2007年第八次內(nèi)審工作1小結(jié)

1、年第八次內(nèi)審第一組工作小一、內(nèi)審時(shí)間：2007924日1012日二、內(nèi)審成員：、三、內(nèi)審科室：西四、檢查內(nèi)容（一）1、建立與臨床的復(fù)合率管理制度，無制度減 40減10 分，無記錄減5 分。2、臨床隨訪制度，無制度減40 分。未減10 分，無記錄減分未減 20 分，無記錄減 5 分。度記錄，無記錄減 5 分/項(xiàng)。5、無醫(yī)療隱患登記制度減20 分，無記錄減5 分（看2007 67、8 月記錄6、科無管理記錄減15分（看2007 年6、7、8 月7、未召開會(huì)議或組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議/月減15 分，無記錄減5 分（看2007 6、7、8 月記錄。8、無保護(hù)患者隱私規(guī)定或措施減10 9、科室文件未歸檔管理減

2、15 分，未受控減10 分/項(xiàng)（看2007 6、7、8 月記錄（二）核醫(yī)學(xué)1、建立與臨床的復(fù)合率管理制度，無制度減 40 分，未 10 分，無記錄減5 分。2、臨床隨訪制度，無制度減40 分。未減10 分，無記錄減分未減 20 分，未記錄減 5 分。度記錄，無記錄減 5 分/項(xiàng)。5、無醫(yī)療隱患登記制度減20 分，無記錄減5 分（看2007 67、8 月記錄6、科無管理記錄減15分（看2007 年6、7、8 月7、未召開會(huì)議或組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議/月減15 分，無記錄減5 分（看2007 6、7、8 月記錄。8、無保護(hù)患者隱私規(guī)定或措施減10 9、科室文件未歸檔管理減15 分，未受控減10 （看20

3、07 6、7、8 月記錄（三）1、建立與臨床的復(fù)合率管理制度，無制度減 40減10 分，無記錄減5 分。2、臨床隨訪制度，無制度減40 分。未減10 分，無記錄減分未減 20 分，未記錄減 5 分。度記錄，無記錄減 5 分/項(xiàng)。5、無醫(yī)療隱患登記制度減20 分，無記錄減5 分（看2007 67、8 月記錄6、科無管理記錄減 15 記錄減5 分（看2007 6、7、8 月記錄。8、無保護(hù)患者隱私規(guī)定或措施減10 9、科室文件未歸檔管理減15 分，未受控減10 （查2007 6、7、8 月記錄（四）1、藥事管理記錄，按規(guī)定時(shí)間開會(huì)。無記錄減 5 分（2007年以來記錄）,合理用藥（含抗菌素）上半年

4、情況看記錄，組長：吳泰華；成員：、等。2、每季度召開一次與臨床科室聯(lián)系工作會(huì)議，一次未減 分，無記錄減5 分（查2007 年以來記錄3處方點(diǎn)評(píng)制度情況未減10 無記錄減5 （查8 月以來記錄4、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則情況無記錄減 5 5、每月對(duì)全院處方進(jìn)行分析，對(duì)不規(guī)范處方、重大錯(cuò)方和大處方、偽方及時(shí)向醫(yī)務(wù)部報(bào)告，未減10 分/月（查2007 年66、無醫(yī)療隱患登記制度減20 分，無記錄減5 分（查2007 67、8 月記錄7、科無管理記錄減15分（查2007 年6、7、8 月8、未召開會(huì)議或組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議/月減15 分，無記錄減5 分（查2007 6、7、8 月記錄。9、科室文件未歸檔管

5、理減15 分，未受控10 份/項(xiàng)（查2007 6、7、8 月記錄（五）每季度督查一次，未減10 分，無記錄減5 分/季2、各按規(guī)定月初報(bào)物品請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃，未登記減分/每3、對(duì)臨床科室每季度督查一次衛(wèi)生情況，未記錄減 5 4、科室文件未歸檔管理減15 分；未受控減10 未減 15 分，無記錄減 5 分（六）計(jì)算機(jī)1、科室文件未歸檔管理減15 分；未受控減10 未減 15 分，無記錄減 5 分（一）放射線科（未減分1、建立與臨床的復(fù)合率管理制度，正在實(shí)施當(dāng)中，并有記錄，科室定期（20 份/月）會(huì)診片與病理結(jié)果對(duì)照，統(tǒng)計(jì)診斷復(fù)合率（科意見：范圍較小，數(shù)字不可靠。2、建立臨床隨訪制度，科室指定專人負(fù)責(zé)對(duì)C

6、T、磁片子的質(zhì)量進(jìn)行陽性分析（個(gè)別外院手術(shù)無法，原始記錄保存完整，標(biāo)意見，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題有措施。4、對(duì)5 萬元以上儀器設(shè)備有操作規(guī)程和使用、保養(yǎng)、檢修、室內(nèi)溫濕度記錄。5、有醫(yī)療隱患登記制度并記錄6、科有管理記錄7、召開會(huì)議或組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議并有記錄8、有保護(hù)患者隱私9、科室文件歸檔管理，部分補(bǔ)充、修改規(guī)章制度整在實(shí)施受控10、設(shè)置意見簿，有簽字（二）（未減分1、建立與臨床的復(fù)合率管理制度，由專人（ ）負(fù)（ECT/以上；ECT/臨床復(fù)合率 90%以上，有記錄。2、建立臨床隨訪制度，有記錄意見，對(duì)發(fā)現(xiàn)問題有措施。4、對(duì)5 萬元以上儀器設(shè)備有操作規(guī)程和使用、保養(yǎng)、檢修、室內(nèi)溫濕度記錄。5、建立醫(yī)療隱患

7、登記制度并有記6、科有管理記錄7、召開組會(huì)議、質(zhì)控會(huì)議有記錄8、有保護(hù)患者隱私規(guī)定或措施拍片室建立簡易更衣室9、科室文件歸檔管理，標(biāo)識(shí)（三）藥劑科12007 年以來召開3 次藥事管理議，有22/320/45/7-會(huì)議記錄。合理用藥（含抗菌素）上半年兩次（2007 年10/4、 31/7 大檢查，由藥事所屬院內(nèi)合理用藥小組組成大檢查22、不夠 2005 2007年10/8、14/8，對(duì)門、28個(gè)科室共140份處方（平均每科5 份）進(jìn)行門診通用名書寫情況并有記錄。 7、科建立管理記錄8、召開組會(huì)議，每月一次2007 年6、7、8 月有記錄9、科室文件歸檔管理，標(biāo)識(shí)10、意見簿（行風(fēng)辦收回（四）超聲

8、科（未減分1、建立與臨床的復(fù)合率管理制度、臨床隨訪制度，科室由輪轉(zhuǎn)二部的負(fù)責(zé)醫(yī)生完成此項(xiàng)工作，月底交班。每月 50份超聲報(bào)告到病案室進(jìn)行復(fù)合率統(tǒng)計(jì)，07 1 月復(fù)合率95%，07 2月復(fù)合率90%，07 3 月復(fù)合率90%，07 4 月復(fù)合率92%，075月復(fù)合率95%，073月復(fù)合率98%，077月復(fù)合率95%， 07 年 8 月復(fù)合率正在實(shí)施當(dāng)中。記錄本，有 07 年以來 3 次記錄，當(dāng)科室在給患者做檢查時(shí)，發(fā)濕度記錄。4、建立醫(yī)療隱患登記制度，有記任管理記錄，記錄在一個(gè)本上。7、有保護(hù)患者隱私規(guī)定或措8、科室文件歸檔管理。建議：部分補(bǔ)充、修改文件需受控9、意見簿行風(fēng)辦收回（五）4、對(duì)5 萬元以上儀器設(shè)備有使用、保養(yǎng)、室內(nèi)溫濕度監(jiān)5醫(yī)療隱患登記制度建立醫(yī)療差錯(cuò)及安全隱患登20/614/8 兩次記錄6科有管理記錄，22/614/9（7-8 月/07 沒有記錄7、召開會(huì)議或組會(huì)議或質(zhì)控會(huì)議并有記錄8、有保護(hù)患者隱私規(guī)定和措施9、科室文件歸檔管理，部分補(bǔ)充文件未受控（減 分10、設(shè)置意見簿，有簽字（六）1、科室對(duì)各科室（）部門由于管理疏忽，損壞醫(yī)院設(shè)備設(shè)施，公物或造成能源、資源浪費(fèi)，造成經(jīng)濟(jì)損失情況每季度有督但無記錄（減10 分/1-3 季度 2、各按規(guī)定月初報(bào)物品請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃，科室已經(jīng)通知各一部只有2-3 但到目前為止一部只有2-3 上交，其余未交，科室未作登記分析原