食管手術麻醉(-)課件

1、食管手術的麻醉Anesthesia for esophagectomy 李 敏解剖學成人食管全長2530厘米正常食管的三個生理性狹窄第一個：咽和食管的連接處第二個：主動脈和支氣管的交界處第三個：穿過膈肌的食管裂孔處臨床分段食管分為頸、胸、腹三部頸段：食管入口胸骨柄上沿的胸廓入口 上段：胸廓上口氣管分叉水平胸段： 中段：氣管分叉肺下靜脈平面 下段：肺下靜脈平面以下腹段：膈肌水平以下 非腫瘤性病變1.先天性畸形2.食管失弛緩癥3.食管囊腫4.食管潰瘍和憩室5.腐蝕性食管灼傷 食管手術種類食管癌-常見食管平滑肌瘤食管裂疝食管良性狹窄胸內(nèi)食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺食管癌流行病學世界腫瘤相關死亡的第六位

2、我國常見的惡性腫瘤之一，占各部位癌癥死亡的第二位，僅次于胃癌食管癌死亡率以男性為高，男女之比約為1.6：1發(fā)病年齡以50-69歲多見，約占60% 食管癌臨床表現(xiàn)典型癥狀為進行性吞咽困難早期癥狀：吞咽時哽噎感、疼痛感、悶脹感、異物感中期癥狀：（1）進行性吞咽困難 （2）嘔吐 （3）下咽食物時胸骨后鈍痛 （4）體重減輕晚期癥狀：多屬腫瘤的并發(fā)癥及壓迫癥狀食管癌臨床表現(xiàn)外侵癥狀： 1.侵犯食管外組織持續(xù)胸背痛 2.侵犯喉返神經(jīng)聲音嘶啞 3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)Horner綜合征 4.侵入主動脈大嘔血 5.侵入氣管食管氣管瘺治療早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療手術療法首選 應根據(jù)病變大小、部位、病理分型及全身

3、情況選擇手術手術療法療效：手術切除率：58-92% 5年生存率：18.1-40.8% 總死亡率：8.8%術后并發(fā)癥術前疾病導致的并發(fā)癥反流誤吸 肺部感染術前肺功能降低營養(yǎng)不良 肌力恢復緩慢麻醉相關并發(fā)癥誘導與拔管后的誤吸鎮(zhèn)痛不完善 分泌物排出 肺不張、肺炎手術相關并發(fā)癥吻合口瘺吻合口狹窄術前評估反流誤吸臨床癥狀：燒心感、胸骨后疼痛或不適氣道保護肺功能慢性誤吸吸煙史營養(yǎng)狀況攝入減少惡性疾患的消耗圍術期管理standardized perioperative clinical care pathwaysLow DE,et al. Esophagectomy-its not just about m

4、ortality anymore: standardized perioperative clinical pathways improve outcomes in patients with esophageal cancer. J Gastrointest Surg 2007;11(11):1395402340例不同食管癌分期的患者（63% ASAIII-IV）多種手術方式（包括早期患者的放療、化療）中等的并發(fā)癥發(fā)生率（45%）和低死亡率（0.3%）圍術期管理Cardiovascular morbidityPulmonary morbidity Pain managementFluid m

5、anagementCardiovascular morbidity心律失常發(fā)生率高達20%60%，房顫 室上性心動過速促進發(fā)生的因素原有心臟疾病手術創(chuàng)傷疼痛導致的交感神經(jīng)刺激麻醉藥和心血管活性藥作用代謝失衡Cardiovascular morbidity心律失常治療糾正可逆性生理失衡Ca-通道阻滯劑（維拉帕米）B-受體阻滯劑（艾司洛爾）首選用藥硬膜外鎮(zhèn)痛 Cardiovascular morbidity心肌梗死發(fā)生率：1%2%預防：perioperative beta-blocker therapy 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的防治策略通氣策略返流誤吸的預防拔管時機其他鎮(zhèn)痛液體治療通氣策略單肺通氣（one

6、 lung ventilation,OLV）利于手術暴露，減少肺損傷急性肺損傷吸入高濃度氧肺不張后的再灌注損傷通氣策略Lung-protective ventilation strategies降低炎癥反應水平改善肺功能早期拔管機械通氣時間Michelet P, et al. Protective ventilation influences systemic inflammation after esophagectomy: a randomized controlled study.Anesthesiology 2006; 105:911919返流誤吸所有食管疾病都存在的危險不同程度梗阻術

7、中更換氣管導管預防快速序貫誘導良好的肺隔離技術胃管、口咽部的吸引拔管時機早期拔管減少氣壓傷減少醫(yī)源性肺炎減少ICU滯留時間減少花費不是減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的獨立因素早期拔管較高的院內(nèi)死亡率（9.8%/1.9%,無統(tǒng)計學差異）Thoracic epidural analgesia (TEA) 更好的鎮(zhèn)痛效果Rudin A, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005;19(3):3507有效的咳嗽早期的運動減少chronic postthoracotomy pain syndrome Thoracic epidural analgesia (TEA)利于早期拔管-

8、關鍵因素Cense HA, et al. J Am Coll Surg 2006;202(3):395400降低肺不張發(fā)生減少肺部感染降低再插管發(fā)生Thoracic epidural analgesia (TEA)降低吻合口瘺發(fā)生Michelet P, et al. Chest 2005;128(5):34616改善微循環(huán)Lazar G, et al. Surgery 2003;134(5):799805 Michelet P, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(5):58794利于理療，治療低氧鎮(zhèn)痛治療椎旁阻滯副作用少減少肺部并發(fā)癥Davies R

9、G, et al. Br J Anaesth 2006;96(4):41826用于硬膜外阻滯禁忌患者液體管理低血容量內(nèi)臟組織灌注壓降低氧輸送障礙過多的容量輸注胃腸道功能恢復延遲創(chuàng)傷愈合受損影響心肺功能 液體管理optimum perioperative fluid administration ？肺動脈導管不用于常規(guī)手術食管Doppler監(jiān)測SV、CO不切實際混合靜脈血氧飽和度（Sv02）70%反映組織灌注Henrik K.Goal-directed perioperative fluid management Why,When,and How?Anesthesiology 2009;110:

10、453-5 液體管理goal-directed therapy 減少術后惡心、嘔吐發(fā)生利于胃腸道功能早期恢復縮短住院時間Bundgaard-Nielsen M, et al. Monitoring of peri-operative fluid administration by individualized goal-directed therapy. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51(3): 33140A Medline Search(1966-2006.10)9 studies 7 studies (n=725)Minimally invasive vers

11、us open esophagectomy 降低死亡率減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥減少失血恢復迅速Gemmill EH, et al. Systematic review of minimally invasive resection for gastro-oesophageal cancer. Br J Surg 2007; 94:14611467The only systematic review on the subject; however, the quality of data was generally poor, with many potential source of bias手術體位側臥位俯臥位始于1994年利于手術暴露與側臥位相仿的并發(fā)癥發(fā)生率總手術時間相仿 Fabian T, et al. Thoracoscopic esophageal mobilization during minimally invasive esophagectomy: a head-to-head comparison of prone versus decubitus positions. Surg Endosc 2008; 5.食管手術應注意 食管裂孔疝病人由于食管下段括約肌張力低，易于出現(xiàn)胃內(nèi)容物反流 胸內(nèi)食管破裂及穿孔可因疼痛出現(xiàn)低血壓、呼吸急促、皮下氣腫、縱