現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查

1、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查步驟一般包括核實診斷、制定病例定義、病例搜索、個案調(diào)查、描述性流行病學(xué)分析、分析性流行病學(xué)研究等內(nèi)容。具體調(diào)查步驟和順序由調(diào)查組結(jié)合實際情況確定。（一）核實診斷：調(diào)查組到達現(xiàn)場應(yīng)核實發(fā)病情況、訪談患者、采集患者標本和食物樣品等。1.核實發(fā)病情況：通過接診醫(yī)生了解患者主要臨床特征、診治情況，查閱患者在接診醫(yī)療機構(gòu)的病歷記錄和臨床實驗室檢驗報告，摘錄和復(fù)制相關(guān)資料。2.開展病例訪談：根據(jù)事故情況制定訪談提綱、確定訪談人數(shù)并進行病例訪談。訪談對象首選首例、末例等特殊病例；訪談內(nèi)容主要包括人口統(tǒng)計學(xué)信息、發(fā)病和就診情況以及發(fā)病前的飲食史等。訪談提綱可參考食品安全事故病例

2、訪談提綱（附表3-1）。 3.采集樣本：調(diào)查員到達現(xiàn)場后應(yīng)立即采集病例生物標本、食品和加工場所環(huán)境樣品以及食品從業(yè)人員的生物標本。樣本采集、保存和運送方法可參考食品安全事故標本和樣品采集、保存和運送要求（附錄4）和食品安全事故常見致病因子的臨床表現(xiàn)、潛伏期及生物標本采集要求（附錄5）。如未能采集到相關(guān)樣本的，應(yīng)做好記錄，并在調(diào)查報告中說明相關(guān)原因。（二）制定病例定義：病例定義應(yīng)當(dāng)簡潔，具有可操作性，可隨調(diào)查進展進行調(diào)整。1.病例定義包括以下內(nèi)容（1）時間：限定事故時間范圍；（2）地區(qū)：限定事故地區(qū)范圍；（3）人群：限定事故人群范圍；（4）癥狀和體征：通常采用多數(shù)病例具有的或事故相關(guān)病例特有的癥

3、狀和體征。癥狀如頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重、抽搐等；體征如發(fā)熱、紫紺、瞳孔縮小、病理反射等。（5）臨床輔助檢查陽性結(jié)果：包括臨床實驗室檢驗、影像學(xué)檢查、功能學(xué)檢查等，如嗜酸性粒細胞增多、高鐵血紅蛋白增高等。（6）特異性藥物治療有效：該藥物僅對特定的致病因子效果明顯。如用亞甲藍治療有效提示亞硝酸鹽中毒，抗肉毒毒素治療有效提示肉毒毒素中毒等。（7）致病因子檢驗陽性結(jié)果：病例的生物標本或病例食用過的剩余食物樣品檢驗致病因子有陽性結(jié)果。2.病例定義可分為疑似病例、可能病例和確診病例（1）疑似病例定義通常指有多數(shù)病例具有的非特異性癥狀和體征；（2）可能病例定義通常指有特異性的癥狀和體征

4、，或疑似病例的臨床輔助檢查結(jié)果陽性，或疑似病例采用特異性藥物治療有效；（3）確診病例定義通常指符合疑似病例或可能病例定義，且具有致病因子檢驗陽性結(jié)果。3.相關(guān)事項：在調(diào)查初期，可采用靈敏度高的疑似病例定義開展病例搜索，并將搜索到的所有病例（包括疑似、可能、確診病例）進行描述性流行病學(xué)分析。在進行分析性流行病學(xué)研究時，應(yīng)采用特異性較高的可能病例和確診病例定義，以分析發(fā)病與可疑暴露因素的關(guān)聯(lián)性。（三）開展病例搜索：調(diào)查組應(yīng)根據(jù)具體情況選用適宜的方法開展病例搜索，可參考以下方法搜索病例：（1）對可疑餐次明確的事故，如因聚餐引起的食物中毒，可通過收集參加聚餐人員的名單來搜索全部病例；（2）對發(fā)生在工廠

5、、學(xué)校、托幼機構(gòu)或其他集體單位的事故，可要求集體單位負責(zé)人或校醫(yī)（廠醫(yī)）等通過收集缺勤記錄、晨檢和校醫(yī)（廠醫(yī)）記錄，收集可能發(fā)病的人員；（3）事故涉及范圍較小或病例居住地相對集中，或有死亡或重癥病例發(fā)生時，可采用入戶搜索的方式；（4）事故涉及范圍較大，或病例人數(shù)較多，應(yīng)建議衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療機構(gòu)查閱門診就診日志、出入院登記、檢驗報告登記等，搜索并報告符合病例定義者；（5）事故涉及市場流通食品，且食品銷售范圍較廣或流向不確定，或事故影響較大等，應(yīng)通過疾病監(jiān)測報告系統(tǒng)收集分析相關(guān)病例報告，或建議衛(wèi)生行政部門向公眾發(fā)布預(yù)警信息，設(shè)立咨詢熱線，通過督促類似患者就診來搜索病例。病例搜索時可采用一覽表記

6、錄病例發(fā)病時間、臨床表現(xiàn)等信息。一覽表可參考食品安全事故調(diào)查病例臨床信息一覽表（附表3-2）制定。（四）進行個案調(diào)查1.調(diào)查方法：根據(jù)病例的文化水平及配合程度，并結(jié)合病例搜索的方法要求，可選擇面訪調(diào)查、電話調(diào)查或自填式問卷調(diào)查。個案調(diào)查可與病例搜索相結(jié)合，同時開展。個案調(diào)查應(yīng)使用一覽表或個案調(diào)查表，采用相同的調(diào)查方法進行。個案調(diào)查范圍應(yīng)結(jié)合事故調(diào)查需要和可利用調(diào)查資源等確定，避免因完成所有個案調(diào)查而延誤后續(xù)調(diào)查的開展。2.調(diào)查內(nèi)容：個案調(diào)查應(yīng)收集的信息主要包括： （1）人口統(tǒng)計學(xué)信息：包括姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、住址、聯(lián)系方式等； （2）發(fā)病和診療情況：開始發(fā)病的癥狀、體征及發(fā)生、持續(xù)時

7、間，隨后的癥狀、體征及持續(xù)時間，診療情況及疾病預(yù)后，已進行的實驗室檢驗項目及結(jié)果等； （3）飲食史：進食餐次、各餐次進食食品的品種及進食量、進食時間、進食地點，進食正常餐次之外的所有其他食品，如零食、飲料、水果、飲水等，特殊食品處理和烹調(diào)方式等；（4）其他個人高危因素信息：外出史、與類似病例的接觸史、動物接觸史、基礎(chǔ)疾病史及過敏史等。3.設(shè)計個案調(diào)查表：一覽表設(shè)計可參考附表3-2和食品安全事故調(diào)查病例食品暴露信息一覽表（附表3-3）。個案調(diào)查表可參考以下不同事故特點設(shè)計：（1）病例發(fā)病前僅有一個餐次的共同暴露，可參考聚餐引起的食品安全事故個案調(diào)查表（附表3-4）設(shè)計調(diào)查表。（2）病例發(fā)病前有多

8、個餐次的共同暴露，可參考學(xué)校等集體單位發(fā)生的食品安全事故個案調(diào)查表（附表3-5）設(shè)計調(diào)查表。（3）病例之間無明顯的流行病學(xué)聯(lián)系，如多個社區(qū)居民的腹瀉暴發(fā)，可參考社區(qū)發(fā)生的食品安全事故個案調(diào)查表（附表3-6）設(shè)計調(diào)查表。（五）描述性流行病學(xué)分析個案調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)根據(jù)一覽表或個案調(diào)查表建立數(shù)據(jù)庫，及時錄入收集的信息資料，對錄入的數(shù)據(jù)核對后，按照以下內(nèi)容進行描述性流行病學(xué)分析。1.臨床特征：臨床特征分析應(yīng)統(tǒng)計病例中出現(xiàn)各種癥狀、體征等的人數(shù)和比例，并按比例的高低進行排序，舉例見表1。根據(jù)臨床分布特征，可參考附錄5初步分析致病因子的可能范圍。表1 某起食品安全事故的臨床特征分析癥狀/體征人數(shù)（n=12

9、5）比例（%）腹瀉10382腹痛6552發(fā)熱5141頭痛4838頭昏2923嘔吐2520惡心2117抽搐43.22.時間分布：時間分布可采用流行曲線等描述，流行曲線可直觀的顯示事故發(fā)展所處的階段，并描述疾病的傳播方式，推斷可能的暴露時間，反映控制措施的效果。流行曲線的應(yīng)用可參考描述性流行病學(xué)分析中流行曲線的應(yīng)用（附錄6）。直方圖是流行曲線常用形式，繪制直方圖的方法如下：（1）以發(fā)病時間作為橫軸（X軸）、發(fā)病人數(shù)作為縱軸（Y軸），采用直方圖繪制；（2）橫軸的時間可選擇天、小時或分鐘，間隔要等距，一般選擇小于1/4疾病平均潛伏期；如潛伏期未知，可試用多種時間間隔繪制，選擇其中最適當(dāng)?shù)牧餍星€；（3

10、）首例前、末例后需保留1-2個疾病的平均潛伏期。如調(diào)查時發(fā)病尚未停止，末例后不保留時間空白；（4）在流行曲線上標注某些特殊事件或環(huán)境因素，如啟動調(diào)查、采取控制措施等。舉例見圖1。圖1 某起食品安全事故的流行曲線3.地區(qū)分布：通過繪制標點地圖或面積地圖描述事故發(fā)病的地區(qū)分布。（1）標點地圖：可清晰顯示病例的聚集性以及相關(guān)因素對疾病分布的影響，適用于病例數(shù)較少的事故。將病例（或病例所在家庭、班級、學(xué)校）的位置，用點或序號等符號標注在手繪草圖、平面地圖或電子地圖上，并分析病例分布的聚集性與環(huán)境因素的關(guān)系。如圖2所示的鼠藥中毒病例家庭主要聚集在A小賣部周圍，提示該事件可能與A小賣部銷售的食品有關(guān)。圖2

11、 某村抗凝血類殺鼠劑中毒的6戶家庭分布圖（2）面積地圖：適用于規(guī)模較大、跨區(qū)域發(fā)生的事故。利用不同區(qū)域（省、市、縣/區(qū)、街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)、居委會/村）的罹患率，采用EpiInfo或MapInfo等地圖軟件進行繪制，并分析罹患率較高地區(qū)與較低地區(qū)或無病例地區(qū)飲食、飲水等因素的差異，舉例見圖3。圖3 2011年德國腸出血性大腸桿菌O104：H4暴發(fā)中溶血性尿毒綜合征（HUS）病例的地區(qū)分布圖4.人群分布：按病例的性別、年齡（學(xué)?；蛲杏讬C構(gòu)常用年級代替年齡）、職業(yè)等人群特征進行分組，分析各組人群的罹患率是否存在統(tǒng)計學(xué)差異，以推斷高危人群，并比較有統(tǒng)計學(xué)差異的各組人群在飲食暴露方面的異同，以尋找病因線索。舉

12、例見表2。表2 某起食品安全事故病例的年齡分布年齡組（歲）病例數(shù)總?cè)藬?shù)罹患率(%)0-3374455-15364210-10313220-18912030-6331840-13761750-141011460-7591088.3合計11855021（2=50，p0.005）5.描述性流行病學(xué)結(jié)果分析：根據(jù)訪談病例、臨床特征和流行病學(xué)分布，應(yīng)當(dāng)提出描述性流行病學(xué)的結(jié)果分析，并由此對引起事故的致病因子范圍、可疑餐次和可疑食品做出初步判斷，用于指導(dǎo)臨床救治、食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和實驗室檢驗，提出預(yù)防控制措施建議。（六）分析性流行病學(xué)研究分析性流行病學(xué)研究用于分析可疑食品或餐次與發(fā)病的關(guān)聯(lián)性，常采用病例對照

13、研究和隊列研究。在完成描述性流行病學(xué)分析后，存在以下情況的，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)進行分析性流行病學(xué)研究。一是描述性流行病學(xué)分析未得到食品衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和實驗室檢驗結(jié)果支持的；二是描述性流行病學(xué)分析無法判斷可疑餐次和可疑食品的；三是事故尚未得到有效控制或可能有再次發(fā)生風(fēng)險的；四是調(diào)查組認為有繼續(xù)調(diào)查必要的。1.病例對照研究：在難以調(diào)查事故全部病例或事故暴露人群不確定時，適合開展病例對照研究。（1）調(diào)查對象：選取病例組和對照組作為研究對象。病例組應(yīng)盡可能選擇確診病例或可能病例。病例人數(shù)較少（1且95%CI不包含1時，可認為該餐次或食品與發(fā)病的關(guān)聯(lián)性具有統(tǒng)計學(xué)意義；如出現(xiàn)2個及以上可疑餐次或食品，可采用分層分析、多因素分析方法控制混雜因素的影響。對確定的可疑食品可參考分析性流行病學(xué)研究的資料分析方法（附錄7）進一步做劑量反應(yīng)關(guān)系的分析。2.隊列研究：在事故暴露人群已經(jīng)確定且人群數(shù)量較少時，適合開展隊列研究。（1）調(diào)查對象：以所有暴露人群作為研究對象，如參加聚餐的所有人員、到某一餐館用餐的所有顧客、某學(xué)校的在校學(xué)生、某工廠的工人等。（2）調(diào)查方法：根據(jù)初步判斷的結(jié)果，設(shè)計可疑餐次或可疑食品的調(diào)查問卷（可參考附表3-4、3-5、3-6），采用一致的調(diào)查方式對所有研究對象進行個案