凝血功能障礙患者圍術(shù)期血液管理課件

1、凝血功能障礙患者圍術(shù)期血液管理凝血功能障礙患者圍術(shù)期血液管理凝血功能障礙病人的血液管理凝血功能障礙血液病VW病血友病獲得性手術(shù)前抗栓治療VitK缺乏肝病DIC血液管理術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備自身輸血輸血指征血漿代用品凝血功能維護(hù)抗栓治療圍術(shù)期床旁監(jiān)測(cè)2凝血功能障礙病人的血液管理凝血功能障礙血液管理2抗栓治療患者圍術(shù)期血液管理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 薛張綱抗栓治療患者圍術(shù)期血液管理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科 病例176歲男性，患有右上肺癌既往史有高血壓、冠心病史、COPD和糖尿病史六個(gè)月前行PCI手術(shù)，目前口服波立維和阿司匹林外科準(zhǔn)備行“胸腔鏡輔助右上肺葉切除術(shù)”應(yīng)該如何處理波立維和阿司匹林？病例17

2、6歲男性，患有右上肺癌病例2女性，76歲，體重75kg。合并非瓣膜性心房顫動(dòng)、高血壓，并且在6個(gè)月前發(fā)生腦卒中，目前使用華法林，需要在椎管內(nèi)麻醉下?lián)衿谛畜y關(guān)節(jié)置換手術(shù)，腎功能正常。請(qǐng)問(wèn)：術(shù)前應(yīng)如何處理華法林？病例2女性，76歲，體重75kg。合并非瓣膜性心房顫動(dòng)、高血病例3男性，70歲。患有非瓣膜性心房顫動(dòng)、糖尿病及高血壓(CHA2DS2-VASc評(píng)分為3分)，腎功能正常口服達(dá)比加群因結(jié)腸癌擬行結(jié)腸切除術(shù)請(qǐng)問(wèn)：該如何管理“達(dá)比加群”？病例3男性，70歲?；加蟹前昴ば孕姆款潉?dòng)、糖尿病及高血壓(C我們感興趣的問(wèn)題麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到病人正在口服哪些抗栓藥物？這些藥物有哪些特性？如何評(píng)估病人圍術(shù)期血栓

3、栓塞的風(fēng)險(xiǎn)和外科手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)？如何決定是否需要停用“抗栓藥物”和抗栓藥物停用的時(shí)機(jī)？是否需要以及如何“橋接抗栓”？緊急情況下如何逆轉(zhuǎn)“抗栓”效果？我們感興趣的問(wèn)題麻醉科醫(yī)師經(jīng)常遇到病人正在口服哪些抗栓藥物？抗血小板藥物阿司匹林ADP 受體抑制藥物（氯吡格雷）GP IIb/IIIa抑制劑（t-PA）抗凝血藥物肝素、低分子肝素雙香豆素類(lèi)：華法林直接口服抗凝藥：達(dá)比加群、利伐沙班等纖維蛋白溶解藥鏈激酶、尿激酶、t-PA臨床常用抗栓藥的分類(lèi)抗血小板藥物臨床常用抗栓藥的分類(lèi)止血和凝血止血和凝血 Hemostatic System 止血系統(tǒng)有四個(gè)主要的組成部分血管內(nèi)皮血小板凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) Hemost

4、atic System 止血系統(tǒng)有四個(gè)主要的組 Vascular Endothelium血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅是靜態(tài)屏障，還是動(dòng)態(tài)器官抑制血小板功能抑制凝血系統(tǒng)激活纖溶系統(tǒng) Vascular Endothelium血管內(nèi)皮細(xì)胞不僅是12抗血小板藥物作用機(jī)制血小板致聚劑：ADP, TXA2TXA212抗血小板藥物作用機(jī)制血小板致聚劑：ADP, TXA2TX13血小板釋放ADP (adenosine diphosphate)引起血小板聚集最重要的物質(zhì)血小板致聚作用與濃度相關(guān)ADP引起的血小板聚集還依賴(lài)于iCa+纖維蛋白原消耗能量13血小板釋放ADP (adenosine diphosph血小板釋放Thr

5、omboxane A2 （血栓烷A2）促進(jìn)血管收縮激活新的血小板Prostacyclin I2促進(jìn)血管擴(kuò)張抑制血小板脫顆粒血小板膜磷脂花生四烯酸Thromboxane A2Prostacyclin I2磷脂酶A2COX1PGG2 PGH2cAMP iCa+ ADP cAMP iCa+ 血小板聚集血小板釋放Thromboxane A2 （血栓烷A2）血小板血小板釋放Fibrinogen促進(jìn)血小板聚集和止血栓形成血小板釋放Fibrinogen血小板在止血和凝血過(guò)程中的作用血管損傷血管內(nèi)皮下成分暴露血小板激活黏附、釋放、聚集血小板止血栓（初步止血）血凝塊形成（加固止血）凝血系統(tǒng)激活纖維蛋白形成血管收

6、縮5-HT, TXA2血小板在止血和凝血過(guò)程中的作用血管損傷血管內(nèi)皮下成分暴露血小傳統(tǒng)凝血“瀑布學(xué)說(shuō)”Warfarin, PT, INRHeparin, APTTTT傳統(tǒng)凝血“瀑布學(xué)說(shuō)”Warfarin, PT, INRHep外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性?xún)?nèi)源性外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)外源性?xún)?nèi)源性第一階段：起始相（外源性凝血系統(tǒng)）TF pathway inhibitorAT （150g/mL）0.1 1 nMPlateletsFactor VIIIFactor VFactor XI第一階段：起始相（外源性凝血系統(tǒng)）TF pathway in擴(kuò)增相和傳播相Thrombin擴(kuò)增相和傳播相Thrombi

7、n血小板和凝血系統(tǒng)協(xié)同止血血小板和凝血系統(tǒng)協(xié)同止血止血和凝血過(guò)程示意圖（小結(jié)）止血和凝血過(guò)程示意圖（小結(jié)）纖溶過(guò)程和纖溶、抗纖溶藥物PAI-1：纖溶酶原激活物抑制劑；t-PA：組織纖溶酶原激活物纖溶過(guò)程和纖溶、抗纖溶藥物PAI-1：纖溶酶原激活物抑制劑；抗血小板藥物抗血小板藥物雙重抗血小板藥物常用于PCI后Banerjee S, et al. J Am Coll Cardiol. 2017; 68(14): 1861-70冠脈藥物支架非心臟外科手術(shù)高凝狀態(tài)術(shù)中、術(shù)后出血支架內(nèi)血栓形成和心臟缺血性并發(fā)癥停藥不停藥出血栓塞雙重抗血小板藥物常用于PCI后Banerjee S, et 血小板的作用機(jī)制

8、血小板的作用機(jī)制抗血小板藥物的作用機(jī)制抗血小板藥物的作用機(jī)制NSAIDS & Aspirin血小板膜磷脂花生四烯酸Thromboxane A2Prostacyclin I2磷脂酶A2COX1PGG2 PGH2cAMP iCa+ ADP cAMP iCa+ 血小板聚集+-NSAIDS & Aspirin血小板膜磷脂花生四烯酸ThrAspirin 的藥理作用不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)氧合酶抑制血小板中TXA2的合成與釋放抑制由于TXA2誘發(fā)的血小板聚集口服吸收迅速完全，1 2小時(shí)血藥濃度達(dá)到高峰，血漿半衰期15 - 30min對(duì)血小板環(huán)氧合酶的抑制是不可逆的，在血小板的生存期內(nèi)（7 10d），其功

9、能始終處于抑制狀態(tài)，直至有新產(chǎn)生的血小板，才能夠維持環(huán)氧合酶功能正常 Aspirin 的藥理作用不可逆地抑制血小板膜上的環(huán)氧合酶血小板聚集必須要有致聚劑TXA2嗎 這就解釋了為什么口服阿司匹林的病人接受外科手術(shù)時(shí)不會(huì)因?yàn)槌鲅共蛔《劳觯阂驗(yàn)檫@時(shí)血小板的激活和聚集可以沒(méi)有血栓烷A2（TXA2）！血小板聚集必須要有致聚劑TXA2嗎 這就解釋了氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立維）前體藥， 在肝臟經(jīng)CYP450激活?？诜?h顯效。首劑量300 mg，維持劑量75 mg/天不可逆的阻斷ADP受體。3 7天后達(dá)到穩(wěn)定的血小板抑制水平（約抑制40% - 60%）抗血小板效能的檢測(cè)：AD

10、P誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率處理此類(lèi)患者應(yīng)該謹(jǐn)慎建議術(shù)前5 - 7天停藥氯吡格雷（Clopidogrel，Plavix，波立維）前體目前臨床常用的P2Y12抑制劑藥物作用是否可逆起效作用消失血小板功能抑制氯吡格雷prodrug不可逆慢慢部分普拉格雷prodrug不可逆快慢更完全替卡格雷Direct 可逆快快更完全坎格雷羅Direct可逆中等非?？旄耆壳芭R床常用的P2Y12抑制劑藥物作用是否可逆起效作用消失血抗血小板藥物（預(yù)防支架內(nèi)血栓形成）DrugSite of actionRoutePlasma half-lifeMetabolismStop before procedureProlonga

11、tion of PT/APTTAspirinCOX-1, 2Oral20 minHepatic7 daysno/noClopidogrelADPOral7 hoursHepatic5-7 daysno/noPrasugrelADPOral7 hoursSerum & Hepatic7-10 daysno/noTirofibanGPb/aIV2.0 hoursRenal10 hoursno/noEptifibatideGPb/aIV2.5 hoursRenal10 hoursno/no抗血小板藥物的主要適應(yīng)證：CAD, PVD, PCI, ACS, AMI抗血小板藥物（預(yù)防支架內(nèi)血栓形成）Dru

12、gSite of a口服雙重抗血小板藥物的術(shù)前評(píng)估病史、癥狀和體征為主支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)支架的類(lèi)型放置支架的時(shí)間外科手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)口服雙重抗血小板藥物的術(shù)前評(píng)估病史、癥狀和體征為主正確處理雙抗的歷史變遷2002 2009年指南DES：365天雙抗2014年指南DES：365天雙抗，Urgent手術(shù)至少6個(gè)月2016年ACC/AHA指南DES：time sensitive手術(shù)至少90天（IIb）正確處理雙抗的歷史變遷2002 2009年指南冠脈支架植入術(shù)后服用雙抗的病人，行外科手術(shù)且需要停用抗血小板藥物時(shí)，應(yīng)繼續(xù)阿司匹林治療，并盡早恢復(fù)口服另一個(gè)P2Y12抑制劑冠脈藥物洗脫支架植入術(shù)后行非心臟

13、外科手術(shù)，如果推遲手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，P2Y12可考慮在3個(gè)月后停用冠脈支架植入術(shù)后服用雙抗的病人，行外科手術(shù)且需要停用抗血小板放置DES，服用雙抗病人術(shù)前決策擇期手術(shù)等待DES放置 12個(gè)月手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)小：服用雙抗行非心臟手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)大：繼續(xù)服用阿司匹林，停用波立維5 7天。特殊類(lèi)型手術(shù)，如神經(jīng)外科、眼底手術(shù)、前列腺手術(shù)和脊柱手術(shù)等停用阿司匹林放置DES，服用雙抗病人術(shù)前決策擇期手術(shù)放置DES，服用雙抗病人術(shù)前決策限期手術(shù)（推遲外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大）出血風(fēng)險(xiǎn)小，則可以口服雙抗下實(shí)施手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)大，則盡可能推遲手術(shù)至放置DES后 6個(gè)月。至少應(yīng)推遲至DES后 3個(gè)月繼續(xù)服用阿司匹林

14、，停用波立維5 7天。特殊類(lèi)型手術(shù)，如神經(jīng)外科、眼底手術(shù)、前列腺手術(shù)和脊柱手術(shù)等停用阿司匹林放置DES，服用雙抗病人術(shù)前決策限期手術(shù)（推遲外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大是否需要“橋接”治療？皮下注射低分子肝素 無(wú)效，不合理靜脈注射短效GP IIb/IIIa拮抗劑缺乏可靠的臨床證據(jù)的支持迄今仍然處于探索階段是否需要“橋接”治療？皮下注射低分子肝素 無(wú)效，不合理術(shù)后2h恢復(fù)使用替羅非班i.v.阿司匹林停波立維口服阿司匹林口服波立維阿司匹林替羅非班 i.v.術(shù)前4h停用替羅非班，手術(shù)放置DES限期非心臟手術(shù)術(shù)前5天1天后手術(shù)當(dāng)天。術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食后改為口服波立維和阿司匹林結(jié)果心臟：支架內(nèi)血栓形成，心肌缺血和心梗：NO外

15、科：需要重新手術(shù)探查的術(shù)后出血：NO1例半結(jié)腸切除病人術(shù)后第7天（恢復(fù)波立維4天后）大出血，輸血4U，腸鏡下放置夾子2枚，停阿司匹林和波立維1天Savonitto S, et al. Br J Anaesth 2010; 104: 28591術(shù)后2h恢復(fù)使用替羅非班i.v.阿司匹林口服阿司匹林阿司匹林抗凝血藥物抗凝血藥物抗凝血藥物間接作用肝素和低分子肝素：通過(guò)“抗凝血酶”香豆素類(lèi)：華法林（抑制, , , 合成）直接作用直接抑制a：達(dá)比加群直接抑制a：利伐沙班、阿哌沙班抗凝血藥物間接作用傳統(tǒng)凝血“瀑布學(xué)說(shuō)” 華法林 肝素 低分子肝素 口服凝血酶直接抑制劑 口服a直接抑制劑傳統(tǒng)凝血“瀑布學(xué)說(shuō)” 華

16、法林 肝肝素（ Unfractionated Heparin ）藥理（3,000 30,000 Da，平均15,000 daltons）和抗凝血酶核心蛋白的絲氨酸殘基特異地結(jié)合，使抗凝血酶的構(gòu)型發(fā)生改變，暴露出活性中心，活性中心與相關(guān)活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝血因子IIa（凝血酶）、IXa、Xa、XIa和XIIa等絲氨酸蛋白酶類(lèi)，而產(chǎn)生抗凝作用 刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放TFPI和其它抗凝物質(zhì)和血小板結(jié)合，抑血小板的聚集和釋放肝素（ Unfractionated Heparin ）藥肝素的作用機(jī)制肝素本身并無(wú)抗凝作用，必須借助于輔助因子抗凝血酶（antithrombin, AT ）發(fā)揮抗凝

17、作用抗凝血酶本身是一個(gè)慢反應(yīng)的弱抗凝劑，當(dāng)和肝素結(jié)合后立即變成了快反應(yīng)的強(qiáng)抗凝劑From David Royston ：Pharmacology and Physiology for Anesthesia, P 645肝素的作用機(jī)制肝素本身并無(wú)抗凝作用，必須借助于輔助因子抗凝血肝素的代謝和排泄快速飽和相巨噬細(xì)胞吞噬并降解肝素，直至受體飽和這一理論解釋了低劑量皮下注射肝素生物利用度較低的原因慢清除相腎臟直接排除肝素肝素的半衰期與劑量相關(guān)25 U/kg t1/2 30 min400 U/kg t1/2 150 min肝素的代謝和排泄快速飽和相普通肝素皮下注射肝素后至少6 hr可穿刺置管置管后至少6

18、0 min才能使用靜脈肝素停用肝素2 4 hr，且ACT或aPTT達(dá)到正常范圍后拔除硬膜外導(dǎo)管至少拔管后60 min才可恢復(fù)肝素應(yīng)用避免同時(shí)使用其它抗凝藥物 普通肝素皮下注射肝素后至少6 hr可穿刺置管肝素的主要并發(fā)癥Heparin-induced thrombocytopenia, HIT發(fā)生率：1.1% - 2.3%I 型：輕度血小板減少（很少低于100109/L）；常常發(fā)生在治療初期幾天，繼續(xù)使用則快速恢復(fù)正常；患者通常沒(méi)有癥狀，也無(wú)需治療II 型：延遲發(fā)生的重度血小板減少，血小板技術(shù)100109/L，常常 40或體重 120kg的個(gè)體沒(méi)有特效解毒劑使用說(shuō)明書(shū)有椎管內(nèi)麻醉的黑箱警告直接因

19、子X(jué)a抑制劑使循環(huán)中因子X(jué)a失去活性利伐沙班口服直接因子X(jué)a抑制劑半衰期7 17 小時(shí)妊娠期不應(yīng)使用利伐沙班利伐沙班與同時(shí)抑制CYP-3A4和P-糖蛋白的強(qiáng)效雙重抑制劑發(fā)生相互作用。CYP-3A4的誘導(dǎo)劑可降低利伐沙班的療效開(kāi)始治療前檢測(cè)：血小板計(jì)數(shù)、PT和aPTT，測(cè)定血清肌酐水平和肝功能。使用期間無(wú)需常規(guī)凝血監(jiān)測(cè)利伐沙班口服直接因子X(jué)a抑制劑利伐沙班進(jìn)行凝血試驗(yàn)檢測(cè)的指征治療期間出血或懷疑藥物過(guò)量治療期間需要急診手術(shù)檢測(cè)項(xiàng)目：PT、aPTT和測(cè)定抗Xa活性，其中aPTT可能更為準(zhǔn)確使用說(shuō)明書(shū)有椎管內(nèi)麻醉的黑箱警告利伐沙班進(jìn)行凝血試驗(yàn)檢測(cè)的指征阿哌沙班口服直接因子X(jué)a抑制劑半衰期5 9 小時(shí)

20、以固定劑量口服治療期間無(wú)需進(jìn)行監(jiān)測(cè)對(duì)于同時(shí)使用CYP-3A4和P-糖蛋白抑制劑的患者應(yīng)降低劑量在因子X(jué)a抑制劑中最不依賴(lài)腎臟清除率開(kāi)始使用阿哌沙班前檢測(cè)血小板計(jì)數(shù)、PT和aPTT，也要測(cè)定血清肌酐和肝功能使用說(shuō)明書(shū)有椎管內(nèi)麻醉的黑箱警告阿哌沙班口服直接因子X(jué)a抑制劑口服直接抗凝藥物的使用藥 物非瓣膜性房顫 預(yù)防腦卒中VTE治療VTE一級(jí)預(yù)防達(dá)比加群150 mg bid胃腸外抗凝治療5 10天后開(kāi)始口服達(dá)比加群150 mg bid第一天110 mg，繼之220 mg/天利伐沙班20 mg once daily with the evening meal15 mg bid（吃飯時(shí)）服用3周后改為2

21、0 mg qd（吃飯時(shí)）10 mg qd，with or without food阿哌沙班5mg bid10 mg bid一周，然后改為5 mg bid2.5 mg bid口服直接抗凝藥物的使用藥 物非瓣膜性房顫 預(yù)防腦卒中V纖溶過(guò)程和纖溶、抗纖溶藥物PAI-1：纖溶酶原激活物抑制劑；t-PA：組織纖溶酶原激活物纖溶過(guò)程和纖溶、抗纖溶藥物PAI-1：纖溶酶原激活物抑制劑；纖維蛋白溶解藥尿激酶使纖溶酶原中精氨酸560纈氨酸561鍵斷裂，產(chǎn)生纖溶酶；直接降解纖維蛋白凝塊、I、V、VIII因子半衰期20min，作用時(shí)間6hr鏈激酶鏈激酶纖溶酶原復(fù)合物纖溶酶半衰期20min，作用時(shí)間24hrrt-PA

22、選擇性作用于纖維蛋白，較少作用于血漿纖溶酶原半衰期較短較少全身性出血并發(fā)癥纖維蛋白溶解藥尿激酶抗凝藥物對(duì)凝血功能檢查的預(yù)期效應(yīng)藥名PT/INRaPTT抗Xa活性華法林/-肝素-LMWH磺達(dá)肝葵-/-達(dá)比加群/-利伐沙班/-/-阿哌沙班/-/-抗凝藥物對(duì)凝血功能檢查的預(yù)期效應(yīng)藥名PT/INRaPTT抗X使用抗凝藥物的病人術(shù)前決策步驟評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估外科手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)決定停用抗凝藥物的時(shí)機(jī)決定是否需要“橋接”抗凝治療緊急情況下的處理使用抗凝藥物的病人術(shù)前決策步驟評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)1. 評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)：病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查詳細(xì)了解抗凝治療的原因、用藥情況和治療效果Douke

23、tis JD,et al. Chest 2012; 141(2 Suppl): e326s 極高危高危中危1. 評(píng)估血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估依據(jù)：病史、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢評(píng)估房顫病人血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)得分年中風(fēng)發(fā)生率（%）得分年中風(fēng)發(fā)生率（%）00.210.622.233.244.857.269.7711.2810.8912.2January CT. J Am Coll Cardiol, 2014; 64(21): e1-e76建議使用UpToDate計(jì)算評(píng)估房顫病人血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)得分年中風(fēng)發(fā)生率（%）得分年中風(fēng)發(fā)2. 評(píng)估出血的風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)與外科手術(shù)類(lèi)型和手術(shù)醫(yī)師的技巧密切相關(guān)應(yīng)根據(jù)自己醫(yī)院的實(shí)際情

24、況進(jìn)行評(píng)估和外科醫(yī)師進(jìn)行討論顱內(nèi)手術(shù)、預(yù)計(jì)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉者一旦出血，將造成嚴(yán)重后果2. 評(píng)估出血的風(fēng)險(xiǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)與外科手術(shù)類(lèi)型和手術(shù)醫(yī)師的技巧密高風(fēng)險(xiǎn)（2天內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn) 2% 4%）Any major operation of duration 45 minutesAbdominal aortic aneurysm repairCoronary artery bypassEndoscopically guided fine-needle aspirationFoot/hand/shoulder surgeryHeart valve replacementHip replacementKidney

25、 biopsyKnee replacementLaminectomyNeurosurgical/urologic/head and neck/abdominal/breast cancer surgeryPolypectomy, variceal treatment, biliary sphincterectomyTransurethral prostate resectionVascular and general surgery高風(fēng)險(xiǎn)（2天內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn) 2% 4%）Any major低風(fēng)險(xiǎn)（2天內(nèi)大出血風(fēng)險(xiǎn)2% 4%）Abdominal hernia repairAbdominal hys

26、terectomyArthroscopic surgery lasting 1.4，可以口服（或靜脈注射）VitK逆轉(zhuǎn)其作用。INR 1.4可安全手術(shù)高度血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的病人可在停止口服華法林2天后皮下注射LMWH橋接術(shù)后盡快（12 24小時(shí)）恢復(fù)口服華法林。在華法林起效前繼續(xù)皮下注射LMWH733. 決定停用抗凝藥物的時(shí)機(jī)華法林（半衰期36 42小時(shí)3. 決定停用抗凝藥物的時(shí)機(jī)達(dá)比加群（Dabigatran）口服直接a因子（凝血酶）抑制劑起效迅速?？诜?小時(shí)血藥濃度達(dá)峰清除半衰期8 10小時(shí)（單次劑量）或14 17小時(shí)（多次劑量）。藥物主要以原型經(jīng)腎清除“橋接”治療一般無(wú)需橋接治療胃腸道手術(shù)

27、，術(shù)后無(wú)法口服者可皮下注射LMWH實(shí)施橋接治療3. 決定停用抗凝藥物的時(shí)機(jī)達(dá)比加群（Dabigatran）常用口服Xa因子直接抑制劑由于華法林作為唯一的口服抗凝藥物的缺點(diǎn)，如：起效緩慢、藥物代謝的遺傳變異大、治療窗窄并且和多種食品有相互作用，因此開(kāi)發(fā)了其他口服的抗凝藥物常用的口服a因子直接抑制劑見(jiàn)下表David Royston. Pharmacology and Physiology for Anesthesia; 2013, P. 655常用口服Xa因子直接抑制劑由于華法林作為唯一的口服抗凝藥物的口服a, a因子抑制劑圍術(shù)期處理抗凝藥腎功能CrCI ml/min術(shù)前停藥術(shù)后恢復(fù)用藥出血風(fēng)險(xiǎn)大

28、出血風(fēng)險(xiǎn)小出血多出血少達(dá)比加群CrCI 50150 mg bid停4個(gè)劑量停2個(gè)劑量術(shù)后48 72小時(shí)恢復(fù)口服術(shù)后24小時(shí)恢復(fù)口服CrCI 30-50150 mg bid停8個(gè)劑量停4個(gè)劑量利伐沙班CrCI 5020 mg qd停2個(gè)劑量停1個(gè)劑量CrCI 30-5015 mg qd阿哌沙班CrCI 505 mg bid停4個(gè)劑量停2個(gè)劑量CrCI 30-502.5 mg bid口服a, a因子抑制劑圍術(shù)期處理抗凝藥腎功能術(shù)前停藥術(shù)后纖維蛋白溶解藥鏈激酶半衰期20min，作用時(shí)間24hr。外科手術(shù)前停藥3小時(shí)t-PA半衰期 1.5，可重復(fù)使用PCC靜脈注射VitK 10 mg方案2輸注新鮮冰凍

29、血漿（FFP）5 8 ml/kg，輸注完畢后15分鐘檢查INR。如果INR 1.5，可以重復(fù)輸注FFP靜脈注射VitK 10 mg5. 緊急情況下的血液管理華法林：首選方案15. 緊急情況下的血液管理口服達(dá)比加群有拮抗劑Idarucizumab（泰畢全） 5g靜脈注射口服Xa因子直接拮抗劑抗凝藥拮抗劑初始劑量利伐沙班4因子凝血酶原復(fù)合物50U/kg阿哌沙班4因子凝血酶原復(fù)合物50U/kg5. 緊急情況下的血液管理口服達(dá)比加群抗凝藥拮抗劑初始劑量利普通肝素皮下注射肝素后至少6 hr可穿刺置管置管后至少60 min才能使用靜脈肝素停用肝素2 4 hr，且ACT或aPTT達(dá)到正常范圍后拔除硬膜外導(dǎo)管

30、至少拔管后60 min才可恢復(fù)肝素應(yīng)用避免同時(shí)使用其它抗凝藥物 普通肝素皮下注射肝素后至少6 hr可穿刺置管靜脈用肝素和椎管內(nèi)麻醉須靜脈使用肝素的血管手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下仍可選擇椎管內(nèi)麻醉避免聯(lián)合使用其它抗凝藥物置管1hr后才可使用肝素. 在下次使用肝素前1hr，或者在上一次使用肝素后2 4hr拔除導(dǎo)管. 術(shù)后使用低濃度局麻藥，便于觀察到因椎管內(nèi)血腫造成的神經(jīng)麻痹仔細(xì)操作，術(shù)后嚴(yán)密觀察靜脈用肝素和椎管內(nèi)麻醉須靜脈使用肝素的血管手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)控下低分子肝素和椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在使用LMWH后10 12hr或大劑量（30 mg bid.）使用LMWH后24 hr術(shù)中LMWH的使用必須在麻醉穿刺置管操作完成后至少2 hr如果穿刺過(guò)程發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺針有血染，手術(shù)后LMWH應(yīng)推遲應(yīng)用 低分子肝素和椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)穿刺應(yīng)在使用LMWH后10 87抗凝藥物、抗血小板藥物與椎管內(nèi)麻醉87抗凝藥物、抗血小板藥物與椎管內(nèi)麻醉病例176歲男性，患有右上肺癌既往史有高血壓、冠心病史、COPD和糖尿病史六個(gè)月前行PCI手術(shù)，目前口服波立維和阿司匹林外科準(zhǔn)備行“胸腔鏡輔助右上肺葉切除術(shù)”應(yīng)該如何處理波立維和阿司匹林？病例176歲男性，患有右上肺癌病例1 抗血小板藥物管理該患者6個(gè)月前放置DES目前停用雙抗有較大的支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)需要和外科醫(yī)師討