醫(yī)療核心工作制度課件

醫(yī)院醫(yī)療核心工作(gōngzuò)制度第一頁(yè)，共59頁(yè)。醫(yī)院醫(yī)療核心工作(gōngzuò)制度第一頁(yè)，共59頁(yè)。目錄(mùlù)預(yù)期目的醫(yī)療實(shí)踐的特征：危機(jī)四伏醫(yī)療制度與實(shí)踐之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)化制度意識(shí)第二頁(yè)，共59頁(yè)。目錄(mùlù)預(yù)期目的第二頁(yè)，共59頁(yè)。一、預(yù)期(yùqī)目的認(rèn)識(shí)重要性——自覺學(xué)習(xí)、自覺遵守領(lǐng)會(huì)精神、讀懂內(nèi)涵主動(dòng)履行、正確執(zhí)行第三頁(yè)，共59頁(yè)。一、預(yù)期(yùqī)目的認(rèn)識(shí)重要性——自覺學(xué)習(xí)、自覺遵守第三二、醫(yī)療實(shí)踐(shíjiàn)的特征醫(yī)療屬于高危行業(yè)危險(xiǎn)性超過航空業(yè)醫(yī)療主體“腳踏兩只船”——醫(yī)院和法院醫(yī)療產(chǎn)品極其特殊——生與死、健康與傷殘醫(yī)療實(shí)踐的復(fù)雜性——多因素主導(dǎo)結(jié)果,多環(huán)節(jié)影響結(jié)果,測(cè)不準(zhǔn)原理”干擾結(jié)果第四頁(yè)，共59頁(yè)。二、醫(yī)療實(shí)踐(shíjiàn)的特征醫(yī)療屬于高危行業(yè)第四頁(yè)，危機(jī)四伏(wēijīsìfú)常見的概念：醫(yī)療糾紛：醫(yī)療糾紛是指發(fā)生在醫(yī)療衛(wèi)生、預(yù)防保健、醫(yī)學(xué)美容等具有合法資質(zhì)的醫(yī)療企事業(yè)法人或機(jī)構(gòu)中，一方（或多方）當(dāng)事人認(rèn)為另一方（或多方）當(dāng)事人在提供醫(yī)療服務(wù)或履行法定義務(wù)和約定義務(wù)時(shí)存在過失，造成實(shí)際損害后果，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)違約責(zé)任或侵權(quán)責(zé)任，但雙方（或多方）當(dāng)事人對(duì)所爭(zhēng)議事實(shí)認(rèn)識(shí)不同、相互爭(zhēng)執(zhí)、各執(zhí)己見的情形。

第五頁(yè)，共59頁(yè)。危機(jī)四伏(wēijīsìfú)常見的概念：第五頁(yè)，共5醫(yī)療差錯(cuò)：在診療護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員確有過失，但經(jīng)及時(shí)糾正未給病人造成(zàochénɡ)嚴(yán)重后果或未造成(zàochénɡ)任何后果的醫(yī)療糾紛。醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成(zàochénɡ)患者人身?yè)p害的事故。確定是否為醫(yī)療事故目前需要醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)鑒定才能認(rèn)定。二者區(qū)別：醫(yī)療事故的后果必須達(dá)到一定的嚴(yán)重程度，如殘廢、傷殘、組織器官損傷導(dǎo)致功能障礙，對(duì)于沒有達(dá)到事故程度的醫(yī)療過失，均應(yīng)認(rèn)定為醫(yī)療差錯(cuò)。換言之，醫(yī)療差錯(cuò)與醫(yī)療事故的特征基本相同，兩者之者的唯一不同是損害后果程度上的差異。第六頁(yè)，共59頁(yè)。醫(yī)療差錯(cuò)：在診療護(hù)理過程中，醫(yī)務(wù)人員確有過失，但經(jīng)及時(shí)糾正未常見醫(yī)療(yīliáo)過失分類過失類別

02-03年

03-04年

04-05年

％％％手術(shù)①39.1①36.7②31.1基本操作②26.2③14.9③15.9誤(漏)診、誤治③17.9②26.5①35.7護(hù)理7.47.97.4異物3.12.70器械1.631.3其他4.78.38.6合計(jì)

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100第七頁(yè)，共59頁(yè)。常見醫(yī)療(yīliáo)過失分類過失類別02-03年03風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)責(zé)任人員分析職務(wù)發(fā)生過失人次%

★醫(yī)師193777.9護(hù)理1887.6醫(yī)技1445.8麻醉師381.5其他1807.2合計(jì)2487100第八頁(yè)，共59頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)責(zé)任人員分析職務(wù)發(fā)生過失人次%高風(fēng)險(xiǎn)人群(rénqún)分析年齡新生兒1--1920--2930--3940--4950--5960以上合計(jì)例數(shù)541102832133563228372175%2.55.113.09.816.414.838.5100注：最小年齡新生兒,最大年齡92歲第九頁(yè)，共59頁(yè)。高風(fēng)險(xiǎn)人群(rénqún)分析年齡新生兒1--1920--2醫(yī)療(yīliáo)風(fēng)險(xiǎn)是什么？醫(yī)療行為的差錯(cuò)或過失醫(yī)學(xué)本身存在暗區(qū)和灰區(qū)，醫(yī)療結(jié)果有相當(dāng)不確定性或意外對(duì)醫(yī)療過程與結(jié)果的認(rèn)識(shí)差異或誤解第十頁(yè)，共59頁(yè)。醫(yī)療(yīliáo)風(fēng)險(xiǎn)是什么？醫(yī)療行為的差錯(cuò)或過失第十頁(yè)，醫(yī)療差錯(cuò)(chācuò)與過失二類系統(tǒng)性——管理解決個(gè)體性——修養(yǎng)解決三層面道德面行為面技術(shù)面管理靠制度修養(yǎng)靠學(xué)習(xí)第十一頁(yè)，共59頁(yè)。醫(yī)療差錯(cuò)(chācuò)與過失二類管理靠制度修養(yǎng)靠學(xué)習(xí)第十一三、制度與醫(yī)療(yīliáo)實(shí)踐的關(guān)聯(lián)制度是什么？制度給醫(yī)療實(shí)踐帶來(lái)什么？第十二頁(yè)，共59頁(yè)。三、制度與醫(yī)療(yīliáo)實(shí)踐的關(guān)聯(lián)制度是什么？第十二頁(yè)制度(zhìdù)是什么？交通規(guī)則路線圖和路標(biāo)紅綠燈防護(hù)擋板第十三頁(yè)，共59頁(yè)。制度(zhìdù)是什么？交通規(guī)則第十三頁(yè)，共59頁(yè)。制度帶給醫(yī)療(yīliáo)實(shí)踐的是什么？科學(xué)化——系統(tǒng)科學(xué)、管理科學(xué)規(guī)范化——有序、安全、高效、低耗效益最大化——有利于實(shí)現(xiàn)“雙贏”第十四頁(yè)，共59頁(yè)。制度帶給醫(yī)療(yīliáo)實(shí)踐的是什么？科學(xué)化——系統(tǒng)科學(xué)醫(yī)療(yīliáo)核心制度首診負(fù)責(zé)制度病例討論會(huì)診制度病歷處方書寫醫(yī)囑制度業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度分級(jí)護(hù)理制度危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理與重大手術(shù)報(bào)告審批制度臨床用血審核制度交接班制度查房制度病人知情告知制度第十五頁(yè)，共59頁(yè)。醫(yī)療(yīliáo)核心制度首診負(fù)責(zé)制度第十五頁(yè)，共59頁(yè)。新增醫(yī)療核心(héxīn)制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度臨床用血管理制度特殊診治告知制度第十六頁(yè)，共59頁(yè)。新增醫(yī)療核心(héxīn)制度醫(yī)療質(zhì)量管理制度第十六頁(yè)，共5意義(yìyì)？醫(yī)療實(shí)踐智慧的積累與結(jié)晶對(duì)醫(yī)、患雙方的保護(hù)規(guī)避和降低風(fēng)險(xiǎn)的線路圖防范行為差錯(cuò)與過失的警示燈與防護(hù)墻第十七頁(yè)，共59頁(yè)。意義(yìyì)？醫(yī)療實(shí)踐智慧的積累與結(jié)晶第十七頁(yè)，共59頁(yè)首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底的制度。首診醫(yī)師按要求進(jìn)行(jìnxíng)病史采集，身體檢查，化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，不得以任何理由拖延和推諉搶救。第十八頁(yè)，共59頁(yè)。首診負(fù)責(zé)制首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師(首診醫(yī)師)對(duì)其所接診首診負(fù)責(zé)制診斷明確須住院治療的急、危、重病人，優(yōu)先收入(shōurù)住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療并開具院內(nèi)轉(zhuǎn)會(huì)診單，需轉(zhuǎn)外院的患者須經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或行政總值班批準(zhǔn)。對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療事故，造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。第十九頁(yè)，共59頁(yè)。首診負(fù)責(zé)制診斷明確須住院治療的急、危、重病人，優(yōu)先收入(sh疑難(yínán)病例討論

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例所做的討論。討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié)綜合意見等。第二十頁(yè)，共59頁(yè)。疑難(yínán)病例討論是指由科主任或具有危重病例(bìnglì)討論

是指針對(duì)病情危重的病人診治，特別是搶救方案的討論，具體要求參照疑難病例討論。第二十一頁(yè)，共59頁(yè)。危重病例(bìnglì)討論是指針對(duì)病情危重的病術(shù)前討論(tǎolùn)

是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。申請(qǐng)疑難、重大手術(shù)審批的病例必須有術(shù)前討論記錄。第二十二頁(yè)，共59頁(yè)。術(shù)前討論(tǎolùn)是指因患者病情死亡(sǐwáng)病例討論

是指在患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論的總結(jié)綜合意見等。第二十三頁(yè)，共59頁(yè)。死亡(sǐwáng)病例討論是指在患會(huì)診(huìzhěn)制度會(huì)診是指患者在住院期間需要其他科室或者其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師提起的會(huì)診申請(qǐng)和被邀請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師書寫意見的行為。會(huì)診分臨床會(huì)診、麻醉會(huì)診和輸血會(huì)診，而麻醉會(huì)診、輸血會(huì)診另見“麻醉科工作制度”、“輸血科工作制度”。凡會(huì)診均需書寫會(huì)診記錄，內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。第二十四頁(yè)，共59頁(yè)。會(huì)診(huìzhěn)制度會(huì)診是指患者在住院期間需要其他會(huì)診(huìzhěn)制度申清會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有主治及以上醫(yī)師簽字同意。各醫(yī)院或科室可以根據(jù)實(shí)際工作情況，確定有資格和能力的會(huì)診醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)做好會(huì)診前的準(zhǔn)備工作，會(huì)診時(shí)應(yīng)當(dāng)在場(chǎng)；與會(huì)診醫(yī)師共同參與會(huì)診工作。院內(nèi)會(huì)診：應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師一般應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。急會(huì)診應(yīng)在會(huì)診申請(qǐng)記錄的左上角注明“急”字樣，并注明時(shí)間，具體到分鐘，應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)趕赴會(huì)診科室。第二十五頁(yè)，共59頁(yè)。會(huì)診(huìzhěn)制度申清會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)有主治及以上醫(yī)師病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范與管理制度一、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。二、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。三、病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。在書寫過程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)在錯(cuò)字上用雙線標(biāo)識(shí)，原字跡應(yīng)可辨認(rèn)，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。四、病歷書寫內(nèi)容要求客觀真實(shí)，重點(diǎn)突出，記錄應(yīng)當(dāng)規(guī)范、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學(xué)性和法律性等特點(diǎn)。五、病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名六、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改過多時(shí)，下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新譽(yù)寫。七、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。第二十六頁(yè)，共59頁(yè)。病歷書寫基本(jīběn)規(guī)范與管理制度一、病歷應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑八、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)(jíshí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)(jíshí)記錄。患者無(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。九、住院病歷、門急診病歷等各項(xiàng)內(nèi)容書寫的規(guī)定，按照《病歷書寫規(guī)范》執(zhí)行。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度第二十七頁(yè)，共59頁(yè)。八、對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)(如特住院病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量考核制度住院病歷是對(duì)住院病人疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護(hù)理、轉(zhuǎn)歸等情況的客觀和系統(tǒng)記錄，也是處理醫(yī)療事故、爭(zhēng)議的主要法律依據(jù)。病歷不僅反映患者的病情，而且體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)水平、醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和管理水平。為提高住院病歷書寫質(zhì)量，把好環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量關(guān)，特建立住院病歷書寫質(zhì)量的院、科二級(jí)考核制度。一、臨床科室各級(jí)醫(yī)師要對(duì)病歷書寫質(zhì)量層層把關(guān)，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)與科室質(zhì)控員對(duì)現(xiàn)診病歷要經(jīng)常性監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，每月對(duì)本科病歷考核一次，要有分析評(píng)價(jià)并提出整改措施。考核檢查結(jié)果記錄登記在冊(cè)，定期匯報(bào)。第二十八頁(yè)，共59頁(yè)。住院病歷(bìnglì)書寫質(zhì)量考核制度住院病歷是對(duì)住院病住院(zhùyuàn)病歷書寫質(zhì)量考核制度二、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科的自查情況進(jìn)行督察，并不定期組織人員對(duì)住院現(xiàn)診病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病歷書寫的及時(shí)性、完整性、知情告之制度執(zhí)行情況及書寫內(nèi)涵質(zhì)量；病歷質(zhì)控室每月對(duì)各科出院歸檔病歷按一定比例進(jìn)行抽樣檢查，對(duì)有明顯缺陷，不合格病歷及時(shí)退回返修。醫(yī)院每季度進(jìn)行匯總考核評(píng)價(jià)分析，結(jié)合科室月查自糾情況提出整改意見，檢查結(jié)果在科主任例會(huì)或院周會(huì)上予以通報(bào)?？己私Y(jié)果與科室、個(gè)人績(jī)效工資掛鉤。第二十九頁(yè)，共59頁(yè)。住院(zhùyuàn)病歷書寫質(zhì)量考核制度二、醫(yī)務(wù)科對(duì)各科醫(yī)囑(yīzhǔ)制度一、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。用于病員的各類藥品和各項(xiàng)檢查，操作項(xiàng)目均應(yīng)下達(dá)醫(yī)囑。二、醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫，并直接書寫在“醫(yī)囑單”上。三、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。第三十頁(yè)，共59頁(yè)。醫(yī)囑(yīzhǔ)制度一、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)醫(yī)囑(yīzhǔ)制度四、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因挽救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。五、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要做到“三查七對(duì)”。護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織查對(duì)2次。如發(fā)現(xiàn)有可疑之處，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師。六、凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要進(jìn)行文字交班。七、凡重整醫(yī)囑、轉(zhuǎn)科、分娩后，可在最后一項(xiàng)醫(yī)囑的下面用紅筆劃一橫線，表示以上醫(yī)囑作廢，再重新下達(dá)新的醫(yī)囑。八、對(duì)長(zhǎng)期住院的病人，應(yīng)根據(jù)治療變化，適時(shí)重整醫(yī)囑。第三十一頁(yè)，共59頁(yè)。醫(yī)囑(yīzhǔ)制度四、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑分級(jí)(fēnjí)護(hù)理制度住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理四種。護(hù)理人員要在病人床頭牌內(nèi)加放護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。第三十二頁(yè)，共59頁(yè)。分級(jí)(fēnjí)護(hù)理制度住院病人由醫(yī)師根特別(tèbié)護(hù)理(一)病情依據(jù)：1.病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。2.病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。3.各種嚴(yán)重外傷、大面積燒傷。(二)護(hù)理要求：1.設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，備齊急救藥品，器材，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。2.制定護(hù)理計(jì)劃，設(shè)特別護(hù)理記錄單。根據(jù)病情隨時(shí)嚴(yán)密觀察病人的生命體征變化，并記錄出入量。3.認(rèn)真、細(xì)致地做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保病人安全。

第三十三頁(yè)，共59頁(yè)。特別(tèbié)護(hù)理(一)病情依據(jù)：第三十三頁(yè)，共59一級(jí)護(hù)理(hùlǐ)(一)病情依據(jù)：1.重病、病危、各種大手術(shù)后及需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。2.各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭、休克及極度衰弱者。3.癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)嬰、癌癥治療期。(二)護(hù)理要求：1.絕對(duì)臥床休息，解決生活的各種需要。2.注意思想情緒上的變化，做好思想工作，給予周密細(xì)致的護(hù)理。3.嚴(yán)密觀察病情，每15～30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，觀察用藥后的反應(yīng)及效果，做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。4.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)做好口腔、皮膚的護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。5.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，鼓勵(lì)病人進(jìn)食，保持室內(nèi)清潔整齊、空氣新鮮。防止交叉感染。第三十四頁(yè)，共59頁(yè)。一級(jí)護(hù)理(hùlǐ)(一)病情依據(jù)：第三十四頁(yè)，共59頁(yè)二級(jí)護(hù)理(hùlǐ)(一)病情依據(jù)：1.病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及行骨牽引，臥石膏床仍需臥床休息，生活不能自理者。2.年老體弱或慢性病不宜過多活動(dòng)者。3.一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。(二)護(hù)理要求：1.臥床休息，根據(jù)病人情況，可在床上做輕度活動(dòng)。2.注意觀察病情變化，進(jìn)行特殊治療和用藥后的反應(yīng)及效果，每1～2小時(shí)巡視一次。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助翻身，加強(qiáng)口腔、皮膚護(hù)理，防止發(fā)生合并癥。4.給予生活上必要的照顧。如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。第三十五頁(yè)，共59頁(yè)。二級(jí)護(hù)理(hùlǐ)(一)病情依據(jù)：第三十五頁(yè)，共59頁(yè)三級(jí)護(hù)理(hùlǐ)(一)病情依據(jù)：1.輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段、正常孕婦等。2.各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人。3.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。(二)護(hù)理要求：1.可以下床活動(dòng)，生活可以自理。2.每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情況。3.督促病人遵守院規(guī)，保證休息，注意飲食，每日巡視二次。4.對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo)。5.進(jìn)行衛(wèi)生科學(xué)普及宣教工作，提高病人自我保健水平。第三十六頁(yè)，共59頁(yè)。三級(jí)護(hù)理(hùlǐ)(一)病情依據(jù)：第三十六頁(yè)，共59頁(yè)臨床(línchuánɡ)用血審核制度一、輸血申請(qǐng)(一)申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請(qǐng)單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交血庫(kù)備血。擇期手術(shù)病人于手術(shù)前一天中午前，送交血庫(kù)備血。(二)決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者本人或委托人說(shuō)明輸注同種異體血有可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)和經(jīng)血液傳播疾病的可能性，征得患者本人或委托人的同意，并在《輸血治療同意書》或《知情書》上簽字?！遁斞委熗鈺坊颉吨闀啡氩v。無(wú)委托人簽字的無(wú)自主意識(shí)患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)院職能部門或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。(三)對(duì)于Rh(D)陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。第三十七頁(yè)，共59頁(yè)。臨床(línchuánɡ)用血審核制度一、輸血申請(qǐng)第三十二、輸血(一)輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無(wú)破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無(wú)誤方可輸血。(二)輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、門急診／病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對(duì)血液后；用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。(三)取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩，不得隨意加溫。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。(四)輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。(五)輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理：1．減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路：2．立即(lìjí)通知值班醫(yī)師和血庫(kù)值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。臨床用血審核制度

第三十八頁(yè)，共59頁(yè)。二、輸血臨床用血審核制度第三十八頁(yè)，共59頁(yè)。危重患者搶救(qiǎngjiù)制度(一)各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。(二)各病房遇有需搶救的危重病人，主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)立即填寫“危重病人通知單”，并立即通知家屬或單位。凡干部保健對(duì)象的病危通知應(yīng)先報(bào)醫(yī)務(wù)科，再由醫(yī)務(wù)科通知衛(wèi)生局保健辦或有關(guān)單位。(三)對(duì)急危重病人要及時(shí)、嚴(yán)肅、敏捷地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做好各項(xiàng)記錄。搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。第三十九頁(yè)，共59頁(yè)。危重患者搶救(qiǎngjiù)制度(一)各科要建立健全急、手術(shù)分級(jí)管理與重大手術(shù)報(bào)告(bàogào)審批制度一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批；（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）二、三類手術(shù)：由本醫(yī)療組正、副主任醫(yī)師或科主任審批。三、四類（含）以上手術(shù)，毀損性手術(shù)以上新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，院領(lǐng)導(dǎo)審批，而其中四類經(jīng)常性常規(guī)項(xiàng)目有授權(quán)的，則由被授權(quán)科主任審批。住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師(三年內(nèi))為一、二類手術(shù)，高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)，副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)?？浦魅斡袡?quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實(shí)際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。第四十頁(yè)，共59頁(yè)。手術(shù)分級(jí)管理與重大手術(shù)報(bào)告(bàogào)審批制度一、二類手危重病員交接班制度(zhìdù)一、各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師下班前應(yīng)向當(dāng)日值班醫(yī)師做好重點(diǎn)危重病員的書面交班工作，對(duì)尚在搶救的危重病員應(yīng)繼續(xù)處理，待病情相對(duì)平穩(wěn)后，方可交給值班醫(yī)師。二、各病房應(yīng)設(shè)交接班記錄本，對(duì)危重病員除做好床頭交班外，應(yīng)做重點(diǎn)書面交班。交班內(nèi)容包括病員姓名、床號(hào)、診斷、一般情況及需特殊處理或注意的有關(guān)事項(xiàng)。接班醫(yī)師在接班時(shí)接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作，并在交班本上簽名。三、接班后，值班醫(yī)師應(yīng)立即巡視病房，對(duì)交班病員進(jìn)行重點(diǎn)查房、處理，并做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，對(duì)急診入院病員、搶救病員和死亡病員應(yīng)有詳細(xì)的病情記錄和診治記錄，若遇疑難問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師和通知經(jīng)治醫(yī)師。四、每日晨交接班前，值班醫(yī)師應(yīng)記錄危重病員夜間病情變化及處理意見，并于交接班時(shí)將危重病員情況向主治醫(yī)師或主任報(bào)告，向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。第四十一頁(yè)，共59頁(yè)。危重病員交接班制度(zhìdù)一、各病區(qū)經(jīng)治醫(yī)師下班前查房(cháfánɡ)制度(一)住院醫(yī)師每天上下午各查房一次，熟悉經(jīng)管病員的病史、診斷、治療和輔助檢查結(jié)果。查房時(shí)應(yīng)重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時(shí)巡視一般病員：對(duì)治療情況和相關(guān)檢查結(jié)果進(jìn)行分析和判斷，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開具次晨特殊檢查的醫(yī)囑；必要時(shí)可請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任(副主任)醫(yī)師臨時(shí)檢查病員；主動(dòng)征求病員對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見;上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，要做好準(zhǔn)備，報(bào)告病情及目前診治情況，并提出需要解決的問題，負(fù)責(zé)記錄并執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師的查房指示，并摘要記入病程錄內(nèi)：遇有疑難問題及病情有突然惡化者，隨時(shí)向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。第四十二頁(yè)，共59頁(yè)。查房(cháfánɡ)制度(一)住院醫(yī)師每天上下午查房(cháfánɡ)制度(二)主治醫(yī)師每天要對(duì)本組(病區(qū))病員進(jìn)行普遍查房。對(duì)入院后48小時(shí)內(nèi)的新病員、重危病員、診斷不明和治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；審查對(duì)新入院，重危病員的診斷，治療計(jì)劃；檢查下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，糾正其中錯(cuò)誤的記錄和診治，有重點(diǎn)的補(bǔ)充下級(jí)醫(yī)師病史記錄和治療中的不足；隨時(shí)與病員和家屬交談患者病情和診治中的難點(diǎn)、疑點(diǎn)；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，決定出、轉(zhuǎn)院?jiǎn)栴}；主動(dòng)傾聽病員的陳述和醫(yī)師和護(hù)士的反映：了解病員病情變化并征求對(duì)飲食、生活的意見；檢查醫(yī)療護(hù)理工作：進(jìn)行臨床教學(xué)。第四十三頁(yè)，共59頁(yè)。查房(cháfánɡ)制度(二)主治醫(yī)師每天要對(duì)本組查房(cháfánɡ)制度(三)科主任、正(副)主任醫(yī)師每周對(duì)本科病員查房一次或副主任醫(yī)師每周查房二次，檢查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，解決疑難問題；抽查醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量：歸納、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師的診治工作；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理的意見；有計(jì)劃地組織臨床教學(xué)，重點(diǎn)講解本學(xué)科的知識(shí)進(jìn)展。主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。第四十四頁(yè)，共59頁(yè)。查房(cháfánɡ)制度(三)科主任、正(副)主任病人(bìngrén)知情告知制度診療知情同意診療知情同意記錄主要是指非手術(shù)病人自入院當(dāng)天后的72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)管醫(yī)師必須與患者進(jìn)行一次病情、診療措施的告知同意談話，以書面形式在病程錄中所作的記錄。記錄內(nèi)容包括患者入院后的主要病情，重要的體格檢查結(jié)果，輔助檢查結(jié)果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，進(jìn)一步的診療措施，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并發(fā)癥及預(yù)后，患者本人或家屬應(yīng)注意的事項(xiàng)，患者簽名，醫(yī)師簽名，談話日期等。在實(shí)際工作中發(fā)生下列情況，如醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療方案有修改，患者病情發(fā)生突然變化，特殊用藥，嚴(yán)重的藥物毒副反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)醫(yī)療需要再進(jìn)行知情同意談話并記錄。記錄于病程錄中。第四十五頁(yè)，共59頁(yè)。病人(bìngrén)知情告知制度診療知情同意第四十五頁(yè)病人(bìngrén)知情告知制度手術(shù)知情同意手術(shù)知情同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前準(zhǔn)備、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。手術(shù)知情同意書格式可參見第四章示樣一。按特制表格填寫。第四十六頁(yè)，共59頁(yè)。病人(bìngrén)知情告知制度手術(shù)知情同意第四十六頁(yè)，共病人(bìngrén)知情告知制度麻醉知情同意同名麻醉知情同意書是指手術(shù)前，麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況，并由患者簽署同意麻醉的醫(yī)學(xué)方書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷名稱及方式、術(shù)中或術(shù)后?？赡艹霈F(xiàn)的并發(fā)癥、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、防范措施、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第四十七頁(yè)，共59頁(yè)。病人(bìngrén)知情告知制度麻醉知情同意同名第四十七頁(yè)病人知情(zhīqíng)告知制度術(shù)中知情告知術(shù)中發(fā)現(xiàn)與原診斷不符，需改變手術(shù)方式、需擴(kuò)大手術(shù)范圍、術(shù)中出現(xiàn)意外等等情況。術(shù)后知情告知術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中所見(病灶描述)、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、病人回病房時(shí)的一般情況、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)、患方簽名、醫(yī)師簽名等。記錄于術(shù)后首次病程錄中。第四十八頁(yè)，共59頁(yè)。病人知情(zhīqíng)告知制度術(shù)中知情告知第四十八頁(yè)，病人知情(zhīqíng)告知制度特殊檢查（治療）知情同意特殊檢查、特殊治療同意書是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查及特殊治療項(xiàng)目的名稱、目的，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)，防范措施及注意事項(xiàng)，患者簽名，醫(yī)師簽名等。特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（一）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。（二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果的危險(xiǎn)的檢查和治療。（三）臨床試驗(yàn)性檢查和治療。（四）可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。按特制表格填寫。第四十九頁(yè)，共59頁(yè)。病人知情(zhīqíng)告知制度特殊檢查（治療）知情同意案例(ànlì)2001年8月3日，患者太永義因“胸部及脊背部疼痛半月”入住昆明某教學(xué)醫(yī)院胸外科，入院后經(jīng)攝X片、CT、MRI及胸腹主動(dòng)脈造引，確診為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，未發(fā)現(xiàn)明確手術(shù)禁忌癥，遂于2001年10月10日在股一股轉(zhuǎn)流體外循環(huán)下為其行胸降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤切除、人造血管置換術(shù)，術(shù)后于當(dāng)晚

19

時(shí)

40

分轉(zhuǎn)入ICU病房，術(shù)中出血

4000

毫升

,

術(shù)后因重度低血容量性休克，重度貧血，代謝性酸中毒，低鉀高納血癥，呼吸循環(huán)衰竭，患者于2001年10月11日12時(shí)10分死亡。解剖診斷為：1.胸降主動(dòng)脈與人造血管吻合口近心端出血并左側(cè)胸腔大量積血。2.主動(dòng)脈粥樣硬化征并胸腹主動(dòng)脈分層，降主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤形成。3.全身皮膚粘膜和內(nèi)臟器官呈急性失血性改變。4.右冠狀動(dòng)脈粥樣硬化并管腔狹窄三級(jí)。第五十頁(yè)，共59頁(yè)。案例(ànlì)第五十頁(yè)，共59頁(yè)。鑒定書分析(fēnxī)意見

云南省醫(yī)學(xué)會(huì)于2003年9月4日作出（2003）云醫(yī)會(huì)醫(yī)鑒字（2003）第5