醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀課件

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀1醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點解讀1概念：

醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是各種醫(yī)療制度的核心部分，是醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中必須嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度和主要行為規(guī)范。2概念：醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度是各種醫(yī)療制度的核心部分，重要性：是廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗和血的教訓(xùn)是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的前提是判定醫(yī)療行為是否違規(guī)以及鑒定醫(yī)療事故和醫(yī)療過錯的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)政醫(yī)管干部和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療管理人員監(jiān)管醫(yī)療質(zhì)量安全的標(biāo)尺3重要性：是廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床工作中總結(jié)出來的寶貴經(jīng)驗和血的療質(zhì)量安全核心制度主要包括

（摘自《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》）首診負(fù)責(zé)制度三級查房制度會診制度分級護(hù)理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度急危重患者搶救制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術(shù)安全核查制度手術(shù)分級管理制度新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度危急值報告制度病歷管理制度抗菌藥物分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度4療質(zhì)量安全核心制度主要包括

（摘自《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》）首診1.首診負(fù)責(zé)制目的：消除拒推患者，杜絕“踢皮球”范圍：主要適用于門急診患者的診療過程核心：責(zé)任制（首診科室、首診醫(yī)生負(fù)責(zé)）意義：在隨機性變化的醫(yī)療環(huán)境中明確醫(yī)療責(zé)任主體51.首診負(fù)責(zé)制目的：消除拒推患者，杜絕“踢皮球”52.三級醫(yī)師查房制度62.三級醫(yī)師查房制度62.三級醫(yī)師查房制度目的：落實醫(yī)師查房職責(zé),確保診療質(zhì)量安全范圍：三級醫(yī)師核心：分級管理注意：查房時間要求與病程記錄書寫時間要求統(tǒng)一協(xié)調(diào)，并不矛盾。72.三級醫(yī)師查房制度目的：落實醫(yī)師查房職責(zé),確保診療質(zhì)量安全3.會診制度要點：1.會診指征：診斷不清或合并多種疾病2.及時性：邀請/完成是否及時3.方式選擇：門診、急診、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外、多學(xué)科聯(lián)合等4.醫(yī)生資質(zhì)：急診、普通5.記錄：客觀、真實、及時、規(guī)范、完整83.會診制度要點：84.分級護(hù)理制度要點一：護(hù)理級別的確定與調(diào)整依據(jù)94.分級護(hù)理制度要點一：護(hù)理級別的確定與調(diào)整依據(jù)94.分級護(hù)理制度要點二：護(hù)理要求執(zhí)行情況1.實施過程：是否嚴(yán)格按照規(guī)定實施（通過監(jiān)控、患者和家屬、其他見證人等印證）2.病歷記錄：是否及時、規(guī)范、完整（護(hù)理記錄等）104.分級護(hù)理制度要點二：護(hù)理要求執(zhí)行情況105.值班和交接班制度要點：1.人員資質(zhì)2.堅守崗位，不得擅離職守（一、二、三線）3.不得“一崗雙責(zé)”，嚴(yán)禁推諉扯皮。4.實行早班集體交班制度5.值班記錄及時、完整6.交接班人員必須見面，嚴(yán)禁“電話、微信”交接班，急、危、重癥病人必須床旁交接。護(hù)士交班時需共同巡視病人，進(jìn)行床頭交接。7.重大問題及時報告115.值班和交接班制度要點：116.疑難病例討論制度要點：1.討論對象：疑難病例、入院三天未明確診斷、病情嚴(yán)重、治療矛盾多、治療效果不佳、臨床特殊病例等病例。2.主持人：科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）3.參加人員：相關(guān)人員126.疑難病例討論制度要點：127.急危重患者搶救制度要點：1.主持人：科主任、副主任、專業(yè)組長（副高以上職稱）；重大搶救事件由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。2.不得以任何理由延遲搶救。3.口頭醫(yī)囑與查對制度。4.醫(yī)患溝通，病情告知。5.多部門協(xié)作。6.急救用品必須實行“五定”：定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。137.急危重患者搶救制度要點：138.術(shù)前討論制度要點：2.：3.：148.術(shù)前討論制度要點：149.死亡病例討論制度要點：1.討論對象：凡是本院出具死亡醫(yī)學(xué)證明的病例。2.時限要求：一般死亡病例討論，應(yīng)在病人死亡之后1周內(nèi)完成；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行討論。3.主持人：科主任4.參加人員：本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時申請醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)副院長派人參加。5.討論內(nèi)容：死亡病例死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。159.死亡病例討論制度要點：1510.查對制度

（等級醫(yī)院評審核心條款★）要點1.涉及部門：各臨床醫(yī)技科室、醫(yī)輔部門。2.涉及人員：全院醫(yī)務(wù)人員。3.涉及環(huán)節(jié)：診療過程的所有環(huán)節(jié)。4.查對要點：患者身份、部位、方法、藥品、血液制品、耗材、設(shè)備等。1610.查對制度

（等級醫(yī)院評審核心條款★）要點1611.手術(shù)安全核查制度

（等級醫(yī)院評審核心條款★）要點：1.核查主持人：手術(shù)醫(yī)生和/或麻醉醫(yī)師2.核查時間：麻醉實施前、手術(shù)開始前、離開手術(shù)室前。3.核查方法：按照核查表逐項進(jìn)行4.記錄要求：邊核查邊記錄，每一步都要記錄時間1711.手術(shù)安全核查制度

（等級醫(yī)院評審核心條款★）要點：1712.手術(shù)分級管理制度要點：1.手術(shù)權(quán)：手術(shù)醫(yī)生資格許可授權(quán)（等級醫(yī)院評審核心條款★）2.授權(quán)與再授權(quán)監(jiān)管（1）事前防范是關(guān)鍵（手術(shù)管理系統(tǒng)）（2）非計劃再次手術(shù)與再授權(quán)（等級醫(yī)院評審核心條款★）1812.手術(shù)分級管理制度要點：1813.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度要點：1.認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：凡是近年來在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢的新項目，在本院尚未開展過的診療技術(shù)項目和尚未使用的臨床醫(yī)療、護(hù)理新手段，稱為新技術(shù)、新項目。2.準(zhǔn)入審批：學(xué)術(shù)委員會評價科學(xué)性、安全性、先進(jìn)性；倫理委員會審查是否符合醫(yī)學(xué)倫理。3.主管部門：醫(yī)務(wù)科（科研性新技術(shù)還需要科教科參與），限制類醫(yī)療技術(shù)實行報備制度。4.過程管理：中期評估，終止實施的條件。1913.新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度要點：1914.危急值報告制度

（等級醫(yī)院評審核心條款★）要點：1.正確理解：“危急值”是指當(dāng)出現(xiàn)這種實驗和檢查結(jié)果時，患者可能處于生命危急的邊緣狀態(tài)，需要臨床緊急處理。臨床工作中可以適當(dāng)擴大范疇。2.項目確定：科學(xué)、合理、?？铺攸c3.技術(shù)支撐：危急值報告系統(tǒng)等信息化手段4.管理方法：納入交接班，追蹤檢查2014.危急值報告制度

（等級醫(yī)院評審核心條款★）要點：2015.病歷管理制度要點：1.建立：（1）原則:客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范（2）依據(jù):《病歷書寫基本規(guī)范》《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》《電子病歷基本規(guī)范（試行）》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》等2.保管：門（急）診、住院3.借閱與復(fù)制：人員限制4.封存與啟封：封存復(fù)制件，特殊情況下單方封存5.保存：時限與條件2115.病歷管理制度要點：21經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。非限制使用經(jīng)長期臨床應(yīng)用經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，價格相對較高的抗菌藥物。限制使用1.需要醫(yī)院內(nèi)部授權(quán)的感染科、呼吸科、ICU、藥學(xué)部具高級技術(shù)任職資格的醫(yī)師或藥師會診同意后2.不得在門診使用3.特殊情況需越級使用，使用時間限定24h特殊使用

2011年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》：16.抗菌藥物分級管理制度

（等級醫(yī)院評審核心條款★）

住院醫(yī)師

主治醫(yī)師高級職稱22經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價格相對16.抗菌藥物分級管理制度

（等級醫(yī)院評審核心條款★）要點：1.分級授權(quán)（1）培訓(xùn)、考核（藥學(xué)部）（2）資質(zhì)、審批（醫(yī)務(wù)科）2.授權(quán)管理（1）抗菌藥物臨床應(yīng)用管理系統(tǒng)（2）評價考核、降低取消授權(quán)2316.抗菌藥物分級管理制度

（等級醫(yī)院評審核心條款★）要點：17.臨床用血審核制度要點1.工作目標(biāo)：（1）科學(xué)、合理利用血液資源（2）確保臨床用血安全、有效2.兩條主線（1）構(gòu)建臨床用血組織管理體系（委員會）（2）加強對臨床用血全過程管理（臨床科室、職能部門）