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1、王 楊 揚急診護理病案糾紛隱患王 楊 楊 急 診 護 理 病 案 文 件 護 理 文 書 書 寫 規(guī) 范重 點12記錄意義病案1.提供病人的信息資料2.提供教學(xué)與科研資料3.提 供 法 律 依 據(jù)4.提 供 評 價 依 據(jù) 一.急診護理文書記錄重要性 二.不同病人重點評估重點 三.急 診 文 書 現(xiàn) 存 隱 患急診相關(guān)護理文件 患 者 病情重、變化快，醫(yī)患矛盾爭議多。 急 診 護 理 記 錄 是病歷中重要的組成部分 病歷客觀、真實、完整的先決條件及時、準(zhǔn)確記錄= 法律維護護患雙方合法權(quán)益的有利證據(jù) 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，病歷將當(dāng)場封存，無法返修，因此提高護士對護理記錄重要性的認識，規(guī)范書寫，真實

2、記錄，確保護理記錄做為法律真實、有效的證據(jù)。急診護理文書的重要性 護理記錄不完整 出現(xiàn)空項 不能及時反映就診、搶救、病情變化及過程急診護理記錄的現(xiàn)存隱患不可出現(xiàn)未測、漏測等字樣。急性左心衰病史描述不清 患者因陣發(fā)性夜間呼吸困難2年伴加重1日，由“120”救護車于今日15：30分送入我院急診搶救室。查體：老年男性，神志清，喘憋貌，口唇發(fā)紺、大汗淋漓，咳嗽時可見大量粉紅色泡沫痰從口腔噴出。聽診可聞及肺底部濕羅音、哮鳴音并存。腹平軟，無壓痛，反跳痛（一）。既往有急性左心衰發(fā)作史，無藥物過敏史。立即取端坐位，遵醫(yī)囑接心電監(jiān)護，示竇性心動過速，心率130次/分，律齊，SPO2：85，血壓：180/97mmHg,建立靜脈

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