醫(yī)囑相關(guān)醫(yī)療基本知識(shí)

醫(yī)囑相關(guān)醫(yī)療基本知識(shí)醫(yī)囑相關(guān)醫(yī)療基本知識(shí)由于醫(yī)療與IT分屬2個(gè)完全不同的行業(yè)，再加上醫(yī)療專業(yè)的特殊性，長(zhǎng)期以來(lái)IT技術(shù)人員與醫(yī)務(wù)人員交流時(shí)，存在不少的概念和認(rèn)識(shí)誤區(qū)，比較典型的有：1、不收費(fèi)的項(xiàng)目可以不進(jìn)醫(yī)囑單在幾乎現(xiàn)在所有的HIS中，關(guān)于醫(yī)囑的處理，應(yīng)該說(shuō)都是費(fèi)用醫(yī)囑處理，即醫(yī)囑圍繞費(fèi)用轉(zhuǎn)。如果僅僅從費(fèi)用管理角度講，這種醫(yī)囑處理模式是沒(méi)有問(wèn)題的，但是如果從臨床角度看待，這樣處理后得到的醫(yī)囑單，應(yīng)該叫費(fèi)用單還是醫(yī)囑單？有多少是完全符合規(guī)范的？軟件做成這樣了，醫(yī)院與臨床醫(yī)生可能更多的是無(wú)奈，也就只有彼此相互容忍了。造成原因很簡(jiǎn)單：歷史發(fā)展問(wèn)題。早期的HIS沒(méi)有涉及到臨床信息處理，僅僅是為解決臨床醫(yī)療費(fèi)用管理問(wèn)題而研發(fā)的，所以在處理醫(yī)囑時(shí)，完全按照費(fèi)用管理模式管理醫(yī)囑。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)推進(jìn)，尤其是病歷電子化后，醫(yī)囑作為病歷的重要組成部分，醫(yī)囑電子化也必需遵循《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求。2、處方不是醫(yī)囑按照衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中的定義“醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中為診治患者下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令”，處方當(dāng)然是醫(yī)囑。關(guān)于醫(yī)囑的定義、解釋、處理、注意事項(xiàng)會(huì)在后續(xù)文章中探討。3、病歷就是醫(yī)療活動(dòng)的記錄按照衛(wèi)生部2010年頒布的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中的定義“病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷”，即病歷是所有醫(yī)療活動(dòng)記錄。但是病歷的作用僅僅是記錄嗎？大家都知道病歷是醫(yī)療過(guò)程的記錄，但是幾乎所有的人，包括很多醫(yī)生自己都忽略或忘記了，病歷書(shū)寫(xiě)還是訓(xùn)練臨床低年資醫(yī)生嚴(yán)謹(jǐn)思維方式的重要手段。老一輩醫(yī)學(xué)家張孝騫老師曾經(jīng)說(shuō)過(guò)“寫(xiě)大病歷的階段至為重要，要通過(guò)它形成一種終生不改的習(xí)慣，即在診務(wù)繁忙之中，也能如條件反射般運(yùn)用——在診治病人過(guò)程中不遺漏任何要點(diǎn)的能力。這種訓(xùn)練是短暫的，稍縱即逝，一旦落課，就無(wú)法再補(bǔ)，切勿等閑視之”。還有誰(shuí)記得，上學(xué)時(shí)老師們強(qiáng)調(diào)的“查你所寫(xiě)，寫(xiě)你所查”的臨床思維模式和病歷書(shū)寫(xiě)要求？15年前我也是一個(gè)醫(yī)生，寫(xiě)大病歷的數(shù)量沒(méi)有30份也有20份吧，入院病歷應(yīng)該在200份以上，那時(shí)的病歷書(shū)寫(xiě)全靠鋼筆和紙張，真希望有個(gè)能復(fù)寫(xiě)的工具來(lái)解決大篇幅重復(fù)書(shū)寫(xiě)的問(wèn)題，不過(guò)雖然寫(xiě)得累，但通過(guò)訓(xùn)練養(yǎng)成的嚴(yán)謹(jǐn)思維模式至今受益匪淺。現(xiàn)在的電子病歷系統(tǒng)，全部都是在文字編輯器基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，確實(shí)大幅度減輕了臨床醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)工作量，但是隨意的復(fù)制粘貼、大量模板的運(yùn)用，讓病歷書(shū)寫(xiě)者失去了這種思維模式的訓(xùn)練機(jī)會(huì)。這種危害在近幾年內(nèi)不會(huì)體現(xiàn)出來(lái)，但是當(dāng)沒(méi)有接受過(guò)這樣訓(xùn)練的醫(yī)生開(kāi)始在臨床中占中堅(jiān)力量時(shí)，其影響和危害就會(huì)暴露，并有可能持續(xù)一代，甚至多代人。在此呼吁和提醒各位，尤其是臨床工作的各位老師，對(duì)病歷的認(rèn)識(shí)，不能僅僅停留在記錄上，還應(yīng)意識(shí)到書(shū)寫(xiě)病歷是訓(xùn)練低年資醫(yī)師臨床嚴(yán)謹(jǐn)思維模式的重要手段。4、病歷不包括醫(yī)囑前不久還有人在問(wèn)，病歷包不包括醫(yī)囑？再次強(qiáng)調(diào)：病歷是所有醫(yī)療活動(dòng)記錄，不僅包括醫(yī)囑，還包括護(hù)理文書(shū)等。病歷不僅僅由醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，只要是與醫(yī)療活動(dòng)相關(guān)的記錄，無(wú)論是誰(shuí)書(shū)寫(xiě)，都是屬于病歷范疇。另外不要把病歷和病案的概念混淆。病案是指由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案管理部門按相關(guān)規(guī)定保存的，按規(guī)范記錄的病人疾病表現(xiàn)和診療情況的檔案。病案是一種檔案，病歷是所有醫(yī)療活動(dòng)記錄，病歷涵蓋了病案。5、藥物就是藥品按照《中華人民共和國(guó)藥品管理法》中的定義，藥物和藥品是2個(gè)概念，可以這樣來(lái)理解：藥物是同類化學(xué)物質(zhì)的統(tǒng)稱，藥品是藥物經(jīng)過(guò)加工后形成的具體的商品。在臨床上，醫(yī)務(wù)人員在日常交流及病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，一般不會(huì)特別調(diào)藥物與藥品的區(qū)別，但是涉及到具體內(nèi)容時(shí)，都能夠相互明白。尤其是衛(wèi)生部2007年頒布《處方管理辦法》后，要求醫(yī)生寫(xiě)處方和下醫(yī)囑，必須統(tǒng)一使用“經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱”，即藥品化學(xué)名稱。在大多數(shù)情況下，藥物名稱其實(shí)也是藥品的化學(xué)名稱。過(guò)去在電子醫(yī)囑和電子處方以前，臨床醫(yī)生下達(dá)用藥醫(yī)囑時(shí)，一般都填寫(xiě)的是藥物名稱，然后交由藥房藥劑師進(jìn)行調(diào)劑，藥劑師會(huì)根據(jù)藥物用量、用法，以及當(dāng)前庫(kù)存量，在1個(gè)或多個(gè)同種藥物但不同種藥品間調(diào)劑。即醫(yī)生的處方和醫(yī)囑中，用的是藥物概念，通過(guò)藥劑師調(diào)劑后成為具體的藥品。很遺憾，幾乎所有的醫(yī)院上HIS后，為便于計(jì)算機(jī)管理和計(jì)費(fèi)，都改變了這個(gè)流程，讓醫(yī)生直接指定藥品。雖然這個(gè)改變沒(méi)有什么大問(wèn)題，但一個(gè)很重要的流程——藥劑師調(diào)劑工作被忽略了。要知道藥劑師的調(diào)劑工作不僅僅是配藥，還要對(duì)處方進(jìn)行審核、評(píng)估及合理用藥管理，其中選擇價(jià)格合適、劑量合適的藥品是藥劑師調(diào)劑工作中重要的一環(huán)。6、ICD10就是臨床診斷ICD是國(guó)際疾病分類（internationalClassificationofdiseases）的縮寫(xiě)，目前全世界通用的是第10次修訂本《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類》，仍保留了ICD的簡(jiǎn)稱，并被統(tǒng)稱為ICD-10。臨床診斷是醫(yī)生通過(guò)了解患者的病情、體征及其他醫(yī)學(xué)檢查，判斷疾病本質(zhì)并確定的病變的名稱。簡(jiǎn)單講就是：臨床診斷是用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述的疾病名稱，ICD是疾病名稱的分類，即ICD是臨床診斷的分類。有些HIS在處理病歷、病案等業(yè)務(wù)時(shí)，采用ICD10編碼和名稱替代臨床診斷，這是錯(cuò)誤的。ICD10編碼和名稱不能替代臨床診斷，它們是2個(gè)不同的概念。7、合理用藥就是檢查藥物配伍禁忌合理用藥是指“要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要、藥物的劑量符合他們個(gè)體需要、療程足夠、藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉”。檢查藥物配伍禁忌是合理用藥的重要工作之一，但不是全部。WHO1987給出的合理用藥包括：（1）處方的藥應(yīng)為適宜的藥物。（2）在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)。（3）正確地調(diào)劑處方。（4）以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和療程服用藥物。（5）確保藥物質(zhì)量安全有效。即合理用藥還應(yīng)包括：在同樣療效和藥物質(zhì)量情況下，提供最廉價(jià)、最易獲取、使用最方便的藥物。要做到真的很難，不是么？醫(yī)囑的定義及基本規(guī)范1.1.醫(yī)囑定義醫(yī)囑是指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中為診治患者下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。1.2.醫(yī)囑分類1.2.1醫(yī)囑按照時(shí)效性分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑指有效時(shí)間24小時(shí)以上，每日重復(fù)執(zhí)行，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑是一種特殊長(zhǎng)期醫(yī)囑，每執(zhí)行一次需要在臨時(shí)醫(yī)囑中作相關(guān)記錄。臨時(shí)醫(yī)囑指有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，執(zhí)行完畢后失效。1.2.2醫(yī)囑按照內(nèi)容分為用藥醫(yī)囑、診療醫(yī)囑、護(hù)理醫(yī)囑、囑托醫(yī)囑和特殊醫(yī)囑。1.3.醫(yī)囑書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范臨床在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，有一定的書(shū)寫(xiě)規(guī)范，主要包括：1、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、病重或病危、隔離種類、飲食、體位、陪客、各種檢查和治療等；2、一般一條醫(yī)囑一行，如果一行無(wú)法寫(xiě)下，可以在第二行縮進(jìn)一個(gè)漢字后繼續(xù)書(shū)寫(xiě)；3、凡轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡或出院后，自動(dòng)停止以前的長(zhǎng)期醫(yī)囑和未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑；4、重整醫(yī)囑后，需要將正在執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑按照醫(yī)囑內(nèi)容順序和下達(dá)時(shí)間重新排列在醫(yī)囑單后；5、由于使用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，原來(lái)的醫(yī)囑本已逐步取消，只保留了醫(yī)囑單，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑直接在醫(yī)囑單上填寫(xiě)并簽字，醫(yī)囑單按長(zhǎng)期和臨時(shí)分開(kāi)，并放入病歷中；6、醫(yī)囑必須由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師下達(dá)，否則必須有上級(jí)醫(yī)師簽名。7、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)由執(zhí)行人在執(zhí)行單上簽字，并將執(zhí)行單放入病歷中。醫(yī)囑組成及規(guī)范根據(jù)醫(yī)囑的時(shí)效性和內(nèi)容，分別對(duì)不同醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)規(guī)范描述如下：2.1.長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑包括患者姓名、科室、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、起始時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、停止時(shí)間、停止醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間（首次執(zhí)行）、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑內(nèi)容的要求詳見(jiàn)后。2.2.臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑包括患者姓名、科室、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行人簽名。醫(yī)囑內(nèi)容同長(zhǎng)期醫(yī)囑。醫(yī)師在書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)，需要區(qū)分長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，但不會(huì)刻意區(qū)分醫(yī)囑內(nèi)容是哪種內(nèi)容，而是連續(xù)書(shū)寫(xiě)下來(lái)。所以在錄入醫(yī)囑時(shí)應(yīng)區(qū)分長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑，而不要強(qiáng)制區(qū)分藥物醫(yī)囑或診療醫(yī)囑等。2.3.醫(yī)囑內(nèi)容2.3.1.護(hù)理醫(yī)囑護(hù)理醫(yī)囑內(nèi)容一般包括：護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級(jí)、病重或病危（如果不是可以寫(xiě)）、隔離種類（如無(wú)特殊可以不寫(xiě)）、飲食、體位（如無(wú)特殊可以不寫(xiě)）、陪客（可以不寫(xiě)）。大部分護(hù)理醫(yī)囑與費(fèi)用無(wú)關(guān)，處理類似于囑托醫(yī)囑，有些護(hù)理醫(yī)囑與費(fèi)用相關(guān)，如護(hù)理等級(jí)，處理類似于診療醫(yī)囑。2.3.2.囑托醫(yī)囑囑托醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療過(guò)程中對(duì)患者或診治過(guò)程的囑咐，一般情況下囑托醫(yī)囑是一種自由文字，不涉及費(fèi)用收取。如“飯后少量活動(dòng)”、“嚴(yán)禁飲酒”等。2.3.3.西藥及中成藥醫(yī)囑西藥和中成藥醫(yī)囑是用藥醫(yī)囑的一種，也是醫(yī)囑中最常見(jiàn)的內(nèi)容，包括：藥物名稱、單次劑量、每日用次、給藥途徑、是否皮試、注意事項(xiàng)等。西藥及中成藥醫(yī)囑中應(yīng)使用藥物（或藥品）的通用名，不允許使用商品名，在一般情況下，醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)囑是藥物，再由藥房藥劑師調(diào)劑，決定具體使用哪種藥品（藥物與藥品關(guān)系見(jiàn)后續(xù)章節(jié)），在個(gè)別情況下也可以由醫(yī)生指定使用的藥品。所以在錄入用藥醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生按照藥物進(jìn)行錄入，由系統(tǒng)根據(jù)藥房缺省指定的藥品進(jìn)行處理，同時(shí)允許醫(yī)生變更藥物對(duì)應(yīng)的藥品，系統(tǒng)自動(dòng)根據(jù)藥品的規(guī)格，按照醫(yī)囑中單次劑量和每日用次，結(jié)合藥品的藥房包裝，計(jì)算出實(shí)際藥品在藥房包裝下的用量，再結(jié)合藥品單價(jià)計(jì)算費(fèi)用。無(wú)論是藥物還是藥品，醫(yī)師下醫(yī)囑時(shí)都不關(guān)心藥品的批次。2.3.4.中草藥醫(yī)囑中草藥醫(yī)囑涉及到中草藥處方，將其視作為一條西藥醫(yī)囑，在醫(yī)囑中一般用“XXX草藥湯劑”來(lái)替代，在醫(yī)囑不書(shū)寫(xiě)草藥的明細(xì)內(nèi)容，而是對(duì)應(yīng)一張草藥處方。中草藥醫(yī)囑可以下在長(zhǎng)期醫(yī)囑中，也可以下在臨時(shí)醫(yī)囑中。中草藥處方按照“付”計(jì)算，在生成取藥單時(shí)，不能將所有組成草藥合計(jì)計(jì)算，應(yīng)先按處方計(jì)算，然后乘以“付”數(shù)。2.3.5.診療醫(yī)囑診療包括各種輔助檢查（化驗(yàn)、超聲、病理、X線、CT/MR等）、特殊檢查治療項(xiàng)目、藥物敏感試驗(yàn)、會(huì)診、搶救等。一般下達(dá)在臨時(shí)醫(yī)囑中。在下達(dá)化驗(yàn)等檢查時(shí)，應(yīng)允許同時(shí)填寫(xiě)相關(guān)的檢查申請(qǐng)單，并打印。2.3.6.特殊醫(yī)囑有些特殊醫(yī)囑，包括轉(zhuǎn)科、出院、手術(shù)（前/后）、分娩、死亡等醫(yī)囑，一旦下達(dá)后，立即停止當(dāng)前所有的醫(yī)囑。2.3.7.重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑下達(dá)后，將當(dāng)前正在執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑，按照醫(yī)囑內(nèi)容順序和下達(dá)時(shí)間的先后次序，重新排列，但不改變醫(yī)囑的起始時(shí)間、內(nèi)容等，也不停止這些醫(yī)囑內(nèi)容。重整醫(yī)囑相當(dāng)于將正在執(zhí)行的長(zhǎng)期醫(yī)囑復(fù)制一份到新的位置，而醫(yī)囑自動(dòng)作廢。當(dāng)醫(yī)囑需要打印時(shí)，重整醫(yī)囑才有意義，在打印時(shí)，還需要在重整醫(yī)囑上方劃一條紅色橫線。重整醫(yī)囑是歷史手工書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑的產(chǎn)物，主要是解決長(zhǎng)期醫(yī)囑多次調(diào)整導(dǎo)致現(xiàn)執(zhí)行的醫(yī)囑不好查閱的問(wèn)題，在電子化后，這個(gè)功能將逐步取消?？偟膩?lái)講，醫(yī)囑與病歷一樣，一旦下達(dá)并確認(rèn)后，不允許刪除和修改，只能停止或作廢，醫(yī)囑電子化后也必須遵循這個(gè)要求。醫(yī)囑中藥物、藥品、處方的處理用藥醫(yī)囑是醫(yī)囑中重要的內(nèi)容，臨床醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑的慣例與計(jì)算機(jī)處理上有一些差異，主要表現(xiàn)在：3.1.藥物與藥品區(qū)分藥物是某一類藥品的統(tǒng)稱，在臨床上醫(yī)務(wù)人員在給計(jì)算機(jī)人員講解業(yè)務(wù)時(shí)，不會(huì)刻意告知其使用上的區(qū)分，但在實(shí)際使用中，他們都能在不同場(chǎng)合下使用合適的概念，且都能相互理解，這就造成了目前很多HIS在處理醫(yī)囑時(shí)存在缺陷。藥物與藥品的區(qū)別如下表：藥物藥品注射用青霉素鉀注射用青霉素鉀80萬(wàn)u/瓶石藥集團(tuán)注射用青霉素鉀80萬(wàn)u/瓶河北新張藥股份有限公司注射用青霉素鉀800萬(wàn)u/瓶山東魯抗醫(yī)藥股份有限公司…同一種藥物，可能存在不同生產(chǎn)廠家、不同規(guī)格型號(hào)、不同價(jià)格的藥品，而醫(yī)生在下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，一般不關(guān)心藥品的規(guī)格（醫(yī)保患者由于不同規(guī)格的藥品可能存在費(fèi)別上的差異時(shí)，醫(yī)生會(huì)要求進(jìn)行選擇和指定某種藥品），如果藥房有多種規(guī)格的藥品可供選擇時(shí)，一般由藥房的藥劑師根據(jù)庫(kù)存情況和藥品批次情況進(jìn)行調(diào)劑。醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑不指定具體藥品的原由是：藥品調(diào)劑的工作是由藥劑師完成而不是醫(yī)生完成。另外一旦藥房某種藥品供應(yīng)停止，需要更換其他規(guī)格的藥品時(shí)，對(duì)醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑不會(huì)造成影響。HIS中醫(yī)囑處理系統(tǒng)應(yīng)能夠根據(jù)醫(yī)生下達(dá)的藥物醫(yī)囑，自動(dòng)從藥房中選取配對(duì)的藥品作為缺省供應(yīng)藥品，同時(shí)允許醫(yī)生、護(hù)士或藥劑師改變配選藥品。同一種藥品由于不同批次進(jìn)價(jià)不同，還可能存在不同零售價(jià)格，記賬時(shí)系統(tǒng)應(yīng)能夠按照“近效期優(yōu)先”的原則，自動(dòng)處理多批次藥品記賬和扣庫(kù)存。3.2.醫(yī)囑中分組處理用藥醫(yī)囑中，允許對(duì)藥品進(jìn)行分組，同組藥品執(zhí)行時(shí)，采用相同的給藥途徑和使用次數(shù)。在手工書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)，分組醫(yī)囑中的各種藥物是捆綁在一起的，不允許單獨(dú)停、改、加某種藥品。必須先停該組用藥，再新開(kāi)一組用藥。計(jì)算機(jī)處理醫(yī)囑錄入時(shí)，也應(yīng)遵守這個(gè)規(guī)范，但在客戶操作時(shí)，可以采取更簡(jiǎn)便的方式來(lái)完成，如在一組藥品中，直接停、改、加某種藥品，系統(tǒng)能夠在保存時(shí)，自動(dòng)停原來(lái)的醫(yī)囑，重新下達(dá)一組新醫(yī)囑。在錄入一組醫(yī)囑時(shí)，只需要錄入第一個(gè)藥品的用法，后續(xù)的藥品不需要錄入相同內(nèi)容，也不允許錄入，但允許填寫(xiě)用藥說(shuō)明。3.3.醫(yī)囑中藥品費(fèi)用處理醫(yī)囑中藥品費(fèi)用的處理涉及下面幾個(gè)方面的內(nèi)容：3.3.1.藥品品種選擇醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，藥房可能有多種藥品滿足同一種藥物的需要，如慶大霉素注射液有8萬(wàn)u/支和4萬(wàn)u/支兩種規(guī)格，同樣是8萬(wàn)u/支，又有魯抗制藥2.7元/支和南京制藥3.2元/支兩種價(jià)格，這種情況下，系統(tǒng)應(yīng)能夠：1、允許藥房對(duì)慶大霉素注射液這種醫(yī)囑，缺省指定供應(yīng)藥品，當(dāng)錄入醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)選擇缺省供應(yīng)藥品；2、自動(dòng)根據(jù)單次用藥劑量，選擇最合適的藥品作為供應(yīng)藥品；3、系統(tǒng)根據(jù)庫(kù)存，當(dāng)供應(yīng)藥品庫(kù)存不足時(shí)，自動(dòng)選擇近效期的藥品作為供應(yīng)藥品；4、允許醫(yī)生、護(hù)士更改系統(tǒng)指定的供應(yīng)藥品，同時(shí)記錄該藥品為指定藥品；5、允許藥劑師重新調(diào)配藥品，重新指定，同時(shí)記錄該藥品為藥劑師調(diào)配藥品；6、無(wú)論是系統(tǒng)自動(dòng)指定還是操作員指定，均同時(shí)自動(dòng)計(jì)算費(fèi)用，但不記賬；7、在藥房發(fā)藥確認(rèn)時(shí)，根據(jù)最后確定的供應(yīng)藥品進(jìn)行記賬扣費(fèi)和扣庫(kù)存。3.3.2.藥品用量取整當(dāng)單次用量不是藥品包裝劑量的整數(shù)倍時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)能夠根據(jù)藥品取整原則，自動(dòng)計(jì)算藥品數(shù)量，同時(shí)運(yùn)行醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師進(jìn)行修改。取整運(yùn)算包括：1、單次取整；2、單日取整；3、指定天數(shù)取整，如一周（7天）取整等；4、住院期間取整。這種情況主要用于處理類似于胰島素、小兒用液體等情況。3.4.醫(yī)囑中處方處理醫(yī)囑中處方處理包括兩方面：3.4.1.中草藥處方中草藥處方是醫(yī)囑的組成部分，按付計(jì)算價(jià)格。處理時(shí)除與處方關(guān)聯(lián)外，其他同一般西藥藥品。中草藥處方在生成取藥單時(shí)，必須按單付計(jì)算數(shù)量，然后再按說(shuō)明付數(shù)，決不能同西藥藥品一般，將單次數(shù)量乘以付數(shù)得到總數(shù)量，否則藥房無(wú)法抓藥。3.4.2.根據(jù)醫(yī)囑生成處方在部分醫(yī)院，藥房管理是按處方模式管理，醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，必須再開(kāi)具相應(yīng)藥品的處方，并憑處方計(jì)費(fèi)和取藥。在這種情況下，系統(tǒng)應(yīng)能夠根據(jù)醫(yī)囑自動(dòng)生成處方，生成原則是：1、同一組藥品必須開(kāi)在一個(gè)處方內(nèi)；2、盡量按口服藥品、針劑藥品、外用藥依次開(kāi)，一張?zhí)幏讲怀^(guò)5種藥品；3、殊藥品單獨(dú)處方，包括精神藥品、毒性藥品、麻醉藥品、放射藥品。收費(fèi)處憑處方計(jì)價(jià)、扣費(fèi)，藥房憑處方發(fā)藥，處理流程和管理辦法無(wú)特殊附錄資料：不需要的可以自行刪除摩擦力知識(shí)點(diǎn)基本要求:

1.知道靜摩擦力的產(chǎn)生條件，會(huì)判斷靜摩擦力的方向.

2.通過(guò)實(shí)驗(yàn)探究靜摩擦力的大小，掌握靜摩擦力的最大值及變化范圍.

3.知道滑動(dòng)摩擦力的產(chǎn)生條件，會(huì)判斷滑動(dòng)摩擦力的方向.

4.會(huì)運(yùn)用公式F=μFN計(jì)算滑動(dòng)摩擦力的大小.

5.知道動(dòng)摩擦因數(shù)無(wú)單位，了解動(dòng)摩擦因數(shù)與哪些因素有關(guān).

6.能用二力平衡條件判斷靜摩擦力的大小和方向.

知識(shí)梳理:

1.摩擦力兩個(gè)相互____________的物體，當(dāng)它們發(fā)生____________或具有____________時(shí)，就會(huì)在接觸面上產(chǎn)生阻礙____________的力，這種力叫做摩擦力.

2.靜摩擦力

（1）一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上有____________，而又保持相對(duì)靜止時(shí)，所受的另一個(gè)物體對(duì)它的摩擦力叫做靜摩擦力.

（2）靜摩擦力的方向總是沿著____________且跟物體____________的方向相反.

（3）靜摩擦力的大小由物體的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)和受力情況決定，大小范圍是____________，F(xiàn)max是最大靜摩擦力，在數(shù)值上等于____________時(shí)的拉力.

3.滑動(dòng)摩擦力

（1）一個(gè)物體在另一個(gè)物體表面上____________時(shí)，受到另一個(gè)物體阻礙它____________的力叫做滑動(dòng)摩擦力.

（2）滑動(dòng)摩擦力的方向總是沿著__________，并且跟物體_________的方向相反.

（3）實(shí)驗(yàn)表明：滑動(dòng)摩擦力的大小跟____________成正比，也就是跟兩個(gè)物體表面間的__________成正比，表達(dá)式：__________，其中μ叫做__________，它的數(shù)值跟相互接觸的兩個(gè)物體的__________和接觸面的情況（如____________）有關(guān).

自主學(xué)習(xí)

1.接觸相對(duì)運(yùn)動(dòng)相對(duì)運(yùn)動(dòng)的趨勢(shì)相對(duì)運(yùn)動(dòng)或相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)

2.相對(duì)運(yùn)動(dòng)的趨勢(shì)接觸面的切向相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)0＜F≤Fmax物體剛剛開(kāi)始運(yùn)動(dòng)

3.相對(duì)滑動(dòng)相對(duì)滑動(dòng)接觸面相對(duì)運(yùn)動(dòng)壓力垂直作用力F=μFN動(dòng)摩擦因數(shù)材料粗糙程度

重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)解析

1.摩擦力方向的判斷

（1）滑動(dòng)摩擦力方向的判斷方法

滑動(dòng)摩擦力的方向總跟接觸面相切，并且跟物體的相對(duì)運(yùn)動(dòng)方向相反.不難看出，判斷滑動(dòng)摩擦力方向的關(guān)鍵是判斷“相對(duì)運(yùn)動(dòng)的方向”.要做到這一點(diǎn)不是很難，因?yàn)槲矬w的運(yùn)動(dòng)是比較直觀的，但千萬(wàn)不要認(rèn)為“相對(duì)運(yùn)動(dòng)的方向”是物體相對(duì)于地面的運(yùn)動(dòng)方向，這是初學(xué)者容易犯的一個(gè)錯(cuò)誤.所謂的“相對(duì)運(yùn)動(dòng)的方向”是指“受力物體”相對(duì)于“施力物體”的運(yùn)動(dòng)方向.例如，你在運(yùn)動(dòng)的汽車上推動(dòng)箱子時(shí)，箱子受到的滑動(dòng)摩擦力的方向與箱子相對(duì)于汽車的運(yùn)動(dòng)方向相反.

（2）靜摩擦力方向的判斷方法

靜摩擦力的方向總跟接觸面相切，并且跟物體相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)的方向相反.當(dāng)然這里的關(guān)鍵也是判斷“相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)的方向”，而相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)的方向又難以判斷，這就使靜摩擦力方向的判定成為一個(gè)難點(diǎn).同學(xué)們可以采用下列方法判斷靜摩擦力的方向：

①用假設(shè)法判斷靜摩擦力的方向，我們可以假設(shè)接觸面是光滑的，判斷物體將向哪滑動(dòng)，從而確定相對(duì)運(yùn)動(dòng)趨勢(shì)的方向，進(jìn)而判斷出靜摩擦力的方向.

例如，如圖3－3－1所示，物體A靜止在斜面B上，要判斷物體所受靜摩擦力的方向，可以假設(shè)斜面光滑，則物體將沿斜面下滑.說(shuō)明物體靜止在斜面B上時(shí)有相對(duì)斜面向下滑的趨勢(shì)，從而判定A所受的靜摩擦力方向沿斜面向上.

②根據(jù)物體的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)判斷靜摩擦力的方向

圖3－3－1

2.摩擦力大小的確定

（1）滑動(dòng)摩擦力的大小

滑動(dòng)摩擦力的大小遵循關(guān)系式F=μFN，式中的FN是兩個(gè)物體表面間的壓力，稱為正壓力（垂直于接觸面的力），性質(zhì)上屬于彈力，它不是物體的重力，許多情況下需結(jié)合物體的平衡條件加以確定；

式中的μ為動(dòng)摩擦因數(shù)，它的數(shù)值跟相互接觸的兩個(gè)物