中國(guó)成人血脂異常防治防治指南要點(diǎn)解讀課件

中國(guó)成人血脂異常防治

指南要點(diǎn)解讀中國(guó)成人血脂異常防治指南出臺(tái)1997年《血脂異常防治建議》2007年《中國(guó)成人血脂異常防治指南》血脂異常發(fā)病率增高，AS增多20年流行病學(xué)資料有借鑒國(guó)際上的防治經(jīng)驗(yàn)專(zhuān)業(yè)人員和群眾對(duì)血脂異常認(rèn)識(shí)2007年5月公布由中華心血管病學(xué)會(huì)中華糖尿病學(xué)會(huì)中華內(nèi)分泌學(xué)會(huì)中華臨床檢驗(yàn)學(xué)會(huì)共同制定血脂檢測(cè)及臨床意義

1.總膽固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。2.甘油三酯（TG）臨床上所測(cè)定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和。3.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）HDL具有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用。4.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量血脂異常引起動(dòng)脈粥樣硬化的機(jī)制高膽固醇血癥最主要的危害是易引起冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。高膽固醇血癥與動(dòng)脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實(shí)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)；人體動(dòng)脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究；臨床上冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測(cè);遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心??；流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)；大規(guī)模臨床降脂治療試驗(yàn)的結(jié)果。血脂異常的臨床分型

血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱(chēng)高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常。分類(lèi)較為繁雜,歸納起來(lái)有四種降低低高密度脂蛋白血癥Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血癥Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血癥Ⅱa增高高膽固醇血癥WHO表型HDL-CTGTC分型血脂異常的檢出20歲以上的成年人至少每5年測(cè)量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測(cè)定。對(duì)于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每半年至少測(cè)定一次血脂。對(duì)于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24小時(shí)內(nèi)檢測(cè)血脂。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象冠心病、腦血管病或周?chē)鷦?dòng)脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查

1984年到1999年北京人群總膽固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33用IMPACTModel來(lái)分析從1984到1999年北京冠心病死亡率變化危險(xiǎn)因素的增加膽固醇77％糖尿病19％BMI4％吸煙1％治療改善減少的死亡AMI治療41％二級(jí)預(yù)防20％心衰10％心絞痛：CABG&PTCA2％降壓治療24％40000200000-20000增加了1608例死亡治療改善減少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999心血管病綜合危險(xiǎn)的評(píng)估一是指多種心血管病危險(xiǎn)因素所導(dǎo)致同一疾病的危險(xiǎn)總和,即危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度二是指多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（本指南僅包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。我國(guó)長(zhǎng)期隊(duì)列隨訪資料表明，高血壓對(duì)我國(guó)人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險(xiǎn)因素TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危**心血管病綜合危險(xiǎn)評(píng)估*有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、心血管事件10年風(fēng)險(xiǎn)>20%為冠心病等危癥。**急性冠脈綜合征、冠心病合并糖尿病為極高危。穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動(dòng)脈的動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受：降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者冠心病及其等危癥代謝綜合征具備以下的三項(xiàng)或更多即可作出診斷腹部肥胖:男性腰圍＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血壓：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小時(shí)血糖≥140mg/dL；糖尿病控制飲食和改善生活方式

和/或藥物調(diào)脂治療血脂異常的治療原則

心血管危險(xiǎn)因素

血脂水平危險(xiǎn)評(píng)估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)血脂異常的干預(yù)措施-治療性生活方式改變(TLC)-藥物治療-達(dá)標(biāo)血脂異常患者開(kāi)始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥160(4.14)TC≥120(3.11)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C≥100(2.59)LDL-C≥100(2.6)TC＜160(4.14)TC≥160(4.14)TC≥160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C≥160(4.14)LDL-C≥130(3.37)TC＜200(5.18)TC≥240（6.22）TC≥200(5.18)中危：(10年危險(xiǎn)性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C≥160(4.14)TC＜240(6.22)TC≥270(6.99)TC≥240(6.22)低危：(10年危險(xiǎn)性＜5%)治療目標(biāo)值藥物治療開(kāi)始TLC開(kāi)始危險(xiǎn)等級(jí)改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗?duì)多數(shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費(fèi)用少而且無(wú)副作用，應(yīng)大力提倡。在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類(lèi)型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物。調(diào)脂藥物治療

他汀類(lèi)貝特類(lèi)煙酸類(lèi)膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸血脂異常的藥物治療類(lèi)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類(lèi)冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明顯HDL-CTG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類(lèi)可能延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))TGHDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑N/ALDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用，LDL-C明顯HDL-C明顯TG明顯良好他汀類(lèi)藥物常用劑量和最大劑量常用劑量（mg/日）最大劑量*（mg/日）阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10202010-20405-10808080408020國(guó)產(chǎn)血脂康：1.2g/日（含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國(guó)SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)他汀類(lèi)藥物對(duì)脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類(lèi)藥物(mg)現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估計(jì)LDL-C降低數(shù)據(jù)來(lái)自各藥說(shuō)明書(shū)大多數(shù)人對(duì)他汀類(lèi)的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達(dá)2%-3%。ALT/AST升高常呈一過(guò)性,多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)同時(shí)伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，提示示肝臟毒性發(fā)生迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見(jiàn).約1例/百萬(wàn)人·年他汀對(duì)肝臟的影響他汀類(lèi)可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶解。21個(gè)臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類(lèi)藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬(wàn)處方在服用他汀期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力癥狀，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)CK。如CK進(jìn)行性升高，高度懷疑肌炎時(shí)應(yīng)立即停用他汀。

他汀對(duì)肌肉的影響安全有效推廣應(yīng)用他汀指南要求嚴(yán)格注意事項(xiàng)治療:--根據(jù)不同對(duì)象進(jìn)行危險(xiǎn)估計(jì),設(shè)定起治要求、治療目標(biāo)值--按降脂強(qiáng)度和安全性合理選用藥物--達(dá)標(biāo)或降低LDL-C達(dá)30-40%--選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用--起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀--合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量他汀以外的調(diào)脂藥物

貝特類(lèi)---非諾貝特,苯扎貝特,吉非貝齊煙酸類(lèi)—煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹(shù)脂類(lèi))---考來(lái)烯胺,考來(lái)替泊膽固醇吸收抑制劑—依折麥布其他

-3脂肪酸普羅布考藥物聯(lián)合調(diào)脂治療他汀與依折麥布

他汀與貝特他汀與煙酸他汀與膽酸螯合劑他汀與-3脂肪酸在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療主要藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變HDL-C改變TG改變他汀依折麥布他汀膽酸螯合劑他汀貝特類(lèi)他汀煙酸他汀Ω-3脂肪酸 1.開(kāi)始藥物治療時(shí) 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量————達(dá)標(biāo)、安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過(guò)程中的安全性監(jiān)測(cè)血脂異常治療的其他措施外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用。基因治療技術(shù)尚不成熟。透析療法(“洗血”）僅用于極個(gè)別的對(duì)他汀類(lèi)藥物過(guò)敏或不能耐受者或罕見(jiàn)的純合子家族性高膽固醇血癥患者。特殊人群的血脂異常治療住院后立即或２４小時(shí)內(nèi)進(jìn)行血脂測(cè)定，并以此作為治療的參考值。無(wú)論患者的基線(xiàn)TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類(lèi)治療。除非出現(xiàn)禁忌證。使LDL-C降至<2.01mmol/L(80mg／dL),或在原有基線(xiàn)上降低40%。急性冠脈綜合征時(shí)的降脂治療糖尿病LDL-C作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C<100mg/dl。治療首選用他汀。治療強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到LDL-C水平降低30%~40%。高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG150~199mg/dl時(shí)，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl時(shí)可應(yīng)用貝特類(lèi)或煙酸類(lèi)糖尿病低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是LDL-C。LDL-C達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時(shí)，下一個(gè)目標(biāo)是糾正低HDL-C。戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運(yùn)動(dòng)，有助于升高HDL-C。生活方式治