癲癇治療的藥物選擇課件

1、癲癇治療的藥物選擇北京大學(xué)第一醫(yī)院 林慶癲癇治療的藥物選擇選擇藥物前需要解決的問題1.診斷是不是癲癇 2.是哪種發(fā)作類型（全面性或局灶性） 3.什麼時間開始治療 4.選擇何種藥物選擇藥物前需要解決的問題1.診斷是不是癲癇診斷癲癇的依據(jù)病史及EEG影象學(xué)檢查（CT、MRI、）不解決診斷問題，可協(xié)助尋找病因及分型。不能用“療效”來判斷是否為癲癇診斷癲癇的依據(jù)病史及EEG了解發(fā)作類型指導(dǎo)治療全面性發(fā)作: 意識喪失，EEG全腦（雙側(cè)）放電。部分(局灶性)發(fā)作: 意識不喪失（至少開始時不喪失），EEG 局部放電，部分性發(fā)作可泛化為全身發(fā) 作。無法分類了解發(fā)作類型指導(dǎo)治療全面性發(fā)作:全面性發(fā)作類型（ILA

2、E，2001年） 強直陣攣發(fā)作 痙攣（強直痙攣）陣攣發(fā)作 肌陣攣典型失神 眼瞼肌陣攣不典型失神 肌陣攣失張力肌陣攣失神 負性肌陣攣強直發(fā)作 失張力全面性發(fā)作類型（ILAE，2001年） 強直陣攣發(fā)作 局灶性發(fā)作（ILAE，2001） 局灶性感覺性發(fā)作 癡笑發(fā)作 簡單感覺癥狀 偏側(cè)陣攣 經(jīng)歷性感覺癥狀 繼發(fā)為全面性發(fā)作 局灶性運動性發(fā)作 單純陣攣性運動 典型自動癥 多動性自動癥 局灶性負性肌陣攣 抑制性運動局灶性發(fā)作（ILAE，2001） 局灶性感覺性發(fā)作 有下列情況應(yīng)考慮為部分性發(fā)作單側(cè)肢體（或面部）抽搐發(fā)作時無意識喪失有明確先兆有自動癥發(fā)作后有肢體癱瘓有下列情況應(yīng)考慮為部分性發(fā)作單側(cè)肢體（或

3、面部）抽搐何時開始治療第一次發(fā)作是否治療如有下列情況應(yīng)盡早治療 發(fā)作持續(xù)狀態(tài) 明確為器質(zhì)性疾病所致 合并腦癱或智力低下 發(fā)作后有Todd麻痹者 同胞有癲癇發(fā)作史 某些癲癇綜合征何時開始治療第一次發(fā)作是否治療抗癲癇可供選擇的藥物傳統(tǒng)的藥物：苯妥英鈉、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸、撲癇酮、乙琥胺、氯硝安定、硝基安定等。新一代的藥物妥泰、加巴噴丁、拉莫三嗪、氨己烯酸、非氨脂、奧卡西平、噻加賓、唑尼沙胺、左乙拉西坦、氯巴占等抗癲癇可供選擇的藥物傳統(tǒng)的藥物：抗癲癇藥物推薦分級推薦分級證據(jù)強度 證據(jù)類型 Aa隨機對照研究的薈萃（Meta）分析b至少一個前瞻性隨機對照研究 Ba至少一個非隨機對照研究b至少一個

4、設(shè)計合理的準實驗性研究至少一個設(shè)計合理的非實驗性研究（對比研究、隊列研究、病例對照研究） C專家委員會報告，機械觀點/或臨床經(jīng)驗抗癲癇藥物推薦分級推薦分級證據(jù)強度 證據(jù)ILAE推薦使用的抗癲癇藥物局灶/繼發(fā)全身性的發(fā)作 傳統(tǒng)藥物： 卡馬西平、丙戊酸、 苯妥英鈉 新一代藥物：妥泰全面性發(fā)作 傳統(tǒng)藥物： 丙戊酸、卡馬西平 新一代藥物：妥泰、拉莫三嗪ILAE推薦使用的抗癲癇藥物局灶/繼發(fā)全身性的發(fā)作ILAE推薦使用的抗癲癇藥物失神傳統(tǒng)藥物： 乙琥胺、丙戊酸新一代藥物： 妥泰、拉莫三嗪ILAE推薦使用的抗癲癇藥物失神ILAE推薦使用的抗癲癇藥物青少年肌陣攣傳統(tǒng)藥物： 丙戊酸新一代藥物： 妥泰、拉莫三嗪

5、ILAE推薦使用的抗癲癇藥物青少年肌陣攣ILAE推薦使用的抗癲癇藥物LGS傳統(tǒng)藥物： 安定類、丙戊酸、 氨基乙酸、 唑尼沙胺、 苯巴比妥新一代藥物：妥泰、非氨脂、 拉莫三嗪ILAE推薦使用的抗癲癇藥物LGSILAE推薦使用的抗癲癇藥物嬰兒痙攣傳統(tǒng)藥物： ACTH、丙戊酸、 氨基乙酸新一代藥物：妥泰、拉莫三嗪、 唑尼沙胺、安定類ILAE推薦使用的抗癲癇藥物嬰兒痙攣部分性發(fā)作及泛化全身發(fā)作選藥傳統(tǒng)藥物 卡馬西平、苯妥英鈉及丙戊酸鈉， 復(fù)雜部分性發(fā)作選卡馬西平新一代抗癲癇藥 妥泰、氨己烯酸（對視野有損傷）、 拉莫三嗪、奧卡西平、非氨脂（再 障、肝損害）部分性發(fā)作及泛化全身發(fā)作選藥傳統(tǒng)藥物失神發(fā)作國際

6、首選乙琥胺，我國不生產(chǎn)此藥。我國首選丙戊酸鈉（可兼顧強直陣攣發(fā)作，ESM無此作用） 氨己烯酸可使失神加重失神發(fā)作國際首選乙琥胺，我國不生產(chǎn)此藥。肌陣攣、強直性發(fā)作、失張力發(fā)作傳統(tǒng)藥物： 丙戊酸、苯二氮卓類新一代藥物：妥泰、拉莫三嗪肌陣攣、強直性發(fā)作、失張力發(fā)作傳統(tǒng)藥物： 丙戊酸、苯二氮強直陣攣發(fā)作傳統(tǒng)藥物： 丙戊酸、卡馬西平、 苯妥英鈉新一代藥物：妥泰、左乙拉西坦 唑尼沙胺、拉莫三嗪 強直陣攣發(fā)作傳統(tǒng)藥物： 丙戊酸、卡馬西平、按癲癇綜合征選藥伴中央顳區(qū)棘波的小兒良性癲癇一般開始時可不用藥一般抗癲癇藥物均有效加巴噴丁無效有人認為不宜用卡馬西平（可能引起新的發(fā)作類型）按癲癇綜合征選藥伴中央顳區(qū)棘波

7、的小兒良性癲癇AEDs可能加重的癲癇綜合征 AEDs 癲癇綜合征 加重作用卡馬西平兒童期失神發(fā)作增加發(fā)作次數(shù)青少年肌陣攣癲癇增加發(fā)作次數(shù)進行性肌陣攣性癲癇增加發(fā)作次數(shù)良性中央?yún)^(qū)癲癇ESES，肌陣攣苯妥英鈉兒童期失神發(fā)作進行性肌陣攣性癲癇無效、惡化長期惡化AEDs可能加重的癲癇綜合征 AEDs 癲癇綜合征 AEDs可能加重的癲癇綜合征 AEDs 癲癇綜合征 加重作用苯巴比妥（大劑量）氨己西酸加巴噴丁拉莫三嗪兒童期失神發(fā)作肌陣攣性癲癇失神發(fā)作肌陣攣性發(fā)作嚴重肌陣攣性癲癇增加發(fā)作次數(shù)增加發(fā)作次數(shù)無效、惡化無效、惡化全面惡化AEDs可能加重的癲癇綜合征 AEDs 癲癇綜合征 加重盡量選用單藥治療抗癲癇

8、藥不是越多效果就越好，不能提高療效。單用比合用副作用少。如發(fā)生副作用，單藥容易處理。單藥比多藥病人的依從性好。單藥費用便宜。盡量選用單藥治療抗癲癇藥不是越多效果就越好，不能提高療效。合理的聯(lián)合用藥（宜相互搭配）不同化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機理的藥 如 丙戊酸鈉卡馬西平藥物間相互作用少的 如 卡馬西平加巴噴丁合理的聯(lián)合用藥（宜相互搭配）不同化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機理的藥不宜搭配的聯(lián)合用藥化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機理相似的藥 例如： 苯巴比妥撲癇酮藥物間相互作用大的藥 例如：苯妥英鈉卡馬西平（均為肝酶誘 導(dǎo)劑）毒副反應(yīng)相同或可能產(chǎn)生特殊反應(yīng)的藥 例如：苯巴比妥氯硝安定（加重嗜睡）不宜搭配的聯(lián)合用藥化學(xué)結(jié)構(gòu)及作用機理相似的藥使

9、用藥物注意個體化 教科書上的“劑量”是經(jīng)驗的總結(jié)，是統(tǒng)計出來的，對部分病人可能無效，有時甚至可能出現(xiàn)中毒反應(yīng)，須注意個體化。 20世紀70年代測定抗癲癇藥血濃度，是用藥的重要客觀依據(jù)。使用藥物注意個體化 教科書上的“劑量”是經(jīng)驗的總結(jié)開始用藥劑量多數(shù)藥物從小量開始，逐漸加量。 丙戊酸、卡馬西平加藥速度比拉莫三嗪、妥泰、噻加賓可稍快苯巴比妥、苯妥英鈉、加巴噴丁、左乙拉西坦可開始就用治療量。對發(fā)作頻繁的病人加藥速度可適當加快開始用藥劑量多數(shù)藥物從小量開始，逐漸加量。注意藥物毒副作用用藥前應(yīng)熟悉該藥毒副作用神經(jīng)毒副作用血液、肝臟作用其他：心血管、胃場、皮疹、免疫、 性功能、體重可能致癌或致畸作用注意藥物毒副作用用藥前應(yīng)熟悉該藥毒副作用毒副作用處理原則劑量相關(guān)性副作用：明顯者可逐漸減量特發(fā)性副作用：暫停該藥，對癥處理。毒副作用處理原則劑量相關(guān)性副作用：明顯者可逐漸減量每日服藥次數(shù)根據(jù)藥物半衰期決定服藥次數(shù) 用藥次數(shù)與依從性關(guān)系 每日1次 86% 每日2次 80% 每日3次