手足口病診治要點課件

1、手足口病臨床診治要點提綱1、診斷標準2、臨床分類3、臨床分期4、重癥病例早期識別5、鑒別診斷6、治療要點7、小結8、致謝 診斷標準 (一)臨床診斷病例。1.在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰幼兒多見。2.發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。3.少數(shù)重癥者皮疹不典型，需病原學或血清學檢查。無皮疹病例，不宜診斷為手足口病。 (二)確診病例。臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.腸道病毒(CoxA16 、EV71等)特異性核酸檢測陽性。2.分離、并鑒定為CoxA16、EV71或其他腸道病毒。3.急性期與恢復期血清CoxA16、EV716或其他腸道病毒 中和抗體有4倍以上的升高。臨床分類

2、1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。2.重癥病例(1)重型：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐； 肢體抖動，肌陣攣、無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。 眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙； 可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。(2)危重型：出現(xiàn)下列情況之一者頻繁抽搐、昏迷、腦疝。呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。 臨床分期第1期（手足口出疹期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）第3期（心肺功能衰竭前期）第4期（心肺功能衰竭期）第5期（恢復期）第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）少數(shù)病例:中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在病程1-5天內表現(xiàn):精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、急

3、性肢體無力、頸項強直等腦脊液:無菌性腦膜炎改變腦脊髓CT:可無陽性發(fā)現(xiàn) MRI:可見異常手足口病重癥病例:重型，大多數(shù)可痊愈第3期（心肺功能衰竭前期）多發(fā)生在病程5天內表現(xiàn):心率、呼吸增快，出冷汗、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，血壓升高血糖升高外周血WBC升高手足口病重癥病例:危重型及時發(fā)現(xiàn)/正確治療:降低病死率的關鍵第5期（恢復期）體溫逐漸恢復正常對血管活性藥物的依賴逐漸減少神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀第2期第3期第1期 死亡痊愈或后遺癥手足口病的臨床進展及分期第4期痊愈 痊愈 痊愈 第5期手足口出疹期神經(jīng)系統(tǒng)受累期心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭期恢復期普通型重型危重型危

4、重型診療關鍵:及時確認第2期、第3期2期是3、4期發(fā)生的基礎，阻斷2期向3期、3期向4期發(fā)展是救治成功的關鍵從2期發(fā)展到3期一般需要1天左右，偶爾在2天或以上從3期發(fā)展到4期僅需數(shù)小時，是救治的關鍵未及時發(fā)現(xiàn)2、3期：目前重癥手足口病的最大問題 12為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表本病多見于小兒，多數(shù)無法準確主訴其癥狀，查體不配合，密切監(jiān)測的意義尤其重大每位患者的病情不同，需要監(jiān)測的指標及頻率也各不相同，要為每一位患兒“量身訂制”監(jiān)測表病輕者8小時監(jiān)測一次，嚴重者6、4 、 2小時監(jiān)測一次病情穩(wěn)定好轉后減少、停止監(jiān)測密切觀察:及時發(fā)現(xiàn)重癥的關鍵重癥病例早期識別可疑神經(jīng)系統(tǒng)受累:及早腦脊液檢查密切

5、觀察:精神狀態(tài)、肢體抖動、易驚、 體溫、皮膚溫度、 呼吸、心率、血壓等，重癥手足口病發(fā)展快，病情加重都有先兆，都有蹤跡可循。嚴密監(jiān)測可及早發(fā)現(xiàn)重癥，及時調整治療，阻斷病情進展。15鑒別診斷(一)其他發(fā)疹性疾病：丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、 幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等。 根據(jù)流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、 出疹時間、淋巴結及伴隨癥狀鑒別。 以皮疹形態(tài)及部位最重要。 最終依據(jù)病原學和血清學檢測鑒別。 (三)脊髓灰質炎：重癥手足口病合并AFP時鑒別。 后者：雙峰熱 病程第2周退熱前或退熱中：弛緩性癱瘓 病情多在熱退后到達頂點，無皮疹 (四)肺炎：重癥手足口病可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，肺炎：發(fā)熱、咳

6、嗽、呼吸急促等 一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰 胸片加重或減輕均呈逐漸演變 可見肺實變、肺不張及胸腔積液等治療要點1第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長：細心觀察。出現(xiàn)重癥病例的早期表現(xiàn)，應當立即就診。一般治療消毒隔離，避免交叉感染；清淡飲食，口腔和皮膚護理；藥物及物理降溫、退熱；保持患兒安靜；驚厥：地西泮、咪達唑侖、苯巴比妥等；吸氧，保持氣道通暢；營養(yǎng)支持，維持水、電解質平衡。治療要點2第2期：甘露醇等降低顱內高壓；適當控制液體入量；生理需要量60-80 ml/（kgd），勻速給予，即2.5-3.3 ml/（kgh）；丙種球蛋白；密切觀察體溫、呼吸、心率、血壓及四肢

7、皮膚溫度變化等； 尤其3歲以內、病程5天以內者。治療要點3第3期：收入ICU治療。應用血管活性藥物，如米力農(nóng)、酚妥拉明等。給予氧療和呼吸支持。酌情應用丙種球蛋白、糖皮質激素，丙種球蛋白：1.0 g/（kgd）2天，糖皮質激素：甲基潑尼松龍1-2mg/（kgd）， 氫化可的松3-5 mg/（kgd）， 地塞米松0.2-0.5 mg/（kgd），不常規(guī)使用抗菌素。血管活性藥物使用 米力農(nóng)注射液：負荷量50-75g /kg， 維持量 0.25-0.75g /（kgmin）， 不超過72小時。米力農(nóng)5mg /支 +NS至50ml，以10Kg體重兒童為例，首劑10分鐘內推入5ml（相當于50g /kg）

8、，此后以3ml/h（相當于0.5g /kg/min）的速度泵入。血壓控制：嚴重高血壓值以下、正常值以上， 酚妥拉明1-20g/（kgmin）， 硝普鈉0.5-5g/（kgmin），酚妥拉明10mg/支+NS至50ml，以10Kg體重兒童為例 首劑10分鐘內推入5ml（相當于100g /kg），此后以3ml/h（相當于1g /kg/min）的速度泵入。治療要點4第4期：及早應用呼吸機：正壓通氣或高頻通氣。肺水腫和肺出血：適當增加呼氣末正壓PEEP； 不宜頻繁吸痰。低血壓休克：應用多巴胺、多巴酚丁胺、腎上 腺素和去甲腎上腺素等。嚴重心肺功能衰竭：體外膜氧合治療。液體療法休克：應用血管活性藥物， N

9、S10-20ml/kg液體復蘇，30分鐘內， 此后可酌情補液，避免短期內大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。 補液量；選擇低限，保證不脫水。指導補液 ：中心靜脈壓（CVP）、 有創(chuàng)動脈血壓（ABP）、 脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量（PICCO）。盡可能升高血壓血管活性藥物使用:多巴胺（5-15g /kgmin）多巴酚丁胺（2-20g /kgmin）腎上腺素（0.05-2g/kgmin）去甲腎上腺素（0.05-2g /kgmin）左西孟旦（先以12-24g /kg負荷劑量靜注 后以0.1g /kgmin維持）血管加壓素（每4小時靜脈緩注20g/kg， 用藥時間視血流動力學改善情況而定） 治療要點5第5期：支持療法：促進各臟器功能恢復；肢體功能障礙者：康復治療；個別病例：長期機械通氣。機械通氣應用機械通氣時機（1）呼吸急促、減慢、節(jié)律改變；（2）氣道分泌物淡紅色、血性；（3）短