慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)認(rèn)識課件

慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)認(rèn)識正常的胃粘膜慢性淺表性胃炎慢性萎縮性胃炎腸上皮化生→不典型增生胃癌演變模式胃癌前狀態(tài):臨床概念,指有估計發(fā)展成為癌的疾病,如:胃潰瘍、胃息肉、殘胃、胃粘膜巨大皺襞癥等;

胃癌前病變:病理概念,在慢性萎縮性胃的基礎(chǔ)上伴有腸上皮化生(IM),異型增生(Dys)。據(jù)報道,國外慢性萎縮性胃炎癌變率為8、6%-13、8%,國內(nèi)報道是1、2%-7、1%,腸上皮化生隨訪1-10年的癌變率為1、7%,輕度異型增生癌變率為2、53%,中度異型增生4%-8%,重度異型增生10%-83%。病因:幽門螺桿菌感染自身免疫因素十二指腸液反流飲食結(jié)構(gòu)生活習(xí)慣遺傳體質(zhì)分型:A型萎縮性胃炎病變主要見于胃體部,多彌漫性分布,胃竇粘膜一般正常,血清壁細(xì)胞抗體陽性,血清胃泌素增高,胃酸和內(nèi)因子分泌減少或缺少,易發(fā)生惡性貧血,又稱為自身免疫性胃炎。B型萎縮性胃炎病變多見于胃竇部,呈多灶性分布,血清壁細(xì)胞抗體陰性,血清胃泌素多正常,胃酸分泌正常或輕度減低,無惡性貧血,較易并發(fā)胃癌,這是一種單純性萎縮性胃炎。AB型萎縮性胃炎指同時累及胃竇、胃體的萎縮性胃炎。慢性萎縮性胃炎診斷鑒于多數(shù)慢性胃炎患者無任何癥狀,即使有癥狀也缺乏特異性,且缺乏特異性體征,因此依照癥狀和體征難以作出慢性胃炎的正確診斷。慢性胃炎的確診主要依賴內(nèi)鏡檢查和胃黏膜活組織學(xué)檢查,尤其是后者的診斷價值更大。

2012中國慢性胃炎共識意見

慢性萎縮性胃炎在胃鏡下的表現(xiàn)

①胃粘膜顏色變淡,呈淡紅、灰黃,重者呈灰白或灰藍(lán)色?？蔀閺浡?也可呈局限性斑塊狀分布;

②粘膜下血管顯著。萎縮初期可見粘膜內(nèi)暗紅色網(wǎng)狀細(xì)小血管,嚴(yán)重者可見粘膜的藍(lán)色樹枝狀較大靜脈;

③粘膜皺襞細(xì)小甚至消失;

④當(dāng)萎縮性胃炎伴有腺體頸部過度增生或腸上皮化生時,粘膜表面粗糙不平,呈顆粒狀或結(jié)節(jié)狀;

⑤萎縮粘膜脆性增加,易出血,并可有糜爛灶。

慢性胃炎的胃鏡診斷(大連2003)

病理表現(xiàn)腸化:出現(xiàn)杯狀細(xì)胞異型增生:細(xì)胞排列紊亂,核仁增大,深染,核/胞比例增大,核仁明顯,分裂象常見。腺管結(jié)構(gòu)紊亂,形狀大小排列極不規(guī)則,可見背靠背現(xiàn)象。

直觀模擬評分法慢性萎縮性胃炎的癥狀

臨床上常有上腹部及左右肋下脹痛、噯氣頻繁、嘈雜不適、不思飲食,時有惡心、嘔吐、胃脘灼熱、口干、口苦、大便時干時稀、大便不爽、膽汁返流引起的食道或胸前區(qū)不適,放射性背部痛、咽部異物感、頭痛、失眠等及胃鏡下胃粘膜變薄,血管網(wǎng)透見,色澤以白為主(正常為桔紅色)。病理學(xué)檢查腺體萎縮減少,胃電圖幅值頻率降低。

異型增生(上皮內(nèi)瘤變)是重要的胃癌前病變?？煞譃檩p度和重度(或低級別和高級別)兩級。異型增生和上皮內(nèi)瘤變是同義詞,后者是WHO國際癌癥研究協(xié)會推薦使用的術(shù)語。

胃癌前病變:CAG伴中重度腸化、中-重度異型增生癥狀

上腹不適飽脹腹部隱痛食欲不振噯氣反酸惡心惡性貧血等實(shí)驗(yàn)室檢查

胃液分析胃蛋白酶原測定血清胃泌素測定免疫學(xué)檢查X線檢查X線胃鋇餐檢查大多數(shù)萎縮性胃炎患者無異常發(fā)現(xiàn)。氣鋇雙重造影可顯示胃體粘膜皺襞平坦、變細(xì),胃體大彎的鋸齒狀粘膜皺襞變細(xì)或消失,胃底部光滑,部分胃竇炎胃粘膜可呈鋸齒狀或粘膜粗亂等表現(xiàn)。

慢性萎縮性胃炎的治療方法CAG根除Hp抑酸/抗酸治療酒控制酒精、藥物減弱攻擊因子增強(qiáng)胃粘膜防御功能

對癥治療

膠體鉍劑硫糖鋁前列腺素藥物等消化酶促胃腸動力劑補(bǔ)充維生素、葉酸等手術(shù)治療中年以上的慢性萎縮性胃炎患者,如在治療或隨訪過程中出現(xiàn)潰瘍、息肉、出血,或即使未見明顯病灶,但胃鏡活檢病理中出現(xiàn)中、重度不典型增生者,結(jié)合患者臨床情況能夠考慮作部分胃切除,從這類病人的胃切除標(biāo)本中估計檢出早期胃癌。惡性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血中有一類型謂之惡性貧血。這類貧血之因此稱為“惡性”,在于它除了一般貧血的乏力、耳鳴、心悸、氣短、頭暈及疲倦等癥狀外,還可出現(xiàn)三方面特征性變化:①舌痛,舌面光滑,舌乳頭萎縮,以及舌質(zhì)絳紅如瘦牛肉。②四肢發(fā)麻,軟弱無力,共濟(jì)失調(diào),站立不穩(wěn),腱反射異常及健忘,易興奮以至精神失常等神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)。③不同程度的肝脾腫大。中醫(yī)辨病痞滿是由各種因素導(dǎo)致中焦氣機(jī)不利,升降失常的病證。心下痞塞,胸膈脹滿,觸之無形,按之柔軟,壓之不痛為特征。痞:充塞,痞塊,如有物堵塞。滿:脹滿,充盈之感。別名:胃痞胸痞痞塞痞滿按部位可分為:胸痞心下痞病因病機(jī):感受外邪、內(nèi)傷飲食、情志失調(diào)等以致食積、痰濕、氣滯或脾胃虛弱引起中焦氣機(jī)不利,脾胃升降失職是痞滿的主要病因和病機(jī)。徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)大全、卷之二十九、痞滿門》中說“傷寒痞滿乃因寒傷榮血,心主血,邪入于本,故為心下痞。仲景瀉心湯數(shù)方皆用黃連以瀉心下之土邪,至于酒積雜病,下之太過,亦作痞滿。病機(jī)

治療不得法濫施攻里瀉下脾胃受損外邪侵襲肌表表邪入里,結(jié)于心下暴飲暴食恣食生冷食滯中阻過食肥甘多思則氣結(jié)暴怒則氣逆情志失和悲憂則氣郁驚恐則氣亂

胃納呆鈍

中氣久虛

脾失健運(yùn)

中焦氣機(jī)不利升降失常胃痞實(shí)證1、飲食內(nèi)停證2、痰濕中阻證3、濕熱中阻證4、肝胃不和證虛證1、脾胃虛弱證分證論治飲食內(nèi)停證

證候:脘腹痞悶而脹,進(jìn)食尤甚,拒按,噯腐吞酸,惡食嘔吐,或大便不調(diào),矢氣頻作,味臭如敗卵,舌苔厚膩,脈滑。治法:消食和胃,行氣消痞。

代表方:保和丸加減

常用藥:山楂、神曲、萊菔子、半夏、陳皮、茯苓、連翹

消食和胃

代表方

保和丸加減神曲、山楂、萊菔子、連翹茯苓、半夏、陳皮酒食肉食面食食熱行氣消痞痰濕中阻證證候:脘腹痞塞不適,胸膈滿悶,頭暈?zāi)垦?身重困倦,嘔惡納呆,口淡不渴,小便不利,舌苔白厚膩,脈沉滑。治法:除濕化痰,理氣和中。方劑:二陳湯合平胃散加減。常用藥:半夏蒼術(shù)藿香陳皮厚樸茯苓甘草

代表方二陳平胃湯半夏、蒼術(shù)、藿香陳皮、厚樸、茯苓、甘草除濕化痰理氣和中

濕熱阻胃證證候:脘腹痞悶,或嘈雜不舒,惡心嘔吐,口干不欲飲,口苦,納少,舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。治法:清熱化濕,和胃消痞。方劑:瀉心湯和連樸飲加減。常用藥:大黃黃連黃芩厚樸菖蒲半夏蘆根梔子豆豉

代表方瀉心湯合連樸飲加減大黃、黃連、黃芩、石菖蒲、陳皮、半夏、木香梔子、豆豉、蘆根清熱化濕和胃消痞肝胃不和證證候:脘腹痞悶,胸脅脹滿,心煩易怒,善太息,嘔惡噯氣,或吐苦水,大便不爽,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈弦。治法:疏肝解郁,和胃消痞。方劑:越鞠丸和枳術(shù)丸加減。常用藥:香附川芎蒼術(shù)神曲梔子枳實(shí)白術(shù)荷葉

代表方:

越鞠丸合枳術(shù)丸加減香附、川芎蒼術(shù)、神曲、梔子枳實(shí)、白術(shù)、荷葉

疏肝解郁和胃消痞

脾胃虛弱證

證候:脘腹?jié)M悶,時輕時重,喜溫細(xì)按,納呆便溏,神疲乏力,少氣懶言,語聲低微,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈細(xì)弱。治法:補(bǔ)氣健脾,升清降濁。方劑:補(bǔ)中益氣湯常用藥:黃芪黨參白術(shù)炙甘草升麻柴胡當(dāng)歸陳皮

補(bǔ)中益氣湯黃芪黨參白術(shù)炙甘草升麻柴胡當(dāng)歸陳皮補(bǔ)氣健脾

升清降濁臨床經(jīng)驗(yàn)闡述:1、胃以降為順,以“通降”為指導(dǎo)思想通則不痛,氣血調(diào)和也,痛則不通,氣血瘀滯也。CAG患者以胃腹脹滿,脘痞不疏,氣機(jī)不調(diào)為主要表現(xiàn)時,酌加香附、蘇梗、香櫞皮、佛手、大腹皮、橘皮、枳殼等理氣而不上癮的藥物,共奏理氣通降之功。2、脾胃虧虛為本,胃絡(luò)瘀毒為標(biāo)關(guān)于CAG病機(jī)的認(rèn)識,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其關(guān)鍵是虛與瘀。應(yīng)治以“益氣養(yǎng)陰,化瘀解毒為法”,關(guān)鍵三點(diǎn):納化復(fù)常,氣血生化之源充盛,胃腑形體得以充養(yǎng);升清降濁,中焦氣機(jī)舒達(dá),而痞結(jié)消散;使氣盛陰充,血脈暢利,消除痞絡(luò)瘀毒。3、中西互參,微觀辨證CAG之胃腺體萎縮、胃酸胃蛋白酶分泌減少,與中醫(yī)認(rèn)為胃陰不足,陰津虛損的病機(jī)相關(guān);胃鏡下見藍(lán)色或暗紅色血管網(wǎng),胃粘膜血流量明顯低于正常人,與中醫(yī)辨證瘀毒內(nèi)阻,血行不暢的認(rèn)識相合。太子參、生地、石斛、麥冬、枸杞子、知母丹參、川芎、莪術(shù)、白花蛇舌草、薏苡仁(不典型增生)臨床注意三點(diǎn)1