心外科的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

1、關于心外科的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛第1頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三2022/10/16 基本概念 臨床管理目標 心外科ICU的適應癥和不同方案 對機體各系統(tǒng)的影響及處理第2頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三3ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的概念第3頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三2022/10/16鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的臨床意義預防和治療ICU病人的躁動及其不良后果提供身體和精神上的舒適性（減少焦慮，促進睡眠，消除不良記憶）安全有效性（接受機械通氣和其他高級生命支持）器官保護（降低傷害刺激的傳入，降低交感張力等）減少譫妄和認知功能障礙的發(fā)生第4頁，共36頁

2、，2022年，5月20日，15點18分，星期三5充分有效的止痛良好有效的控制焦慮和譫妄保障充分的睡眠最大可能的減少病人對ICU的痛苦記憶能很好耐受ICU各種侵入式檢查和治療抑制神經系統(tǒng)并發(fā)癥癥狀保留胃腸功能、自主呼吸和嗆咳能力盡量減少對其他系統(tǒng)功能的不良影響心外科ICU的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理目標第5頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三6心外科ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的適應癥恢復病人拔除氣管插管前的平穩(wěn)過渡 麻醉藥物 應激反應 呼吸循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定 寒戰(zhàn)各種原因導致拔管延遲或鎮(zhèn)靜需求 神經系統(tǒng)并發(fā)癥：昏迷、意識障礙、偏癱、躁動、詹妄 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸動力缺陷、低氧血癥、呼吸困難 循環(huán)系統(tǒng)并

3、發(fā)癥：低心排、心律失常、心包填塞、圍術期心梗、休克等 外科問題或其他：延遲關胸、二次手術、活動性出血拔管后病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 傷口、引流管疼痛 詹妄、精神癥狀、焦慮、失眠 各種并發(fā)癥導致不適、不耐受，甚至影響臟器功能第6頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三7心外科ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的適應癥非器質性精神心理功能異常 失眠、焦慮、抑郁、詹妄和各種精神癥狀器質性神經精神異常 詹妄、躁動伴意識不清、癲癇樣發(fā)作第7頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三Ramsay鎮(zhèn)靜分級1級： 病人焦慮、躁動不安2級： 病人合作，清醒安靜3級： 病人僅對指令有反應4級： 病人入睡，輕扣

4、其眉尖反應敏捷5級： 病人入睡，輕扣其眉尖反應遲鈍6級： 呈深睡或麻醉狀態(tài) 心臟外科術后：帶氣管插管： 35級 不帶氣管插管：2級第8頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三Richmond躁動-鎮(zhèn)靜評分 (RASS)+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動試著拔出呼吸管、胃管、靜脈點滴+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張但身體只有輕微移動 0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡可喚醒，并保持大于10s-2輕度鎮(zhèn)靜無法維持清醒大于10s-3中度鎮(zhèn)靜對聲音有反應-4重度鎮(zhèn)靜對身體刺激有反應-5昏迷對聲音及身體刺激都無反應第9頁，共36頁，2022年，5月20日，1

5、5點18分，星期三術后恢復期帶管病人短期拔管（ 咪唑安定 右美托咪定 清除快 ：異丙酚0.51h 咪唑安定1.52.5h 24h，采用淺鎮(zhèn)靜與中度鎮(zhèn)靜交替的方案保持嗆咳能力和自主呼吸能力呼吸困難導致呼吸機對抗，耗氧量增加，跨肺壓過大，為預防肺損傷和心功能受損采用中、重度鎮(zhèn)靜方案；待呼吸功能改善后盡快改為淺鎮(zhèn)靜可根據(jù)呼吸功能的情況，做每日喚醒心外科ICU不同治療方案的選擇第23頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三神經系統(tǒng)并發(fā)癥：意識不清、躁動、嚴重詹妄或精神癥狀者導致延遲拔管患者；昏迷、嗜睡、淡漠的患者，不建議鎮(zhèn)靜根據(jù)病情和鎮(zhèn)靜效果，選擇淺、中、深度鎮(zhèn)靜方案：聯(lián)合鎮(zhèn)靜+鎮(zhèn)痛

6、 力月西+丙泊酚；丙泊酚+愛貝寧，同時根據(jù)情況加用鎮(zhèn)痛芬太尼或瑞芬太尼估測鎮(zhèn)靜時間超過24小時者建議長效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，咪唑安定+芬太尼有癲癇發(fā)作者魯米那肌注必須每日喚醒，觀察病情變化，為避免長效藥物代謝過程中的躁動可短效過渡心外科ICU不同治療方案的選擇第24頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三25 特殊情況： 延遲關胸，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜72h，芬太尼+力月西 準備二次手術 第25頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三高血壓低血壓低心排各種原因導致的呼吸困難低氧血癥低血糖各種刺激導致的不適 躁動躁動 multifactorial-鎮(zhèn)靜 multimodel病因的處

7、理是第一位疼痛譫妄第26頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對機體的影響及預防處理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是基于ICU病人的基礎疾病和治療的原因而應用。是ICU病人治療方案的一部分一方面考慮病人情況對鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜要求不同且效果的影響另一方面考慮鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對危重病人的影響及預防處理第27頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三28鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對危重病的病理生理意義降低應激反應程度降低氧耗，平衡氧的供需糾正神經體液調節(jié)的矯枉過正降低胸腹腔壓力，避免靜脈回流受阻導致低心排降低顱內壓降低跨肺壓第28頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認識上的誤區(qū)鎮(zhèn)靜

8、導致血壓降低，心功能或循環(huán)惡化第29頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對循環(huán)的影響和處理危重癥病人：低心排導致的代償性交感張力增高抑制了神經體液的調節(jié)功能；降低其代償效果，導致外周血管阻力下降。心率減慢及心肌收縮力下降，導致心排量進一步降低。腎臟的保鈉保水作用減弱，導致更嚴重的容量不足。最終表現(xiàn)為嚴重低血壓。持續(xù)嚴重的低血壓導致心臟血供不足，引起心功能不全加重，循環(huán)狀態(tài)進入惡性循環(huán)。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的同時針對循環(huán)不穩(wěn)定的始動因素，配合其他措施： 盡量避免鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的推注 選用無明顯擴血管作用的鎮(zhèn)靜藥物 補充容量 給予正性肌力藥物和縮血管藥物第30頁，共36頁，2022

9、年，5月20日，15點18分，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認識上的誤區(qū)鎮(zhèn)靜導致低氧血癥加重，呼吸功能惡化第31頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三削弱了呼吸系統(tǒng)的代償機制：呼吸頻率降低，潮氣量和分鐘通氣量減少去除或減弱自主呼吸，導致通氣血流比失調功能殘氣量減小，小氣道閉合，死腔量增加降低排痰能力，導致大氣道梗阻，肺不張減少氧耗和呼吸肌做功降低跨肺壓，減少肺內滲出降低左心后負荷，減少心臟做功，增加每搏量措施 選擇合適的鎮(zhèn)靜方案，保留自主呼吸和嗆咳能力，盡量不給肌松劑 調整呼吸機模式 PEEP 肺復張治療 翻身，俯臥位 加強體療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對呼吸的影響和處理第32頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛認識上的誤區(qū)鎮(zhèn)靜導致昏迷，神經系統(tǒng)受損第33頁，共36頁，2022年，5月20日，15點18分，星期三緩解躁動，降低腦組織氧耗，縮小梗塞面積降低血壓，改善靜脈回流，降低顱內壓，緩解高顱壓導致的損害加強治療的耐受力，減少不良事件的發(fā)生冬眠治療降低體溫，減少腦氧耗抗癲癇作用，降低腦耗氧掩蓋了自身病變的進展低血壓或血壓波動會導致腦血流減少，腦缺氧長效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物導致藥物蓄積選擇合適的鎮(zhèn)靜方案維持目標灌注壓每日喚醒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對神經的影響和處理第34頁，共36頁，2022年，5月20日，1