術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理培訓(xùn)課件

1、術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理主要內(nèi)容2術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者圍手術(shù)期管理低氧血癥（Hypoxemia）: 低血氧濃度導(dǎo)致身體組織供氧不足肺不張（Atelectasis）:肺泡的閉陷（肺泡是肺部發(fā)生通氣和氧氣交換的區(qū)域）支氣管痙攣（Bronchospasm）: 氣道平滑肌收縮影響氣體交換肺炎（Pneumonia）: 肺部組織感染氣胸（Pneumothorax）: 胸膜腔的氣體儲(chǔ)留，壓迫肺部、心臟及周圍大血管呼吸衰竭（Respiratory failure）:當(dāng)一個(gè)人呼吸衰竭時(shí)，他無(wú)法充分呼吸滿足機(jī)體需求。在治療呼吸衰竭的時(shí)候，患者需要機(jī)械通氣的支持（通氣儀也被稱為呼吸機(jī)）。呼吸衰竭是一種嚴(yán)

2、重的病理狀態(tài)，需要在ICU進(jìn)行護(hù)理。肺栓塞（Pulmonary embolism）:是指深靜脈血凝塊脫落、進(jìn)入肺部，阻斷血流。從而影響了氧氣的攝取和心臟功能。 Torpy JM, Lynm C, Glass RM. JAMA. 2009, 302(14):1610術(shù)后常見(jiàn)肺部并發(fā)癥健康個(gè)體肺不張氣管支氣管細(xì)支氣管3術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素患者相關(guān)危險(xiǎn)因素：吸煙、總體健康狀況欠佳、年齡、肥胖、COPD 、哮喘手術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素：手術(shù)部位、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉類型、麻醉藥物的選擇.Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):9

3、37-44.4術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理潛在危險(xiǎn)因素手術(shù)類型研究 肺并發(fā)癥發(fā)生率存在高危因素 不存在高危因素 百分比（%）與危險(xiǎn)因素相關(guān)的未校正的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)吸煙冠脈旁路手術(shù)腹部手術(shù)Warner et al.Wightman,Mortonm,Brooks-Brunn 39 11 15-46 6-21 3.4 1.4-4.3ASA 分級(jí)II未選擇類型胸或腹部手術(shù)Wolters et alBrooks-Brunn, Kroenke et al., Hall et al., Garibaldi et al. 26 16 26-44 13-18 1.7 1.5-3.2年齡70歲未選擇類型胸或腹部手

4、術(shù)Wightman, PedersenGaribaldi et al., Thomas et al., Calligaro et al. 9-17 4-9 17-22 12-21 1.9-2.4 0.9-1.9肥胖未選擇類型胸或腹部手術(shù)WightmanBrooks-Brunn, Hall et al.,Garibaldi et al.,Moulton et al., Dales et al. 11 9 19-36 17-27 1.3 0.8-1.7COPD未選擇類型胸或腹部手術(shù)Wightman, Pedersen et al.,Tarhan et al.,Kroenke et al. 6-26

5、 2-8 18 4 2.7-3.6 4.7Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44.引起術(shù)后肺部并發(fā)癥的潛在患者相關(guān)危險(xiǎn)因素5術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理胸科手術(shù)后肺部并發(fā)癥：哪些是可調(diào)控的危險(xiǎn)因素？術(shù)后肺部并發(fā)癥是肺切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥術(shù)后肺部并發(fā)癥能導(dǎo)致非常明顯的臨床和經(jīng)濟(jì)上的影響，表現(xiàn)在死亡例數(shù)、患病率、住院時(shí)間及相關(guān)花費(fèi)的增加本研究目的是評(píng)價(jià)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率和影響，以鑒別出潛在的可調(diào)控的獨(dú)立危險(xiǎn)因素Agostini P, et al. Thorax 2010;65:815-818.研究背景6術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管

6、理肺部疾病功能性損傷：2007年10月-2008年10月，234例擬行肺切除術(shù)的患者PPC組未出現(xiàn)PPC組研究設(shè)計(jì)患者一般情況男性 137（59%）平均年齡 6314歲平均FEV1預(yù)計(jì)值8120%BMI平均值26.24.6kg/m2ASA3131例（56%）COPD37例（15.8%）目前吸煙36例（15.4%）原發(fā)肺癌206例（88%）繼發(fā)轉(zhuǎn)移性癌20例（8.5%）慢性感染8例（3.5%）術(shù)式例數(shù)（百分比）肺葉切除術(shù)124（53%）肺段切除術(shù)或楔形切除術(shù)76（32.5%)肺切除術(shù)24(10.3%)袖狀切除術(shù)6(2.6%)胸部探查術(shù)4(1.7%)進(jìn)行胸科手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥觀察注：PPC 肺部并

7、發(fā)癥PPC診斷標(biāo)準(zhǔn)： 胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺不張或?qū)嵶儯话准?xì)胞增高（11.2109/l)或術(shù)后給予呼吸（除了預(yù)防性使用抗生素）；體溫38；痰微生物檢查有感染證據(jù)；膿痰；室內(nèi)環(huán)境下SaO290%；肺炎；因呼吸道并發(fā)癥延長(zhǎng)/再次進(jìn)入加護(hù)病房或重癥監(jiān)護(hù)室 滿足以上8條指標(biāo)的4條以上就可診斷為PPC7術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生組與未發(fā)生組的年齡、BMI、活動(dòng)能力、ASA評(píng)分、目前吸煙狀態(tài)、COPD、FEV1均有顯著差異PPC組（n=34）未PPC組（n=200）P值平均年齡（95%CI）歲71（43-83）65（31-80）0.005BMI 30kg/m236.4%（n=12）1

8、8.2%（n=34）0.001運(yùn)動(dòng)距離400m52.9%（n=18）26.8%（n=52）0.025ASA384.8%（n=28）51.5%（n=102）0.001目前吸煙35.2%（n=12）11.9%(n=23)0.001COPD38.2%(n=13)11.9%(n=23)0.001%FEV1（均值標(biāo)準(zhǔn)差）721883190.014術(shù)后FEV1預(yù)計(jì)值581766190.048表：引起胸部術(shù)后肺部并發(fā)癥的具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素8術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理年齡75歲、BMI30kg/m2、ASA3、目前吸煙和COPD是術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素獨(dú)立危險(xiǎn)因素OR95%CI年齡75

9、歲3.91.5-10.4ASA33.91.3-11.5目前吸煙7.42.6-21.3BMI30kg/m22.91.1-7.7COPD2.91.1-7.6表：逐步邏輯回歸分析明確的引起胸部術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素9術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理研究結(jié)論本研究顯示，胸科手術(shù)后肺部并發(fā)癥總的發(fā)生率在15%-37.5%研究結(jié)果明確出5個(gè)獨(dú)立的術(shù)前危險(xiǎn)因素，包括年齡75歲、 BMI30kg/m2、ASA3、目前吸煙和COPD針對(duì)這些危險(xiǎn)因素的治療效果有待進(jìn)一步的評(píng)估10術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理戒煙：吸煙影響機(jī)體供氧，同時(shí)吸煙會(huì)破壞清除肺部痰液的纖毛，有研究顯示吸煙者發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥的

10、相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是未吸煙者的1.4-4.3倍1。只有在術(shù)前進(jìn)行8周的戒煙可以降低該風(fēng)險(xiǎn)1。對(duì)基礎(chǔ)肺部疾病的評(píng)估和充分治療是減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的最重要方法。對(duì)于COPD、肺氣腫或哮喘患者，在術(shù)前可能需要額外的藥物治療或清除氣道分泌物，以使其肺功能處于最佳狀態(tài)2。消除感染：如支氣管炎、肺炎等，可能需要推遲手術(shù)，進(jìn)行抗感染治療2。適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供給和提高身體狀況有助于減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生，尤其對(duì)于進(jìn)行大手術(shù)的患者2。1. Smetana GW. N Engl J Med. 1999;340(12):937-44 2. Janet M. Torpy, MD , JAMA, October 14, 2009,Vol

11、 302, No. 14減少術(shù)后肺部并發(fā)癥防治措施11術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：口服潑尼松龍對(duì)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)的COPD患者的影響The Effect of Oral Prednisolone with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Undergoing Coronary Artery Bypass SurgeryBingol . H et al. J Card Surg. 2005 May-Jun;20(3):252-6.糖皮質(zhì)激素在COPD患者圍手術(shù)期的應(yīng)用12術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷

12、：研究背景冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）是安全、有效的外科手術(shù)，成功地運(yùn)用于廣大患者人群CABG甚至能運(yùn)用于有合并癥（如COPD）的老年患者COPD被認(rèn)為是冠脈搭橋術(shù)后患者早期死亡的危險(xiǎn)因素，F(xiàn)EV1是患者早期死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外COPD患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥也很常見(jiàn)本研究旨在評(píng)估口服潑尼松龍對(duì)行心肺旁路手術(shù)患者的肺功能的益處13術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：2000年1月-2003年1月，40位COPD患者（診斷標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性的體格檢查結(jié)果、FEV1預(yù)計(jì)值70%、FEV1/FVC70%）R激素治療組n=20安慰劑組n=20術(shù)前10天開(kāi)始，口服潑尼松龍20mg/天，術(shù)后每3天減

13、量一半，直至出院停藥服用安慰劑研究設(shè)計(jì)14術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：排除標(biāo)準(zhǔn)家族過(guò)敏史未控制的左室心衰肺炎（有臨床或放射影像學(xué)證據(jù)）動(dòng)脈血?dú)鈖H7.3射血分?jǐn)?shù)（EF）35%COPD合并瓣膜手術(shù)史胰島素依賴的糖尿病15術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：FEV1預(yù)計(jì)值（%）組I組IIP值入院時(shí)56.75.3557.24.860.759術(shù)前63.24.2457.94.380.0001出院前55.152.9847.053.220.0001術(shù)后3個(gè)月55.64.0955.453.870.897表：圍手術(shù)期FEV1預(yù)計(jì)值的區(qū)別入院后，口服潑尼松龍治療10天，

14、組1患者的FEV1值改善更明顯（p=0.0001）激素治療組FEV1在術(shù)前和出院前明顯優(yōu)于安慰劑組16術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者圍手術(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：組I組IIP值阻斷時(shí)間（分鐘）464.6547.24.280.402CBP時(shí)間（分鐘）66.85.8168.95.670.956CABG+頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)-10.5CABG+肺大皰切除術(shù)110.756平均搭橋數(shù)2.60.992.70.950.744LIMA20201橈動(dòng)脈650.5氣管痙攣130.302氣管造口術(shù)-10.5再次插管-40.001插管時(shí)間6.81.714.93.70.001胸骨裂開(kāi)-10.5傷口感染-20.244心律失常170

15、.044ICU天數(shù)1.40.685.23.250.0001住院天數(shù)8.31.1712.952.950.0001院內(nèi)死亡-20.244胸膜積液140.171表：術(shù)后兩組患者不同參數(shù)的區(qū)別注：CBP=心肺旁路手術(shù)；ICU=重癥監(jiān)護(hù)；CABG=冠狀動(dòng)脈搭橋；LIMA=左乳內(nèi)動(dòng)脈激素治療組的再次插管、平均拔管時(shí)間、心律失常、ICU天數(shù)、住院天數(shù)明顯優(yōu)于安慰劑組17術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：研究結(jié)論心肺旁路手術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)不同類型的并發(fā)癥；術(shù)前短期口服激素治療能明顯改善患者的肺功能；服用潑尼松龍不僅能減少COPD患者術(shù)后并發(fā)癥（包括再次插管、插管時(shí)間和心律失常）的發(fā)生，還能縮

16、短住院天數(shù)從而減少患者的醫(yī)療費(fèi)用。18術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：比較短期吸入噻托溴銨/福莫特羅/布地奈德與噻托溴銨/福莫特羅對(duì)新診斷COPD的擬行肺癌手術(shù)的患者的運(yùn)用：一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)研究Short-term effects of inhalative tiotropium/formoterol/budenoside versus tiotropium/formoterol in patients with newly diagnosed chronic obstructive pulmonary disease requiring surgery for lung

17、 cancer:a prospective randomized trialBlkbas S et al. Eur J Cardiothorac Surg.2011 Jun;39(6):995-1000吸入型糖皮質(zhì)激素應(yīng)用于合并COPD的手術(shù)患者19術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：研究背景在新診斷為肺癌的患者人群中，COPD的發(fā)病率在40-70%之間在對(duì)擬行肺癌手術(shù)的患者進(jìn)行評(píng)估時(shí)，經(jīng)常能首次診斷出COPDCOPD是術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要患者相關(guān)危險(xiǎn)因素，高達(dá)50%的COPD患者在肺部切除術(shù)后會(huì)出現(xiàn)COPD急性加重目前，對(duì)肺部手術(shù)前新診斷的COPD患者短期用藥治療策略益處的

18、資料非常有限20術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者圍手術(shù)期管理2009年4月-2009年9月732例進(jìn)行心-肺評(píng)估，擬行肺部手術(shù)的患者排除686例患者排除標(biāo)準(zhǔn)：可能由過(guò)敏原因引起的肺功能損害、哮喘、過(guò)敏體質(zhì)、過(guò)敏性鼻炎、血嗜酸性細(xì)胞計(jì)數(shù)增高（600mm3）、既往COPD治療、近期心梗、心衰、需藥物治療的心律失常、氧療、有癥狀的前列腺增生和狹角性青光眼46例NSCLC合并新診斷COPD患者進(jìn)入研究R組1：24例患者噻托溴銨 18ug qd 福莫特羅 12ug bid 布地奈德 400ug bid組2：22例患者噻托溴銨 18ug qd 福莫特羅 12ug bid手術(shù)（n=18）未手術(shù)（n=6）手術(shù)（n=14

19、）未手術(shù)（n=8）研究設(shè)計(jì)注：NSCLC 非小細(xì)胞肺癌21術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：主要研究終點(diǎn)一秒用力呼氣容積（FEV1）用力肺活量（FVC）氣道阻力（RAW）22術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者圍手術(shù)期管理次要研究終點(diǎn)FEV1（%預(yù)計(jì)值）改善10%按照GOLD分級(jí)評(píng)估的COPD嚴(yán)重程度的改善情況術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率 術(shù)后肺部并發(fā)癥定義： （1）肺炎：至少達(dá)到以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn):肺X線檢查持續(xù)的肺部浸潤(rùn)、發(fā)熱38.3、白細(xì)胞計(jì)數(shù)10000mm-3或3000mm-3、膿性分泌物、痰或氣管灌洗液檢出微生物 （2）痰滯留：肺葉或全肺不張，需要支氣管鏡下吸痰 （3) 急性呼衰：術(shù)后機(jī)械通

20、氣時(shí)間12h或需再次插管行機(jī)械通氣 （4）慢性呼衰：出院后需要持續(xù)氧療超過(guò)1個(gè)月23術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：組1（n=24)組2(n=22)P值FVC（L）2.880.702.690.430.3FEV1（L）2.000.491.710.400.031RAW0.360.110.390.110.41周后FEV1（預(yù)計(jì)值）改善10%是否12122200.004治療1周后GOLD分期（n） I II III420-166-0.006根據(jù)GOLD分期COPD嚴(yán)重度改善情況是否10142200.012表：治療周后檢測(cè)指標(biāo)治療一周后，加用布地奈德組能明顯改善FEV1、更多患者F

21、EV1改善10%、COPD嚴(yán)重程度改善更明顯25術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者圍手術(shù)期管理組1（n=24)組2(n=22)P值Cohend效應(yīng)量治療前后FVC差值（L）0.340.590.110.280.10.5中治療前后FEV1差值（L）0.310.260.100.140.021.0高治療前后RAW差值-0.130.11-0.090.130.20.3低表：治療周后治療效果變化治療一周后，加用布地奈德組患者有更高的治療前后FEV1增加值26術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理組1（n=18)組2(n=14)P值肺炎140.1痰滯留120.6急性呼衰00-慢性呼衰00-肺部并發(fā)癥總?cè)藬?shù)2（11.1%)6(

22、42.9%)0.044表：術(shù)后肺部并發(fā)癥加用布地奈德組患者具有更低的術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率27術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：研究結(jié)論兩組治療均能改善患者肺功能增加吸入布地奈德治療能使患者額外獲益，表現(xiàn)在FEV1和COPD嚴(yán)重度的改善這些臨床獲益可能是患者術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率更低的原因28術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理霧化吸入治療使用于老年手術(shù)患者兩種霧化吸入方案對(duì)老年腹部外科病人術(shù)后肺部并發(fā)癥影響研究張娟娟，虞文魁，朱維銘 等. 中國(guó)實(shí)用外科雜志. 2012，32（2）：152-15529術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理研究背景老年人術(shù)后肺部并發(fā)癥（PPCs）往往導(dǎo)

23、致住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率增加霧化吸入可以稀釋痰液、促進(jìn)排痰，是預(yù)防PPCs的一種方法本研究對(duì)布地奈德聯(lián)合氨溴索與傳統(tǒng)的霧化吸入方案（地塞米松、慶大霉素、a-麋蛋白酶）對(duì)老年腹部外科病人術(shù)后肺部并發(fā)癥的影響進(jìn)行比較30術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者圍手術(shù)期管理肺部疾病功能性損傷：2009年11月-2010年6月，共收治擇期手術(shù)老年患者206例隨機(jī)治療組n=99對(duì)照組n=100布地奈德霧化混懸液2mg、氨溴索注射劑30mg 溶解于生理鹽水20mL術(shù)前3d 開(kāi)始進(jìn)行霧化吸入，每日2 次，術(shù)后回監(jiān)護(hù)病房后立即予以一次霧化吸入，以后每日2 次，直至術(shù)后第3 天。地塞米松注射劑5mg、氨溴索注射劑30mg 溶解于生

24、理鹽水20mL術(shù)前3d 開(kāi)始進(jìn)行霧化吸入，每日2 次，術(shù)后回監(jiān)護(hù)病房后立即予以一次霧化吸入，以后每日2 次，直至術(shù)后第3 天。研究設(shè)計(jì)199例納入研究入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡65歲（2）術(shù)前無(wú)心、肺、腎功能障礙（3）無(wú)嚴(yán)重貧血、電解質(zhì)紊亂及血容量異常（4）近期無(wú)激素類藥物用藥史（5）美國(guó)麻醉學(xué)家學(xué)會(huì)生理評(píng)分（ASA）級(jí)31術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理研究設(shè)計(jì)肺部并發(fā)癥判斷指標(biāo)：發(fā)熱（體溫38，持續(xù)24 h以上）和（或）血白細(xì)胞11109/L；有下列癥狀之一時(shí)，呼吸急促（呼吸頻率25 次/min，持續(xù)24h 以上），咳嗽多痰、痰色改變，并排除心源性因素。肺部啰音、哮鳴音、呼吸音減弱或管樣呼吸音

25、，低氧血癥（血氧飽和度92%，持續(xù)24 h 以上），并排除心源性因素。胸片出現(xiàn)新的浸潤(rùn)、實(shí)變、不張病灶或痰培養(yǎng)陽(yáng)性。當(dāng)（1）、（2）、（3）同時(shí)出現(xiàn)，或（1）、（2）、（3）至少1 項(xiàng)出現(xiàn)且合并（4）時(shí)即診斷為PPCs。32術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理兩組病人ASA分級(jí)、手術(shù)術(shù)式及住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異ASA分級(jí)（例）I II III 手術(shù)方式胃癌 結(jié)直腸癌 腸粘連 小腸 膽囊 肝部分 疝修 其他根治術(shù) 根治術(shù) 松解術(shù) 切除術(shù) 手術(shù) 切除術(shù) 補(bǔ)術(shù) 手術(shù)住院時(shí)間（天）治療組70 21 8 29 50 6 4 5 3 7 511（7-34）對(duì)照組68 23 9 31 48 5 5 5 4 8 1111（8-33）注：兩組P0.0533術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者圍手術(shù)期管理兩組病人PPCs及病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異肺不張肺部感染胸腔積液呼吸衰竭ARDS病死率治療組113200對(duì)照組562210P0.1080.0610.4950.6860.503表：兩組病人PPCs及病死率比較（例）34術(shù)后肺部并發(fā)癥高?；颊邍中g(shù)期管理治療組術(shù)后第1、2天皮質(zhì)醇增高幅度較對(duì)