急性心梗急診救治流程

急性心梗急診救治流程急性心梗急診救治流程急性心梗急診救治流程資料僅供參考文件編號：2022年4月急性心梗急診救治流程版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：急性心梗急診救治流程清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常呼吸異常無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后呼之無反應(yīng)，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后呼之無反應(yīng)，無脈搏穩(wěn)定后心肺復(fù)蘇穩(wěn)定后心肺復(fù)蘇快速評估（<10快速評估（<10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時床邊X線檢查停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服硝酸甘油（舌下含化），無效5～20μg/min靜脈滴注胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時重復(fù)建立大靜脈通道、監(jiān)護心電、血壓、脈搏和呼吸3如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應(yīng)癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)是是否否2119161210221814201713911754溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護精神應(yīng)急評估診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院早期介入治療的適應(yīng)癥和時機存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療30分鐘內(nèi)20分鐘內(nèi)是是否否2119161210221814201713911754溶栓治療入院溶栓針劑至血管的時間≤30分鐘收住急診或者監(jiān)護病房：連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護精神應(yīng)急評估診斷性冠脈造影是否進展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性收住監(jiān)護室進行危險分層，高危：頑固性缺血性胸痛反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高室性心動過速血流動力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時間≤12小時輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑10分鐘內(nèi)10分鐘內(nèi)回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖8ST段和T波正?；蜃兓療o意義8ST段和T波正?；蜃兓療o意義6ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β-受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療輔助治療輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：β-受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾～25mgTid氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，BidGPⅡb/Ⅲa拮抗劑：阿昔單抗kg靜脈推注，繼以10μg/（kg·h）靜脈滴注12小時；替羅非班10μg/kg靜脈推注，繼以μg/（kg·min）維持48小時ACEI/ARB：卡托普利～50mgTid，氯沙坦50～100mgQd，厄貝沙坦150～300mgQd他汀類：洛伐他汀20～40mgQn，普伐他汀10～20mgQn，辛伐他汀20～40mgQn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀90分鐘內(nèi)呼吸衰竭急診救治流程與規(guī)范 一、通道的建立 呼吸衰竭可直接危及生命。必須采取及時而有效的搶救措施。其原則是在保持氣道通暢的條件下改善或糾正缺氧，二氧化碳潴留。以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實際情況而定。 (一)在氧療和改善通氣之前應(yīng)保持呼吸道通暢，將口腔鼻咽喉部的分泌物吸出。痰粘稠不易咳出可用必嗽平溶液霧化吸人或用支氣管解痙劑及激素緩解支氣管痙攣；或應(yīng)用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。如上述處理效果不佳，原則上作鼻氣管插管或氣管切開，以建立人工氣道。 (二)一旦建立人工氣道應(yīng)用機械通氣時則考慮通過置入四腔漂浮導(dǎo)管，而同時測定并計算肺動脈壓(PAP)、肺動脈毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力、PV02、cvo2、Os／Qt及熱稀法測定心輸出量(CO)等血流動力學(xué)的監(jiān)測。不僅對診斷、鑒別診斷有價值，而且對機械通氣治療特別是PEEP對循環(huán)功能影響亦為重要的監(jiān)測指標(biāo)。 (三)血管通道的建立是保證胃腸外高營養(yǎng)的重要途徑，目前應(yīng)用的鎖骨下靜脈留置穿刺導(dǎo)管較為適宜，它可置留相當(dāng)長的一段時間，待病情緩解后仍可留用，減少反復(fù)穿刺帶來的工作麻煩。 (四)鼻飼導(dǎo)管。目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進水，但科學(xué)應(yīng)用機械通氣時往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時可造成急性胃擴張，這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導(dǎo)管不僅減輕胃擴張，還可監(jiān)測有無消化道出血的傾向。同時亦可通過鼻飼導(dǎo)管應(yīng)用祖國醫(yī)學(xué)經(jīng)驗方劑進行治療，提高救治的成功率。 （五)尿道：是監(jiān)測腎功能的排泄和機體水鹽代謝的重要手段，通過每小時的尿量來預(yù)測腎功能在呼吸衰竭、缺氧過程中的表現(xiàn)。腎功能衰竭給搶救帶來一定的困難，而在呼吸衰竭時如有腎功能衰竭死亡率可高達70％以上。 二、救治措施 及時進行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣，以糾正缺氧(PaO2維持8．0KPa以上)和酸堿平衡失調(diào)。同時控制感染。糾正電解質(zhì)紊亂，處理心力衰竭及其它并發(fā)癥。 (一)呼吸支持治療1．氧療：氧療是治療缺氧癥的重要手段，正確使用氧療使許多病人獲救或改善生活質(zhì)量。但有三個基本概念須明確：（1)氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用； (2)氧療過程中應(yīng)作動脈血氣分析，觀察治療反應(yīng)，以隨時調(diào)整治療； (3)氧療僅為綜合治療措施的一部分，病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。長期高濃度氧可造成對肺組織的損傷(氧中毒)，因此應(yīng)在保持適當(dāng)PaO2(≥8．0KPa)的前題下盡量降低Fi值，通常FiO2<60％時較為安全。而超過此界線時應(yīng)及時作呼吸器治療。糾正缺氧刻不容緩，可采用經(jīng)面罩持續(xù)氣道正壓(CPAP)吸氧，大多數(shù)需要借助機械通氣吸入氧氣。一般認(rèn)為PaO2>0．6，PaO2仍<8KPa(60mmHg)時應(yīng)對患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)為主的綜合治療。2．機械通氣：呼吸機與呼吸道的連接保持密閉性是呼吸機保證有效通氣的關(guān)鍵。 近年來由于提高壓力或流量傳感器的靈敏度，鼻面罩的改進使其死腔變小，有效的密閉性能，從而提高了機械通氣的同步性能，減少創(chuàng)傷性氣管插管或氣管切開給患者帶來痛苦和并發(fā)癥，為發(fā)展非創(chuàng)傷性機械通氣和提高搶救呼吸衰竭生存率刨造了條件。機械通氣是治療呼吸衰竭重要而有效手段。機械通氣適應(yīng)癥：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴(yán)重肺水腫和ARDS；(3)失代償性慢性呼吸衰竭；(4)呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害的肺部疾患；(5)外科手和術(shù)前后的輔助呼吸。機械通氣可給機體帶來的益處主要有三方面：(1)維持適當(dāng)?shù)耐猓?2)在一定程度上改善氣體交換功能；(3)減少呼吸功的消耗。使呼吸肌疲勞得到緩解。需用高濃度氧的患者應(yīng)早作鼻或口鼻面罩呼氣末正壓通氣(PEEP)，或持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)，必要時進行經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開呼氣末正壓通氣(PEEP)。PEEP能使萎陷的小氣道、肺擴張，促進肺間質(zhì)和肺水腫消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，改善通氣／血流比例失調(diào)，降低肺內(nèi)右至左的分流，降低氧耗量，從而提高PaO2，使Sa02>90％以上。PEEP一般用0．49—1．47KPa(5-15cmH2O)為宜，以達到即不減少心輸出量又可增PaO2和改善全身的運輸量。(二)維持適宜的血容量：在保證血容量穩(wěn)定血壓前提下要求出入液量輕度負(fù)平衡(500至1000ml／d)。(三)腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：保護毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，防止白細(xì)胞、血小板聚集和粘附形成微血栓；穩(wěn)定溶酶體膜，降低補體活性，抑制細(xì)胞膜上磷脂代謝，減少花生四稀酸合成。阻止前列腺素及血栓素A的生成；保護肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。(四)糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂：根據(jù)臨床的化驗指標(biāo),隨時加以調(diào)整。(五)抗感染治療：在保護呼吸道引流通暢的條件下，可根據(jù)細(xì)菌及敏感試驗選擇有效的藥物控制呼吸道感染。(六)防治消化道出血：防治消化道出血的關(guān)鍵在于糾正缺氧和二氧化碳潴留。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。(七)抗休克治療：引起休克的原因繁多,酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、血容量不足、嚴(yán)重感染、消化道出血，心力衰竭以及機械通氣使用壓力過高等等，應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施，經(jīng)治療不見好轉(zhuǎn)者給予升壓藥維持血壓。(八)營養(yǎng)支持：呼吸衰竭患者由于呼吸功能的增加、發(fā)熱等原因?qū)е履芰肯纳仙?，機體處于負(fù)代謝，時間長會降低機體免疫功能，感染不易控制。呼吸肌易疲勞及致衰竭，導(dǎo)致病程延長。所以搶救時常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺物，以及各種維生素和微量元素的飲食。

三、護理與監(jiān)護 隨時觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。正確掌握補液量(20-40ml／kg/d)及單位時間內(nèi)的人量及出量，盡量給予晶體液，希望保持血容量于正常的低值。須作血流動力學(xué)監(jiān)測，包括通過肺動脈導(dǎo)管監(jiān)測肺動脈楔壓(維持在0，667--1．33KPa即5—10mmHg)，以避免發(fā)生肺水腫。血容量不足影響呼吸機的應(yīng)用和腎功能，應(yīng)加以重視。在機械通氣治療中應(yīng)（1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動幅度，有無與呼吸機發(fā)生對抗以及