ACEI制劑在高血壓治療中的地位共39張課件

ACEI制劑在高血壓治療中的地位26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。ACEI制劑在高血壓治療中的地位ACEI制劑在高血壓治療中的地位26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。ACEI制劑在高血壓治療中的地位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院張存泰ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有1ACEI制劑在高血壓治療中的地位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院張存泰ACEI制劑在高血壓治療中的地位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院2ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作3腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）循環(huán)RAS血管緊張素原腎素血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶血管緊張素Ⅱ小動脈平滑肌收縮交感神經(jīng)沖動發(fā)送醛固酮分泌外周阻力鈉水潴留高血壓腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）循環(huán)RAS腎素血管緊4循環(huán)ACE和組織ACE對心血管系統(tǒng)的影響DzauVJ.ArchIntermMed.1993;13:937-942腎臟腎臟循環(huán)RAS短期作用組織RAS長期作用醛固酮分泌水/鹽重吸收腎小球內(nèi)高壓血管肥厚血管收縮心臟心臟正性變時作用/致心律失常作用心肌肥厚循環(huán)ACE和組織ACEDzauVJ.ArchInter5NO合酶受損AngII導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM血管緊張素II脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂NO合酶受損AngII導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制Jacoby6危險因素（高血壓/高膽固醇/糖尿?。﹦用}粥樣硬化左室肥厚冠狀動脈疾病心肌缺血冠狀動脈血栓形成心肌梗死心律失常&心肌喪失心肌重塑心室擴張心力衰竭終末期心臟病猝死ANGIIACE抑制劑危險因素動脈粥樣硬化冠狀動脈疾病心肌缺血冠狀動脈血栓形成心肌7ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作8ACEI作用于RAS系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACEI激肽酶II=ACEACEIACEI作用于RAS系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)激肽原激肽釋放酶緩激肽(B9對RAS和KKS的新認(rèn)識FerrarioCM,StrawnWB.AmJCardiol2006;98:121-128緩激肽無活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素ⅡAT(1-7)RMas-R血管收縮醛固酮分泌促纖維化增殖氧化應(yīng)激

炎癥反應(yīng)抗增殖效應(yīng)血管緊張素-(1-7)血管緊張素-(1-5)血管舒張、尿鈉排泄、抗增殖效應(yīng)、抗血栓形成、抗纖維化血管緊張素-(1-9)腎素腦啡肽酶對RAS和KKS的新認(rèn)識FerrarioCM,Straw10對ACE2的新認(rèn)識ShlomoKeidar,etal.CardiovascularResearch.2007,73(3):463-9血管緊張素ⅠACE血管緊張素ⅡACE2血管緊張素(1-9)ACE血管緊張素(1-7)AT2RAT1R生物活性生物活性MASACEIARBACE2+血管緊張素(1-7)受體生物活性CardiovascRes.對ACE2的新認(rèn)識ShlomoKeidar,etal.11◆RAS系統(tǒng)：阻滯ACE，AngIAngII↓

同時抑制AT1、AT2受體效應(yīng)Ang-(1-7)生成降解↓◆KK系統(tǒng)：BK降解↓

使ACE對β2受體的抑制作用減弱β2受體對BK的敏感性↑ACEI作用機制◆RAS系統(tǒng)：阻滯ACE，AngIAngII↓AC12ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作13ACEI治療高血壓ABCD隨機雙盲安慰劑對照(正常血壓者)平行依那普利尼索地平950人隨訪5年結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者FACET隨機開放平行Fasinopril氨氯地平380人隨訪3.5年結(jié)果：1.兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平無顯著差異2.Fasinopril組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點明顯低于氨氯地平組ACEI治療高血壓ABCD14CAPPP隨機開放平行盲終點卡托普利傳統(tǒng)治療10985人隨訪平均6.1年結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個終點聯(lián)合發(fā)生率兩組相似UKPDS隨機開放階層分析卡托普利阿替洛爾4209人隨訪中數(shù)11.1年結(jié)果：強化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、終點事件和卒中危險；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危險。兩種藥物治療效果相同ACEI治療高血壓CAPPP隨機開放平行盲終點卡托普利15ACEI的靶器官保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)：

SOLVD（左心室功能不全研究）HOPE(心臟預(yù)防評估)AIPRI(苯那普利治療預(yù)防腎臟衰竭的進展)

FAMIS(福辛普利在AMI中的研究)PHYLLIS研究（干預(yù)AS進程）PROTECT(培哚普利消退血管增厚試驗)PROGRESS(培哚普利預(yù)防再卒中研究)證實了ACEI控制血壓以外的益處——保護靶器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件ACEI的靶器官保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)：SOLVD（左心室16SAVE隨機雙盲安慰劑對照卡托普利

2231人隨訪42個月(24-60個月)結(jié)果：卡托普利組總死亡危險降低19%；心梗復(fù)發(fā)危險降低25%；因心梗復(fù)發(fā)的死亡降低32%AIRE隨機雙盲安慰劑對照平行雷米普利

2006人隨訪15個月(>6個月)結(jié)果：雷米普利組總死亡危險降低27%；猝死危險降低30%；因心衰的死亡降低18%TRACE安慰劑對照Trandolapril1749人隨訪24-50個月結(jié)果：Trandolapril降低心血管死亡、猝死和心衰進展的危險，相對危險度分別為0.75，0.76和0.71ACEI與心室重構(gòu)SAVEACEI與心室重構(gòu)17ACEI與心力衰竭SOLVD隨機雙盲安慰劑對照依那普利LVEF≤35%伴或不伴心衰表現(xiàn)2568人隨訪>3年結(jié)果：依那普利組總死亡危險降低16%ATLAS隨機雙盲平行Lisinopril低劑量2.5-5mg；高劑量30-35mg充血性心力衰竭(NYHAII-IV)；LVEF≤30%3164人隨訪39-58個月結(jié)果：高劑量組總死亡危險降低8%；死亡及住院聯(lián)合危險降低12%；心血管原因住院危險降低16%；心衰原因住院危險降低24%ACEI與心力衰竭SOLVD18

ACEI治療心肌梗塞GISSI-3隨機開放對照階層分析Lisinopril硝酸酯類或Lisinopril+硝酸酯類18895人隨訪6周或6個月結(jié)果：6周，Lisinopril顯著降低總死亡率，降低嚴(yán)重心臟功能不良及死亡的聯(lián)合發(fā)生率； 6個月，Lisinopril組死亡及嚴(yán)重心功能不良發(fā)生率18.1%，非Lisinopril組19.3%。(p=0.015)CONSENSUS-2隨機雙盲安慰劑對照依那普利6090人隨訪6個月結(jié)果：6個月時，雷米普利組死亡11%，而安慰劑組9.9%ACEI治療心肌梗塞GISSI-319HOPE研究(2000)(糖尿病亞組研究–MicroHOPE)EUROPA研究(2003)(糖尿病亞組研究–Persuade)PEACE研究(2004)ACEI用于穩(wěn)定型心絞痛

——臨床證據(jù)HOPE研究(2000)ACEI用于穩(wěn)定型心絞痛

——臨床證20ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作21ACEI的靶器官保護

保護靶器官僅僅由于其降壓作用？更重要的是其非壓力依賴性作用：

改善血管內(nèi)皮功能減少蛋白尿抑制交感活性改善糖、脂代謝；利尿（促使對心鈉素敏感）等ACEI的靶器官保護保護靶器官僅僅由于其降壓作用？22ACEI的靶器官保護

心臟保護作用逆轉(zhuǎn)LVH，改善心室功能，治療心衰，降低心臟事件及死亡率腎臟保護作用減少蛋白尿，延緩腎功能惡化，減少終末期腎衰發(fā)生緩解糖尿病腎病進展血管保護改善血管內(nèi)皮功能，改善動脈順應(yīng)性，延緩動脈粥樣硬化進展ACEI的靶器官保護心臟保護作用23ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作24ACEI用于高血壓患者：適應(yīng)證

（中國ACEI共識）Ⅰ類適應(yīng)證：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高危患者（A）ACEI用于高血壓患者：適應(yīng)證

（中國ACEI共識）Ⅰ類25ACEI專家共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長期使用這些藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國高血壓指南提出了考慮優(yōu)先使用某些類別降壓藥物的六種強適應(yīng)證，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中再發(fā)，ACEI是適用于全部六種強適應(yīng)證的唯一的降壓藥物ACEI專家共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻26各類降壓藥物的強適應(yīng)證（JNC7）利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):2560-2572Hypertension2003,42(6):1206-1252各類降壓藥物的強適應(yīng)證（JNC7）利尿劑-阻滯劑ACE抑27降壓治療：ESC2007年高血壓指南首選藥物亞臨床器官損害

LVH

ACEI，ARB，CA

無癥狀動脈粥樣硬化

CA，

ACEI

微量白蛋白尿

ACEI，ARB

腎功不全

ACEI，ARB臨床情況 ISH

(老年人) 利尿劑，CA

代謝綜合征

ACEI，ARB，CA

糖尿病

ACEI，ARB

妊娠 CA，甲基多巴，BB

黑人 利尿劑，CA

青光眼 BB ACEI誘發(fā)的咳嗽 ARB降壓治療：ESC2007年高血壓指南首選藥物亞臨床器官損害28臨床事件

卒中病史

任何一種降壓藥物

心梗病史

BB，ACEI，ARB

心絞痛 BB，CA

心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，

醛固酮拮抗劑

房顫

復(fù)發(fā)/預(yù)防

ARB，ACEI

永久性 BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑

快速型心律失常 BB

ESRD/蛋白尿

ACEI，ARB，袢利尿劑

外周動脈疾病 CA

降壓治療：2007年高血壓指南首選藥物臨床事件降壓治療：2007年高血壓指南首選藥物29ACEI適用更廣泛的高血壓人群噻嗪類利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑(維拉帕米和地爾硫卓)袢利尿劑心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√心絞痛√√√左心室功能失常√糖尿病腎病√√非糖尿病腎病√左心室肥大√√√頸動脈粥樣硬化√√√蛋白尿或微白蛋白尿癥√√房顫√√代謝綜合征√√單純收縮期高血壓√√室上性心動過速√ACEI適用更廣泛的高血壓人群噻嗪類ACEIβ-受體ARB鈣30ACEIvsARBforCVptrotectionPreventionMI/CHD(hyp)ACEI>ARBPreventionstroke(hyp)ARB>ACEIDiabetiestypeⅠACEI>(ARB)

typeⅡARB>ACEI

withnephropathyARB>ACEIPostAMI(heartfailure)ACEI>ARBChronicheartfailureACEI>ARBHighCVriskACEI>(ARB)ACEIvsARBforCVptrotection31ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作32關(guān)于聯(lián)合用藥方案ESC2003指南：---對聯(lián)合治療的指征不明確是否選擇聯(lián)合方案取決于血壓值，否存在并發(fā)危險因素ESC2007指南：---明確提出對高/極高?；颊呤褂寐?lián)合治療血壓明顯升高的患者（SBP高于閾值20mmHg，DBP高于閾值10mmHg多個危險因素并存的高?；颊叽嬖诎衅鞴贀p害、糖尿病、腎功能損害、心血管疾病的極高?；颊哧P(guān)于聯(lián)合用藥方案ESC2003指南：---對聯(lián)合治療的指征不33抗高血壓聯(lián)合治療使降壓更為有效通過干預(yù)多種升壓機理，提高降壓療效以較低劑量聯(lián)合減少不良反應(yīng)，甚至抵消不良反應(yīng)增強逆轉(zhuǎn)靶器官損害的效果

利尿劑

b-阻滯劑

ACEI

CCB

ARB抗高血壓聯(lián)合治療使降壓更為有效通過干預(yù)多種升壓機理，提高降壓34SummaryofallendpointsAmlodipineperindoprilbetterAtenololthiazidebetter0.500.701.001.45Primary

Non-fatalMI(inclsilent)+fatalCHDSecondary

Non-fatalMI(exc.Silent)+fatalCHDTotalcoronaryendpoint

TotalCVeventandprocedures

All-causemortality

Cardiovascularmortality

Fatalandnon-fatalstroke

Fatalandnon-fatalheartfailure2.000.90(0.79-1.02)0.87(0.76-1.00)0.87(0.79-0.96)0.84(0.78-0.90)0.89(0.81-0.99)0.76(0.65-0.90)0.77(0.66-0.89)0.84(0.66-1.05)UnadjustedHR(95%CI)ACEI與鈣拮抗劑合用治療高血壓SummaryofallendpointsAmlod35ACEI臨床研究貫穿心血管事件鏈HOPE

EUROPAPEACEQUIETGISSI-3ISIS-4ALLHATANBP2INVESTSOLVD-治療組CONSENSUSAIRESAVESOLVD-預(yù)防組TRACEDzauV,etal.AmHeartJ.1991;121:1244-1263ACEI臨床研究貫穿心血管事件鏈HOPE

EUROPAGIS36ACEI制劑在高血壓治療中的地位

（小節(jié)）ACEI降壓首選藥物之一ACEI適用更廣泛的高血壓人群與CCB、利尿劑為最佳聯(lián)合方案ACEI作用于心血管事件鏈各個環(huán)節(jié)ACEI制劑在高血壓治療中的地位

（小節(jié)）ACEI降壓首37謝謝??！謝謝??！3831、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里?！诟駹?/p>

32、希望的燈一旦熄滅，生活剎那間變成了一片黑暗?！樟心凡?/p>

33、希望是人生的乳母?！撇卟?/p>

34、形成天才的決定因素應(yīng)該是勤奮?！?/p>

35、學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多?！蹇?1、只有永遠(yuǎn)躺在泥坑里的人，才不會再掉進坑里39ACEI制劑在高血壓治療中的地位26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。ACEI制劑在高血壓治療中的地位ACEI制劑在高血壓治療中的地位26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。ACEI制劑在高血壓治療中的地位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院張存泰ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位26、機遇對于有準(zhǔn)備的頭腦有40ACEI制劑在高血壓治療中的地位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院張存泰ACEI制劑在高血壓治療中的地位華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院41ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作42腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）循環(huán)RAS血管緊張素原腎素血管緊張素I轉(zhuǎn)換酶血管緊張素Ⅱ小動脈平滑肌收縮交感神經(jīng)沖動發(fā)送醛固酮分泌外周阻力鈉水潴留高血壓腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）循環(huán)RAS腎素血管緊43循環(huán)ACE和組織ACE對心血管系統(tǒng)的影響DzauVJ.ArchIntermMed.1993;13:937-942腎臟腎臟循環(huán)RAS短期作用組織RAS長期作用醛固酮分泌水/鹽重吸收腎小球內(nèi)高壓血管肥厚血管收縮心臟心臟正性變時作用/致心律失常作用心肌肥厚循環(huán)ACE和組織ACEDzauVJ.ArchInter44NO合酶受損AngII導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:1155-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM血管緊張素II脂質(zhì)氧化血栓形成炎癥增殖纖維化黏附內(nèi)皮功能紊亂內(nèi)皮功能紊亂NO合酶受損AngII導(dǎo)致動脈粥樣硬化的機制Jacoby45危險因素（高血壓/高膽固醇/糖尿病）動脈粥樣硬化左室肥厚冠狀動脈疾病心肌缺血冠狀動脈血栓形成心肌梗死心律失常&心肌喪失心肌重塑心室擴張心力衰竭終末期心臟病猝死ANGIIACE抑制劑危險因素動脈粥樣硬化冠狀動脈疾病心肌缺血冠狀動脈血栓形成心肌46ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作47ACEI作用于RAS系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)激肽原激肽釋放酶緩激肽(BK)BKB2受體血管舒張一氧化氮前列腺素EDHFtPA無活性肽血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管擴張抗增殖凋亡？血管完整性PAI-1AT2受體AT3受體AT4受體肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACEI激肽酶II=ACEACEIACEI作用于RAS系統(tǒng)和激肽系統(tǒng)激肽原激肽釋放酶緩激肽(B48對RAS和KKS的新認(rèn)識FerrarioCM,StrawnWB.AmJCardiol2006;98:121-128緩激肽無活性肽ACENEPACE2ACEACEAT1-RAT2-RACE2血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素ⅡAT(1-7)RMas-R血管收縮醛固酮分泌促纖維化增殖氧化應(yīng)激

炎癥反應(yīng)抗增殖效應(yīng)血管緊張素-(1-7)血管緊張素-(1-5)血管舒張、尿鈉排泄、抗增殖效應(yīng)、抗血栓形成、抗纖維化血管緊張素-(1-9)腎素腦啡肽酶對RAS和KKS的新認(rèn)識FerrarioCM,Straw49對ACE2的新認(rèn)識ShlomoKeidar,etal.CardiovascularResearch.2007,73(3):463-9血管緊張素ⅠACE血管緊張素ⅡACE2血管緊張素(1-9)ACE血管緊張素(1-7)AT2RAT1R生物活性生物活性MASACEIARBACE2+血管緊張素(1-7)受體生物活性CardiovascRes.對ACE2的新認(rèn)識ShlomoKeidar,etal.50◆RAS系統(tǒng)：阻滯ACE，AngIAngII↓

同時抑制AT1、AT2受體效應(yīng)Ang-(1-7)生成降解↓◆KK系統(tǒng)：BK降解↓

使ACE對β2受體的抑制作用減弱β2受體對BK的敏感性↑ACEI作用機制◆RAS系統(tǒng)：阻滯ACE，AngIAngII↓AC51ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作52ACEI治療高血壓ABCD隨機雙盲安慰劑對照(正常血壓者)平行依那普利尼索地平950人隨訪5年結(jié)果：高血壓患者依那普利與尼索地平治療血壓、血糖和血脂控制水平相似，但前者致死及非致死性心梗發(fā)生明顯低于后者FACET隨機開放平行Fasinopril氨氯地平380人隨訪3.5年結(jié)果：1.兩組均有效降壓；血糖、血TCHO、HDL、糖化血紅蛋白及空腹胰島素水平無顯著差異2.Fasinopril組急性心梗、腦卒中和心絞痛住院的聯(lián)合終點明顯低于氨氯地平組ACEI治療高血壓ABCD53CAPPP隨機開放平行盲終點卡托普利傳統(tǒng)治療10985人隨訪平均6.1年結(jié)果：卡托普利組心血管死亡率低于傳統(tǒng)治療組，而腦卒中發(fā)生率高于后者，兩組心梗率相似。三個終點聯(lián)合發(fā)生率兩組相似UKPDS隨機開放階層分析卡托普利阿替洛爾4209人隨訪中數(shù)11.1年結(jié)果：強化血壓控制可明顯降低糖尿病相關(guān)的死亡、終點事件和卒中危險；可降低心梗、心衰、猝死及所有大血管疾病的危險。兩種藥物治療效果相同ACEI治療高血壓CAPPP隨機開放平行盲終點卡托普利54ACEI的靶器官保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)：

SOLVD（左心室功能不全研究）HOPE(心臟預(yù)防評估)AIPRI(苯那普利治療預(yù)防腎臟衰竭的進展)

FAMIS(福辛普利在AMI中的研究)PHYLLIS研究（干預(yù)AS進程）PROTECT(培哚普利消退血管增厚試驗)PROGRESS(培哚普利預(yù)防再卒中研究)證實了ACEI控制血壓以外的益處——保護靶器官，降低心血管疾病死亡率和心血管事件ACEI的靶器官保護的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證據(jù)：SOLVD（左心室55SAVE隨機雙盲安慰劑對照卡托普利

2231人隨訪42個月(24-60個月)結(jié)果：卡托普利組總死亡危險降低19%；心梗復(fù)發(fā)危險降低25%；因心梗復(fù)發(fā)的死亡降低32%AIRE隨機雙盲安慰劑對照平行雷米普利

2006人隨訪15個月(>6個月)結(jié)果：雷米普利組總死亡危險降低27%；猝死危險降低30%；因心衰的死亡降低18%TRACE安慰劑對照Trandolapril1749人隨訪24-50個月結(jié)果：Trandolapril降低心血管死亡、猝死和心衰進展的危險，相對危險度分別為0.75，0.76和0.71ACEI與心室重構(gòu)SAVEACEI與心室重構(gòu)56ACEI與心力衰竭SOLVD隨機雙盲安慰劑對照依那普利LVEF≤35%伴或不伴心衰表現(xiàn)2568人隨訪>3年結(jié)果：依那普利組總死亡危險降低16%ATLAS隨機雙盲平行Lisinopril低劑量2.5-5mg；高劑量30-35mg充血性心力衰竭(NYHAII-IV)；LVEF≤30%3164人隨訪39-58個月結(jié)果：高劑量組總死亡危險降低8%；死亡及住院聯(lián)合危險降低12%；心血管原因住院危險降低16%；心衰原因住院危險降低24%ACEI與心力衰竭SOLVD57

ACEI治療心肌梗塞GISSI-3隨機開放對照階層分析Lisinopril硝酸酯類或Lisinopril+硝酸酯類18895人隨訪6周或6個月結(jié)果：6周，Lisinopril顯著降低總死亡率，降低嚴(yán)重心臟功能不良及死亡的聯(lián)合發(fā)生率； 6個月，Lisinopril組死亡及嚴(yán)重心功能不良發(fā)生率18.1%，非Lisinopril組19.3%。(p=0.015)CONSENSUS-2隨機雙盲安慰劑對照依那普利6090人隨訪6個月結(jié)果：6個月時，雷米普利組死亡11%，而安慰劑組9.9%ACEI治療心肌梗塞GISSI-358HOPE研究(2000)(糖尿病亞組研究–MicroHOPE)EUROPA研究(2003)(糖尿病亞組研究–Persuade)PEACE研究(2004)ACEI用于穩(wěn)定型心絞痛

——臨床證據(jù)HOPE研究(2000)ACEI用于穩(wěn)定型心絞痛

——臨床證59ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作60ACEI的靶器官保護

保護靶器官僅僅由于其降壓作用？更重要的是其非壓力依賴性作用：

改善血管內(nèi)皮功能減少蛋白尿抑制交感活性改善糖、脂代謝；利尿（促使對心鈉素敏感）等ACEI的靶器官保護保護靶器官僅僅由于其降壓作用？61ACEI的靶器官保護

心臟保護作用逆轉(zhuǎn)LVH，改善心室功能，治療心衰，降低心臟事件及死亡率腎臟保護作用減少蛋白尿，延緩腎功能惡化，減少終末期腎衰發(fā)生緩解糖尿病腎病進展血管保護改善血管內(nèi)皮功能，改善動脈順應(yīng)性，延緩動脈粥樣硬化進展ACEI的靶器官保護心臟保護作用62ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作用ACEI降壓機制ACEI降壓的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)ACEI的靶器官保護作用高血壓指南對ACEI的評價ACEI在高血壓治療中的聯(lián)合用藥ACEI制劑在高血壓治療中的地位RAS系統(tǒng)在高血壓發(fā)生中的作63ACEI用于高血壓患者：適應(yīng)證

（中國ACEI共識）Ⅰ類適應(yīng)證：控制血壓（A）伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、慢性腎病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高危患者（A）ACEI用于高血壓患者：適應(yīng)證

（中國ACEI共識）Ⅰ類64ACEI專家共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻滯劑、鈣拮抗劑、ACEI或ARB，長期使用這些藥物治療能減少心血管病事件血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓美國高血壓指南提出了考慮優(yōu)先使用某些類別降壓藥物的六種強適應(yīng)證，包括心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性腎病和預(yù)防腦卒中再發(fā)，ACEI是適用于全部六種強適應(yīng)證的唯一的降壓藥物ACEI專家共識：高血壓治療高血壓可采用利尿劑、-受體阻65各類降壓藥物的強適應(yīng)證（JNC7）利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)TheJNC7Report.JAMA2003,289(19):2560-2572Hypertension2003,42(6):1206-1252各類降壓藥物的強適應(yīng)證（JNC7）利尿劑-阻滯劑ACE抑66降壓治療：ESC2007年高血壓指南首選藥物亞臨床器官損害

LVH

ACEI，ARB，CA

無癥狀動脈粥樣硬化

CA，

ACEI

微量白蛋白尿

ACEI，ARB

腎功不全

ACEI，ARB臨床情況 ISH

(老年人) 利尿劑，CA

代謝綜合征

ACEI，ARB，CA

糖尿病

ACEI，ARB

妊娠 CA，甲基多巴，BB

黑人 利尿劑，CA

青光眼 BB ACEI誘發(fā)的咳嗽 ARB降壓治療：ESC2007年高血壓指南首選藥物亞臨床器官損害67臨床事件

卒中病史

任何一種降壓藥物

心梗病史

BB，ACEI，ARB

心絞痛 BB，CA

心衰 利尿劑，BB，ACEI，ARB，

醛固酮拮抗劑

房顫

復(fù)發(fā)/預(yù)防

ARB，ACEI

永久性 BB，非二氫吡啶類鈣拮抗劑

快速型心律失常 BB

ESRD/蛋白尿

ACEI，ARB，袢利尿劑

外周動脈疾病 CA

降壓治療：2007年高血壓指南首選藥物臨床事件降壓治療：2007年高血壓指南首選藥物68ACEI適用更廣泛的高血壓人群噻嗪類利尿劑ACEIβ-受體阻滯劑ARB鈣拮抗劑(二氫吡啶類)鈣拮抗劑(維拉帕米和地爾硫卓)袢利尿劑心力衰竭√√√√√心肌梗死后√√√心絞痛√√√左心室功能失常√糖尿病腎病√√非糖尿病腎病√左心室肥大√√√頸動脈粥樣硬化√√√蛋白尿或微白蛋白尿癥√√房顫√√代謝綜合征√√單純收縮期高血壓√√室上性心動過速√ACEI適用更廣泛的高血壓人群噻嗪類ACEIβ-受體ARB鈣69ACEIvsARBforCVptrotectionPreventionMI/CHD(hyp)ACEI>ARBPreventionstroke(hyp)ARB>ACEIDiabetiestypeⅠACEI>(ARB)

typeⅡARB>ACEI

withnephropathyARB>ACEIPostAMI(heartfailure)ACEI>ARBC