手足口病診治要點(diǎn)課件

1、手足口病臨床診治要點(diǎn)提綱1、診斷標(biāo)準(zhǔn)2、臨床分類3、臨床分期4、重癥病例早期識(shí)別5、鑒別診斷6、治療要點(diǎn)7、小結(jié)8、致謝 診斷標(biāo)準(zhǔn) (一)臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見(jiàn)于學(xué)齡前兒童，嬰幼兒多見(jiàn)。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無(wú)發(fā)熱。3.少數(shù)重癥者皮疹不典型，需病原學(xué)或血清學(xué)檢查。無(wú)皮疹病例，不宜診斷為手足口病。 (二)確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測(cè)陽(yáng)性。2.分離、并鑒定為CoxA16、EV71或其他腸道病毒。3.急性期與恢復(fù)期血清CoxA16、EV716或其他腸道病毒 中和抗體有4倍以上的升高。臨床分類

2、1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例(1)重型：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐； 肢體抖動(dòng)，肌陣攣、無(wú)力或急性弛緩性麻痹；驚厥。 眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙； 可見(jiàn)腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。 臨床分期第1期（手足口出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復(fù)期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)病例:中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)表現(xiàn):精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急

3、性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦脊液:無(wú)菌性腦膜炎改變腦脊髓CT:可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn) MRI:可見(jiàn)異常手足口病重癥病例:重型，大多數(shù)可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內(nèi)表現(xiàn):心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高外周血WBC升高手足口病重癥病例:危重型及時(shí)發(fā)現(xiàn)/正確治療:降低病死率的關(guān)鍵第5期（恢復(fù)期）體溫逐漸恢復(fù)正常對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第2期第3期第1期 死亡痊愈或后遺癥手足口病的臨床進(jìn)展及分期第4期痊愈 痊愈 痊愈 第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復(fù)期普通型重型危重型危

4、重型診療關(guān)鍵:及時(shí)確認(rèn)第2期、第3期2期是3、4期發(fā)生的基礎(chǔ)，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關(guān)鍵從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期僅需數(shù)小時(shí)，是救治的關(guān)鍵未及時(shí)發(fā)現(xiàn)2、3期：目前重癥手足口病的最大問(wèn)題 12為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測(cè)表本病多見(jiàn)于小兒，多數(shù)無(wú)法準(zhǔn)確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測(cè)的意義尤其重大每位患者的病情不同，需要監(jiān)測(cè)的指標(biāo)及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測(cè)表病輕者8小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，嚴(yán)重者6、4 、 2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)后減少、停止監(jiān)測(cè)密切觀察:及時(shí)發(fā)現(xiàn)重癥的關(guān)鍵重癥病例早期識(shí)別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累:及早腦脊液檢查密切

5、觀察:精神狀態(tài)、肢體抖動(dòng)、易驚、 體溫、皮膚溫度、 呼吸、心率、血壓等，重癥手足口病發(fā)展快，病情加重都有先兆，都有蹤跡可循。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)可及早發(fā)現(xiàn)重癥，及時(shí)調(diào)整治療，阻斷病情進(jìn)展。15鑒別診斷(一)其他發(fā)疹性疾?。呵鹫钚允n麻疹、水痘、不典型麻疹、 幼兒急疹、帶狀皰疹以及風(fēng)疹等。 根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)、皮疹形態(tài)、部位、 出疹時(shí)間、淋巴結(jié)及伴隨癥狀鑒別。 以皮疹形態(tài)及部位最重要。 最終依據(jù)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)鑒別。 (三)脊髓灰質(zhì)炎：重癥手足口病合并AFP時(shí)鑒別。 后者：雙峰熱 病程第2周退熱前或退熱中：弛緩性癱瘓 病情多在熱退后到達(dá)頂點(diǎn)，無(wú)皮疹 (四)肺炎：重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，肺炎：發(fā)熱、咳

6、嗽、呼吸急促等 一般無(wú)皮疹，無(wú)粉紅色或血性泡沫痰 胸片加重或減輕均呈逐漸演變 可見(jiàn)肺實(shí)變、肺不張及胸腔積液等治療要點(diǎn)1第1期：無(wú)須住院治療，以對(duì)癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長(zhǎng)：細(xì)心觀察。出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。一般治療消毒隔離，避免交叉感染；清淡飲食，口腔和皮膚護(hù)理；藥物及物理降溫、退熱；保持患兒安靜；驚厥：地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等；吸氧，保持氣道通暢；營(yíng)養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)平衡。治療要點(diǎn)2第2期：甘露醇等降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；生理需要量60-80 ml/（kgd），勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）；丙種球蛋白；密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢

7、皮膚溫度變化等； 尤其3歲以內(nèi)、病程5天以內(nèi)者。治療要點(diǎn)3第3期：收入ICU治療。應(yīng)用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等。給予氧療和呼吸支持。酌情應(yīng)用丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素，丙種球蛋白：1.0 g/（kgd）2天，糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd）， 氫化可的松3-5 mg/（kgd）， 地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd），不常規(guī)使用抗菌素。血管活性藥物使用 米力農(nóng)注射液：負(fù)荷量50-75g /kg， 維持量 0.25-0.75g /（kgmin）， 不超過(guò)72小時(shí)。米力農(nóng)5mg /支 +NS至50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于50g /kg）

8、，此后以3ml/h（相當(dāng)于0.5g /kg/min）的速度泵入。血壓控制：嚴(yán)重高血壓值以下、正常值以上， 酚妥拉明1-20g/（kgmin）， 硝普鈉0.5-5g/（kgmin），酚妥拉明10mg/支+NS至50ml，以10Kg體重兒童為例 首劑10分鐘內(nèi)推入5ml（相當(dāng)于100g /kg），此后以3ml/h（相當(dāng)于1g /kg/min）的速度泵入。治療要點(diǎn)4第4期：及早應(yīng)用呼吸機(jī)：正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血：適當(dāng)增加呼氣末正壓PEEP； 不宜頻繁吸痰。低血壓休克：應(yīng)用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上 腺素和去甲腎上腺素等。嚴(yán)重心肺功能衰竭：體外膜氧合治療。液體療法休克：應(yīng)用血管活性藥物， N

9、S10-20ml/kg液體復(fù)蘇，30分鐘內(nèi)， 此后可酌情補(bǔ)液，避免短期內(nèi)大量擴(kuò)容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 補(bǔ)液量；選擇低限，保證不脫水。指導(dǎo)補(bǔ)液 ：中心靜脈壓（CVP）、 有創(chuàng)動(dòng)脈血壓（ABP）、 脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）。盡可能升高血壓血管活性藥物使用:多巴胺（5-15g /kgmin）多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）腎上腺素（0.05-2g/kgmin）去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）左西孟旦（先以12-24g /kg負(fù)荷劑量靜注 后以0.1g /kgmin維持）血管加壓素（每4小時(shí)靜脈緩注20g/kg， 用藥時(shí)間視血流動(dòng)力學(xué)改善情況而定） 治療要點(diǎn)5第5期：支持療法：促進(jìn)各臟器功能恢復(fù)；肢體功能障礙者：康復(fù)治療；個(gè)別病例：長(zhǎng)期機(jī)械通氣。機(jī)械通氣應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)機(jī)（1）呼吸急促、減慢、節(jié)律改變；（2）氣道分泌物淡紅色、血性；（3）短