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根本原因分析〔RootCauseAnalysis〕應(yīng)用靜脈導(dǎo)管滑脫事件分析報(bào)告發(fā)生地點(diǎn)：病房本進(jìn)RCA判理：增加甚至3或4行一事描1：月6日2230，：19家PICC導(dǎo)管拔出15件2：患，，2014年月1409：15脈PICC入管51cm，15日00：，PICC導(dǎo)
年月1506：06：05，患者及其臂PICC導(dǎo)3患，3月31日30晨6點(diǎn)10。2014年3月31日8點(diǎn)分件4年4月9日晚患為13cm,消毒結(jié)束后，準(zhǔn)備5cm，8cm，
二調(diào)結(jié)人護(hù)：PICC記地方、
5事5睡眠中感手臂有異物于迷糊狀態(tài)中將導(dǎo)管拔
二近原問題：靜導(dǎo)管非計(jì)劃滑脫1、2、3、4、5、
四根原1、2、五需強(qiáng)改的程/系統(tǒng)1、2、作置3、尋4、六改建/行方行計(jì)
內(nèi)
容
部門/執(zhí)完
行
日
1、研專科護(hù)理放置在置組2、作PICC選患者和護(hù)輸液以及更換的
引進(jìn)新型
七RCA小組員附〔除了良
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