肌松藥的臨床應(yīng)用課件

1、肌松藥的臨床應(yīng)用The clinical use of muscle relaxant肌松藥的歷史1516年，Peter Martyr dAnghera 記載了箭毒。1811年，Bancraft 等證明箭毒通過抑制呼吸使動(dòng)物致死。18571866年，Bernard證明箭毒作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)。1937年，Dale教授證明箭毒抑制乙酰膽堿引起的肌肉收縮。概 述肌松藥是全麻中重要的輔助用藥 肌松藥是麻醉藥嗎？ 不是術(shù)中知曉（awareness）是一種嚴(yán)重的全麻術(shù)中并發(fā)癥，會(huì)給病人造成巨大的精神損害。尤其易發(fā)生于肌松藥應(yīng)用不當(dāng)?shù)娜槁樽碇?。氣道管理非常重要肌松藥在麻醉期間的應(yīng)用一、氣管插管起效時(shí)間、維

2、持時(shí)間對(duì)比預(yù)給量二、肌松的維持臨床的需求肌松藥的復(fù)合應(yīng)用去極化與非去極化非去極化之間的復(fù)合應(yīng)用三、難以控制的驚厥、支氣管痙攣起效時(shí)間維持時(shí)間主要不良反應(yīng)肝腎代謝短效琥珀膽堿60s5-10min副作用多中效羅庫(kù)溴銨60-90s30-40min阿曲庫(kù)銨90s15-35min組胺釋放Hoffman消除維庫(kù)溴銨120-180s30min長(zhǎng)效哌庫(kù)溴銨180s45min預(yù)給量全麻誘導(dǎo)過程中，在給插管劑量的肌松藥之前預(yù)先靜脈注射小劑量肌松藥（1/5-1/10），可縮短起效時(shí)間約30-60s。肌松藥的復(fù)合應(yīng)用去極化與非去極化：非去極化的復(fù)合應(yīng)用：前后復(fù)合應(yīng)用前者影響后者的時(shí)效：前短，后長(zhǎng)后變短 前長(zhǎng)，后短后變

3、長(zhǎng)同時(shí)復(fù)合應(yīng)用化學(xué)結(jié)構(gòu)同類為相加作用化學(xué)結(jié)構(gòu)不同類為協(xié)同作用相互拮抗分 子 結(jié) 構(gòu)甾類泮庫(kù)溴銨維庫(kù)溴銨羅庫(kù)溴銨哌庫(kù)溴銨芐異喹啉類右旋筒箭毒堿阿曲庫(kù)銨咪哇庫(kù)銨杜什庫(kù)銨肌松藥在ICU中的應(yīng)用實(shí)施機(jī)械通氣，避免產(chǎn)生人機(jī)對(duì)抗，防止氣道壓過高，實(shí)施特殊呼吸機(jī)治療。降低病人的氧耗，增加血氧含量和對(duì)組織的氧供 。減少鎮(zhèn)靜劑的用量，消除寒戰(zhàn)；控制驚厥；病人絕對(duì)制動(dòng)。肌松藥的不良反應(yīng)植物神經(jīng)系統(tǒng)作用原因： 肌松藥阻滯/興奮神經(jīng)肌肉接頭以外的膽堿能受體（煙堿樣受體和毒蕈堿樣受體）組胺釋放 快速靜注相當(dāng)量的肌松藥均可引起組織槳細(xì)胞和嗜鹼性白細(xì)胞釋放組胺，其程度因藥物、注射速度和是否使用組胺受體阻滯劑有所不同肌松藥的

4、不良反應(yīng)藥名自主神經(jīng)節(jié)心臟毒蕈堿受體組胺釋放阿曲庫(kù)銨無無輕度維庫(kù)溴銨無無無羅庫(kù)溴銨無無無哌庫(kù)溴銨無無無琥珀膽堿興奮興奮輕度肌松藥的不良反應(yīng)組胺釋放：支氣管痙攣、神經(jīng)血管性水腫、嚴(yán)重類過敏反應(yīng)（血壓下降甚至休克）肌松藥的不良反應(yīng)肌松藥的不良反應(yīng)琥珀膽堿的副作用：肌松藥的不良反應(yīng)5. 胃內(nèi)壓升高6. 顱內(nèi)壓升高7. 誘發(fā)惡性高熱8. II相阻滯肌顫 肌強(qiáng)直高鉀血癥心律失常眼內(nèi)壓升高影響肌松藥作用的因素藥代動(dòng)力學(xué): 肌松藥的分布、消除血漿蛋白低溫肝腎功能藥效動(dòng)力學(xué): 肌松藥的起效、強(qiáng)度、時(shí)效年齡水、電解質(zhì)和酸堿平衡神經(jīng)肌肉疾病(重癥肌無力,上下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害疾病)假性膽堿酯酶活性異常(肝臟疾病，某些

5、抗癌藥)。藥物的相互作用吸入全麻藥 局麻藥和抗心律失常藥抗菌素 新霉素、鏈霉素、慶大霉素、 丁胺卡那霉素、多粘菌素、 林可霉素抗驚厥藥和精神病藥其他 如茶堿，呋塞米，硝酸甘油等影響肌松藥作用的因素機(jī)制最常用的肌松拮抗藥：新斯的明影響肌松藥作用的因素常用拮抗藥膽堿酯酶藥 -新斯的明用藥時(shí)機(jī)： 殘余肌松效應(yīng)判斷：蘇醒病人面無表情，上瞼下垂，下頜松馳，不能伸舌，抬頭不能不持續(xù)5 秒，分鐘通氣量不足，四個(gè)成串刺激的t4/t1比值0.7，單刺激肌顫搐恢復(fù)25%以上等。禁忌癥： 支氣管哮喘，心臟傳導(dǎo)阻滯，血壓過低， 竇性心動(dòng)過緩，胃腸吻合術(shù)新斯的明 0.05mg/Kg 25mg阿托品 0.02mg/Kg

6、12.5mg或格隆溴銨 0.01mg/kg 如超過了最大劑量，而拮抗效果仍不明顯時(shí)，不宜再繼續(xù)給拮抗藥，應(yīng)認(rèn)真分析影響抗膽堿酯酶藥效果的因素。常用拮抗藥膽堿酯酶藥 -新斯的明神經(jīng)肌肉傳遞功能監(jiān)測(cè)肌松作用監(jiān)測(cè)目的1. 決定氣管插管和拔管時(shí)機(jī)2. 維持適當(dāng)肌松,滿足手術(shù)要求3 指導(dǎo)使用肌松藥的方法和追加肌松藥的時(shí)間4. 避免琥珀膽堿用量過多引起相阻滯5. 節(jié)約肌松藥用量6. 決定肌松藥逆轉(zhuǎn)的時(shí)機(jī)及拮抗藥的用量7. 預(yù)防肌松藥的殘余作用所引起的術(shù)后呼吸功能不全肌松藥作用監(jiān)測(cè)方法經(jīng)驗(yàn)方法： 根據(jù)肌張力，隨意肌的運(yùn)動(dòng)，麻醉 機(jī)儲(chǔ)氣囊的張力、吸氣負(fù)壓、抬頭及握力來判定肌松程度肌電圖周圍神經(jīng)刺激器: 監(jiān)測(cè)肌

7、松藥作用較好的方法 使用神經(jīng)刺激器注意事項(xiàng)1通常用刺激器刺激尺神經(jīng), 但也可以刺激面神經(jīng)、下肢神經(jīng)2. 麻醉誘導(dǎo)和氣管插管時(shí)選用單次顫搐和TOF ,手術(shù)期間中度阻滯及恢復(fù)期用TOF監(jiān)測(cè) 恢復(fù)期應(yīng)用TOF和DBS。3電極安放部位必須正確4. 先測(cè)定對(duì)照值5注意其他藥物對(duì)肌松作用的影響常用的神經(jīng)刺激1. 單刺激(single twitch stimulation)以單個(gè)刺激波(0.15Hz)刺激引起肌顫搐拇內(nèi)收肌單收縮反應(yīng)被抑制90%以上時(shí)可順利完成氣管內(nèi)插管，抑制小于75%腹部肌肉松弛滿意 應(yīng)用新斯的明等拮抗藥時(shí)應(yīng)待拇內(nèi)收肌單收縮反應(yīng)恢復(fù)至25%對(duì)照值，則肌肉功能的恢復(fù)可在14分鐘。常用的神經(jīng)刺

8、激2. 四個(gè)成串刺激(train of four stimulation，TOF） 一組4個(gè)波寬為0.2 0.3ms，頻率為2Hz的成串刺激引起4個(gè)肌肉顫搐反應(yīng)根據(jù)描計(jì)的第4個(gè)顫搐高度與第一個(gè)比值（T4/T1）即可判斷神經(jīng)阻滯的程度。其中第一個(gè)顫搐高度即可作為第四個(gè)顫搐高度的對(duì)照值當(dāng)神經(jīng)-肌肉功能正常時(shí)4個(gè)顫搐高度呈現(xiàn)一致，幅度也不變肌 松 監(jiān) 測(cè) 使用非去極化肌松藥：1.神經(jīng)肌肉的阻滯可出現(xiàn)不同的四個(gè)成串 顫搐比值，每串顫搐幅度隨阻滯深度而 降低，每串中第2、3、4個(gè)顫搐逐個(gè)衰減2.如第4個(gè)高度消失，說明75%受到阻滯 依次第3、第2、或第1個(gè)顫搐高度消失， 則分別表明80%、90%或100%受到阻滯 3.如四個(gè)成串刺激顫搐高度均未消失，則 表明阻滯程度不足75% 使用去極化肌松藥時(shí)：1.每次顫搐都不衰減，即“四個(gè)成串“比值不變，而顫搐幅度隨阻滯程度而下降。2.當(dāng)T4/T1恢復(fù)到0.75以上時(shí)，病人潮氣量已恢復(fù)到10ml/kg，病人伸舌和抬頭5秒鐘，3.臨床上常以T4/T10.75及抬頭5秒鐘作為呼吸功能恢復(fù)的指標(biāo) TOF是臨床應(yīng)用最廣的刺激方式肌 松 監(jiān) 測(cè)TOF監(jiān)測(cè)的臨床意義