鞏義市基本藥物合理使用

1、概要：1.合理用藥意義 2.臨床合理用藥 3.如何合理用藥第一頁(yè)，共三十四頁(yè)。1.合理用藥意義（1）社會(huì)發(fā)展需要 2009年實(shí)施了新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實(shí)施國(guó)家基本藥物制度。合理用藥、合理診療，降低藥占比；可有效解決群眾“看病難、看病貴”突出問(wèn)題。 制度措施逐步健全，特別強(qiáng)調(diào)合理用藥 -抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)生部84號(hào)令）、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、抗菌藥物分類管理制度、激素合理應(yīng)用、國(guó)家基本藥物處方集、國(guó)家基本藥物應(yīng)用指南2009年和2012年已經(jīng)頒布兩版。第二頁(yè)，共三十四頁(yè)。1.合理用藥意義（2）醫(yī)學(xué)嚴(yán)峻形勢(shì)需要 隨著抗生素等藥物大量濫用，耐藥菌和超級(jí)細(xì)菌出現(xiàn) 2010年英國(guó)媒體爆

2、出：南亞發(fā)現(xiàn)新型超級(jí)病菌NDM-1，抗藥性極強(qiáng)可全球蔓延。目前常見(jiàn)的超級(jí)細(xì)菌有 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、抗萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、耐多藥肺炎鏈球菌（MDRSP）、多重抗藥性結(jié)核桿菌（MDR-TB），以及碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌（KPC）等。 “NDM-1耐藥細(xì)菌”與傳統(tǒng)“超級(jí)細(xì)菌”相比，其耐藥性已經(jīng)不再是僅僅針對(duì)數(shù)種抗生素具有“多重耐藥性”，而是對(duì)絕大多數(shù)抗生素均不敏感，這被稱為 “泛耐藥性”（pan- drug resistance,PDR）。 濫用抗生素是超級(jí)病菌的產(chǎn)生的根本原因（外因） 基因突變是超級(jí)細(xì)菌產(chǎn)生的主要原因（內(nèi)因） 2011年4月7日世界衛(wèi)生日主題控制耐藥性，今

3、天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用。 第三頁(yè)，共三十四頁(yè)。在弗萊明細(xì)菌培訓(xùn)學(xué)校，正在講授“細(xì)菌培養(yǎng)”課 抗生素第一定律：那些不能將我們殺死的抗生素，反而會(huì)使我們變得更加強(qiáng)壯1928年英國(guó)細(xì)菌學(xué)家弗萊明首先發(fā)現(xiàn)了世界上第一種抗生素青霉素，1941年前后英國(guó)牛津大學(xué)病理學(xué)家霍華德弗洛里與生物化學(xué)家錢(qián)恩實(shí)現(xiàn)對(duì)青霉素的分離與純化，并發(fā)現(xiàn)其對(duì)傳染病的療效，弗萊明、弗洛里、錢(qián)恩三人共同獲得1945年諾貝爾獎(jiǎng)。第四頁(yè)，共三十四頁(yè)。 2011年世界衛(wèi)生日的主題控制細(xì)菌耐藥，今天不采取行動(dòng)，明天將無(wú)藥可用！第五頁(yè)，共三十四頁(yè)。2011.4.7 世界衛(wèi)生日口號(hào)“今天不采取行動(dòng)，明日就無(wú)藥可用” “超級(jí)細(xì)菌” 離我們有多

4、遠(yuǎn)？超級(jí)細(xì)菌NDM-1第六頁(yè)，共三十四頁(yè)。病例 患者，女，68歲，患糖尿病10余年，因“糖尿病、腦梗塞、冠心病、高血壓、糖尿病足”住院一月后，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)再次來(lái)診，目前癥狀有蔓延趨勢(shì)，手機(jī)拍下“糖尿病足所致壞疽圖片”，供大家參考不能截肢的，患者現(xiàn)在有高血壓、冠心病、腦梗塞；血糖低于10mmol/l,以下時(shí)，就會(huì)發(fā)生低血糖昏迷。另外已經(jīng)過(guò)市級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診后，如果截肢可能會(huì)導(dǎo)致傷口長(zhǎng)期不愈合，從今年4月至今已經(jīng)住過(guò)兩次院了。抽取壞疽組織膿液，做細(xì)菌培養(yǎng)全部耐藥。看著足壞疽是一點(diǎn)一點(diǎn)漲上來(lái)的。第七頁(yè)，共三十四頁(yè)。1.合理用藥意義(3)醫(yī)療安全形勢(shì)需要 過(guò)去的十年：醫(yī)療事故處理?xiàng)l例2002年9月1日實(shí)

5、施；醫(yī)療糾紛逐年增高。 侵權(quán)責(zé)任法2010年7月1日起實(shí)施；（共12章，92條。其中第7章“醫(yī)療損害責(zé)任”，從第54條-64條）；醫(yī)患糾紛達(dá)到高峰； 目前，暴力傷醫(yī)事件已是屢見(jiàn)不鮮，沒(méi)有最發(fā)指，只有更發(fā)指！ 未來(lái)的十年?。?因此，合理用藥、規(guī)范治療、文明服務(wù) 是有效減少醫(yī)患糾紛的有效手段。我們能做的是：文明服務(wù)，使患者少來(lái)挑刺；合理用藥，規(guī)范治療，使患者難挑出刺！第八頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥(1).抗菌藥物合理應(yīng)用(2).激素合理應(yīng)用(3).小兒退熱藥物合理應(yīng)用(4)可引起雙硫侖樣反應(yīng)藥物(5)介紹兩個(gè)醫(yī)學(xué)論壇-愛(ài)愛(ài)醫(yī) 、 丁香園第九頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 - 國(guó)家基本藥物制

6、度簡(jiǎn)介 2009年版307種，自2009年9月21日起施行。 2012版國(guó)家基本藥物目錄520種，自2013年5月1日起施行。 1.構(gòu)成：化學(xué)藥品和生物制品、中成藥、中藥飲片 2.品種： （307種）化學(xué)藥品和生物制品205個(gè) 317個(gè)（520種） （307種）中成藥102個(gè)203個(gè)（520種） 頒布國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片為國(guó)家基本藥物，國(guó)家另有規(guī)定的除外，大約700種左右第十頁(yè)，共三十四頁(yè)。2022/10/1711重要技術(shù)指南 第十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。2022/10/1712國(guó)家基本藥物處方集合理用藥指導(dǎo)性文件建立實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的重要技術(shù)指南520種 化學(xué)藥品和生物制品 中藥 組成 前言

7、 使用說(shuō)明 總論： 各論：24章，317種藥物 附錄 索引第十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。2022/10/1713臨床用藥-“三素一湯” 抗生素 激素 維生素 輸液 不合理用藥現(xiàn)象嚴(yán)重！ 第十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。2022/10/1714抗菌藥物的作用機(jī)制抑制細(xì)胞壁的合成 影響細(xì)胞膜通透性影響胞漿內(nèi)生命物質(zhì)的合成抑制蛋白質(zhì)合成影響葉酸代謝影響核酸代謝 第十四頁(yè)，共三十四頁(yè)?？咕幬锖侠響?yīng)用用藥提示（一）：1.有青霉素過(guò)敏者不要再做青霉素皮試。2.頭孢二代和頭孢四代都可以單獨(dú)使用，老年人、體弱患者用第四代多一點(diǎn)，年輕人用第二代多一點(diǎn)（頭孢唑啉、呋辛）。3.羅紅霉素、阿奇霉素等新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素，孕婦可以使用。

8、4.環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等喹諾酮類抗菌素18歲以下禁用，亦可引起癲癇發(fā)作。5.在保證正確劑量、正確途徑、正確方法下使用抗菌藥物，一般以三天時(shí)限作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，體溫下降、癥狀減輕后再維持使用3-4天，不要頻繁更換。第十五頁(yè)，共三十四頁(yè)?？咕幬锖侠響?yīng)用用藥提示（二）： 受基層衛(wèi)生條件限制（不能做藥敏試驗(yàn)和臨床感染監(jiān)控），又受到抗菌藥物合理應(yīng)用限制，更多的是憑經(jīng)驗(yàn)用藥。因此，基層上呼吸道感染、氣管炎、及腹部炎癥的抗生素經(jīng)驗(yàn)用藥是：1.以膈肌為界，以上多是G+球菌感染，以下多是G-桿菌感染。2.上呼吸道感染，患者多表現(xiàn)為咽干、咽痛，干咳；常用青霉素、羅紅霉素等效果好。3.氣管、支氣管炎、肺炎患者多表現(xiàn)

9、為咳嗽，咯（濕）痰，伴啰音或喘鳴音，常用頭孢類效果好（頭孢呋辛首選，頭孢哌酮次之），必要時(shí)加用氨溴索針，效果更佳。4.對(duì)于腹部以下感染，多以大腸桿菌感染，以左氧氟沙星、環(huán)丙沙星效果較好。此類病人多有腹痛、腹瀉等癥。部分女性患婦科炎癥用左氧氟沙星+甲硝唑靜滴效果也不錯(cuò)。第十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。2022/10/17172.臨床合理用藥 激素的合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥理作用 抗炎：炎癥反應(yīng) 免疫抑制 抗毒素 抗休克第十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺功能減退癥。2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫性疾?。?如紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3.支氣管哮喘4血液系統(tǒng)疾病5.嚴(yán)重感染：中毒型細(xì)菌性痢

10、疾、 暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎。6.各種原因所致休克7.過(guò)敏性疾病 嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素。適用范圍1.向心性肥胖、骨質(zhì)疏松、 自發(fā)骨折、骨壞死。2.誘發(fā)或加重各種感染。3.誘發(fā)或加劇胃腸潰瘍。4高血壓、高血脂。5兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響發(fā)育不良反應(yīng) 激素的合理使用第十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 2010年前后，國(guó)內(nèi)多次出現(xiàn)“瑞芝清（尼美舒利顆粒）”退熱導(dǎo)致小兒死亡案例。2011年國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)出緊急通知：嚴(yán)禁12歲以下小兒使用尼美舒利制劑。基層醫(yī)院面對(duì)最多的就是小孩發(fā)熱及兒科退熱問(wèn)題，用藥的安全性，再次引起了醫(yī)患

11、雙方的高度重視。 安全、有效是保證小兒退熱的最根本前提?，F(xiàn)將兒科常用退熱藥物的臨床使用特點(diǎn)簡(jiǎn)單收集，和大家共同提高-第十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 常用退熱藥物：1.阿司匹林（對(duì)乙酰水楊酸）2.布洛芬3.對(duì)乙酰氨基酚（又稱撲熱息痛）4.安乃近5.尼美舒利（現(xiàn)要求12歲以下兒童禁用）第二十頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 阿司匹林（對(duì)乙酰水楊酸）（1）為一種歷史悠久的解熱鎮(zhèn)痛藥，其解熱作用強(qiáng)而迅速，同時(shí)還有抗炎、抗風(fēng)濕、抗血栓形成作用。（2）最常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，甚至引起胃潰瘍、胃出血，對(duì)肝腎功能也有損害。過(guò)量服用的毒性反應(yīng)及特異性水

12、楊酸反應(yīng)，是嚴(yán)重和致死性不良反應(yīng)。（3）兒童患流行性感冒（流感）或水痘后用該藥可引起瑞氏綜合癥，許多國(guó)家衛(wèi)生部門(mén)立法，撤銷阿司匹林兒童制劑。（4）世界衛(wèi)生組織主張，急性呼吸道感染引起發(fā)熱的兒童不應(yīng)使用阿司匹林，其用途僅限于兒童風(fēng)濕熱與幼年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、川崎病。我國(guó)推薦非典治療方案中規(guī)定，發(fā)熱兒童禁用阿司匹林。第二十一頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 布洛芬 (1)有明顯的抗炎、解熱、鎮(zhèn)痛作用，根據(jù)國(guó)內(nèi)外研究，布洛芬治療兒童發(fā)熱安全、有效、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，適用于兒科廣泛應(yīng)用。（2）布洛芬常見(jiàn)不良反應(yīng)是消化道不良反應(yīng)，包括消化不良、胃燒灼感、胃痛、惡心、嘔吐等。胃潰瘍與消化道

13、出血不足1%，1-3%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，如頭痛、嗜睡、眩暈、耳鳴。布洛芬與阿司匹林有交叉過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)阿司匹林過(guò)敏兒童禁用。（3）口服給藥用于發(fā)熱 分散片、混懸劑:推薦劑量每日20mg/kg.d,分三次服用。 緩釋混懸劑：每日20mg/kg.d,分二次服用。 混懸滴劑：每次5-10mg/kg，需要時(shí)6-8小時(shí)重復(fù)使用，每24小時(shí)不超過(guò)4次。 布洛芬推薦劑量：每次5-10mg/kg，每6-8小時(shí)1次。美國(guó)允許6個(gè)月以上兒童使用。第二十二頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 對(duì)乙酰氨基酚（又稱撲熱息痛）（1）是一種比較安全的退熱藥，其解熱、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)度與阿司匹林相似，幾乎沒(méi)有

14、抗炎作用。（2）多數(shù)文獻(xiàn)支持每次最大劑量10-15mg/kg。有研究建議對(duì)乙酰氨基酚可使用的每次負(fù)荷劑量為30mg/kg，甚至是40mg/kg。但對(duì)高劑量是否帶來(lái)更好的治療效果還不明（3）常規(guī)劑量偶見(jiàn)惡心、嘔吐、出汗、腹痛，少數(shù)可發(fā)生過(guò)敏性皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少等。不良反應(yīng)常與高劑量長(zhǎng)期用藥、過(guò)量用藥伴有肝腎功能不全等異常有關(guān)。（4）兒童常規(guī)劑量：口服給藥每次10-15mg/kg，3-12歲小兒每24小時(shí)不超過(guò)5次，療程不超過(guò)5天。2歲以下必須遵醫(yī)囑。第二十三頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 安乃近（1）其解熱、鎮(zhèn)痛作用與布洛芬相似，但可產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，主要有腎

15、毒性、胃腸道出血、嚴(yán)重皮疹過(guò)敏反應(yīng)、致死性粒細(xì)胞缺乏和再障。（2）安乃近口服給藥已很少使用。目前醫(yī)院多采用10-20%溶液滴鼻。對(duì)小于10個(gè)月嬰兒療效確切，對(duì)大于5-6歲的兒童一般不滴鼻給藥，為保證用藥安全只能用一次。（3）1977年美國(guó)停止使用安乃近。目前有27個(gè)國(guó)家禁止或限制使用安乃近。但國(guó)內(nèi)有的醫(yī)院還在使用，應(yīng)引起高度重視。第二十四頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 尼美舒利（現(xiàn)要求12歲以下兒童禁用）(1)解熱鎮(zhèn)痛和抗炎作用均較強(qiáng)，但該藥可與阿司匹林和其他非甾體抗炎藥發(fā)生交叉過(guò)敏反應(yīng)。對(duì)乙酰水楊酸和其他非甾體抗炎藥過(guò)敏者禁用。(2)該藥在兒童中應(yīng)用可引起很多嚴(yán)重不

16、良反應(yīng)。 葡萄牙已于1999年禁止該藥用于兒科。而且由于有影響肝功能的嚴(yán)重不良反應(yīng)， 2007年5月27日愛(ài)爾蘭藥政局終止所有尼美舒利制劑授權(quán)。隨后不久新加坡衛(wèi)生局及我國(guó)臺(tái)灣省衛(wèi)生局也相繼采取了終止或限制使用措施。美國(guó)FDA已經(jīng)修改了尼美舒利的使用說(shuō)明書(shū)，加黑框警示，提示使用該藥可引起肝功能衰竭。 2011年國(guó)家藥監(jiān)局已發(fā)出通知，嚴(yán)禁12歲以下兒童使用該藥。故在有效而安全的退熱藥物可供選擇的情況下，尼美舒利不宜作為退熱藥的首選。第二十五頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 激素（糖皮質(zhì)激素） 激素不能作為小兒高熱抗炎降溫的常用藥物。在醫(yī)療工作中，特別是醫(yī)療水平比較落后的鄉(xiāng)鎮(zhèn)

17、醫(yī)院及個(gè)體診所中使用地塞米松為高熱小兒抗炎降溫很普遍。使用激素后（1）大部分患兒體溫漸漸下降，但還有一部分還會(huì)再度上升，造成體溫大幅度反復(fù)升降。（2）由于大幅度體溫升降，引起大量出汗，如不及時(shí)補(bǔ)充液體，易引起虛脫、水電紊亂、脫水熱。（3）重要的是如經(jīng)常使用激素，可抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，降低抵抗力，誘發(fā)加重感染。（4）如在病因未明確前使用激素，可掩蓋病情延誤治療。第二十六頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 解熱鎮(zhèn)痛藥的用藥建議：（1）解熱鎮(zhèn)痛藥屬對(duì)癥治療，有時(shí)可因用藥掩蓋癥狀而影響診斷，故對(duì)診斷不明小兒應(yīng)謹(jǐn)慎使用。（2）選擇毒性低，不良反應(yīng)少，兒童易接受的劑型。不推薦兒童使用針

18、劑。（3）目前認(rèn)為最適合兒童解熱鎮(zhèn)痛藥為對(duì)乙酰氨基酚和布洛芬。（4）應(yīng)避免同時(shí)服用多種解熱鎮(zhèn)痛劑，可采用交替給藥方式退熱，增加退熱療效。（5）根據(jù)兒童年齡、體重計(jì)算藥量，避免用藥過(guò)頻、過(guò)量。 (6)小兒應(yīng)避免長(zhǎng)期用此類藥物，療程不應(yīng)大于1周。（7）不可濫用糖皮質(zhì)激素退熱，因其有免疫抑制作用，使用不當(dāng)可促使細(xì)菌與病毒感染擴(kuò)散加重病情。第二十七頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 小兒退熱藥物的合理應(yīng)用 對(duì)發(fā)熱不退患兒處理： 對(duì)于嚴(yán)重持續(xù)性高熱的患兒可采用退熱劑交替使用。有2種方法供選擇：（1）先用布洛芬10mg/kg，4小時(shí)后采用對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg，可使退熱效果持續(xù)8小時(shí)以上。 (2)用對(duì)乙

19、酰氨基酚12.5mg/kg， 4小時(shí)后采用用布洛芬5mg/kg，以后每4小時(shí)交替使用，療程3天，退熱效果好。個(gè)人建議：（1）分清“炎癥發(fā)熱”還是“食火發(fā)熱”炎癥發(fā)熱-孩子表現(xiàn)為流涕，感冒癥狀；手腳發(fā)涼，腋窩額頭發(fā)熱。食火發(fā)熱-孩子表現(xiàn)為唇面發(fā)紅，手心腳心發(fā)熱，臍周背部發(fā)熱，因“食生火，火消食”所致，單純降溫效果不好，須導(dǎo)瀉化積。（2）不逞能，及時(shí)轉(zhuǎn)診。第二十八頁(yè)，共三十四頁(yè)。2.臨床合理用藥 引起雙硫侖反應(yīng)藥物 可引起雙硫侖樣反應(yīng)藥物：1.涉及雙硫侖樣反應(yīng)的抗菌藥物主要有：頭孢菌素類、硝基咪唑類、呋喃唑酮（痢特靈），以頭孢菌素最多見(jiàn)。2.頭孢類藥物中，以頭孢哌酮舒巴坦報(bào)道最多。其次為頭孢曲松。3.近年來(lái)，有報(bào)道奧美拉唑針也可引起。第二十九頁(yè)，共三十四頁(yè)。3.如何合理用藥 (1).轉(zhuǎn)變觀念，接受基藥 基本藥品制度剛剛運(yùn)行，確實(shí)存在藥品結(jié)構(gòu)不合理，制度不盡完善，藥品配送不及時(shí)，與我們以往的用藥習(xí)慣不相稱等問(wèn)題。 但是，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和國(guó)家藥品制度是大勢(shì)所趨，民心所向；基藥的政策方針只會(huì)進(jìn)一步加強(qiáng)和完善，不會(huì)減弱，更不會(huì)半途而廢。下一步國(guó)家可能在醞釀基藥免費(fèi)供應(yīng)等政策。作為基層醫(yī)務(wù)人員，有義