截肢后康復(fù)臨床路徑

截肢后康復(fù)臨床路徑（2017年版）一、截肢后康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一臨床診斷為截肢后，且已行骨科相應(yīng)處理，生命體征穩(wěn)定。（肩和上臂創(chuàng)傷性切斷（ICD10：S48），前臂創(chuàng)傷性切斷（ICD10：S58），腕和手創(chuàng)傷性切斷（ICD10：S68），髖和大腿創(chuàng)傷性切斷（ICD10：S78），小腿創(chuàng)傷性切斷（ICD10：S88），踝和足創(chuàng)傷性切斷（ICD10：S98））（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1.臨床表現(xiàn)：（1）疼痛、腫脹（2）運(yùn)動(dòng)障礙（3）感覺障礙（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（5）截肢相鄰關(guān)節(jié)攣縮畸形2.影像學(xué)檢查：X線檢查，確定截肢平面及骨殘端情況（三）康復(fù)評(píng)定。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。入院后3天內(nèi)進(jìn)行初期康復(fù)評(píng)定，住院期間根據(jù)功能變化情況，于4-15天進(jìn)行一次中期評(píng)定，出院前進(jìn)行末期評(píng)定。評(píng)定內(nèi)容包括：1、全身狀況的評(píng)定2、殘肢的評(píng)定：皮膚情況、殘肢畸形、殘肢長度及周徑、殘端形狀、殘端神經(jīng)瘤情況3、殘肢疼痛的評(píng)定4、感覺功能的評(píng)定5、肌力評(píng)定6、關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定7、平衡功能評(píng)定8、步態(tài)分析（適用于下肢截肢患者穿戴假肢后）9、穿戴臨時(shí)假肢后的評(píng)定（適用于穿戴臨時(shí)假肢后）10、穿戴正式假肢后的評(píng)定（適用于穿戴正式假肢后）11、日常生活活動(dòng)能力的評(píng)定及參與評(píng)定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。體位擺放物理因子治療運(yùn)動(dòng)療法作業(yè)治療安裝（臨時(shí)或正式）假肢后的訓(xùn)練康復(fù)護(hù)理心理康復(fù)并發(fā)癥的處理（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（六）進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肢體截肢后，骨科明確診斷。2.病情穩(wěn)定，有康復(fù)治療需求3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（七）住院期間檢查項(xiàng)目（可根據(jù)患者近一月內(nèi)的檢查化驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行選擇）。1.必查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（4）胸片、心電圖檢查、腹部彩超（5）相關(guān)部位X線檢查2.可選項(xiàng)目：殘肢MRI或CT、肌電圖、局部超聲檢查等（八）康復(fù)方案。根據(jù)《臨床診療指南-物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床常規(guī)治療2.康復(fù)治療（1）術(shù)后殘端處理：如彈力繃帶包扎殘端、合理的殘肢體位擺放等（2）物理因子治療（3）運(yùn)動(dòng)療法（4）作業(yè)治療（5）安裝（臨時(shí)或正式）假肢后的訓(xùn)練（6）康復(fù)護(hù)理（7）心理康復(fù)（8）并發(fā)癥處理：如殘肢皮膚破潰、殘肢關(guān)節(jié)攣縮、殘肢痛等（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床病情穩(wěn)定。2.殘肢功能逐步恢復(fù)良好，理解并掌握患肢安全活動(dòng)方法。（十）變異及原因分析。1.合并其他嚴(yán)重疾病而影響第一診斷者需退出路徑。2.住院期間出現(xiàn)殘肢刀口愈合不良、關(guān)節(jié)攣縮、骨化性肌炎等或嚴(yán)重并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治或轉(zhuǎn)科治療，需退出路徑。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間XX和住院費(fèi)用增加。

二、截肢后康復(fù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肢體截肢后，且已行骨科相應(yīng)治療。患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日14-21天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作詢問病史及體格檢查早期康復(fù)評(píng)定開出輔助檢查項(xiàng)目開出飲食要求閱讀X線、CT或MRI等影像學(xué)資料做出初步診斷篩查是否適合康復(fù)治療簽訂相關(guān)醫(yī)療文書及項(xiàng)目實(shí)施協(xié)議完成首次病程記錄和入院記錄□主治醫(yī)師查房□書寫病程記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□制定康復(fù)目標(biāo)□完成初期康復(fù)評(píng)價(jià)，制定康復(fù)治療方案□觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通病情及預(yù)后□根據(jù)患者功能情況，制訂康復(fù)計(jì)劃（PT、OT、理療、心理康復(fù)等）□開始康復(fù)訓(xùn)練□主任/副主任醫(yī)師查房□根據(jù)患者病情調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□相關(guān)科室會(huì)診□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)檢查□繼續(xù)康復(fù)訓(xùn)練重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□評(píng)估殘肢基本情況□物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；肝功、腎功、生化、血脂（含HCY）、凝血系列（含INR）；乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體；心電圖、殘肢X線、CT或MRI；長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療□關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練或關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)□物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查結(jié)果異常的化驗(yàn)指標(biāo)□申請康復(fù)治療□初期康復(fù)評(píng)定長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療□關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練或關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)□物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□體位擺放□入院宣教及護(hù)理評(píng)定□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評(píng)估□心理與生活護(hù)理□正確執(zhí)行醫(yī)囑□每日護(hù)理評(píng)定□心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-15天住院第16-20天（出院前日）住院第21天（出院日）主要診療工作□主治醫(yī)師查房3次/周□主任/副主任醫(yī)師查房2次/周□書寫病程記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□繼續(xù)觀察病情變化，并及時(shí)與患者家屬溝通□康復(fù)治療□完成中期康復(fù)評(píng)定，調(diào)整康復(fù)治療方案□根據(jù)患者康復(fù)評(píng)定情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□三級(jí)醫(yī)師查房□康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評(píng)估殘肢愈合情況及功能變化情況。注：如該段時(shí)間內(nèi)安裝假肢，需對(duì)（臨時(shí)或正式）假肢的使用情況進(jìn)行評(píng)估□根據(jù)患者康復(fù)評(píng)定情況，調(diào)整治療方案和檢查項(xiàng)目□書寫病程記錄□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□繼續(xù)康復(fù)治療□完成末期康復(fù)評(píng)定□三級(jí)醫(yī)師查房□康復(fù)醫(yī)學(xué)科查體，評(píng)估殘肢愈合情況及功能變化情況。注：如已安裝假肢，需對(duì)（臨時(shí)或正式）假肢的使用情況進(jìn)行評(píng)估□書寫病程記錄□根據(jù)患者病情擬定出院后治療方案和需要定期復(fù)查項(xiàng)目□出院前康復(fù)指導(dǎo)□辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療□關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練或關(guān)節(jié)粘連傳統(tǒng)松解術(shù)□物理因子治療臨時(shí)醫(yī)囑：□中期康復(fù)評(píng)定□依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□飲食□根據(jù)病情選擇補(bǔ)充鈣質(zhì)的藥物□其他用藥依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、生化及其他異?；?yàn)□依據(jù)病情需要下達(dá)□末期康復(fù)評(píng)定出