)原則，時間1—2秒)，充盈現(xiàn)象迅速且出現(xiàn)指體色澤暗紫，則為靜脈血流障礙，充盈現(xiàn)象消失或出現(xiàn)彈性降低則為動脈供血障礙。10/18/202221湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛動脈供血不足表現(xiàn)為：再植的肢體末端蒼白、指腹癟陷、皮膚彈性消失、皺紋加深、皮溫下降、動脈搏動減弱或消失、指甲毛細(xì)血管充盈時間延長。靜脈血流受阻表現(xiàn)為：末端皮膚色澤青紫、腫脹、皮膚水泡、皮溫下降、指甲毛細(xì)血管充盈時間變短，針刺指端出血呈紫色。10/18/202222湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛7、癥狀護理：（1）、肢體腫脹：抬高患肢略高于心臟水平，以利于靜脈、淋巴回流。檢查再植指體有無受壓，及時松解過緊的包扎，檢查局部有無水泡、血腫、感染等。保暖，促進血液循環(huán)，術(shù)后用60—100W照明燈24h持續(xù)照射再植指體，燈距約為30—45cm，一般2周左右，要防燙傷。配合使用高壓氧、理療、能量合劑、舒筋活血藥進行治療，嚴(yán)重時可考慮切開減壓。10/18/202224湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛（2）感染：嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。保持局部皮膚清潔，保護敷料不被污染或浸濕，對污染和浸濕的敷料及時更換。觀察傷口有無紅腫及滲液，發(fā)現(xiàn)可疑感染征象及時通知醫(yī)師，以便早期處理。調(diào)節(jié)患者飲食，加強營養(yǎng)，提高全身抵抗力。10/18/202225湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛斷指再植術(shù)后功能鍛煉分為早、中、后期三個階段早期康復(fù)治療（0—4周）術(shù)后0—1周：臨床給予抗痙攣、抗血凝、抗炎治療，保證再植指體成活，此時一般康復(fù)不介入。術(shù)后2—4周，康復(fù)的目的配合臨床預(yù)防感染，促進血液循環(huán)，維持修復(fù)血管暢通和加速修復(fù)組織的傷口愈合，可采取以下方法：超短波電療法：紫外線照射：紅外線照射：10/18/202227湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛運動療法：對未加制動的關(guān)節(jié)，可由治療師幫助做輕微的伸展活動，同時囑咐病人對肩、肘關(guān)節(jié)做主動活動練習(xí)，以免因長時期制動而影響其他關(guān)節(jié)的活動范圍。④教育病人的自我保護意識：教育病人10/18/202228湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛健康教育：教育病人再植體應(yīng)保暖，以免受引起血管痙攣，不能食用含有咖啡因液體，以免血管收縮，不能吸煙，因為煙中的尼古丁會降低血液中的含氧量，危及再植指體的血液供應(yīng)，抬高患肢，保持手于心臟平面，減少水腫的發(fā)生。10/18/202229湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛中期康復(fù)治療（5—8周）

中期康復(fù)自解除手的制動開始，目的是控制水腫，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌腱粘連。主動運動，練習(xí)手指的伸、屈和鉤指，握拳等動作要輕柔，以免拉傷修復(fù)的組織，治療師應(yīng)正確指導(dǎo)病人進行練習(xí)。教會病人傷肢感覺喪失后的代償技術(shù)，用視覺來代償皮膚感覺的喪失。10/18/202230湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛后期康復(fù)期（9—12周）此期骨折已愈合，肌肉，神經(jīng)和血管愈合已牢固。此期可用被動活動和抗阻力運動?？祻?fù)重點是繼續(xù)減少水腫，瘢痕處理，主動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，功能活動訓(xùn)練（例如：日常生活活動），感覺再訓(xùn)練練習(xí)等。10/18/202231湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛理療：常用的有超聲波理療，音頻治療，可使瘢痕軟化，進行關(guān)節(jié)主動、被動運動前，采用局部蠟療，可軟化僵硬的瘢痕和關(guān)節(jié)，有利于傷手的功能鍛煉。關(guān)節(jié)活動練習(xí)：（1）主動運動：主動作關(guān)節(jié)各方面運動，動作應(yīng)平穩(wěn)，緩和，達(dá)到最大幅度時再適度用力，使關(guān)節(jié)區(qū)域感到緊張或輕度酸痛感。10/18/202232湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛（2）被動運動：進行被動牽伸活動：此法牽伸力輕強，但手法應(yīng)輕柔，以引起關(guān)節(jié)有緊張感或酸痛感覺為度。切忌使用暴力或引起明顯疼痛，以免引起新的創(chuàng)傷。10/18/202233湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛夾板：有靜力型和動力型夾板兩種。使用夾板的目的是：①矯正和預(yù)防畸形。②改善功能。10/18/202234湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛肌力和耐力練習(xí)：可采用從輕至重的分級抗阻訓(xùn)練。促進肌力恢復(fù)的原則是使肌肉盡最大的能力收縮，以引起適度疲勞，然后適當(dāng)休息，使肌肉在恢復(fù)及隨后的超量恢復(fù)中恢復(fù)及發(fā)展其形態(tài)和功能。感覺再訓(xùn)練：10/18/202235湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛作業(yè)治療：在關(guān)節(jié)活動度和肌力有一定恢復(fù)時，可及時開始各種日常生活活動和功能性活動練習(xí)。10/18/202236湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛作業(yè)治療在手外科的應(yīng)用是最近興起的，在臨床上和理療難以分開，正發(fā)展為新的治療體系。作業(yè)治療程序分早期、中期、后期階段，。作業(yè)治療從三個方面進行：①ADL訓(xùn)練：例如：穿衣、梳洗、用餐、用廁。②輕度作業(yè)活動訓(xùn)練：如：繪畫、剪紙、編織等手工藝品制作等活動，以達(dá)到減少水腫，增強10/18/202237湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛關(guān)節(jié)活動度，增強肌力，改善手，眼協(xié)調(diào)能力的目的。③重度作業(yè)活動：根據(jù)傷者的原先職業(yè)和現(xiàn)有的手功能情況，可分別選擇相關(guān)的木工、金工、電器等作業(yè)活動，進行增強肌力，耐力和協(xié)調(diào)性的強化訓(xùn)練，為傷者重新就業(yè)作職業(yè)前的訓(xùn)練。作業(yè)治療的優(yōu)良性項目舉例：①治療泥手鍛煉(拉橡皮泥)。②彈力治療帶鍛煉（扯橡皮圈）。③娛樂性治療：袖珍玩具和游戲機，如：怎樣使用鑷子或衣夾、串珠子游戲、套環(huán)器鍛煉。10/18/202238湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛護理風(fēng)險管理制度1、護理人員必須是全日制中高等護理專業(yè)畢業(yè),具有護士執(zhí)業(yè)證書,經(jīng)護理部考試考核被醫(yī)院聘用,方可在我院從事護理工作.2、護理人員必須具有高度的責(zé)任心,嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)心地為病人服務(wù)。3、護理人員必須具有良好的職業(yè)道德，時刻保持慎獨。4、嚴(yán)格遵紀(jì)守法，執(zhí)行操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國護士管理條例》，遵守各項規(guī)章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)。5、護理管理人員經(jīng)常檢查，加強護理風(fēng)險監(jiān)控，對重點崗位、重點人物、重點時間、重點環(huán)節(jié)進行重點管理。10/18/202239湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛6、制定各種護理應(yīng)急預(yù)案，加強培訓(xùn)，增加應(yīng)急能力。7、護理人員在護理工作過程中，對各項護理活動要進行風(fēng)險識別、風(fēng)險評估、風(fēng)險處置。8、護理人員應(yīng)加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，不斷提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。

10/18/202240湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛附：護理風(fēng)險防范措施1、為了加強護理風(fēng)險管理,降低護理風(fēng)險的發(fā)生率,為病人提供安全、有序的優(yōu)質(zhì)護理，保障患者與醫(yī)務(wù)人員的人身安全，特制訂護理風(fēng)險防范措施，請各位護理同仁遵照執(zhí)行。樹立“質(zhì)量意識、安全意識”，愛崗敬業(yè)、無私奉獻(xiàn)。2、樹立“以人為本，滿意服務(wù)”的服務(wù)理念，遵守優(yōu)質(zhì)服務(wù)規(guī)范，用真心、真情為患者服務(wù)。3、認(rèn)真執(zhí)行各項規(guī)章制度和操作規(guī)程，不斷更新專業(yè)知識，努力提高專業(yè)技術(shù)水平。4、嚴(yán)格遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位，不隨意脫崗、溜崗、串崗。

5、注意團結(jié)協(xié)作。維護全局，做好醫(yī)護配合，加強護患溝通。10/18/202241湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛6、認(rèn)真履行各項告知制度，對新業(yè)務(wù)、新技術(shù)、自費項目、創(chuàng)傷性操作等認(rèn)真履行簽字手續(xù)。7、進行各項護理技術(shù)操作，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對”制度。8、按分級護理要求巡視病房，認(rèn)真觀察患者病情變化，按《湖南省護理文書書寫規(guī)定》要求規(guī)范書寫護理記錄，搶救病人搶救結(jié)束后6小時據(jù)實補記。9、進行無菌技術(shù)操作時，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。10、注意配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)。如發(fā)生藥物不良反應(yīng)，及時上報藥劑科與護理部。10/18/202242湘潭市中醫(yī)醫(yī)院李五愛11、加強科室備用藥品管理，定期清查。各類藥品放置有序，KCL分開單放，有醒目標(biāo)志，確保患者用藥安全。12、搶救儀器，護理用具要定期檢查，保證處于備用狀態(tài)，護理人員掌握各種儀器的使用。13、按有