accf-aha心衰治療指南共32張課件

accfaha心衰治療指南accfaha心衰治療指南accfaha心衰治療指南ACCF/AHA（美國心臟病學(xué)院基金會/美國心臟病學(xué)會）心衰診治指南（2013）李志軍天津市第一中心醫(yī)院心衰（HF）定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述即：因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征。在語文的學(xué)習(xí)中，識字是最基礎(chǔ)也是最關(guān)鍵的，是小學(xué)語文教學(xué)中的重點內(nèi)容。小學(xué)低年級學(xué)生的學(xué)習(xí)能力有限，性格活潑好動，注意力難以集中起來，所以需要采用多樣化的課外識字教學(xué)方式，為學(xué)生創(chuàng)造輕松的識字環(huán)境，鼓勵學(xué)生積極主動的多識字。一、農(nóng)村小學(xué)低年級識字教學(xué)現(xiàn)狀1、識字量與課時不符。根據(jù)小學(xué)語文新課標(biāo)的要求，小學(xué)1-2年級的識字目標(biāo)為1600-1800個，會寫800-1000個，小學(xué)低年級的學(xué)生正處于剛接觸學(xué)習(xí)的階段，要在兩年內(nèi)認(rèn)識這么多漢字，對大部分學(xué)生來說是比較困難的。此外，由于農(nóng)村小學(xué)的師資力量有限，有的教師會同時兼任兩三門課程的教師，教師的精力有限，甚至還會將語文課用來上其他課，從而減少語文的課時量，這就會加劇識字量多與課時少之間的矛盾。于是，農(nóng)村小學(xué)低年級學(xué)生的識字教學(xué)效果就會不理想，難以達(dá)到新課標(biāo)的要求。2、識字教學(xué)方法單一。農(nóng)村地區(qū)由于網(wǎng)絡(luò)不發(fā)達(dá)，現(xiàn)代化的教學(xué)工具比較少，所以農(nóng)村小學(xué)的識字教學(xué)方法往往比較單一。教師通常是以多讀、多寫、背誦等方式引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)新的漢字，沒有創(chuàng)設(shè)相應(yīng)的情境，使得識字教學(xué)缺乏情趣，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣難以被激發(fā)出來。通過這樣的方式識字，學(xué)生需要花費大量的時間，還要求其要有耐心，這與低年級學(xué)生的性格特點并不符[1]。比如，在人教版《小學(xué)一年級語文上冊》最新版“古對今”的學(xué)習(xí)中，生字包括“古”、“涼”、“細(xì)”、“夕”“、李”等，教師會在講解課文的基礎(chǔ)上讓學(xué)生先讀這些字，再認(rèn)識這些字的結(jié)構(gòu)合拼音，在此基礎(chǔ)上通過寫來強(qiáng)化學(xué)生的記憶。久而久之，學(xué)生會認(rèn)為識字是非?？菰锏模瑫プR字的動力，識字能力難以得到真正的提升。二、農(nóng)村小學(xué)低年級課外識字教學(xué)策略1、讓學(xué)生在生活中識字。學(xué)生在平時的生活中會接觸到許多新鮮事物，而小學(xué)低年級的學(xué)生正處于對新鮮事物充滿好奇的年齡，學(xué)生可通過日常生活來增加識字量。識字教學(xué)不應(yīng)該局限于課堂上，而應(yīng)該延伸到課外，尤其是在信息時代，人們了解各類信息的渠道越來越多，家長和教師可共同引導(dǎo)學(xué)生識字，幫助學(xué)生積累更多的漢字。比如，在學(xué)習(xí)完《要下雨了》這一課后，教師給學(xué)生布置周末作業(yè)，要求學(xué)生利用周末在課外學(xué)習(xí)與小動物有關(guān)的漢字，有利于小學(xué)生掌握更多漢字，從而大大識字的目的。同時，低年級的小學(xué)生還可請父母帶自己到田野間、樹林里去認(rèn)識小動物，并利用網(wǎng)絡(luò)、書籍等查閱與各種小動物相關(guān)的信息，從而在觀察各種小動物、在查閱信息的過程中，學(xué)生還能學(xué)習(xí)到更多的生字[2]，最終累積更多詞匯量。此外，農(nóng)村低年級的小學(xué)生還可在家長的陪伴下，通過網(wǎng)絡(luò)、電視去了解各種詞語，并在了解的過程中將生字記錄下來，利用聯(lián)想的方法認(rèn)識這些生字并進(jìn)行記憶，從而達(dá)到提高學(xué)習(xí)質(zhì)量、增加識字量的目的。2、鼓勵學(xué)生做繪畫日記。在素質(zhì)教育提出后，要求在小學(xué)語文的教學(xué)中要對學(xué)生進(jìn)行美育教育。農(nóng)村小學(xué)生生活在自然環(huán)境優(yōu)美的地方，生活和學(xué)習(xí)中都不缺乏美，因此，在對農(nóng)村小學(xué)低年級學(xué)生進(jìn)行識字教學(xué)時，可鼓勵學(xué)生通過繪畫日記的方式來識字。小學(xué)低年級學(xué)生認(rèn)識的字不多，但對于畫畫都比較感興趣，利用繪畫日記能將學(xué)生在識字方面的潛力充分的發(fā)揮出來[3]。比如，在學(xué)習(xí)完《荷葉圓圓》后，教師可讓學(xué)生聯(lián)想自己看到的荷葉樣子，并利用文字加圖畫的形式，寫出一篇圖文并茂的日記。由于小學(xué)低年級學(xué)生認(rèn)識的字詞有限，很多時候想表達(dá)的字詞卻無法寫出來，如“搖籃”、“透明”、“翅膀”等，所以在學(xué)生書寫繪畫日記時，教師和家長應(yīng)給予其一定的指導(dǎo)。并且，在學(xué)生的繪畫過程中，還可適當(dāng)?shù)脑黾右恍┫胂蟮膬?nèi)容，不僅能夠提高學(xué)生的審美能力，還能提高學(xué)生的想象能力。通過這樣的方式，可以發(fā)現(xiàn)在學(xué)生的繪畫日記中會出現(xiàn)需多的新字和新詞，對于提高學(xué)生的識字能力有重要的意義。3、將班級空間利用起來。校園是學(xué)生最主要的學(xué)習(xí)場所，而班級則是學(xué)生學(xué)習(xí)時間最長的地方。因此，在農(nóng)村小學(xué)低年級識字教學(xué)中，可將班級空間充分的利用起來，使學(xué)生能夠在潛移默化中學(xué)習(xí)到更多的生字。比如，可在教室內(nèi)牽掛一些標(biāo)語，在標(biāo)語中包含一些生字，讓學(xué)生學(xué)習(xí)生字的同時還能提升自身的道德修養(yǎng)。如“自強(qiáng)不息，志與天齊”、“不拋棄，不言棄，沉著冷靜”、“細(xì)節(jié)決定成敗，態(tài)度決定一切”等。教室內(nèi)的標(biāo)語可每個月更換一次，一學(xué)期下來，學(xué)生積累的生字也能增加100個左右。而在教室的角落處，則可擺放一些書刊、報紙，供學(xué)生在課余時間閱讀，學(xué)生在閱讀過程中，可將不認(rèn)識的字記錄下來[4]。比如，在閱讀中遇到“袋”這個字不認(rèn)識，學(xué)生可自己查字典來認(rèn)識這個字，也可尋求教師的幫助來認(rèn)識這個字。而在查字典的過程中，學(xué)生可學(xué)習(xí)到用“袋”字組成的不同詞語和句子，這也會讓學(xué)生學(xué)習(xí)到與“袋”字有關(guān)的其他生字。在每次語文課之前，教師可預(yù)留出5分鐘的時間，讓學(xué)生相互自己分享自己新認(rèn)識的漢字，從而激發(fā)出學(xué)生對識字的興趣，并增強(qiáng)學(xué)生之間的互動，使班級學(xué)生能夠共同進(jìn)步。三、結(jié)語綜上所述，農(nóng)村小學(xué)受環(huán)境、師資等的限制，如果小學(xué)低年級的識字教學(xué)局限在課堂上，就會阻礙學(xué)生的生字量的積累。因此，通過課外識字教學(xué)的方式，讓學(xué)生在生活中學(xué)習(xí)生字，利用繪畫日記和班級空間，能夠擴(kuò)展學(xué)生積累生字的渠道，并增加學(xué)生對生字的積累量，從而為學(xué)生后續(xù)的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。0引言貴州省和黔東南苗族侗族自治州有獨特的旅游優(yōu)勢和良好的人文環(huán)境,為了滿足旅游企業(yè)和市場對高品質(zhì)服務(wù)和管理人才的需求以及服務(wù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,凱里學(xué)院申辦了英語專業(yè)旅游英語方向,并于2009年首次招生。其培養(yǎng)目標(biāo)是以工學(xué)結(jié)合辦學(xué)模式為引導(dǎo),在掌握英語和導(dǎo)游基本理論的基礎(chǔ)上,重點突破英語語言應(yīng)用能力,探索“語言運用能力、導(dǎo)游實踐能力、文化交際能力”三位一體的人才培養(yǎng)模式,造就具有良好專業(yè)基礎(chǔ)知識和一定的實踐能力,能勝任翻譯導(dǎo)游、旅行社對外聯(lián)絡(luò)、旅行社管理及外事、教育等行業(yè)的英語專門人才(參見《凱里學(xué)院本科專業(yè)人才培養(yǎng)方案(2009版)》)?，F(xiàn)參考以往我國其他大學(xué)院校旅游專業(yè)學(xué)生就業(yè)中存在的問題,結(jié)合黔東南苗族侗族自治州的實際情況,預(yù)測凱里學(xué)院旅游英語方向?qū)W生就業(yè)面臨的問題,在培養(yǎng)的過程中有意識地尋找其對策,解決這些問題,以提高學(xué)生的就業(yè)能力。1凱里學(xué)院英語專業(yè)旅游英語方向概況凱里學(xué)院外國語學(xué)院英語專業(yè)旅游英語方向于2009年秋季首次招生,學(xué)生人數(shù)為49人。本專業(yè)學(xué)制為四年,授予學(xué)位為文學(xué)學(xué)士?？傆媽W(xué)時為2682,學(xué)分為166。實踐教學(xué)包括60學(xué)時的軍訓(xùn)、120學(xué)時的旅游實習(xí)、80學(xué)時的教育實習(xí)和10學(xué)時的就業(yè)指導(dǎo)。開設(shè)的主要課程為《綜合英語》、《英語聽力》、《英語口語》、《英語語法》、《英語寫作》、《導(dǎo)游業(yè)務(wù)管理學(xué)》、《導(dǎo)游基礎(chǔ)知識》、《英國文學(xué)》、《美國文學(xué)》、《翻譯理論與實踐》、《旅行社經(jīng)營》、《旅游法與政策》、《導(dǎo)游英語》、《民族文化旅游學(xué)》、《第二外國語》、《旅游學(xué)概論》、《客源國概況》、《景點導(dǎo)游講解英語》、《民俗學(xué)》、《社交禮儀》等。2預(yù)測培養(yǎng)過程中存在的問題及對策2.1對英語專業(yè)旅游英語方向的認(rèn)識不夠、學(xué)習(xí)緊迫感不強(qiáng)及對策剛經(jīng)歷高考拼搏之后的大一新生大都理所當(dāng)然地認(rèn)為自己可以在大學(xué)里放松放松,不再努力學(xué)習(xí)。在培養(yǎng)過程中要讓學(xué)生知道大學(xué)是學(xué)生培養(yǎng)就業(yè)能力很關(guān)鍵的時期,英語專業(yè)旅游英語方向的學(xué)生必須具備扎實的理論基礎(chǔ)、較強(qiáng)的英語語言文化能力和實踐能力才能勝任以后與本專業(yè)相關(guān)的工作。導(dǎo)游人員是指取得導(dǎo)游證,接受旅行社委派,為旅游者提供向?qū)?、講解及相關(guān)服務(wù)的人員。①1999年5月14日國務(wù)院發(fā)布的《導(dǎo)游人員管理條例》第十八條規(guī)定無導(dǎo)游證進(jìn)行導(dǎo)游活動的,由旅游行政部門責(zé)令改正并予以公告,處1000元以上3萬元以下的罰款;有違法所得的,并處沒收違法所得。②由此可知,即使是旅游專業(yè)的學(xué)生,沒有導(dǎo)游資格證帶團(tuán)是違法的。教師要讓學(xué)生知道大學(xué)期間他們應(yīng)該做的事情是認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識,積極參與實踐教學(xué)和教育實習(xí),積累經(jīng)驗,考導(dǎo)游證,為今后尋找工作盡早做準(zhǔn)備,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)緊迫感。此外,黔東南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院的四校區(qū)是全國導(dǎo)游資格考試在黔東南州的唯一考點,教師應(yīng)為學(xué)生提供這類相關(guān)的考試信息。2.2就業(yè)方向不明確及對策由于是首次招生,雖然身為旅游英語方向的學(xué)生,但部分學(xué)生是調(diào)劑過專業(yè)方向的。此前,他們并未想到他們會讀此方向,所以入學(xué)后他們很多人不能明確其“旅游英語”的方向,只是被動地接受所學(xué)的知識,沒有意識到所學(xué)的知識與他們今后的工作內(nèi)容息息相關(guān)。在培養(yǎng)的過程中讓他們意識到這一點,讓他們在學(xué)習(xí)過程中有意識地積累與本方向相關(guān)的知識。2.3對本區(qū)域的認(rèn)識不夠及對策很多學(xué)生一談到旅游資源就想到大城市,覺得本區(qū)域沒有可吸引人的資源。這是缺乏對本地區(qū)的認(rèn)識引起的。相當(dāng)一部分的學(xué)生在畢業(yè)后很有可能服務(wù)于黔東南的旅游業(yè),要讓他們了解本地的人文地理概況和旅游資源。黔東南苗族侗族自治州位于貴州高原東南部,其自然風(fēng)光神奇秀麗,人文景觀絢麗多彩,民族風(fēng)情濃郁迷人。人們把黔東南苗侗風(fēng)情概括為“唐代發(fā)型、宋代服飾、明清建筑、魏晉遺風(fēng)”。由于歷史及地域原因,黔東南長期以來處于相對封閉狀態(tài),中原文化難以深入影響、滲透,使這里原生的少數(shù)民族文化得以完整保存。世界鄉(xiāng)土文化保護(hù)基金會把黔東南推薦為“全球十八個生態(tài)文化保護(hù)圈之一”,聯(lián)合國教科文組織把黔東南推薦為世界十大“返璞歸真、回歸自然”的旅游目的地首選地之一。黔東南在國際、國內(nèi)專家學(xué)者以及游客心目中留下了“世界上最大的民族博物館”、“人類保存最古老的歌謠”以及“人類疲憊心靈最后的家園”的美譽。③黔東南是研究民族風(fēng)情的學(xué)者及游客們的心儀之地,每年都有大量的學(xué)者和游客來到這片土地考察、調(diào)研、游覽。黔東南正被越來越多的人認(rèn)識。學(xué)生了解這些后一定會更加熱愛自己的專業(yè),更加努力學(xué)習(xí),因為這片土地需要他們。2.4傳統(tǒng)的就業(yè)觀念影響就業(yè)及對策大學(xué)生傳統(tǒng)上被視為天之驕子,畢業(yè)后很多人的夢想是從事管理,進(jìn)入機(jī)關(guān)事業(yè)單位等。但是旅游行業(yè)的特點決定了它的從業(yè)者所從事的是服務(wù)性行業(yè),在中國傳統(tǒng)觀念里認(rèn)為,服務(wù)是侍候人的工作,從事服務(wù)工作的職業(yè)是低人一等的。這種舊意識、舊觀念至今還不同程度地影響著人們,對大學(xué)生擇業(yè)的影響很大。同時,旅游是碗青春飯的觀點也影響了大學(xué)生選擇旅游行業(yè)就業(yè)。④對此問題,我們要加強(qiáng)對學(xué)生正確擇業(yè)觀的認(rèn)識。首先確保學(xué)生參加學(xué)校開設(shè)為期10學(xué)時的就業(yè)指導(dǎo)課,對學(xué)生進(jìn)行就業(yè)指導(dǎo),讓學(xué)生明確當(dāng)前的就業(yè)形勢,幫助其形成正確的就業(yè)觀。其次要從主觀上增強(qiáng)其對旅游行業(yè)的認(rèn)同,培養(yǎng)他們敬業(yè)樂業(yè)的精神,授課教師在這方面要起著主導(dǎo)作用。教師可以通過豐富的專業(yè)知識,靈活的教學(xué)方法,向?qū)W生傳授與旅游相關(guān)的理論知識,使學(xué)生了解到旅游業(yè)是新興的朝陽產(chǎn)業(yè),有著很大的發(fā)展空間,要把眼光放長遠(yuǎn)。還可以通過與學(xué)生進(jìn)行交流,改變部分學(xué)生心中旅游服務(wù)等工作低人一等的觀念,調(diào)整學(xué)生的擇業(yè)心態(tài)。⑤2.5缺乏與本區(qū)域景點和人文文化相關(guān)的英語資料及對策盡管已有一些學(xué)者寫出針對貴州省和黔東南旅游的英語書籍,如貴州人民出版社出版的《漢英對照貴州風(fēng)情辭典》、貴州人民出版社出版的《貴州導(dǎo)游英語手冊》等,但相對于龐大的旅游的資源,這方面的書籍顯得很少,且不易獲得,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生的需求,應(yīng)組織人員從事于這方面書籍的編寫,為服務(wù)本區(qū)域的旅游事業(yè)做貢獻(xiàn)。3結(jié)束語在培養(yǎng)英語專業(yè)旅游英語方向?qū)W生的過程中,要注重培養(yǎng)學(xué)生掌握本專業(yè)的理論基礎(chǔ)知識、實踐能力,提供能提高學(xué)生英語語言應(yīng)用能力、與本專業(yè)和本區(qū)域旅游資源相關(guān)的資料,督促他們考導(dǎo)游資格證,這樣,在教師和學(xué)生的共同努力下,學(xué)生的就業(yè)能力肯定能得到提高。注釋①傅迎春.政策法規(guī)與職業(yè)道德[M].貴州省旅游局貴州省導(dǎo)游人員資格考試培訓(xùn)參考資料,2005:113.②傅迎春.政策法規(guī)與職業(yè)道德[M].貴州省旅游局貴州省導(dǎo)游人員資格考試培訓(xùn)參考資料,2005:132.③王貴生.黔東南方言概論[M].四川:電子科技大學(xué)出版社,2009:23.accfaha心衰治療指南accfaha心衰治療指南ac1accf-aha心衰治療指南共32張課件2accf-aha心衰治療指南共32張課件3accf-aha心衰治療指南共32張課件4accf-aha心衰治療指南共32張課件5HF的分類根據(jù)EF值將HF分為兩類：

EF值降低的心力衰竭（HFrEF）

EF值保留的心力衰竭（HFpEF）HF的分類根據(jù)EF值將HF分為兩類：6HFrEF和HFpEF定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）

≥50

舒張性心衰HFpEF，臨界型

HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合

>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，EF升高HFrEF和HFpEF定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFr7ACCF/AHA

HF分階段與NYHA心功能分級的比較ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動無限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動輕微限制Ⅲ日常體力活動明顯限制，休息時無心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施ACCF/AHA

HF分階段與NYHA心功能分級的比較ACC8心衰重要的危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化性疾?。汗谛牟　⒛X血管病、外周血管疾病擴(kuò)張性心肌病風(fēng)濕性疾病內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)致的心肌?。禾悄虿⌒孕募〔　⒓谞钕俟δ墚惓?、生長激素缺乏癥中毒性心肌?。壕凭⒛[瘤治療相關(guān)的心肌損傷等心衰重要的危險因素高血壓9心衰重要的危險因素代謝綜合征：具備以下條件中3項以上：①肥胖或超重：BMI>25。（BMI=體重/身高2）;②高血糖：空腹>6.1mmol/L，餐后2h>7.8mmol/L;③高血壓高;④血脂異常：甘油三酯血癥≥1.7

mmol/L，高密度膽固醇降低<0.9

mmol/L應(yīng)激性心肌?。河蓱?yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史心衰重要的危險因素代謝綜合征：具備以下條件中3項以上：①肥胖10輔助檢查必要的初步檢查：超聲心動圖、心電圖、胸部X線和實驗室檢查

☆超聲心動圖可提供有關(guān)心室容量、心室收縮和舒張功能、室壁厚度和瓣膜功能的即時信息。這種信息對決定適當(dāng)?shù)闹委煟从肁CEI和β-阻滯劑治療收縮功能不全或手術(shù)治療主動脈狹窄）是極為重要的輔助檢查必要的初步檢查：超聲心動圖、心電圖、胸部X線和實驗室11輔助檢查☆ECG：①在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是極不可能的（可能性2％）；②在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的陰性預(yù)測值（可能性10-14％）。這兩種檢查提供的信息可讓醫(yī)師對多數(shù)患者做出初步的診斷和治療計劃?！頔CG還可顯示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丟失）的證據(jù)，對心衰的病因提供可能的線索。輔助檢查☆ECG：12輔助檢查胸部X線檢查：①可顯示心衰患者的肺靜脈充血或水腫；②解釋患者肺部的癥狀和體征。注：胸片上沒有心臟增大，也可存在明顯的LV收縮功能不全。輔助檢查胸部X線檢查：13輔助檢查B-型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（NT-proBNP）

利鈉肽是激素的家族成員，當(dāng)心臟患病或心室負(fù)荷增加時，包括房顫、肺栓塞和某些非心血管情況包括腎衰，其分泌的量增多急性起病或癥狀惡化：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL可除外心衰。非急性型：BNP<35pg/mL，NT-proBNP<125pg/mL可除外心衰。（敏感性和特異性較低）輔助檢查B-型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（N14輔助檢查血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能☆血常規(guī)：貧血可能加重心力衰竭☆腎功能和血鉀：可確定腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑能否安全啟動☆肝功能：心衰時肝酶也可能是異常的如考慮用胺碘酮或華法林查肝酶很重要☆血糖：因為在心衰患者中未診斷的DM很常見☆甲狀腺激素：甲狀腺疾病可加重心衰輔助檢查血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功15治療

StageA（有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)）●治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風(fēng)險

ClassⅠLevelB●控制其他導(dǎo)致心衰的危險因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物（如阿霉素、柔紅霉素、去甲氧柔紅霉素和米托蒽醌等抗腫瘤藥物）ClassⅠLevelC治療StageA（有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心16治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）所有EF值降低，有或無心肌梗死、急性冠脈綜合癥的患者，應(yīng)用ACEI、β-B治療；ACEI不耐受，可用ARB替代所有無心肌梗死、急性冠脈綜合癥病史的患者，應(yīng)用他汀類降脂藥預(yù)防心衰和心血管事件無無心肌梗死或急性冠脈綜合癥病史、有心臟結(jié)構(gòu)異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ClassⅠLevelA治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）17治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）缺血性心肌病的患者、梗死病史超過40天、LVEF≤30%、已給予恰當(dāng)?shù)闹委?、預(yù)期壽命超過1年的患者，為預(yù)防猝死植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是合理的。Class

Ⅱa

LevelC非二氫吡啶類CCB由于其負(fù)性肌力作用，在無癥狀的低LVEF患者或無心衰癥狀的陳舊梗死患者，其應(yīng)用是有害的。

ClassⅢLevelC治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）18治療StageC（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）非藥物治療的建議：針對心衰患者的自我護(hù)理教育適當(dāng)運動限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應(yīng)用連續(xù)氣道正壓通氣有益治療StageC（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）19藥物治療：

StageC

（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負(fù)荷過重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國人，持續(xù)有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴(kuò)血管藥醛固酮受體拮抗劑藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAC20治療（StageCHFrEF）StageCHFrEF（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）藥物治療的建議：1、利尿劑2、ACEI3、ARB4、β-B5、醛固酮受體拮抗劑6、肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯7、地高辛8、其他藥物治療：抗凝藥治療（StageCHFrEF）StageCHFr21治療（StageCHFrEF

）1、所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥2、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌3、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌4、所有NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無禁忌癥應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（應(yīng)用時患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血

K+<5.0mmol/L；應(yīng)用過程中密切監(jiān)測血鉀、腎功、利尿劑的用量，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥）◆不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）治療（StageCHFrEF）1、所有HFrEF的患者22治療（StageCHFrEF

）5、在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF患者中，已應(yīng)用口服ACEI/ARB和β-B，聯(lián)合應(yīng)用直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率。在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率6、在HFrEF患者，如無禁忌，地高辛可降低住院率7、慢性心衰合并房顫，有或無腦卒中危險因素（高血壓，糖尿病，既往腦栓塞或TIA病史，或年齡>75歲），均應(yīng)給予抗凝治療；采用個體化治療，并監(jiān)測INR◆注：慢性心衰，無房顫、血栓栓塞史的患者，不建議使用抗凝劑8、在NYHAⅡ-Ⅳ級心衰患者，給予Omega-3多不飽和脂肪酸，可降低死亡率和住院率治療（StageCHFrEF）5、在NYHAⅢ-Ⅳ的23治療（StageCHFrEF

）不推薦使用的藥物：1、他汀2、激素、營養(yǎng)支持3、大多數(shù)抗心律失常藥、大多數(shù)鈣通道阻滯劑（氨氯地平除外）、非甾體類抗炎藥、或噻唑烷二酮類

Ⅰ類和Ⅲ抗心律失常藥應(yīng)避免應(yīng)用，只有胺碘酮和多非利特對死亡率顯示中性效果，可以應(yīng)用4、長期靜脈輸注正性肌力藥物對HFrEF有潛在危害，除非是常規(guī)治療無效，為了緩解終末期患者的癥狀而使用治療（StageCHFrEF）不推薦使用的藥物：24治療（StageCHFrEF

）：器械治療Ⅰ類

1.ICD（植入式心臟除顫儀）：非缺血性擴(kuò)張型心肌病，或心肌梗死40天后LVEF≤35%、心功能NYHAⅡ或Ⅲ級并有心衰癥狀的患者，推薦ICD預(yù)防猝死（LevelA）

2.CRT（心臟再同步化治療）：NYHA

Ⅱ~Ⅳ級，LVEF≤35%，竇性心律，左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS波群寬度≥150ms（LevelA）◆

Ⅲ類

1.CRT不推薦：NYHAⅠ或Ⅱ級，無左束支傳導(dǎo)阻滯，QRS<150ms的患者（LevelB）

2.CRT不推薦：患者預(yù)期壽命<1年治療（StageCHFrEF）：器械治療Ⅰ類25StageC，HFpEF的藥物治療◆

Ⅰ類

1.控制血壓，降低發(fā)病率（LevelB）

2.利尿劑減輕容量負(fù)荷過重的癥狀◆

Ⅱa類（LevelC）

1.有心肌缺血癥狀的CAD患者，應(yīng)實行冠脈再血管化治療

2.根據(jù)指南控制房顫，改善癥狀

3.有高血壓的患者，應(yīng)用β-B，ACEI，ARB控制血壓◆

Ⅱb類

應(yīng)用ARB可能會降低病人的住院率（LevelB）◆

Ⅲ類

不推薦常規(guī)應(yīng)用營養(yǎng)支持治療（LevelC）StageC，HFpEF的藥物治療◆Ⅰ類26StageD：難治性心衰，終末期心衰※ESC定義

1.嚴(yán)重的心衰癥狀（休息或輕微活動即誘發(fā)氣短、乏力）

2.鈉水潴留（肺水腫、肢體水腫）心輸出量降低（低血壓）

3.心功能不全的客觀證據(jù)（如下之一）：1）LVEF<30%；2）二尖瓣血流受限；3）平均PCWP>16mmHg；4）BNP或NT-proBNP明顯升高，排除非心源性因素

4.心臟功能嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)之一：1）不能進(jìn)行體育鍛煉；2）6分鐘步行≤300m；3）PeakVo2<12-14ml/kg.min5.過去6個月中至少1次心衰住院

6.盡管努力嘗試了最優(yōu)化治療，先前的特征依舊StageD：難治性心衰，終末期心衰※ESC定義27治療：StageD難治性心衰限制液體的入量：1.5~2L/d，特別是在低鈉血癥的患者，減輕充血的癥狀臨時靜脈應(yīng)用正性肌力藥改善心源性休克，增加器官的血供，保護(hù)器官

對于C階段對指南導(dǎo)向藥物治療（GDMT）難以治療和適合裝置治療、和等待機(jī)械循環(huán)支持（MCS）或心臟移植的患者持續(xù)性靜脈應(yīng)用正性肌力藥，過渡到病人接受器械治療或心臟移植※如果沒有低血壓、低心輸出量、低灌注的情況，長期靜脈應(yīng)用強(qiáng)心劑是有害的（Ⅲ，B）治療：StageD難治性心衰限制液體的入量：1.5~2L/28治療：StageD難治性心衰腎替代治療：血濾※在明顯的容量負(fù)荷過重的患者，可考慮超濾治療減輕肺充血的癥狀和降低血容量※難治性肺水腫，對藥物治療無效的患者，可考慮超濾治療治療：StageD難治性心衰腎替代治療：血濾29治療：StageD難治性心衰靜脈血栓栓塞的預(yù)防※失代償心衰，如果風(fēng)險/效益比適合，應(yīng)給予抗凝藥物治療預(yù)防靜脈系統(tǒng)血栓栓塞治療：StageD難治性心衰靜脈血栓栓塞的預(yù)防30That’sallfortoday,thanksforyourattention!That’sallfortoday,3141、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識自己。——德國

43、重復(fù)別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道。——蘇聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?2accfaha心衰治療指南accfaha心衰治療指南accfaha心衰治療指南ACCF/AHA（美國心臟病學(xué)院基金會/美國心臟病學(xué)會）心衰診治指南（2013）李志軍天津市第一中心醫(yī)院心衰（HF）定義2013新指南仍采用以往對心衰的表述即：因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征。在語文的學(xué)習(xí)中，識字是最基礎(chǔ)也是最關(guān)鍵的，是小學(xué)語文教學(xué)中的重點內(nèi)容。小學(xué)低年級學(xué)生的學(xué)習(xí)能力有限，性格活潑好動，注意力難以集中起來，所以需要采用多樣化的課外識字教學(xué)方式，為學(xué)生創(chuàng)造輕松的識字環(huán)境，鼓勵學(xué)生積極主動的多識字。一、農(nóng)村小學(xué)低年級識字教學(xué)現(xiàn)狀1、識字量與課時不符。根據(jù)小學(xué)語文新課標(biāo)的要求，小學(xué)1-2年級的識字目標(biāo)為1600-1800個，會寫800-1000個，小學(xué)低年級的學(xué)生正處于剛接觸學(xué)習(xí)的階段，要在兩年內(nèi)認(rèn)識這么多漢字，對大部分學(xué)生來說是比較困難的。此外，由于農(nóng)村小學(xué)的師資力量有限，有的教師會同時兼任兩三門課程的教師，教師的精力有限，甚至還會將語文課用來上其他課，從而減少語文的課時量，這就會加劇識字量多與課時少之間的矛盾。于是，農(nóng)村小學(xué)低年級學(xué)生的識字教學(xué)效果就會不理想，難以達(dá)到新課標(biāo)的要求。2、識字教學(xué)方法單一。農(nóng)村地區(qū)由于網(wǎng)絡(luò)不發(fā)達(dá)，現(xiàn)代化的教學(xué)工具比較少，所以農(nóng)村小學(xué)的識字教學(xué)方法往往比較單一。教師通常是以多讀、多寫、背誦等方式引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)新的漢字，沒有創(chuàng)設(shè)相應(yīng)的情境，使得識字教學(xué)缺乏情趣，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣難以被激發(fā)出來。通過這樣的方式識字，學(xué)生需要花費大量的時間，還要求其要有耐心，這與低年級學(xué)生的性格特點并不符[1]。比如，在人教版《小學(xué)一年級語文上冊》最新版“古對今”的學(xué)習(xí)中，生字包括“古”、“涼”、“細(xì)”、“夕”“、李”等，教師會在講解課文的基礎(chǔ)上讓學(xué)生先讀這些字，再認(rèn)識這些字的結(jié)構(gòu)合拼音，在此基礎(chǔ)上通過寫來強(qiáng)化學(xué)生的記憶。久而久之，學(xué)生會認(rèn)為識字是非常枯燥的，會失去識字的動力，識字能力難以得到真正的提升。二、農(nóng)村小學(xué)低年級課外識字教學(xué)策略1、讓學(xué)生在生活中識字。學(xué)生在平時的生活中會接觸到許多新鮮事物，而小學(xué)低年級的學(xué)生正處于對新鮮事物充滿好奇的年齡，學(xué)生可通過日常生活來增加識字量。識字教學(xué)不應(yīng)該局限于課堂上，而應(yīng)該延伸到課外，尤其是在信息時代，人們了解各類信息的渠道越來越多，家長和教師可共同引導(dǎo)學(xué)生識字，幫助學(xué)生積累更多的漢字。比如，在學(xué)習(xí)完《要下雨了》這一課后，教師給學(xué)生布置周末作業(yè)，要求學(xué)生利用周末在課外學(xué)習(xí)與小動物有關(guān)的漢字，有利于小學(xué)生掌握更多漢字，從而大大識字的目的。同時，低年級的小學(xué)生還可請父母帶自己到田野間、樹林里去認(rèn)識小動物，并利用網(wǎng)絡(luò)、書籍等查閱與各種小動物相關(guān)的信息，從而在觀察各種小動物、在查閱信息的過程中，學(xué)生還能學(xué)習(xí)到更多的生字[2]，最終累積更多詞匯量。此外，農(nóng)村低年級的小學(xué)生還可在家長的陪伴下，通過網(wǎng)絡(luò)、電視去了解各種詞語，并在了解的過程中將生字記錄下來，利用聯(lián)想的方法認(rèn)識這些生字并進(jìn)行記憶，從而達(dá)到提高學(xué)習(xí)質(zhì)量、增加識字量的目的。2、鼓勵學(xué)生做繪畫日記。在素質(zhì)教育提出后，要求在小學(xué)語文的教學(xué)中要對學(xué)生進(jìn)行美育教育。農(nóng)村小學(xué)生生活在自然環(huán)境優(yōu)美的地方，生活和學(xué)習(xí)中都不缺乏美，因此，在對農(nóng)村小學(xué)低年級學(xué)生進(jìn)行識字教學(xué)時，可鼓勵學(xué)生通過繪畫日記的方式來識字。小學(xué)低年級學(xué)生認(rèn)識的字不多，但對于畫畫都比較感興趣，利用繪畫日記能將學(xué)生在識字方面的潛力充分的發(fā)揮出來[3]。比如，在學(xué)習(xí)完《荷葉圓圓》后，教師可讓學(xué)生聯(lián)想自己看到的荷葉樣子，并利用文字加圖畫的形式，寫出一篇圖文并茂的日記。由于小學(xué)低年級學(xué)生認(rèn)識的字詞有限，很多時候想表達(dá)的字詞卻無法寫出來，如“搖籃”、“透明”、“翅膀”等，所以在學(xué)生書寫繪畫日記時，教師和家長應(yīng)給予其一定的指導(dǎo)。并且，在學(xué)生的繪畫過程中，還可適當(dāng)?shù)脑黾右恍┫胂蟮膬?nèi)容，不僅能夠提高學(xué)生的審美能力，還能提高學(xué)生的想象能力。通過這樣的方式，可以發(fā)現(xiàn)在學(xué)生的繪畫日記中會出現(xiàn)需多的新字和新詞，對于提高學(xué)生的識字能力有重要的意義。3、將班級空間利用起來。校園是學(xué)生最主要的學(xué)習(xí)場所，而班級則是學(xué)生學(xué)習(xí)時間最長的地方。因此，在農(nóng)村小學(xué)低年級識字教學(xué)中，可將班級空間充分的利用起來，使學(xué)生能夠在潛移默化中學(xué)習(xí)到更多的生字。比如，可在教室內(nèi)牽掛一些標(biāo)語，在標(biāo)語中包含一些生字，讓學(xué)生學(xué)習(xí)生字的同時還能提升自身的道德修養(yǎng)。如“自強(qiáng)不息，志與天齊”、“不拋棄，不言棄，沉著冷靜”、“細(xì)節(jié)決定成敗，態(tài)度決定一切”等。教室內(nèi)的標(biāo)語可每個月更換一次，一學(xué)期下來，學(xué)生積累的生字也能增加100個左右。而在教室的角落處，則可擺放一些書刊、報紙，供學(xué)生在課余時間閱讀，學(xué)生在閱讀過程中，可將不認(rèn)識的字記錄下來[4]。比如，在閱讀中遇到“袋”這個字不認(rèn)識，學(xué)生可自己查字典來認(rèn)識這個字，也可尋求教師的幫助來認(rèn)識這個字。而在查字典的過程中，學(xué)生可學(xué)習(xí)到用“袋”字組成的不同詞語和句子，這也會讓學(xué)生學(xué)習(xí)到與“袋”字有關(guān)的其他生字。在每次語文課之前，教師可預(yù)留出5分鐘的時間，讓學(xué)生相互自己分享自己新認(rèn)識的漢字，從而激發(fā)出學(xué)生對識字的興趣，并增強(qiáng)學(xué)生之間的互動，使班級學(xué)生能夠共同進(jìn)步。三、結(jié)語綜上所述，農(nóng)村小學(xué)受環(huán)境、師資等的限制，如果小學(xué)低年級的識字教學(xué)局限在課堂上，就會阻礙學(xué)生的生字量的積累。因此，通過課外識字教學(xué)的方式，讓學(xué)生在生活中學(xué)習(xí)生字，利用繪畫日記和班級空間，能夠擴(kuò)展學(xué)生積累生字的渠道，并增加學(xué)生對生字的積累量，從而為學(xué)生后續(xù)的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。0引言貴州省和黔東南苗族侗族自治州有獨特的旅游優(yōu)勢和良好的人文環(huán)境,為了滿足旅游企業(yè)和市場對高品質(zhì)服務(wù)和管理人才的需求以及服務(wù)區(qū)域經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,凱里學(xué)院申辦了英語專業(yè)旅游英語方向,并于2009年首次招生。其培養(yǎng)目標(biāo)是以工學(xué)結(jié)合辦學(xué)模式為引導(dǎo),在掌握英語和導(dǎo)游基本理論的基礎(chǔ)上,重點突破英語語言應(yīng)用能力,探索“語言運用能力、導(dǎo)游實踐能力、文化交際能力”三位一體的人才培養(yǎng)模式,造就具有良好專業(yè)基礎(chǔ)知識和一定的實踐能力,能勝任翻譯導(dǎo)游、旅行社對外聯(lián)絡(luò)、旅行社管理及外事、教育等行業(yè)的英語專門人才(參見《凱里學(xué)院本科專業(yè)人才培養(yǎng)方案(2009版)》)?，F(xiàn)參考以往我國其他大學(xué)院校旅游專業(yè)學(xué)生就業(yè)中存在的問題,結(jié)合黔東南苗族侗族自治州的實際情況,預(yù)測凱里學(xué)院旅游英語方向?qū)W生就業(yè)面臨的問題,在培養(yǎng)的過程中有意識地尋找其對策,解決這些問題,以提高學(xué)生的就業(yè)能力。1凱里學(xué)院英語專業(yè)旅游英語方向概況凱里學(xué)院外國語學(xué)院英語專業(yè)旅游英語方向于2009年秋季首次招生,學(xué)生人數(shù)為49人。本專業(yè)學(xué)制為四年,授予學(xué)位為文學(xué)學(xué)士?？傆媽W(xué)時為2682,學(xué)分為166。實踐教學(xué)包括60學(xué)時的軍訓(xùn)、120學(xué)時的旅游實習(xí)、80學(xué)時的教育實習(xí)和10學(xué)時的就業(yè)指導(dǎo)。開設(shè)的主要課程為《綜合英語》、《英語聽力》、《英語口語》、《英語語法》、《英語寫作》、《導(dǎo)游業(yè)務(wù)管理學(xué)》、《導(dǎo)游基礎(chǔ)知識》、《英國文學(xué)》、《美國文學(xué)》、《翻譯理論與實踐》、《旅行社經(jīng)營》、《旅游法與政策》、《導(dǎo)游英語》、《民族文化旅游學(xué)》、《第二外國語》、《旅游學(xué)概論》、《客源國概況》、《景點導(dǎo)游講解英語》、《民俗學(xué)》、《社交禮儀》等。2預(yù)測培養(yǎng)過程中存在的問題及對策2.1對英語專業(yè)旅游英語方向的認(rèn)識不夠、學(xué)習(xí)緊迫感不強(qiáng)及對策剛經(jīng)歷高考拼搏之后的大一新生大都理所當(dāng)然地認(rèn)為自己可以在大學(xué)里放松放松,不再努力學(xué)習(xí)。在培養(yǎng)過程中要讓學(xué)生知道大學(xué)是學(xué)生培養(yǎng)就業(yè)能力很關(guān)鍵的時期,英語專業(yè)旅游英語方向的學(xué)生必須具備扎實的理論基礎(chǔ)、較強(qiáng)的英語語言文化能力和實踐能力才能勝任以后與本專業(yè)相關(guān)的工作。導(dǎo)游人員是指取得導(dǎo)游證,接受旅行社委派,為旅游者提供向?qū)А⒅v解及相關(guān)服務(wù)的人員。①1999年5月14日國務(wù)院發(fā)布的《導(dǎo)游人員管理條例》第十八條規(guī)定無導(dǎo)游證進(jìn)行導(dǎo)游活動的,由旅游行政部門責(zé)令改正并予以公告,處1000元以上3萬元以下的罰款;有違法所得的,并處沒收違法所得。②由此可知,即使是旅游專業(yè)的學(xué)生,沒有導(dǎo)游資格證帶團(tuán)是違法的。教師要讓學(xué)生知道大學(xué)期間他們應(yīng)該做的事情是認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)理論知識,積極參與實踐教學(xué)和教育實習(xí),積累經(jīng)驗,考導(dǎo)游證,為今后尋找工作盡早做準(zhǔn)備,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)緊迫感。此外,黔東南民族職業(yè)技術(shù)學(xué)院的四校區(qū)是全國導(dǎo)游資格考試在黔東南州的唯一考點,教師應(yīng)為學(xué)生提供這類相關(guān)的考試信息。2.2就業(yè)方向不明確及對策由于是首次招生,雖然身為旅游英語方向的學(xué)生,但部分學(xué)生是調(diào)劑過專業(yè)方向的。此前,他們并未想到他們會讀此方向,所以入學(xué)后他們很多人不能明確其“旅游英語”的方向,只是被動地接受所學(xué)的知識,沒有意識到所學(xué)的知識與他們今后的工作內(nèi)容息息相關(guān)。在培養(yǎng)的過程中讓他們意識到這一點,讓他們在學(xué)習(xí)過程中有意識地積累與本方向相關(guān)的知識。2.3對本區(qū)域的認(rèn)識不夠及對策很多學(xué)生一談到旅游資源就想到大城市,覺得本區(qū)域沒有可吸引人的資源。這是缺乏對本地區(qū)的認(rèn)識引起的。相當(dāng)一部分的學(xué)生在畢業(yè)后很有可能服務(wù)于黔東南的旅游業(yè),要讓他們了解本地的人文地理概況和旅游資源。黔東南苗族侗族自治州位于貴州高原東南部,其自然風(fēng)光神奇秀麗,人文景觀絢麗多彩,民族風(fēng)情濃郁迷人。人們把黔東南苗侗風(fēng)情概括為“唐代發(fā)型、宋代服飾、明清建筑、魏晉遺風(fēng)”。由于歷史及地域原因,黔東南長期以來處于相對封閉狀態(tài),中原文化難以深入影響、滲透,使這里原生的少數(shù)民族文化得以完整保存。世界鄉(xiāng)土文化保護(hù)基金會把黔東南推薦為“全球十八個生態(tài)文化保護(hù)圈之一”,聯(lián)合國教科文組織把黔東南推薦為世界十大“返璞歸真、回歸自然”的旅游目的地首選地之一。黔東南在國際、國內(nèi)專家學(xué)者以及游客心目中留下了“世界上最大的民族博物館”、“人類保存最古老的歌謠”以及“人類疲憊心靈最后的家園”的美譽。③黔東南是研究民族風(fēng)情的學(xué)者及游客們的心儀之地,每年都有大量的學(xué)者和游客來到這片土地考察、調(diào)研、游覽。黔東南正被越來越多的人認(rèn)識。學(xué)生了解這些后一定會更加熱愛自己的專業(yè),更加努力學(xué)習(xí),因為這片土地需要他們。2.4傳統(tǒng)的就業(yè)觀念影響就業(yè)及對策大學(xué)生傳統(tǒng)上被視為天之驕子,畢業(yè)后很多人的夢想是從事管理,進(jìn)入機(jī)關(guān)事業(yè)單位等。但是旅游行業(yè)的特點決定了它的從業(yè)者所從事的是服務(wù)性行業(yè),在中國傳統(tǒng)觀念里認(rèn)為,服務(wù)是侍候人的工作,從事服務(wù)工作的職業(yè)是低人一等的。這種舊意識、舊觀念至今還不同程度地影響著人們,對大學(xué)生擇業(yè)的影響很大。同時,旅游是碗青春飯的觀點也影響了大學(xué)生選擇旅游行業(yè)就業(yè)。④對此問題,我們要加強(qiáng)對學(xué)生正確擇業(yè)觀的認(rèn)識。首先確保學(xué)生參加學(xué)校開設(shè)為期10學(xué)時的就業(yè)指導(dǎo)課,對學(xué)生進(jìn)行就業(yè)指導(dǎo),讓學(xué)生明確當(dāng)前的就業(yè)形勢,幫助其形成正確的就業(yè)觀。其次要從主觀上增強(qiáng)其對旅游行業(yè)的認(rèn)同,培養(yǎng)他們敬業(yè)樂業(yè)的精神,授課教師在這方面要起著主導(dǎo)作用。教師可以通過豐富的專業(yè)知識,靈活的教學(xué)方法,向?qū)W生傳授與旅游相關(guān)的理論知識,使學(xué)生了解到旅游業(yè)是新興的朝陽產(chǎn)業(yè),有著很大的發(fā)展空間,要把眼光放長遠(yuǎn)。還可以通過與學(xué)生進(jìn)行交流,改變部分學(xué)生心中旅游服務(wù)等工作低人一等的觀念,調(diào)整學(xué)生的擇業(yè)心態(tài)。⑤2.5缺乏與本區(qū)域景點和人文文化相關(guān)的英語資料及對策盡管已有一些學(xué)者寫出針對貴州省和黔東南旅游的英語書籍,如貴州人民出版社出版的《漢英對照貴州風(fēng)情辭典》、貴州人民出版社出版的《貴州導(dǎo)游英語手冊》等,但相對于龐大的旅游的資源,這方面的書籍顯得很少,且不易獲得,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足學(xué)生的需求,應(yīng)組織人員從事于這方面書籍的編寫,為服務(wù)本區(qū)域的旅游事業(yè)做貢獻(xiàn)。3結(jié)束語在培養(yǎng)英語專業(yè)旅游英語方向?qū)W生的過程中,要注重培養(yǎng)學(xué)生掌握本專業(yè)的理論基礎(chǔ)知識、實踐能力,提供能提高學(xué)生英語語言應(yīng)用能力、與本專業(yè)和本區(qū)域旅游資源相關(guān)的資料,督促他們考導(dǎo)游資格證,這樣,在教師和學(xué)生的共同努力下,學(xué)生的就業(yè)能力肯定能得到提高。注釋①傅迎春.政策法規(guī)與職業(yè)道德[M].貴州省旅游局貴州省導(dǎo)游人員資格考試培訓(xùn)參考資料,2005:113.②傅迎春.政策法規(guī)與職業(yè)道德[M].貴州省旅游局貴州省導(dǎo)游人員資格考試培訓(xùn)參考資料,2005:132.③王貴生.黔東南方言概論[M].四川:電子科技大學(xué)出版社,2009:23.accfaha心衰治療指南accfaha心衰治療指南ac33accf-aha心衰治療指南共32張課件34accf-aha心衰治療指南共32張課件35accf-aha心衰治療指南共32張課件36accf-aha心衰治療指南共32張課件37HF的分類根據(jù)EF值將HF分為兩類：

EF值降低的心力衰竭（HFrEF）

EF值保留的心力衰竭（HFpEF）HF的分類根據(jù)EF值將HF分為兩類：38HFrEF和HFpEF定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFrEF）≤40

收縮性心衰EF值正常型心力衰竭（HFpEF）

≥50

舒張性心衰HFpEF，臨界型

HFpEF，改善型41~49，收縮性與舒張性混合

>40，有收縮性心衰史，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，EF升高HFrEF和HFpEF定義EF%EF值降低型心力衰竭（HFr39ACCF/AHA

HF分階段與NYHA心功能分級的比較ACCF/AHA心衰分級NYHA心功能分級A有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)無B結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)Ⅰ日常體力活動無限制C結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)Ⅱ日常體力活動輕微限制Ⅲ日常體力活動明顯限制，休息時無心衰表現(xiàn)Ⅳ任何日常體力活動均有癥狀，休息有心衰表現(xiàn)D難治性心衰，需特殊治療措施ACCF/AHA

HF分階段與NYHA心功能分級的比較ACC40心衰重要的危險因素高血壓糖尿病動脈粥樣硬化性疾病：冠心病、腦血管病、外周血管疾病擴(kuò)張性心肌病風(fēng)濕性疾病內(nèi)分泌及代謝因素導(dǎo)致的心肌?。禾悄虿⌒孕募〔?、甲狀腺功能異常、生長激素缺乏癥中毒性心肌?。壕凭⒛[瘤治療相關(guān)的心肌損傷等心衰重要的危險因素高血壓41心衰重要的危險因素代謝綜合征：具備以下條件中3項以上：①肥胖或超重：BMI>25。（BMI=體重/身高2）;②高血糖：空腹>6.1mmol/L，餐后2h>7.8mmol/L;③高血壓高;④血脂異常：甘油三酯血癥≥1.7

mmol/L，高密度膽固醇降低<0.9

mmol/L應(yīng)激性心肌?。河蓱?yīng)激誘發(fā)，表現(xiàn)為急性可逆性左室功能障礙，而無冠心病史心衰重要的危險因素代謝綜合征：具備以下條件中3項以上：①肥胖42輔助檢查必要的初步檢查：超聲心動圖、心電圖、胸部X線和實驗室檢查

☆超聲心動圖可提供有關(guān)心室容量、心室收縮和舒張功能、室壁厚度和瓣膜功能的即時信息。這種信息對決定適當(dāng)?shù)闹委煟从肁CEI和β-阻滯劑治療收縮功能不全或手術(shù)治療主動脈狹窄）是極為重要的輔助檢查必要的初步檢查：超聲心動圖、心電圖、胸部X線和實驗室43輔助檢查☆ECG：①在急性起病、ECG完全正常的患者中，心衰是極不可能的（可能性2％）；②在非急性起病的患者，正常的ECG有稍低的陰性預(yù)測值（可能性10-14％）。這兩種檢查提供的信息可讓醫(yī)師對多數(shù)患者做出初步的診斷和治療計劃?！頔CG還可顯示LV肥厚或Q波（表明存活心肌的丟失）的證據(jù)，對心衰的病因提供可能的線索。輔助檢查☆ECG：44輔助檢查胸部X線檢查：①可顯示心衰患者的肺靜脈充血或水腫；②解釋患者肺部的癥狀和體征。注：胸片上沒有心臟增大，也可存在明顯的LV收縮功能不全。輔助檢查胸部X線檢查：45輔助檢查B-型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（NT-proBNP）

利鈉肽是激素的家族成員，當(dāng)心臟患病或心室負(fù)荷增加時，包括房顫、肺栓塞和某些非心血管情況包括腎衰，其分泌的量增多急性起病或癥狀惡化：BNP<100pg/mL，NT-proBNP<300pg/mL可除外心衰。非急性型：BNP<35pg/mL，NT-proBNP<125pg/mL可除外心衰。（敏感性和特異性較低）輔助檢查B-型利鈉肽（BNP）和N-未端B-型利鈉肽前體（N46輔助檢查血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功能☆血常規(guī)：貧血可能加重心力衰竭☆腎功能和血鉀：可確定腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑能否安全啟動☆肝功能：心衰時肝酶也可能是異常的如考慮用胺碘酮或華法林查肝酶很重要☆血糖：因為在心衰患者中未診斷的DM很常見☆甲狀腺激素：甲狀腺疾病可加重心衰輔助檢查血尿常規(guī)、血生化（包括肝腎功）、血脂、血糖、甲狀腺功47治療

StageA（有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰的臨床表現(xiàn)）●治療高血壓、血脂異常，降低心衰發(fā)生的風(fēng)險

ClassⅠLevelB●控制其他導(dǎo)致心衰的危險因素，如肥胖、糖尿病、吸煙、心肌毒性藥物（如阿霉素、柔紅霉素、去甲氧柔紅霉素和米托蒽醌等抗腫瘤藥物）ClassⅠLevelC治療StageA（有心衰的高危因素，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心48治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）所有EF值降低，有或無心肌梗死、急性冠脈綜合癥的患者，應(yīng)用ACEI、β-B治療；ACEI不耐受，可用ARB替代所有無心肌梗死、急性冠脈綜合癥病史的患者，應(yīng)用他汀類降脂藥預(yù)防心衰和心血管事件無無心肌梗死或急性冠脈綜合癥病史、有心臟結(jié)構(gòu)異常（如左室肥厚）的患者，控制血壓防治心衰ClassⅠLevelA治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）49治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）缺血性心肌病的患者、梗死病史超過40天、LVEF≤30%、已給予恰當(dāng)?shù)闹委?、預(yù)期壽命超過1年的患者，為預(yù)防猝死植入心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)是合理的。Class

Ⅱa

LevelC非二氫吡啶類CCB由于其負(fù)性肌力作用，在無癥狀的低LVEF患者或無心衰癥狀的陳舊梗死患者，其應(yīng)用是有害的。

ClassⅢLevelC治療StageB（結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰臨床表現(xiàn)）50治療StageC（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）非藥物治療的建議：針對心衰患者的自我護(hù)理教育適當(dāng)運動限制鈉鹽的攝入，減輕充血癥狀（<1.5g/d）心衰伴睡眠呼吸暫停的患者，應(yīng)用連續(xù)氣道正壓通氣有益治療StageC（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）51藥物治療：

StageC

（HFrEF）NYHAClassⅠ~ⅣACEI/ARB+β-B容量負(fù)荷過重，NYHAⅡ~Ⅳ非裔美國人，持續(xù)有心衰癥狀，NYHAⅢ~ⅣNYHAⅡ~Ⅳ，肌酐清除率>30ml/min，K+<5mmol/L袢利尿劑擴(kuò)血管藥醛固酮受體拮抗劑藥物治療：

StageC（HFrEF）NYHAC52治療（StageCHFrEF）StageCHFrEF（結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或現(xiàn)在有心衰臨床表現(xiàn)）藥物治療的建議：1、利尿劑2、ACEI3、ARB4、β-B5、醛固酮受體拮抗劑6、肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯7、地高辛8、其他藥物治療：抗凝藥治療（StageCHFrEF）StageCHFr53治療（StageCHFrEF

）1、所有HFrEF的患者，如有液體潴留，均須應(yīng)用利尿劑改善癥狀，除非有禁忌癥2、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用ACEI/ARB降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌3、所有HFrEF的患者，均須應(yīng)用三種β-B之一（比索洛爾、卡維地洛、緩釋琥珀酸美托洛爾）降低發(fā)病率和死亡率，除非有禁忌4、所有NYHAⅡ~Ⅳ級且LVEF≤35%的患者，均給以醛固酮受體拮抗劑降低死亡率急性心肌梗死的患者，如果LVEF≤40%，或有心衰的癥狀，或有糖尿病史，如無禁忌癥應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑（應(yīng)用時患者Cr≤2.5mg/dl（男性），2mg/dl（女性），血

K+<5.0mmol/L；應(yīng)用過程中密切監(jiān)測血鉀、腎功、利尿劑的用量，防止出現(xiàn)腎功能障礙、高鉀血癥）◆不推薦常規(guī)聯(lián)用“ACEI+ARB+醛固酮受體拮抗劑”（有害，Ⅲ，C）治療（StageCHFrEF）1、所有HFrEF的患者54治療（StageCHFrEF

）5、在NYHAⅢ-Ⅳ的HFrEF患者中，已應(yīng)用口服ACEI/ARB和β-B，聯(lián)合應(yīng)用直接血管擴(kuò)張劑肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，能降低病死率。在既往或目前有癥狀的HFrEF患者，如果ACEI/ARB不能耐受，或低血壓，或腎功能不全，可聯(lián)合應(yīng)用肼苯噠嗪+硝酸異山梨酯，降低病死率6、在HFrEF患者，如無禁忌，地高辛可降低住院率7、慢性心衰合并房