冠狀動(dòng)脈介入治療指南與適應(yīng)癥

冠狀動(dòng)脈介入治療指南與適應(yīng)癥冠心病的治療包括藥物治療、冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）。血運(yùn)重建的目的在于：減少心肌梗死和死亡的危險(xiǎn)，減輕或根除癥狀。PCI最初應(yīng)用于慢性穩(wěn)定型冠心病，逐漸擴(kuò)展到ACS患者。如病變的條件適合，PCI可改善病情急重患者的生存情況，并降低其心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。一慢性穩(wěn)定型心絞痛PCI是緩解慢性穩(wěn)定型心絞痛患者癥狀的有效方法之一，于藥物治療相比，其總體上不能降低死亡率以及心肌梗死的發(fā)生率。（一）危險(xiǎn)分層慢性穩(wěn)定型心絞痛可根據(jù)無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果進(jìn)行危險(xiǎn)分層。無(wú)創(chuàng)檢查提示高危的患者，大聲不良心血管事件的可能性較大，如無(wú)血運(yùn)重建的禁忌癥，均應(yīng)行冠脈造影；而低?；颊叩念A(yù)后較好，如癥狀不嚴(yán)重，不建議冠脈造影。冠脈造影也是評(píng)估預(yù)后的重要指標(biāo)。無(wú)創(chuàng)檢查的危險(xiǎn)分層：（1）高危（年死亡率＞3%）1.靜息狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（LVEF＜35%）；2.平板評(píng)分高危（評(píng)分≤－11）；3.運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下嚴(yán)重的左心室功能不全（運(yùn)動(dòng)狀態(tài)LVEF＜35%）；4.負(fù)荷狀態(tài)下大面積灌注缺損（特別是前壁損傷）；5.負(fù)荷下多處中等大小的灌注缺損；6.大面積固定性灌注缺損伴左心室擴(kuò)大或肺攝取量增加（201Tl）7.負(fù)荷狀態(tài)下灌注缺損伴有左心室擴(kuò)大或肺攝取量增加（201Tl）8.給予低劑量多巴酚丁胺時(shí)[≤10g/(kg·min]或心率較慢時(shí)（＜120次/分），超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)障礙（涉及＞2個(gè)節(jié)段負(fù)荷超聲心動(dòng)圖顯示大面積心肌缺血）9.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖顯示大面積心肌缺血（2）中危（年死亡率1%～3%）1.靜息狀態(tài)下輕度/中度左心室功能不全（LVEF：35%～49%）2.平板評(píng)分中危（－11＜評(píng)分＜5）3.負(fù)荷狀態(tài)下中度灌注缺損但無(wú)左心室擴(kuò)大或肺攝取量增加（201Tl）4.僅在大劑量多巴酚丁胺時(shí)，限制性負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示心肌缺血伴有室壁運(yùn)動(dòng)障礙，范圍涉及≤2個(gè)節(jié)段（3）低危（年死亡率＜1%）1.平板評(píng)分低危（評(píng)分≥5）2.靜息或負(fù)荷心肌灌注正?；蛐》秶睋p3.負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查顯示室壁運(yùn)動(dòng)正?；蜢o息狀態(tài)下局限性室壁運(yùn)動(dòng)障礙無(wú)改變（二）介入治療適應(yīng)癥2009年我國(guó)PCI治療指南關(guān)于慢性穩(wěn)定型心絞痛冠心病患者的PCI指征：有較大范圍心肌放血的客觀證據(jù)IAAACME、ACIP自體冠狀動(dòng)脈的原發(fā)病變常規(guī)置入支架IABENESTENT、STRESS靜脈旁路血管的原發(fā)病變常規(guī)置人支架IASAVED、VENESTENT慢性完全閉塞病變IIaC外科手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)患者IIaBAWESOME多支血管病變無(wú)糖尿病，病變適合PCIIIaBBARI、ART、Hoffman、Takagi多支病變合并糖尿病IIbCDaeum經(jīng)選擇的無(wú)保護(hù)左主干病變IIbCSYNTAX、MAIN-COMPARE二、非STEMI-ACS（一）危險(xiǎn)分層TIMI危險(xiǎn)積分和GRACE預(yù)測(cè)積分。1.極高危（符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)）：①?lài)?yán)重胸痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、無(wú)明顯間歇或>30min，瀕臨MI；②心肌標(biāo)志物顯著升高和/或ST段顯著壓低（>2mm）持續(xù)不恢復(fù)或范圍擴(kuò)大；③明顯血流動(dòng)力學(xué)改變。嚴(yán)重低血壓、心衰或心源性休克的表現(xiàn)；④?chē)?yán)重惡性心律失常：室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。2.中、高危患者（符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)）：）①心肌標(biāo)志物升高；②ECGST段壓低（<2mm）；③強(qiáng)化抗缺血治療24小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作胸痛；④有MI病史；⑤冠狀動(dòng)脈狹窄病史；⑥PCI或CABG后；⑦LVEF<40%；⑧糖尿??；⑨腎功能不全（腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml/min）。（二）早期策略早期侵入策略主張?jiān)缙冢ǘ嘣?~48小時(shí)內(nèi)）常規(guī)行心導(dǎo)管檢查和（或）血運(yùn)重建（包括PCI和CABG）。早期的保守策略主張先予藥物治療，同時(shí)行無(wú)創(chuàng)檢查以判斷有無(wú)心肌缺血，再根據(jù)病情和檢查結(jié)果決定是否行冠脈造影和（或）血運(yùn)重建。2007年ACC/AHA/SCAI的PCI指南早期治療策略的選擇：早期侵入①靜息時(shí)反復(fù)發(fā)作心絞痛或心肌缺血或充分藥物時(shí)活動(dòng)耐量仍低下；②心臟標(biāo)志物TnI或TnT升高；③新出現(xiàn)ST段壓低；④出現(xiàn)心力衰竭的體征或癥狀或新出現(xiàn)二尖瓣反流或原有反流惡化；⑤無(wú)創(chuàng)檢查結(jié)果顯示高危⑥血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；⑦持續(xù)性室速；⑧6個(gè)月內(nèi)曾行PCI；⑨曾行CABG；⑩高危評(píng)分（如TIMI或Grace）11.左室功能減退（LVEF<40%）早期保守：低危評(píng)分（如TIMI或Grace）;無(wú)高危特征時(shí)患者或醫(yī)生優(yōu)先選擇。（三）介入治療的適應(yīng)癥危險(xiǎn)程度越高的患者越應(yīng)盡早行PCI的原則。2009年我國(guó)的PCI指南關(guān)于非ST段太高的ACS的PCI推薦指征：對(duì)極高?；颊呔o急行PCI(2h內(nèi))IIaB對(duì)早期中、高?；颊逷CI（72小時(shí)內(nèi)）IA對(duì)低?；颊卟煌扑]常規(guī)PCIIIIC對(duì)PCI患者常規(guī)支架置入IC三、急性ST段抬高心肌梗死（一）直接PCI對(duì)于發(fā)病12小時(shí)以?xún)?nèi)的STEMI患者直接采用PCI的方法開(kāi)通IRA稱(chēng)為直接PCI。ACC/AHA要求所有接受直接PCI治療的進(jìn)門(mén)-球囊時(shí)間<90min，對(duì)于發(fā)病3小時(shí)以?xún)?nèi)的患者，推薦進(jìn)門(mén)-球囊時(shí)間≤60min。尤其是發(fā)病3小時(shí)以?xún)?nèi)的患者，如需延遲PCI而患者無(wú)溶栓禁忌癥，則應(yīng)立即行靜脈溶栓治療。2009年我國(guó)PCI指南關(guān)于STEMI患者直接PCI的推薦指征：所有STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，D-to-B的時(shí)間90分鐘以?xún)?nèi)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和團(tuán)隊(duì)操作IA溶栓禁忌癥；IC發(fā)病>3小時(shí)更趨首選PCI；IC心源性休克，年齡>75歲，MI發(fā)病<36h，休克<18h；IB發(fā)病12~24小時(shí)仍有缺血證據(jù)，或有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或嚴(yán)重心律失常IIaC血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦直接PCI非梗死相關(guān)動(dòng)脈；IIIC發(fā)病>12h無(wú)癥狀，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和ECG穩(wěn)定者不推薦直接PCI；IIIC常規(guī)支架置入IA（二）轉(zhuǎn)運(yùn)PCI轉(zhuǎn)運(yùn)PCI是直接PCI的一種。主要適用于患者首診醫(yī)院不具備直接PCI的條件，而患者有溶栓的禁忌癥，或無(wú)溶栓禁忌癥但發(fā)病已經(jīng)>3h，尤其是有較大面積梗死和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的獲益取決于進(jìn)門(mén)-球囊時(shí)間，進(jìn)門(mén)-球囊時(shí)間應(yīng)該<90min。對(duì)于大面積心肌梗死、心源性休克、Killip分級(jí)3~4級(jí)和溶栓失敗的患者，即使進(jìn)門(mén)-球囊時(shí)間應(yīng)該>2h，仍可考慮轉(zhuǎn)運(yùn)PCI。STEMI的轉(zhuǎn)運(yùn)PCI推薦指征：首診醫(yī)院不具備直接PCI條件，尤其是有溶栓禁忌癥，或無(wú)溶栓禁忌癥但發(fā)病時(shí)間>3h但<12h的患者（I類(lèi)推薦，證據(jù)水平B）。PRAGUE-2研究結(jié)果：發(fā)病在3小時(shí)以?xún)?nèi)的患者，溶栓和轉(zhuǎn)運(yùn)PCI的30天死亡率相當(dāng)，而發(fā)病在3~12小時(shí)的患者，轉(zhuǎn)院PCI的30天死亡率明顯低于就地溶栓者。只有將時(shí)間延擱控制在60~120分鐘內(nèi)，才能維持直接PCI的臨床得益。2008ESC建議STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)學(xué)接觸（FMC）后2小時(shí)以?xún)?nèi)直接行PCI。（三）補(bǔ)救性PCI補(bǔ)救PCI是指溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對(duì)IRA所行的PCI。溶栓劑輸入后45~60min患者，胸痛無(wú)緩解和心電圖示ST段無(wú)回落臨床提示溶栓失敗。靜脈溶栓失敗后IRA仍處于閉塞狀態(tài)，而針對(duì)IRA所行的PCI。補(bǔ)救性PCI對(duì)于STEMI患者的益處為：減少早期嚴(yán)重心力衰竭，改善中-大面積梗死患者的1年生存率，降低再次血運(yùn)重建率，對(duì)于早期心源性休克、心衰或惡性心律失?；颊?，獲益更為顯著。ACC/AHA指南強(qiáng)烈推薦補(bǔ)救性PCI適用于以下兩種情況：①發(fā)病12h以?xún)?nèi)，溶栓失敗，并發(fā)心衰和（或）肺水腫；②發(fā)病36小時(shí)以?xún)?nèi)，年齡<75歲，溶栓失敗，并發(fā)心源性休克，能在休克發(fā)生18h以?xún)?nèi)實(shí)施PCI；另外，指南還推薦IIa類(lèi)補(bǔ)救性PCI：年齡>75歲的心源性休克，血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定或持續(xù)心肌缺血患者。我國(guó)PCI指南關(guān)于STEMI補(bǔ)救性PCI的推薦指征：溶栓45~60min后仍有持續(xù)心肌缺血癥狀或表現(xiàn)推薦類(lèi)別I證據(jù)水平B合并心源性休克，年齡<75歲、發(fā)病<36h、休克<18h推薦類(lèi)別I證據(jù)水平B發(fā)病<12h合并心力衰竭現(xiàn)肺水腫推薦類(lèi)別I證據(jù)水平B年齡>75歲心源性休克，MI發(fā)病<36h，休克<18h權(quán)衡利弊后可考慮補(bǔ)救PCIIIaB血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定IIaC（四）易化PCI指對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)擬行PCI的患者，于PCI前先行血栓溶解藥物治療（例如全量溶栓、半量溶栓、GPIIb/IIIa受體拮抗劑或減量溶栓+GPIIb/IIIa受體拮抗劑），之后按計(jì)劃即刻施行PCI，目的是縮短開(kāi)通IRA的時(shí)間，使藥物治療和PCI更有機(jī)結(jié)合。目前已經(jīng)否定全量溶栓劑后立即進(jìn)行易化PCI的策略，然而對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)很低的年輕、高危的STEMI患者90分鐘內(nèi)不能施行PCI時(shí)，可考慮應(yīng)用（IIbC）；非全量溶栓劑和/或其他溶栓藥物及不同組合的易化PCI研究仍在進(jìn)行中。（五）早期溶栓未成功或未溶栓患者擇期（>24小時(shí)）PCI2009年我國(guó)PCI指南早期溶栓未成功或未溶栓患者擇期PCI推薦指征：病變適宜PCI旦有再發(fā)MI的表現(xiàn)IC病變適宜表現(xiàn)PCI且有自發(fā)或誘發(fā)缺血IB病變適宜PCI，且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定IBLVEF<40%，心力衰竭，嚴(yán)重室性心律失常，常行規(guī)PCIIIaC對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)缺血的IRA嚴(yán)重狹窄，發(fā)病后24h行PCIIIbCIRA完全閉塞，無(wú)癥狀的1~2支血管病變，無(wú)嚴(yán)重心肌缺血表現(xiàn)，血流動(dòng)力學(xué)和ECG穩(wěn)定，不推薦發(fā)病24小時(shí)后常規(guī)行PCI。IIIA對(duì)STEMI后期患者的處理，主要根據(jù)IRA是否開(kāi)通和臨床上是否有自發(fā)缺血、誘發(fā)缺血、再發(fā)MI、休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等表現(xiàn)。血管開(kāi)通和有相應(yīng)臨床表現(xiàn)者處理應(yīng)積極，如果血管未開(kāi)通和無(wú)相應(yīng)臨床表現(xiàn)處理應(yīng)趨于保守，尤其是元癥狀I(lǐng)RA完全閉塞的MI患者開(kāi)通lRA的獲益有限。當(dāng)然仍需要更大規(guī)模和更長(zhǎng)時(shí)間的臨床研究。四、ACS血運(yùn)重建的合理標(biāo)準(zhǔn)與建議2009年，ACC/SCAI/AATS/AHA/ASNC聯(lián)合發(fā)布了ACS血運(yùn)重建的合理標(biāo)準(zhǔn)與建議，對(duì)以下兩種情況不推薦行血運(yùn)重建：首先，STEMI發(fā)病超過(guò)12小時(shí)，無(wú)心肌缺血癥狀或臨床表現(xiàn)穩(wěn)定的患者即刻不行血運(yùn)重建，也表明對(duì)于此類(lèi)患者即刻冠脈造影也是不合適的；再者，溶栓治療或罪犯血管行PCI后獲得成功的再灌注治療后，臨床穩(wěn)定、無(wú)復(fù)發(fā)或可誘發(fā)的心肌缺血證據(jù)及左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者，于出院前不行非罪犯血管的血運(yùn)重建。五冠狀動(dòng)脈解剖特點(diǎn)單純藥物治療效果預(yù)后差的患者在血運(yùn)重建治療后獲益更明顯。特別是以下病變：左主干病變；累及前降支近端的三支或雙支血管病變；伴有嚴(yán)重心絞痛或大面積心肌缺血的三支或雙支血管病變；伴有左心室功能受損的三支病變。狹窄程度對(duì)于預(yù)測(cè)繼發(fā)事件的意義不是非常明顯。已經(jīng)證實(shí)，PCI可以降低易損斑塊繼發(fā)血栓事件。因此將PCI的適應(yīng)癥僅局限于血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)住異常的病變是不確切的。有必要早期識(shí)別和及時(shí)處理易損斑塊，以降低死亡和MI風(fēng)險(xiǎn)。評(píng)價(jià)易損斑塊的方法有：1）IVUS三維重建超聲彈性成像血管內(nèi)超聲測(cè)血流速度虛擬組織學(xué)2）血管鏡OCT拉曼光譜3）熱成像4）PET5）MRI相襯成像技術(shù)核成像技術(shù)血管內(nèi)磁共振成像技術(shù)六PCI技術(shù)上的可行性冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)病變的部位和特點(diǎn)是PCI治療是否在技術(shù)上可行的決定性因素，必須選擇合適的適應(yīng)癥。病變特點(diǎn)與PCI的適應(yīng)癥和禁忌癥：適應(yīng)癥：1~4處病變適合PCI；上述病變?nèi)魏我惶幎氯辽?分鐘不至于威脅生命；病變血管供應(yīng)區(qū)域內(nèi)有存活心肌，或側(cè)支循環(huán)供應(yīng)的心??；禁忌癥左主干狹窄（側(cè)枝或橋血管保護(hù)的左主干病變、簡(jiǎn)單病變和不能手術(shù)的患者除外）；左主干等同病變（分次手術(shù)、簡(jiǎn)單病變、不能手術(shù)的患者除外）；僅存的最后一支血管（簡(jiǎn)單病變、不能手術(shù)的患者在左室輔助裝置備用情況下除外）；3支血管病變（簡(jiǎn)單病變、二級(jí)血管、分次手術(shù)、不能手術(shù)的患者除外）CTO合并有以下特點(diǎn)：沒(méi)有到遠(yuǎn)端血管的側(cè)枝，閉塞時(shí)間很長(zhǎng)的長(zhǎng)病變，沒(méi)有殘端、廣泛的橋側(cè)枝血栓病變，無(wú)顯著的固定狹窄彌漫的小血管病變彌漫或閉塞的大隱靜脈橋血管七PCI與單純藥物治療和CABG的比較（一）PCI與單純藥物治療的比較慢性穩(wěn)定性冠心病患者PCI的主要獲益在于緩解癥狀、改善生活質(zhì)量，既不能降低死亡與MI的發(fā)生率，也不能改善遠(yuǎn)期預(yù)后。COURAGE試驗(yàn)顯示穩(wěn)定性冠心病患者在最佳藥物治療的基礎(chǔ)上行PCI并不降低死亡、MI與其他主要心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。研究顯示，與單純規(guī)范的藥物治療相比，以PCI為基礎(chǔ)的侵入策略有望改善有中、重度心肌缺血的穩(wěn)定性冠心病患者的長(zhǎng)期生存率。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，目前認(rèn)為，對(duì)多數(shù)輕度心絞痛(CCS分級(jí)I或II級(jí))患者可先選擇藥物治療，而對(duì)心肌缺血癥狀較重或希望保持良好體能的有癥狀患者可考慮PCI。有中、重度心肌缺血的穩(wěn)定性冠心病患者PCI可改善長(zhǎng)期生存率。DES能否改善穩(wěn)定性冠心病患者的長(zhǎng)期療效還有待進(jìn)一步研究。（二）PCI與CABG的比較PCI具有操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷較小和術(shù)后康復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，在緊急情況下還能迅速實(shí)現(xiàn)血管重建。然而，PCI也存在支架內(nèi)再狹窄和支架血栓等缺陷，在部分慢性完全閉塞或彌漫病變中，PCI的應(yīng)用也受到一定限制。CABG往往能實(shí)現(xiàn)完全血管重建，而且與阻塞性動(dòng)脈粥樣硬化病變的形態(tài)無(wú)關(guān)。已有多項(xiàng)隨機(jī)與非隨機(jī)研究比較了PCI與CABG的療效。盡管這些研究還存在某些局限性，但仍然獲得了一些較為普遍的共識(shí)。1）對(duì)于單支血管病變患者，PCI與CABG的遠(yuǎn)期生存率和MI發(fā)生率相當(dāng)。然而，接受PCI的患者往往需要應(yīng)用更多的抗心絞痛藥物，術(shù)后接受靶血管再次血管重建術(shù)的患者也更多，主要由PCI后的再狹窄所致。DES能有效降低再狹窄與再次血管重建率，從而縮小PCI與CABG在再次血管重建方面的差距。2）對(duì)于非糖尿病多支血管病變患者，裸金屬支架(BMS)時(shí)代的大量研究顯示，PCI與CABG的死亡與MI發(fā)生率相當(dāng)，但PCI的再次血管重建率高于CABG。DES能顯著降低再狹窄率，減少再次血管重建。與CABG相比，非糖尿病多支血管病變患者使用DES不增加死亡與MI，但其再次血管重建率可能依然高于CABG。ARTSI、SYNTAX試驗(yàn)DES與PCI的效果相當(dāng)，但PCI再次血運(yùn)重建率仍高。在SYNTAX試驗(yàn)中，Serruys等在以往多套冠狀動(dòng)脈病變?cè)u(píng)分與分類(lèi)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，結(jié)合專(zhuān)家共識(shí)，開(kāi)發(fā)出一套新的病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)，即SYNTAX積分。該系統(tǒng)采用冠狀動(dòng)脈樹(shù)16分段法，結(jié)合冠狀動(dòng)脈的優(yōu)勢(shì)分布、病變部位、狹窄程度與病變特征，對(duì)直徑≥1.5mm的血管進(jìn)行評(píng)分。該評(píng)分系統(tǒng)共包括12個(gè)問(wèn)題，內(nèi)容包括優(yōu)勢(shì)類(lèi)型、病變數(shù)、累及節(jié)段和病變特征(完全閉塞、三分叉、分叉、主動(dòng)脈-開(kāi)口病變、嚴(yán)重迂曲、病變長(zhǎng)度>20mm、嚴(yán)重鈣化、血栓、彌漫/小血管病變)。采用電腦交互問(wèn)卷依次回答上述問(wèn)題，對(duì)每一病變進(jìn)行評(píng)分后的總分值即為SYNTAX積分。SYNTAX試驗(yàn)顯示，病變風(fēng)險(xiǎn)積分與PCI的結(jié)果關(guān)系密切，而CABG的結(jié)果則不受積分的影響。將SYNTAX積分用于多支血管病變，有助于識(shí)別能更多從DES獲益的患者。采用SYNTAX積分進(jìn)行分層分析顯示，在積分較低(0-22)的3支血管病變患者，紫杉醇洗脫支架與CABG的12個(gè)月主要不良心腦血管事件發(fā)生率相當(dāng)(17.3%對(duì)15.2%,P=O.66)，而在積分中度(23-32)與較高(≥33)的患者，PCI的12個(gè)月心腦血管事件發(fā)生率均顯著高于CABG(中度:18.6%對(duì)10.0%，P=O.02，較高:21.5%對(duì)8.8%,P=0.902)。3）對(duì)于糖尿病多支血管病變患者，BMS時(shí)代的大量研究顯示，CABG的生存率可能與PCI相當(dāng)或更高。DES有望改善糖尿病多支血管病變患者PCI的臨床結(jié)果，CARDia試驗(yàn)顯示MACE發(fā)生率相當(dāng)，SES血運(yùn)重建率高于CABG；SYNTAX試驗(yàn)顯示PCIPES不良事件發(fā)生率高于CABG。在糖尿病多支病變患者，現(xiàn)有資料更多支持CABG，正在進(jìn)行中的FREEDOM