心包積液及心包填塞

1、關(guān)于心包積液及心包填塞第1頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心包解剖第2頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心包纖維心包（外）漿膜心包（內(nèi)）壁層臟層心包腔（15-30ml）潤滑作用心包疾病： 急性心包炎、心包積液、縮窄性心包炎和其他心包疾病等。 病因和病理解剖比較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)比較隱匿。 超聲心動圖是十分重要的無創(chuàng)性診斷方法。第3頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心包積液的病因 原發(fā)性 繼發(fā)性 全身系統(tǒng)疾病 急性 亞急性或慢性過程 常見病因：感染、腫瘤、心肌梗死、外傷、心臟手術(shù)、結(jié)締組織疾病、代謝性疾病、放射、藥物以及原因不

2、明的特發(fā)性的心包積液等。惡性心包積液多由心包轉(zhuǎn)移癌所致。第4頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三病理生理 正常心包腔（零或負壓）液體量增多壓力升高血流動力學(xué)改變一定程度時限制心臟的擴張降低心肌的順應(yīng)性顯著妨礙心臟舒張期的血流充盈第5頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三 代償期:通過增加靜脈壓以增加心室的充盈；增強心肌收縮力以提高射血分數(shù)；加快心率使心排出量增加；升高周圍小動脈阻力以維持動脈血壓。失代償期：升高的靜脈壓已不能增加心室的充盈；射血分數(shù)下降；過速心率使心室舒張期縮短和充盈減少；不再增加每分鐘心排出量；小動脈收縮達到極限。發(fā)生心臟壓塞：動脈血

3、壓下降，導(dǎo)致心排出量顯著下降，循環(huán)衰竭而休克。第6頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心包積液是否發(fā)生心臟壓塞主要取決于：心包腔內(nèi)積液量及積聚速度 緩慢，可達1-2升，亞急性、慢性心臟壓塞 快速，僅150-200ml，急性心臟壓塞 心包順應(yīng)性或伸展性 心包增厚、鈣化、纖維化或腫瘤浸潤致心包僵硬 小量積液即可迅速心包內(nèi)壓升高，引起心臟壓塞血容量 低血容量心室充盈壓下降，小量積液可減少心室充盈，引起心臟壓塞。第7頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三臨床表現(xiàn)癥狀 心前區(qū)疼痛或悶痛、呼吸困難等 體征 早期可聞及心包摩擦音。滲液出現(xiàn)后，心包摩擦音消失。發(fā)生急性

4、心臟壓塞時： 靜脈壓不斷上升，動脈壓持續(xù)降低，有明顯心動過速。 如心排血量顯著下降，血壓降低，可發(fā)生休克。 如滲液積聚較慢，則出現(xiàn)亞急性或慢性心臟壓塞，而有體循環(huán)淤血征象，包括頸靜脈怒張、靜脈壓升高、肝大、肝-頸靜脈回流征、腹水征、面頸和下肢水腫及吸氣時頸靜脈擴張等，約半數(shù)患者可有奇脈。(奇脈)觸診時橈動脈搏動呈吸氣性顯著減弱或消失，呼氣時復(fù)原的現(xiàn)象。血壓表現(xiàn)為吸氣時動脈收縮壓較吸氣前下降10mmHg或更多。第8頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心臟壓塞典型的征象為Beck三聯(lián)征 靜脈壓升高 頸靜脈壓升高 頸靜脈怒張 血壓驟降 收縮壓下降 脈壓差變小 休克、奇脈 心搏量

5、下降 心音低弱而遙遠，心動過速代償?shù)?頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心臟壓塞的臨床特征 頸靜脈壓升高 動脈壓下降 脈壓差縮小 奇脈 輕度肺充血 胸前區(qū)搏動減弱 第10頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三輔助檢查 心電圖、超聲心電圖，胸部X線、CT及MRI檢查等 超聲心動圖檢查 敏感性和特異性高，迅速可靠、簡單易行。第11頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心電圖表現(xiàn)ECG約60-80%改變，心包積液壓迫心外膜下心肌致暫時性缺血損傷，常于胸痛后數(shù)小時或幾天內(nèi)出現(xiàn)下列變化：ST段偏移，T波改變，QRS低電壓，交替電壓，無病理性

6、Q波。 ECG示P-QRS-T同步電交替第12頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三X線表現(xiàn)第13頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三CT表現(xiàn)第14頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三MRI表現(xiàn)第15頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三超聲心動圖表現(xiàn)第16頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三超聲心動圖檢查 明確診斷心包積液 確定心包積液的部位和積液量 評價心包疾病的血流動力學(xué)狀況 診斷心包內(nèi)占位性病變、伴發(fā)的心臟或心內(nèi) 病變等 在監(jiān)測、評估治療過程，提高心包穿刺的準確與安全性 第17頁，

7、共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三M型超聲心動圖有較好的軸線分解，對確定少量積液更為敏感。 第18頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三二維超聲心動圖 最佳方法左心長軸斷面：左室下壁、右室前壁、心尖部周圍左心室短軸斷面：左心室不同水平及部位的心包積液，心室 前壁、下壁及側(cè)壁等部位。 第19頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三尚無明確的標準 M型超聲的半定量方法，通常認為： 最大舒張期暗區(qū)10mm時，積液為少量； 在10-19mm，則為中量； 20mm,則為大量。 心包積液的超聲定量第20頁，共42頁，2022年，5月20日，18點3

8、2分，星期三二維超聲技術(shù)定量更為可靠。簡單的定量方法是： 積液僅出現(xiàn)在房室溝之后或輕度向下延伸但未達到心尖，為少量積液（500ml）時，積液仍主要集中于上述部位，但液性暗區(qū)范圍更寬，且整個心臟可在心包腔內(nèi)明顯擺動。 第21頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三第22頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心臟壓塞 心臟壓塞（即心包填塞）是一種特有的嚴重的血流動力學(xué)紊亂，是由于心包內(nèi)液體迅速積蓄而使壓力增高所致。 它的發(fā)生與心包積液量不呈正相關(guān)，超聲心動圖能夠非創(chuàng)傷性地確定和半定量心包積液，然而，僅知道積液多少并不能確定積液是否有重要血流動力學(xué)意義。 第23

9、頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心臟壓塞超聲心動圖表現(xiàn) 心臟受壓 心臟塌陷征 液體回流受阻所致，右房和右室薄壁易塌陷。右室塌陷敏感性92%，右房100%，但特異性87%。 呼吸時相變化顯著 呼氣時胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運動增大，心搏量有所改善。 房室瓣異常 二、三尖瓣隨呼吸改變，吸氣二尖瓣斜率降低。 低排狀態(tài) 左、右心運動普遍減弱，瓣膜開放下降 心臟擺動和蕩動征 下腔和肝靜脈淤血擴張 第24頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心臟壓塞病例第25頁

10、，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三心臟壓塞病例第26頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三惡性腫瘤導(dǎo)致的心臟壓塞病例第27頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三鑒別診斷 左側(cè)胸腔積液、胸主動脈、冠狀靜脈竇、左心房瘤樣擴張、心包腫瘤或囊腫、纖維化或鈣化性心包炎、心外膜脂肪。 二維超聲心動圖比M型超聲更為可信。 第28頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三壓塞或即將壓塞治療 藥物：不用利尿劑，應(yīng)用多巴酚丁胺或多巴胺但療效差。 心包穿刺術(shù)：閉式與開放 指征：SBP下降=30mmHg(4kpa) 呼吸窘迫 進行性低血壓

11、其他循環(huán)障礙 注意：第一次=100ml 第二次1。各腔內(nèi)未見明顯異常血流信號。TDI：二尖瓣環(huán)舒張期呈雙峰，E/A1。1.心包積液（少/中/大量）。2.右房及右室壁可見舒張期切跡。提示心包填塞。3.下腔靜脈內(nèi)徑偏小，下腔靜脈塌陷率50%。提示容量負荷反應(yīng)性良好。4.左室射血分數(shù)正常。心輸出量減低。第37頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三病例1：何XX 男 50歲肺Ca心包腔轉(zhuǎn)移，心包積液（大量），心包穿刺為血性積液第38頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三病例2：王XX 男 33歲心包積液（中量）伴多量纖維條索光帶，兩次超聲檢查第39頁，共42頁，2022年，5月20日，18點32分，星期三病例3：張