娛樂場所備案登記表樣表_第1頁
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文檔簡介

娛 樂 場 所 備 案 登 記 表（樣表）單位名稱經(jīng)營地址以下內(nèi)容由申請人填寫（請用黑色或藍(lán)色墨水筆以正楷字填寫）XXXXXXXXXXXXXX法定代表人（負(fù)責(zé)人姓 名 姓 名 張三聯(lián)系電話XXXX李四聯(lián)系電話XXXX工商營業(yè)執(zhí)照號XXXX工商營業(yè)執(zhí)照號XXXX娛樂場所經(jīng)營許可證號XXXX證照情況消防安全檢查意見書號XXXX建筑物安全合格鑒定書號XXXX總面積M2幛數(shù)幢樓層層（層至層）經(jīng)營場所廂房間總座位個(gè)核定接待人數(shù)人情況攝像槍數(shù)支錄像保存時(shí)間天核定擺放游戲機(jī)數(shù)臺(tái)XXXX經(jīng)營范圍XXXX從業(yè)人數(shù)保安員數(shù)申請人聲明人（其中經(jīng)保安公司培訓(xùn) 人）本人填寫的登記表內(nèi)容正確無誤，所提交的申請材料真實(shí)有效，如有虛假，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。申請人： XXXX被委托人： 以下欄目由公安機(jī)關(guān)填寫年月日經(jīng)辦人意見簽名審批領(lǐng)導(dǎo)意見簽名：年月日娛樂場所備案證編號發(fā)證日期年月注：該表一式兩份，由轄區(qū)派出所和分局治安大隊(duì)各存一份。

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