結(jié)核性腦膜炎課件

1、結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎概念闡述結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型；常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其是初染3-6月內(nèi)；多見(jiàn)于三歲以下嬰幼兒；近年來(lái)的發(fā)病率較前明顯降低;早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。22021/1/12概念闡述結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病中最嚴(yán)重的類型；常在結(jié)核原發(fā)感染后1年以內(nèi)發(fā)生，尤其是初染3-6月內(nèi)；多見(jiàn)于三歲以下嬰幼兒；近年來(lái)的發(fā)病率較前明顯降低;早期診斷和合理治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。2021/1/122發(fā)病機(jī)制結(jié)核性腦膜炎常為全身性粟粒性肺結(jié)核的一部分，通過(guò)血行播散而來(lái)。或由腦實(shí)質(zhì)或腦膜的結(jié)核病灶潰破，病原菌直接入腦所致。結(jié)核性腦膜炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)

2、育不成熟免疫功能低下血腦屏障功能不完善2021/1/123病理病理脊髓病變腦神經(jīng)損害腦部血管病變腦實(shí)質(zhì)病變腦積水、腦室管膜炎腦膜病變2021/1/124病理腦膜病變軟腦膜充血、水腫、炎癥滲出，形成結(jié)核結(jié)節(jié)；蛛網(wǎng)膜下腔大量炎性滲出物積聚重力關(guān)系、腦底池腔大、腦底血管神經(jīng)周圍的毛細(xì)血管吸附于腦底諸池聚集；滲出物可見(jiàn)干酪樣壞死、朗格漢斯細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞。2021/1/125病理腦神經(jīng)損害漿液纖維蛋白滲出物波及腦神經(jīng)鞘，包圍擠壓腦神經(jīng)；常損害面神經(jīng)、舌下神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)等。2021/1/126病理腦部血管病變?cè)缙诩毙詣?dòng)脈炎病程長(zhǎng)者，增生性結(jié)核病，可見(jiàn)栓塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；重者腦組織梗死、缺血、軟化而

3、致偏癱。腦實(shí)質(zhì)病變腦膜腦實(shí)質(zhì)腦膜腦炎腦內(nèi)結(jié)核瘤2021/1/127病理腦積水、腦室管膜炎室管膜、脈絡(luò)叢受累腦室管膜炎；病變使得一側(cè)或雙側(cè)室間孔黏連狹窄一側(cè)或雙側(cè)腦室擴(kuò)張；腦底部滲出物機(jī)化、黏連、堵塞腦脊液循環(huán)受阻腦積水。脊髓病變炎癥可蔓延至脊膜、脊髓及脊神經(jīng)根脊膜腫脹、充血、水腫和黏連蛛網(wǎng)膜下腔完全閉塞2021/1/128 結(jié)核性腦膜炎的顱底滲出2021/1/129臨床表現(xiàn)典型結(jié)核性腦膜炎起病多緩慢，病程大致可分為3期第二期 中期（腦膜刺激期）第三期 晚期（昏迷期）第一期 早期（前驅(qū)期）約1-2周約1-2周約1-3周2021/1/1210臨床表現(xiàn)一、早期（前驅(qū)期）主要表現(xiàn)為性格改變，少言、易倦

4、、煩躁、易怒等；發(fā)熱、食欲不振、盜汗、消瘦、嘔吐、便秘等非特異性癥狀；年長(zhǎng)兒可自訴頭痛、多輕微或非持續(xù)性；嬰兒則蹙眉皺額，凝視，嗜睡，發(fā)育遲緩等。2021/1/1211臨床表現(xiàn)二、中期（腦膜刺激期）出現(xiàn)明顯腦膜刺激征；顱內(nèi)壓增高劇烈頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁不安、驚厥等；嬰幼兒前囟膨隆、顱縫裂開(kāi)；腦神經(jīng)功能障礙，以面神經(jīng)最常見(jiàn)，其次動(dòng)眼和展神經(jīng)；部分可出現(xiàn)腦炎癥狀和體征；眼底檢查視乳頭水腫、視神經(jīng)炎、脈絡(luò)膜粟粒狀結(jié)核結(jié)節(jié)。2021/1/12122021/1/1213臨床表現(xiàn)三、晚期（昏迷期）癥狀加重，最終昏迷；陣攣性或強(qiáng)直性驚厥頻繁發(fā)作；極度消瘦，舟狀腹；水、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境紊亂；急劇顱高壓腦疝中樞

5、死亡。2021/1/12142021/1/1215臨床表現(xiàn)不典型結(jié)核性腦膜炎的表現(xiàn)1、嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)僅以驚厥為主訴；2、早期腦實(shí)質(zhì)損害者，可有舞蹈征或精神障礙；3、早期腦血管損害者，可有肢體癱瘓；4、合并腦結(jié)核瘤時(shí)，有類似顱內(nèi)腫瘤癥狀；5、當(dāng)顱外結(jié)核病變嚴(yán)重時(shí)，可掩蓋腦膜炎表現(xiàn)；6、在抗結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現(xiàn)為頓挫型。2021/1/1216診斷最可靠的診斷依據(jù)是腦脊液中查見(jiàn)結(jié)核分枝桿菌病史臨床表現(xiàn)腦脊液其他輔檢2021/1/1217診斷病史結(jié)核病接觸史：大多數(shù)有結(jié)核病接觸史，特別是與家庭內(nèi)開(kāi)放性肺結(jié)核患者接觸史；卡介苗接種史：絕大多數(shù)患兒未接種過(guò)卡介苗；既往結(jié)核病史：

6、尤其是一年內(nèi)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病又未經(jīng)治療者；近期急性傳染病史：麻疹、百日咳等常為結(jié)核病惡化的誘因。2021/1/1218診斷臨床表現(xiàn)上述病史的患兒出現(xiàn)性格改變、頭痛、嘔吐、嗜睡、煩躁不安、頑固性便秘時(shí)，應(yīng)考慮本病可能性。2021/1/1219診斷腦脊液檢查壓力增高，外觀無(wú)色透明或毛玻璃樣，蛛網(wǎng)膜下腔阻塞時(shí)，可呈黃色，靜置薄膜試驗(yàn)陽(yáng)性（靜置12-24小時(shí)后，腦脊液中可有蜘蛛網(wǎng)狀薄膜形成，取之涂片進(jìn)行抗酸染色，結(jié)核分枝桿菌檢出率較高），可檢出病原體；白細(xì)胞多為50-500*106/l，淋巴為主，急性進(jìn)展期，腦膜新病灶或結(jié)核瘤破潰時(shí)，白細(xì)胞數(shù)可超過(guò)1000，部分病例以中性粒細(xì)胞為主；糖和氯化物均降低為結(jié)核性

7、腦膜炎典型改變；蛋白量，椎管阻塞時(shí)明顯2021/1/1220顱內(nèi)常見(jiàn)感染性疾病的腦脊液改變特點(diǎn)壓力外觀潘氏試驗(yàn)WBC（*106/L）蛋白（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）查找病原正常0.69-1.96清亮透明-0-100.2-0.42.8-4.5117-127-化腦不同程度米湯樣渾濁+數(shù)百至數(shù)千，多核為主明顯明顯多數(shù)涂片或培養(yǎng)結(jié)腦微濁，毛玻璃樣+數(shù)十至數(shù)百，淋巴為主涂片或培養(yǎng)病腦N、輕度清亮-+正常至數(shù)百，淋巴為主正?；蜉p度正常正常特異性抗體，病毒分離隱腦或明顯微濁+數(shù)十至數(shù)百，淋巴為主多數(shù)涂片2021/1/1221診斷1、結(jié)核分枝桿菌抗原檢測(cè)ELISA法檢測(cè)腦脊液抗原2、抗結(jié)

8、核抗體測(cè)定：ELISA法檢測(cè)腦脊液IgM,IgG抗體； IgM病后2-4天開(kāi)始出現(xiàn)，2周達(dá)高峰，8周降至 正常早期診斷 IgG病后2周上升，6周達(dá)峰，12周降至正常。3、腺苷脫氨酶（ADA）：ADA主要存在于T細(xì)胞中，63%-100%的患者腦脊液ADA增高，在發(fā)病1月內(nèi)明顯增高，治療3月后明顯降低早期診斷。其他檢查2021/1/1222診斷4、結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）：對(duì)診斷有幫助，但50%患兒可呈陰性；5、腦脊液結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)：可靠依據(jù)；6、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）：應(yīng)用PCR技術(shù)在結(jié)核性腦膜炎患兒腦脊液中擴(kuò)增出結(jié)核分枝桿菌所特有的DNA片段，能使腦脊液中極微量的結(jié)核分枝桿菌菌體DNA被準(zhǔn)確地

9、檢測(cè)；7、X線、CT或MRI：胸片證明有血行播散性結(jié)核對(duì)確診本病有重要意義。2021/1/12232021/1/12242021/1/1225鑒別診斷2021/1/1226并發(fā)癥及后遺癥最常見(jiàn)并發(fā)癥為腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害，腦出血及腦神經(jīng)障礙；腦積水、腦實(shí)質(zhì)損害、腦出血死亡常見(jiàn)原因；嚴(yán)重后遺癥：腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語(yǔ)、癲癇、尿崩癥等；晚期患者約2/3發(fā)生后遺癥，早期患者后遺癥減少；2021/1/1227治療抗結(jié)核治療降低顱高壓一、一般療法臥床休息，加強(qiáng)護(hù)理；昏迷者鼻飼或胃腸外營(yíng)養(yǎng)；經(jīng)常變換體位，防治壓瘡和墜積性肺炎；注意眼部、口腔、皮膚的清潔護(hù)理。兩個(gè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)2021/1/1228

10、治療二、抗結(jié)核治療聯(lián)合應(yīng)用、易透過(guò)血腦屏障、殺菌藥物分階段治療(強(qiáng)化治療+鞏固治療）強(qiáng)化治療：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、鏈霉素，3-4個(gè)月鞏固治療：異煙肼、利福平或乙胺丁醇，9-12個(gè)月總療程不少于12個(gè)月或腦脊液正常后繼續(xù)治療6個(gè)月早期患者采用9個(gè)月短程治療方案有效2021/1/1229治療三、降低顱高壓脫水劑：甘露醇，30分鐘內(nèi)快速靜脈注入，2-3天后減量，7-10天后停用；利尿劑：乙酰唑胺，一般于停用甘露醇前1-2天加用，根據(jù)顱內(nèi)壓情況，可長(zhǎng)期服用；最早可于10天即出現(xiàn)，故應(yīng)及時(shí)控制顱內(nèi)壓2021/1/1230治療三、降低顱高壓側(cè)腦室穿刺引流：急性腦積水且藥物降顱壓無(wú)效，腦疝形成等， 引

11、流量根據(jù)腦積水嚴(yán)重程度而定；室管膜炎側(cè)腦室內(nèi)注藥腰穿減壓及鞘內(nèi)注射（見(jiàn)后）；分流手術(shù)：若由于腦底腦膜粘連發(fā)生梗阻性腦積水時(shí)，經(jīng)側(cè)腦室引流等難以奏效，而腦脊液檢查已恢復(fù)正常，為徹底解決顱高壓?jiǎn)栴}，可做“側(cè)腦室小腦延髓池分流術(shù)”。最早可于10天即出現(xiàn)，故應(yīng)及時(shí)控制顱內(nèi)壓2021/1/1231治療腰椎穿刺適應(yīng)癥：顱內(nèi)壓較高，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及甘露醇效果不明顯，但不急需做側(cè)腦室引流或沒(méi)有做側(cè)腦室引流的條件者；腦膜炎癥控制不好以致顱內(nèi)壓難于控制者；腦脊液蛋白量3.0g/l。2021/1/1232治療鞘內(nèi)注射方法根據(jù)顱內(nèi)壓情況，適當(dāng)放出一定量腦脊液以減輕顱內(nèi)壓；3歲以上每次注入異煙肼20-50mg以及地

12、塞米松2mg，3歲以下劑量減半，開(kāi)始為每日一次，一周后酌情改為隔日1次、一周2次，及一周1次，2-4周為一療程。2021/1/1233治療四、糖皮質(zhì)激素（潑尼松）抑制炎癥滲出降低顱內(nèi)壓減輕中毒癥狀及腦膜刺激癥狀利于腦脊液循環(huán)，減少黏連減輕、防治腦水腫發(fā)生抗結(jié)核的輔助治療，早期使用效果好；一般選用潑尼松，療程8-12周。2021/1/1234治療五、對(duì)癥處理1、驚厥時(shí)止驚2、水、電解質(zhì)紊亂的處理稀釋性低鈉血癥炎癥下丘腦視上核和室旁核垂體分泌抗利尿激素腎小管重吸收水稀釋性低鈉血癥水中毒尿少、頭痛、嘔吐、反復(fù)驚厥、昏迷等；3%Nacl靜滴，同時(shí)控制入量。腦性失鹽綜合征炎癥間腦、中腦損害醛固酮分泌減少；炎癥促尿鈉排泄激素過(guò)多大量Na+腎排出、帶走水分；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鈉、尿鈉；2:1等張含鈉液補(bǔ)液、3%Nacl提高血鈉濃度。低鉀血癥：靜脈或口服補(bǔ)鉀2021/1/1235治療六、隨訪觀察復(fù)發(fā)病例全部發(fā)生在停藥后4年內(nèi)，絕大多數(shù)在2-3年；停藥后觀察隨訪至少3-5年；臨床癥狀消失，腦脊液正常，療程結(jié)束后2年無(wú)復(fù)發(fā)者，可認(rèn)為治愈。2021/1/1236預(yù)后預(yù)后與下列因素有關(guān)治療早晚：早期病例無(wú)死亡；年齡：