小兒驚厥講課

1、教學(xué)要求掌握小兒驚厥的年齡特征，相關(guān)概念熟悉小兒驚厥的主要病因及臨床特征掌握熱性驚厥的分類與診斷要點熟悉小兒驚厥的診斷步驟掌握驚厥的處理原則第一頁，共六十六頁。一、相關(guān)概念癇性發(fā)作驚厥癲癇驚厥持續(xù)狀態(tài)2第二頁，共六十六頁。癇性發(fā)作（Epileptic Seizures) 大腦神經(jīng)元異常放電引起的發(fā)作性腦功能異常。發(fā)作大多短暫并有自限性由于異常放電所累及的腦功能區(qū)不同，臨床可有多種發(fā)作表現(xiàn)，包括局灶性或全身性運動、感覺異常，或是行為認(rèn)知、植物神經(jīng)功能障礙。3第三頁，共六十六頁。驚厥神經(jīng)元異常放電：起源于大腦皮層運動區(qū)腦功能障礙基本表現(xiàn)：抽搐（全身或局部骨骼肌的不自主收縮）可伴有不同程度意識障礙4

2、第四頁，共六十六頁。癲癇（Epilepsy）神經(jīng)元反復(fù)異常放電所致的慢性腦功能障礙長期反復(fù)出現(xiàn)至少兩次或兩次以上癇性發(fā)作呈慢性、發(fā)作性、刻板性5第五頁，共六十六頁。癇性發(fā)作、驚厥、癲癇 癇樣發(fā)作：發(fā)作性皮層功能異常所引起的一組臨床癥狀驚厥：伴有骨骼肌強烈收縮的癇性發(fā)作癲癇：臨床呈長期反復(fù)癇性發(fā)作的疾病過程定 義第六頁，共六十六頁。 癲癇 驚厥癥狀疾病長期反復(fù)的癇性發(fā)作骨骼肌收縮的癇性發(fā)作7第七頁，共六十六頁。癲癇持續(xù)狀態(tài)（status convulsion） 一次驚厥發(fā)作時間超過30分鐘，或兩次發(fā)作間歇期意識不能完全恢復(fù)者稱驚厥持續(xù)狀態(tài)屬于驚厥的危重型明顯增加驚厥性腦損傷的發(fā)生率8第八頁，共六

3、十六頁。(1) 發(fā)生率高：兩歲以下尤多見，6歲以下是成人1015倍；(2) 易有嚴(yán)重驚厥或驚厥持續(xù)狀態(tài);(3) 新生兒及幼嬰（15秒24小時內(nèi)反復(fù)發(fā)作2次累計發(fā)作總數(shù)5次以上初為高熱驚厥，發(fā)作數(shù)次后低熱甚至無熱時也可發(fā)生驚厥發(fā)作后有暫時性麻痹等神經(jīng)異常熱退后12周，腦電圖仍異?？捎邪d癇家族史預(yù)后差：有陽性癲癇家族史者，以后發(fā)生癲癇的可能性為30 % 50%38第三十八頁，共六十六頁。單純型復(fù)雜型發(fā)作年齡6個月3歲任何年齡神經(jīng)系統(tǒng)病史 無可有如外傷、窒息、中毒等發(fā)作時的體溫體溫驟升時38.5低熱也可發(fā)生,可38.5發(fā)作類型全身性、對稱性部分或全身性、局限性發(fā)作頻率少，一次疾病中多僅一次多，反復(fù)發(fā)

4、作持續(xù)時間短,12min,15min意識恢復(fù)快慢神經(jīng)系統(tǒng)檢查正?？刹徽?，有病理征腦電圖熱退12周后正常熱退12周后仍異常預(yù)后良好差，常復(fù)發(fā)，可發(fā)展為癲癇39第三十九頁，共六十六頁。CFS直系親屬中有癲癇病史首次FS前已有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育延遲或異常體征FS與癲癇關(guān)系單純性FS：癲癇發(fā)生率僅2.4%復(fù)雜性FS：具有以上23個危險因素者，七歲時癲癇發(fā)生率平均達(dá)9%以上。40第四十頁，共六十六頁。五、診斷驚厥的診斷主要在于尋找病因。診斷步驟為詳細(xì)的采集病史，準(zhǔn)確的體格檢查，必要的實驗室輔助手段。 第四十一頁，共六十六頁。發(fā)病年齡有熱驚厥無熱驚厥新生兒期敗血癥 顱內(nèi)感染HIE 顱內(nèi)出血 代謝紊亂 破傷風(fēng)1

5、月-3歲FC 顱內(nèi)感染 中毒性菌痢電解質(zhì)紊亂 EP 嬰兒痙攣癥大于3歲中毒性腦病EP 中毒 顱腦外傷1.驚厥與年齡關(guān)系第四十二頁，共六十六頁。1、發(fā)病年齡新生兒期 HIE、顱內(nèi)出血、膽紅素腦病、 破傷風(fēng)、腦發(fā)育畸形、 代謝紊亂（低血糖、低鈣、低鈉） 化膿性腦膜炎嬰幼兒期 熱驚厥、低鈣、癲癇、腦發(fā)育異常 中樞系統(tǒng)感染、學(xué)齡前及學(xué)齡期 顱內(nèi)感染、癲癇、中毒、 各種腦病、顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷第四十三頁，共六十六頁。 2、 發(fā)病季節(jié)春季常見流腦、手足搐搦癥、熱驚厥夏秋季中毒性菌痢、病毒性腦炎冬季重癥肺炎造成的腦病、低鈣以及CO中毒等。第四十四頁，共六十六頁。伴隨癥狀可能診斷伴有發(fā)熱、意識障礙、腦膜刺激征

6、提示中樞系統(tǒng)感染神經(jīng)系統(tǒng)局限性體征考慮顱內(nèi)占位性病變，如腦腫瘤、腦膿腫等特殊面容、智能障礙、肝脾腫大需注意代謝障礙性疾病或有無先天性腦發(fā)育異常驚厥家族史要考慮癲癇、高熱驚厥。 3、 伴隨癥狀第四十五頁，共六十六頁。 4、 體格檢查眼底檢查：如有眼底水腫、滲出、出血等，提示顱內(nèi)壓力增高；有視神經(jīng)萎縮、黃斑變性、角膜色素沉著等，考慮代謝性疾??；前囟：嬰兒前囟尚未閉合，檢查時如前囟張力增高或膨隆，提示顱內(nèi)壓力增高；皮膚：如有色素脫失斑、牛奶咖啡斑等，考慮神經(jīng)皮膚綜合征；流腦可出現(xiàn)瘀點瘀斑等第四十六頁，共六十六頁。牛奶咖啡斑腋窩下雀斑神經(jīng)纖維瘤病的皮膚改變第四十七頁，共六十六頁。頭圍：頭顱大小可間接反

7、映腦發(fā)育情況，如小頭畸形、巨腦畸形等；神經(jīng)系統(tǒng)體征：注意有無顱神經(jīng)及肢體的定位體征，如面癱、球麻痹、肢體癱瘓等。 第四十八頁，共六十六頁。5、 輔助檢查血尿便常規(guī)： 注意血象中白細(xì)胞數(shù)及分類、涂片有無幼稚細(xì)胞、是否貧血、有無血小板減少 尿中有無潛血、蛋白； 大便中有無膿球及潛血等；血生化檢查：可行血糖、血鈣、血鎂、血鈉、肝腎功能、血氣分析等檢測；腦脊液檢查：疑顱內(nèi)感染者可行腦脊液常規(guī)、生化，必要時作涂片染色及培養(yǎng)；第四十九頁，共六十六頁。腦電圖檢查：EEG可提供癲癇、腦炎、代謝性腦病等的診斷依據(jù)，為驚厥病人必須的輔助檢查。影象學(xué)檢查：頭顱CT、MRI、PET及腦血管造影等，可明確顱內(nèi)有無結(jié)構(gòu)異

8、常、占位、血管畸形、出血及梗塞等。 第五十頁，共六十六頁。結(jié)構(gòu)異常-胼胝體缺如第五十一頁，共六十六頁。52第五十二頁，共六十六頁。顱內(nèi)占位-膠質(zhì)瘤第五十三頁，共六十六頁。鑒別診斷屏氣發(fā)作暈厥癔病多發(fā)性抽動癥第五十四頁，共六十六頁。屏氣發(fā)作： 以6個月-3歲小兒多見，常因突然大哭及疼痛而誘發(fā)，出現(xiàn)哭聲及呼吸暫停、口周發(fā)紺，嚴(yán)重者可有意識障礙及抽搐。暈厥： 年長女孩多見，常在長時間直立時出現(xiàn)，發(fā)作時雙眼發(fā)黑、面色蒼白、跌倒，意識短暫喪失，倒地數(shù)秒鐘后恢復(fù)，EEG正常。第五十五頁，共六十六頁。癔?。?以年長兒常見，多有精神誘因，發(fā)作時抽動幅度較大，形式多樣，意識無喪失，有些小兒還可出現(xiàn)假性“睡眠”，

9、暗示治療可終止發(fā)作。EEG正常。多發(fā)性抽動癥：學(xué)齡期兒童多見，表現(xiàn)為點頭、搖頭、眨眼、吸鼻、扭頸、聳肩、甩手等，緊張時上述癥狀加重，睡眠時消失。 第五十六頁，共六十六頁。六、治療原則控制發(fā)作對癥處理對因治療預(yù)防復(fù)發(fā)57第五十七頁，共六十六頁?？刂瓢l(fā)作針刺法：針人中、合谷、十宣、內(nèi)關(guān)、涌泉等穴。23分鐘不能止驚者可用下列藥物。 58第五十八頁，共六十六頁?？刂瓢l(fā)作藥物地西泮：首選，尤適用于驚厥持續(xù)狀態(tài)苯妥英鈉：地西泮無效時，心電監(jiān)護(hù)下使用苯巴比妥鈉（魯米那）：新生兒驚厥首選10水合氯醛：胃管給藥或加等量生理鹽水灌腸59第五十九頁，共六十六頁。用藥原則早期治療，有針對性用藥，提高療效原則上選擇一種

10、藥物，劑量要足，或兩種藥物交替使用規(guī)律用藥，保證有效藥物濃度是否需用維持量或維持用藥期限，視病因消除或驚厥控制情況而定。反復(fù)驚厥者，維持治療可持續(xù)數(shù)周至驚厥的潛在可能性降低為止60第六十頁，共六十六頁。降溫治療腦水腫持續(xù)抽搐，視乳頭水腫、瞳孔兩側(cè)不等，提示腦水腫?？捎玫厝姿伸o注，同時給予20%甘露醇快速靜滴。維持水和電解質(zhì)平衡使患兒保持輕度脫水及血鈉正常偏低狀態(tài)，以利于控制腦水腫。對癥處理61第六十一頁，共六十六頁。對因治療低血糖 25葡萄糖靜脈注射后，10葡萄糖維持。低血鈣 10葡萄糖酸鈣加等量葡萄糖稀釋后緩慢靜注。低血鎂 25硫酸鎂肌內(nèi)注射或2.5硫酸鎂靜脈注射。缺乏或依賴癥靜脈注射維生

11、素B650100mg62第六十二頁，共六十六頁。預(yù)防復(fù)發(fā)間歇服藥法：初次發(fā)作后當(dāng)發(fā)熱時立即用藥長期用藥法：不論是否發(fā)熱每天堅持服藥 長期服藥的適應(yīng)癥： (1)復(fù)雜性熱性驚厥 (2)有癲癇危險因素的病例，尤其第二次發(fā)作以后63第六十三頁，共六十六頁。小兒驚厥的處理“驚厥”是否驚厥無驚厥驚跳或顫抖新生兒活動睡眠期眼球轉(zhuǎn)動早產(chǎn)兒呼吸暫停屏氣發(fā)作暈厥多動癥癔病驚厥是否驚厥持續(xù)狀態(tài)否是急救處理頭側(cè)位保持氣道通暢給氧減少刺激監(jiān)測生命體征抗驚厥穴位刺激藥物病因治療其它抗感染脫水降顱壓維持呼吸循環(huán)簡要病史、查體、化驗10葡萄糖、安定再次安定15分鐘無效5-10分鐘無效苯妥因鈉或魯米那靜注30分鐘無效安定類靜滴15分鐘硫噴妥鈉、異戊巴比妥丙泊酚發(fā)作控制繼續(xù)治療未控制插管全麻第六十四頁，共六十六頁。發(fā)熱驚厥熱性驚厥？排除CNS