心肺腦復(fù)蘇心律失常課件

心肺(xīnfèi)腦復(fù)蘇

楊拔賢張歡北京大學(xué)人民醫(yī)院第一頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常心跳、自主呼吸恢復(fù)(huīfù)循環(huán)穩(wěn)定復(fù)蘇技術(shù)發(fā)展的重要(zhòngyào)概念復(fù)蘇是使心跳呼吸停止而處于臨床死亡(sǐwáng)期的病人重新獲得生命的急救措施心跳、自主呼吸恢復(fù)循環(huán)穩(wěn)定中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)Cardio-pulmonaryResuscitationCardio-pulmonaryCerebralResuscitationCPRCPCR第二頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常心臟停搏表現(xiàn)為三種(sānzhǒnɡ)類型心跳(xīntiào)驟停的類型以心室(xīnshì)纖顫最為多見心室纖顫(ventricularfibrillation)心臟停頓(ventricularstandstill)機(jī)－電分離(electro-mechanicaldissosiation)第三頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常心肌纖維失去協(xié)調(diào)一致的收縮，不規(guī)則的快速蠕動，無排血功能。QRS波形(bōxínɡ)消失，代之以大小不等的蠕動波形(bōxínɡ)心室(xīnshì)纖顫第四頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常心跳(xīntiào)驟停的診斷神志突然消失(xiāoshī)大動脈搏動消失(頸總動脈，股動脈)自主呼吸消失呼氣末CO2分壓(ETCO2)測不到(全麻或氣管插管)瞳孔放大在循環(huán)完全停止后才出現(xiàn)(chūxiàn)，不應(yīng)等其出現(xiàn)(chūxiàn)后再確診。第五頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常第六頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常CPCR的階段劃分及主要(zhǔyào)步驟初期(chūqī)復(fù)蘇(BasicLifeSupport，BLS)后期(hòuqī)復(fù)蘇(AdvancedLifeSupport，ALS)復(fù)蘇后治療(PostResuscitationTreatment，PRT)現(xiàn)場急救醫(yī)院&ICU急救第七頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常airwaybreathingcirculationdefibrillationEKGdrugs&fluidsintensivecarecerebralresuscitationairwaybreathingcirculationfibrillationtreatmentBLSALSPRT三個復(fù)蘇階段的主要(zhǔyào)內(nèi)容第八頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常盡早(jìnzǎo)開始復(fù)蘇是CPCR成功的關(guān)鍵心跳(xīntiào)停止后4min內(nèi)開始BLS，8min內(nèi)開始ALS，復(fù)蘇成功率最高。心跳停止的時間，指循環(huán)絕對(juéduì)停止的時間，即心跳停止到開始心臟按壓的時間。第九頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常提倡(tíchàng)早期除顫

如果在室顫發(fā)生的最初5分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫,并在除顫前后進(jìn)行有效的CPR,將使復(fù)蘇成功率成倍提高。因此(yīncǐ)，對室顫(VT)和無脈室速(VF)引起的心跳停搏,應(yīng)首先電話求助,然后開始CPR，目的是盡早得到并應(yīng)用自動除顫器(AED)。第十頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失?！吧骀湣钡?個重要環(huán)節(jié)（ChainofSurvial）①盡早識別并啟動緊急醫(yī)療服務(wù)(fúwù)系統(tǒng)(EMS)；②盡早進(jìn)行CPR；③盡早以除顫器除顫；④盡早進(jìn)行高級生命支持。①②③④臨床和流行病學(xué)研究證實,4個環(huán)節(jié)中早期(zǎoqī)電除顫是挽救病人生命最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。第十一頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常復(fù)蘇(fùsū)步驟

發(fā)現(xiàn)病人失去知覺后：輕搖并呼叫，判斷神志狀態(tài)（10秒）迅速呼叫他人協(xié)助，撥打急救中心電話將病人置于仰臥位（外傷病人注意保護(hù)脊柱、頸、腰部），背部(bèibù)襯托硬物跪或站在病人肩部，開始復(fù)蘇第十二頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常BLS的主要(zhǔyào)任務(wù)第十三頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常Airway：保持(bǎochí)呼吸道通暢呼吸道梗阻的常見原因(yuányīn)：舌后墜，分泌物、嘔吐物、異物堵塞方法：盡量清除堵塞仰頭舉頦（托下頜）第十四頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常呼吸道梗阻(gěngzǔ)仰頭舉頦托下頜(xiàhé)第十五頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常123徒手維持氣道通暢(tōngchàng)三步曲：頭后仰前移并托起下頜3.開口第十六頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常Breathing：進(jìn)行(jìnxíng)有效人工呼吸口對口（鼻）人工呼吸是BLS應(yīng)用最為廣泛的人工呼吸方法。呼出氣氧濃度為16.3％～17％；對于(duìyú)原來肺功能正常者，PaO2可達(dá)75mmHg，SaO2高于90%。應(yīng)避免過度通氣而導(dǎo)致心輸出量下降。注意防止出現(xiàn)返流和誤吸。第十七頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常打開氣道并檢查呼吸,如果沒有呼吸,應(yīng)先進(jìn)行2次人工呼吸。每次人工呼吸的吸氣時間應(yīng)大于1秒鐘,并可看到胸廓(xiōngkuò)起伏，成人潮氣量約為500～600ml。胸外按壓與人工呼吸的比例為30∶2；有心跳者人工呼吸成人為10~12次/分；人工氣道建立后2人進(jìn)行CPR時，通氣頻率為8~10次/分。第十八頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常第十九頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常Circulation：建立(jiànlì)有效的人工循環(huán)心臟按壓是通過間接或直接按壓心臟，以形成暫時人工循環(huán)的方法維持心臟的充盈和搏出誘發(fā)心臟的自律性搏動(bódòng)預(yù)防重要器官（腦）因較長時間缺血缺氧導(dǎo)致的不可逆性改變分為(fēnwéi)：胸外心臟按壓開胸心臟按壓第二十頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常AB胸外心臟按壓：病人(bìngrén)仰臥在硬板或平地上，頭與心臟處于同一平面。急救者跪于病人(bìngrén)一側(cè)，兩臂伸直，雙手交叉，手指上翹，以自身重力通過掌根部垂直按壓胸骨下１/２處。按壓與松開時間之比1:1，下壓4~5cm，頻率100次/分。單人/雙人復(fù)蘇，心臟(xīnzàng)按壓30次行口對口人工呼吸2次（30:2）

第二十一頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常胸外心臟(xīnzàng)按壓

（externalchestcompression）原理(yuánlǐ)：胸泵機(jī)制，心泵機(jī)制。心泵機(jī)制:心室受胸骨和脊柱的擠壓而泵血。胸泵機(jī)制:胸腔內(nèi)壓力的增減，類似心臟擠壓。心跳驟停早期，心臟瓣膜功能較好，心泵機(jī)制為主。隨缺血時間延長，瓣膜功能逐漸喪失，逐漸以胸泵機(jī)制為主。并發(fā)癥：肋骨骨折，內(nèi)臟損傷，血氣胸。第二十二頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常開胸心臟(xīnzàng)按壓

（openchestcompression）MAP（%）CI（%）CBF（%）MBF（%）正常跳動心臟100100100100胸外心臟按壓7-23190-30（平均9）3-4開胸心臟按壓4552>60>50

不同心臟(xīnzàng)按壓方法對心腦灌注的影響第二十三頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常胸外心臟按壓所產(chǎn)生的血流，遠(yuǎn)不能滿足腦和心肌(xīnjī)的需要。開胸心臟按壓更容易刺激自主心跳的恢復(fù)，增加心肌和腦組織的灌注壓和血流量，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞的保護(hù)。適用于禁忌胸外心臟按壓或胸外按壓無效者。第二十四頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常開胸心臟(xīnzàng)按壓更好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。由胸外心臟按壓改為胸內(nèi)按壓可使CI、冠脈及大腦的灌流得到改善：CI可達(dá)正常者的52%，冠脈血流量可達(dá)正常者的50%以上，腦血流量可達(dá)正常者的60%以上。不僅更容易激發(fā)(jīfā)自主心跳的恢復(fù)，且對CVP和顱內(nèi)壓的影響較小，有利于自主循環(huán)的恢復(fù)和腦細(xì)胞功能的保護(hù)。第二十五頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常開胸心臟(xīnzàng)按壓的指證對于胸廓嚴(yán)重畸形，胸外傷引起的張力性氣胸，多發(fā)性肋骨骨折，心包填塞，胸主動脈瘤破裂需要立即進(jìn)行體外循環(huán)者，以及心臟停搏發(fā)生于已行開胸手術(shù)者，應(yīng)首選直接心臟按壓。胸外按壓效果不佳并超過10min，如具備開胸條件應(yīng)采用直接心臟按壓。在手術(shù)室內(nèi)，應(yīng)于胸外心臟按壓的同時，積極(jījí)作開胸的準(zhǔn)備，一旦準(zhǔn)備就緒而胸外心臟按壓仍未見效時，應(yīng)立即開胸行直接心臟按壓。第二十六頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常以除拇指(mǔzhǐ)外另外四指指腹與大魚際均勻用力按壓，忌指端用力。頻率(pínlǜ)60~80次/分。胸骨(xiōnggǔ)角開胸切口：胸骨左側(cè)第4肋間，起于胸骨左緣2~2.5cm，止于腋中線。開胸切口開胸心臟擠壓方法第二十七頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常80%左右心搏驟?；颊叩腅CG表現(xiàn)為室顫或無脈性室速。室顫是心室不同(bùtónɡ)區(qū)域的心肌不能同時除極和復(fù)極，造成心肌不能協(xié)調(diào)一致地收縮和舒張。室顫時心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量，必須盡快終止，否則心肌能量耗盡，失去復(fù)跳機(jī)會。除顫時間每延遲1min，存活率下降7%～10%。延遲9min以上，復(fù)蘇率接近零。Defibrillation：電除顫第二十八頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常電除顫是用一定能量的電流使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進(jìn)行復(fù)極，然后由竇房結(jié)發(fā)放(fāfàng)沖動，從而恢復(fù)有規(guī)律的、協(xié)調(diào)一致的收縮。電除顫是治療室顫的有效方法，粗顫時效果更好。各種措施再加腎上腺素可將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫。第二十九頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常早期及時進(jìn)行電除顫對于提高(tígāo)患者的存活率具有重要意義室顫發(fā)生3min內(nèi)除顫，70%~80%的病人(bìngrén)將恢復(fù)足夠的灌注心率。推薦2min內(nèi)除顫。體內(nèi)(tǐnèi)自動除顫起搏器/體外自動除顫器（automatedexternaldefibrillator，AED）AHA將其歸入BLS，并將該技術(shù)的使用范圍擴(kuò)大到所有受過培訓(xùn)的急救人員。第三十頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常未進(jìn)行(jìnxíng)CPR,延遲除顫早期(zǎoqī)CPR，延遲除顫早期(zǎoqī)CPR，早期(zǎoqī)除顫早期CPR，早期除顫，早期CPCR存活率第三十一頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常成人小兒胸外除顫200J→300J→360J2J/kg胸內(nèi)除顫20~80J5~50J第三十二頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常胸內(nèi)除顫胸外除顫電極位置A:胸骨右緣鎖骨下B:左乳頭外側(cè)(wàicè)腋中線AB第三十三頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常BLS有效(yǒuxiào)指征觸及大動脈(頸、股動脈)搏動，可測得血壓。紫紺消失，皮膚、黏膜(niánmó)轉(zhuǎn)紅。ETCO2升高是自主循環(huán)恢復(fù)的第一個征象，可預(yù)測心肺復(fù)蘇成功。瞳孔變小是復(fù)蘇有效的重要指征。第三十四頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常ALS的主要(zhǔyào)任務(wù)第三十五頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常Airway建立(jiànlì)人工氣道放置(fàngzhì)口咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣(tōngqì)道，對維持呼吸道通暢較為容易也較持久，但更適用于自主呼吸已恢復(fù)者。第三十六頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失?？谘释?tōngqì)道為了獲得最佳肺泡通氣和供氧，或需要(xūyào)行機(jī)械通氣治療者，應(yīng)施行氣管內(nèi)插管。而對于不適宜氣管內(nèi)插管者，可施行氣管切開術(shù)以保持呼吸道的通暢。插管喉鏡(hóujìnɡ)口咽通氣道插管喉鏡簡易呼吸器氣管內(nèi)插管第三十七頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常Breathing

以人工呼吸(réngōnghūxī)器或呼吸機(jī)進(jìn)行更有效的機(jī)械通氣第三十八頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常Circulation靜脈穿刺置管：靜脈給予藥物和輸液；及時采血樣進(jìn)行化驗檢查(jiǎnchá)；中心靜脈穿刺置管可監(jiān)測CVP，以指導(dǎo)臨床治療；外周(前臂、手、頸外靜脈)和中心靜脈(頸內(nèi)、鎖骨下、股靜脈)穿刺。第三十九頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常藥物治療：防治心律失常(arrhythmia)糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)充(bǔchōng)體液第四十頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常給藥途徑(tújìng)靜脈給藥：首選，迅速可靠。首選上腔靜脈系統(tǒng)和中心靜脈。氣管內(nèi)給藥：適用于未開放(kāifàng)靜脈而氣管內(nèi)插管者。將藥物稀釋成10ml注入氣管內(nèi)，同時進(jìn)行人工呼吸。經(jīng)粘膜吸收入血，發(fā)揮藥效。心內(nèi)注射：不宜采用。缺陷：中斷復(fù)蘇、氣胸、心包積血等。第四十一頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常藥物藥理作用適應(yīng)證成人劑量腎上腺素（首選）增加心、腦灌注壓增強(qiáng)心肌收縮力利于自主心律恢復(fù)心室細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫AsystoleVf/VTPEA1.0mgi.v.間斷追加，不超3~5min0.01~0.02mg/kg，每5min重復(fù)可氣管內(nèi)給藥阿托品降低心肌迷走張力提高竇房結(jié)興奮性竇緩Ⅰ°,Ⅱ°AVB0.5~1.0mgi.v.可氣管內(nèi)給藥利多卡因抑制室性異位節(jié)律提高心室纖顫閾值室早，室速，反復(fù)纖顫需反復(fù)除顫者1~1.5mg/kgi.v.，2~4mg/kg持續(xù)靜滴可氣管內(nèi)給藥碳酸氫鈉糾正代酸心跳停搏久，血氣分析顯示代酸Mmol=SBE×kg/4常用(chánɡyònɡ)藥物第四十二頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常復(fù)蘇藥物(yàowù)進(jìn)展大劑量腎上腺素(0.1~0.2mg/kg)：提高心肌灌注壓，心臟復(fù)跳率、腦血流量明顯增加，但可能(kěnéng)加重復(fù)蘇后心肌和神經(jīng)系統(tǒng)功能不良。血管加壓素(vasopression)：↑器官灌注。乙胺碘夫酮(amiodaron)：電除顫難以轉(zhuǎn)復(fù)的室顫/無脈室速。碳酸氫鈉不作為搶救一線藥物。鈣劑對于各種類型的心跳驟停并無益處。第四十三頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常第四十四頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常⑴NaHCO3不能提高除顫成功率和存活率；⑵使氧離解曲線左移，不利于組織對氧的攝??；⑶HCO3-與H+反應(yīng)生成(shēnɡchénɡ)H2CO3，很快分解成CO2和H2O，CO2進(jìn)入細(xì)胞膜，加重細(xì)胞內(nèi)酸中毒；⑷導(dǎo)致pH增高，低鉀，引起嚴(yán)重心律失常；⑸使血漿成高鈉性高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)鈉增多，引起細(xì)胞內(nèi)水腫；⑹使同時輸入的兒茶酚胺滅活。⑴心跳停止時間超過10min，pH<7.20；⑵心跳停止前已有代謝性酸中毒或高血鉀；⑶孕婦(yùnfù)心跳停止，pH<7.30，因為酸中毒可使小血管收縮，胎盤血流量減少。大量(dàliàng)輸注NaHCO3（>2mmol/kg）是有害的：使用NaHCO3的適應(yīng)證是：心肺復(fù)蘇后引起呼酸為主的混合性酸中毒，可過度通氣第四十五頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常體液(tǐyè)治療低血容量降低心臟充盈壓，影響心肌收縮性，不利于自主心跳的恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定。循環(huán)停止造成全身組織缺血缺氧，無氧代謝增加，酸性代謝產(chǎn)物(chǎnwù)蓄積。擴(kuò)容以維持有效血容量是恢復(fù)血壓的基本條件。晶體液為主，適當(dāng)輸入膠體液，有利于改善組織灌流和微循環(huán)。第四十六頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常通過BLS和ALS，病人的呼吸和循環(huán)功能(gōngnéng)雖開始恢復(fù)，但仍不穩(wěn)定，應(yīng)盡快查明并盡力排除導(dǎo)致心臟停搏的原發(fā)因素，同時制定進(jìn)一步的治療措施。了解病史，加強(qiáng)監(jiān)測(呼吸、血流動力學(xué)、心電圖、電解質(zhì)、血糖以及動脈血氣分析)。第四十七頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常復(fù)蘇(fùsū)后治療(PRT)的主要任務(wù)第四十八頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常維持良好的呼吸功能確保循環(huán)功能的穩(wěn)定(wěndìng)

防治腎功能衰竭腦復(fù)蘇第四十九頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常腦復(fù)蘇(fùsū)腦復(fù)蘇的意義腦組織的代謝率高，氧耗量大，但能量儲備有限，不可逆性腦缺氧性損傷發(fā)生于腦恢復(fù)血流之后。防治(fángzhì)腦水腫和顱內(nèi)壓增高，可減輕或避免腦組織的再灌注損傷，保護(hù)腦細(xì)胞的功能。生活自理能力乃至智能和工作能力的恢復(fù)是復(fù)蘇的最終目的。第五十頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常腦復(fù)蘇的原則防治和緩解腦水腫和顱內(nèi)壓增高；避免腦組織的再灌注損傷；保護(hù)(bǎohù)腦細(xì)胞的成活。腦復(fù)蘇的適應(yīng)證估計心肺(xīnfèi)復(fù)蘇不夠及時，心臟停搏時間超過4分鐘，且呈現(xiàn)明顯的腦缺氧性損傷體征者。第五十一頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)蘇-心律失常脫水、降溫和大劑量腎上腺皮質(zhì)激素是目前防治(fángzhì)急性腦水腫的有效措施。脫水：應(yīng)以減少細(xì)胞內(nèi)液和血管外液為主，通過增加(zēngjiā)出量完成；不應(yīng)減少血管內(nèi)液和/或限制入量。滲透性利尿(甘露醇)強(qiáng)效利尿藥(速尿)第五十二頁，共五十八頁。心肺腦復(fù)