痛風(fēng)性腎病臨床診療路徑

痛風(fēng)性腎病臨床診療路徑一、定義血液中尿酸鹽的濃度呈過度飽和狀態(tài)并在腎組織沉積引起的腎損害稱痛風(fēng)性腎病。病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，也可為多基因遺傳。二、診斷依據(jù)1．腎外表現(xiàn)夜間典型的四肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)炎癥發(fā)作和功能障礙；痛風(fēng)結(jié)石；和高代謝綜合征（高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和心血管病變）。2．腎臟損害可表現(xiàn)為慢性尿酸性腎病，呈慢性間質(zhì)炎癥和腎小管的濃縮功能損害；或急性尿酸性腎病，表現(xiàn)以腎后性急性腎衰竭；和/或尿酸性腎結(jié)石，結(jié)石阻塞尿路引起血尿、腎絞痛和繼發(fā)尿路感染等。三、鑒別診斷1．慢性腎小球腎炎2．慢性腎盂腎炎3．繼發(fā)性高尿酸血癥四、一般檢查（一）常規(guī)必查項目：尿液分析血液分析大便常規(guī)＋潛血24小時尿蛋白定量尿紅細(xì)胞位相生化八項肝功八項血尿酸血肌酐血清光抑素C視黃醇結(jié)合蛋白血脂八項血沉凝血四項抗核抗體抗雙鏈DNA抗體ENA七項乙肝兩對半肝炎五項血抗HIV梅毒確證實驗血型鑒定。選查項目：甲狀旁腺素腫瘤標(biāo)志物組合前列腺抗原組合SCC餐后2小時血糖腎穿刺活檢僅于急性高尿酸血癥合并急性腎衰竭病因不明確或考慮是否伴隨有其他腎臟疾病時，病理表現(xiàn)為急性腎間質(zhì)—小管病變，于腎間質(zhì)及腎小管內(nèi)找到雙折光的針狀尿酸鹽結(jié)晶則可診斷。輔助檢查（一）必查項目1.泌尿系超聲檢查2.胸部X線檢查3.心電圖檢查（二）選查項目1.超聲心動圖檢查2．病變關(guān)節(jié)照片、X線腹部照片或靜脈腎盂造影治療（一）治療原則主要是控制高尿酸血癥和保護(hù)腎功能，包括：調(diào)節(jié)飲食；多飲水和堿化尿液；避免使用抑制尿酸排出的藥物如速尿、氫氯噻嗪；控制高尿酸血癥和對癥治療。（二）常用治療方法(或藥物)⒈輕度高尿酸血癥調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、減少熱量、肥胖者降低體重、多喝水和堿化尿液，保持足夠尿量等非藥物方法將尿酸水平控制在正常范圍。2．慢性尿酸性腎病在上述非藥物療法基礎(chǔ)上，并選擇適合的降尿酸藥物，如促進(jìn)尿酸排泄的藥物溴本馬龍（痛風(fēng)利仙）和丙硫舒（羧苯磺胺）或抑制尿酸形成的藥物別嘌醇。合并高血壓者應(yīng)予控制，可使用ACEI或ARB、鈣通道阻滯劑等藥物控制血壓，減少心腦血管損害。3．急性尿酸性腎病主要發(fā)生在惡性腫瘤放療或化療后的急性血尿酸升高。可于化療前預(yù)防性口服別嘌醇（0.2~0.6g/d），防止可能出現(xiàn)的急性高尿酸性腎病。同時予飲食控制等非藥物方法等措施。發(fā)生急性腎衰竭應(yīng)予大劑量別嘌呤醇和按急腎衰處理，并進(jìn)行透析治療，大多數(shù)患者治療后腎功能可于短期內(nèi)逆轉(zhuǎn)。4．尿酸性腎結(jié)石應(yīng)予病人大量飲水2~3L/d，合用堿性藥物，矯正尿pH在6.5~6.8，使尿酸轉(zhuǎn)變成易溶性的尿酸鹽，降低血尿酸。枸櫞酸鉀可和鈣結(jié)合，溶解尿酸結(jié)石。(三)可選擇治療方法(或藥物)1．磺吡酮（sulfinpyrazone，硫氧唑酮）：藥理作用與相似，但作用較強(qiáng)，副作用較小。2．碘苯呋酮（benziodarone）：苯并菲啶生物堿類，也屬利尿酸藥物，對于別嘌呤醇過敏者可使用。3．氯沙坦臨床研究中發(fā)現(xiàn)氯沙坦能促進(jìn)尿酸的排泄。4．尿酸酶類藥物Uricozyme是另一類基因重組技術(shù)制備的尿酸酶，如Rasburicase等。5．超聲碎石或手術(shù)取石腎結(jié)石過大者行外科處理。