下肢深靜脈血栓的治療共27張課件

1、下肢深靜脈血栓的治療46、法律有權(quán)打破平靜。馬格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。英國48、法律一多，公正就少。托富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還。達(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)。威厄爾下肢深靜脈血栓的治療下肢深靜脈血栓的治療46、法律有權(quán)打破平靜。馬格林47、在一千磅法律里，沒有一盎司仁愛。英國48、法律一多，公正就少。托富勒49、犯罪總是以懲罰相補(bǔ)償；只有處罰才能使犯罪得到償還。達(dá)雷爾50、弱者比強(qiáng)者更能得到法律的保護(hù)。威厄爾下肢深靜脈血栓的治療上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院血管外科上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院血管病診治中心上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究

2、所(血管外科）靜脈血栓形成，指血液在錯誤的地方發(fā)生錯誤的事件。下肢深靜脈血栓的治療46、法律有權(quán)打破平靜。馬格林下肢下肢深靜脈血栓的治療共27張課件下肢深靜脈血栓的治療共27張課件下肢深靜脈血栓的治療共27張課件下肢深靜脈血栓的治療共27張課件一、診 斷1.臨床癥狀和體癥2.雙功彩超3.靜脈造影4.MRV或CTV一、診 斷下肢深靜脈血栓的治療共27張課件下肢深靜脈血栓的治療共27張課件深靜脈血栓形成的診斷和治療指南 （2008年中華醫(yī)學(xué)會）ACCP關(guān)于下肢深靜脈血栓治療指南 美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會 （ACCP、American College of Chest Physicians) 解讀 深靜脈

3、血栓形成的診斷和治療指南 DVT的診斷 DVT的危險因素 原發(fā)性因素 繼發(fā)性因素抗凝血酶缺乏 異常纖溶酶原血癥 損傷/骨折 血小板異常先天性異常纖維蛋白原血癥 蛋白S缺乏 腦卒中 手術(shù)血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin) 因子缺乏 高齡 制動高同型半胱氨酸血癥 中心靜脈插管 惡性腫瘤化療抗心磷脂抗體 下肢靜脈功能不全 肥胖纖溶酶原激活物抑制劑過多 吸煙 心功能衰竭凝血酶原20210A基因變異 妊娠/產(chǎn)后 長途旅行蛋白C缺乏 Crohn病 口服避孕藥因子Leiden突變(活化蛋白C抵抗) 腎病綜合征 狼瘡抗凝物纖溶酶原缺乏 血液高凝 (紅細(xì)胞增多癥, Waldenstrom 巨球蛋白血癥

4、) 人工材料表面 下肢DVT診斷的臨床評分臨床特征分值 (wells評分方法)1.腫瘤 12.癱瘓、或近期下肢石膏固定 13.近期臥床3天，或大手術(shù)后12周內(nèi) 14.沿深靜脈走行的局部壓痛 15.整個下肢的水腫 16.與健側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm（脛骨粗隆下10cm處測量） 17.既往有DVT病史 18.凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴(yán)重） 19.有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性） 110.其他診斷（可能性大于或等于DVT） -2臨床可能性：低度0；中度，12分；高度，3。 若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)。下肢DVT診斷的臨床評分臨床特征分值二、DVT的輔助檢查1、阻抗體積描記測定 (P

5、VL)2、血漿D二聚體測定 3、彩色多普勒超聲探查 4、放射性核素血管掃描檢查 5、螺旋CT靜脈造影（computed tomo-venography，CTV） 6、靜脈造影：是DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 下肢深靜脈血栓的治療共27張課件 三、DVT可能性評估 （流程） 低度可能性 中度/高度可能性 D-dimer檢測 下肢靜脈超聲檢查 陽性 陰性 陽性 陰性 下肢靜脈超聲檢查 排除 治療 下肢靜脈超聲檢查 陽性 陰性 陽性 陰性 治療 排除 治療 影像學(xué)檢查 陽性 陰性 治療 排除 三、DVT可四、治療方法非手術(shù)治療手術(shù) 治療四、治療方法非手術(shù)治療手術(shù) 治療 （一）早期DVT的治療 DVT的早期

6、抗凝治療可皮下注射低分子肝素和肝素 推薦 對于有客觀依據(jù)確診為DVT的患者，推薦使用皮下注射低分子肝素或靜脈、皮下注射肝素。 對于臨床高度懷疑DVT的患者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間,可考慮抗凝治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝治療。推薦 對于急性DVT患者,推薦12小時一次的皮下注射低分子肝素; 對于嚴(yán)重腎功能衰竭的患者,建議使用靜脈肝素，謹(jǐn)慎考慮低分子肝素。 （二）溶栓治療 理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為DVT患者的治療措施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風(fēng)險。溶栓藥治療早期DVT可減少PTS的發(fā)生尚不確定。推薦 治療急性期的嚴(yán)重髂股靜脈血栓在適當(dāng)

7、的抗凝治療下，可考慮使用溶栓治療。 導(dǎo)管溶栓 導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢，但有報道導(dǎo)管溶栓與局部和全身出血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比較，對效益/風(fēng)險進(jìn)行仔細(xì)的評估后，方可適用于患者。推薦 建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者,如較嚴(yán)重的髂股靜脈血栓患者。（二）溶栓治療治療當(dāng)日溶栓后24小時溶栓后9月導(dǎo)管溶栓病例治療當(dāng)日溶栓后24小時溶栓后9月導(dǎo)管溶栓病例（三）手術(shù)取栓 手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端DVT，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但其遠(yuǎn)期療效如PTS、通暢率等仍不確定。因此對于嚴(yán)重患者，如某些嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應(yīng)用。 推薦 對于某些選擇性患者,如較

8、嚴(yán)重的髂股靜脈血栓形成，可考慮使用取栓術(shù)。（三）手術(shù)取栓下肢深靜脈血栓的治療共27張課件下肢深靜脈血栓的治療共27張課件（四）下腔靜脈濾器推薦 對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥,或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓塞癥的患者,建議放置下腔靜脈濾器。 特別反復(fù)發(fā)生PE的患者，具有強(qiáng)烈指征放置下腔靜脈濾器（四）下腔靜脈濾器下腔靜脈濾器植入防止致命的肺栓塞VenaTechTM LP 永久性腔靜脈濾器下腔靜脈濾器植入防止致命的肺栓塞VenaTechTM LP 下腔靜脈臨時性濾器 （Tempofilter II）下腔靜脈臨時性濾器 早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。 維生素K拮抗劑在整個治療過

9、程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。 對于繼發(fā)于一過性危險的DVT初次發(fā)作患者,推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月； 對于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者,推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個月或更長時間的抗凝； 對于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長期治療。 對于長期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險效益評估以決定是否繼續(xù)治療 早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。 （五）其他治療 早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。 維生素K拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。 對于繼發(fā)于一過性危險的DVT初次發(fā)作患者,推薦使用維生素K拮抗劑至少3個月； 對于特發(fā)性DVT的初次發(fā)作患者,推薦使用維生素K拮抗劑至少6至12個月或更長時間的抗凝； 對于有兩次以上發(fā)作的DVT患者，建議長期治療。 對于長期抗凝治療患者，應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險效益評估以決定是否繼續(xù)治療（五）其他治療下肢深靜脈血栓的治療共27張課件56、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉