護理文書書寫規(guī)范培訓(xùn)課件

1、護理文書書寫規(guī)范護理文書 是指根據(jù)衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定，由護士記錄患者住院期間病情變化及各項護理活動等內(nèi)容的文字資料。2護理文書書寫規(guī)范依 據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號）規(guī)范護理文書衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機構(gòu)推行表格式護理文書的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010125號） 3護理文書書寫規(guī)范減輕臨床護士書寫護理文書負擔(dān)護士有更多的時間和精力為患者提供直接護理服務(wù)密切護患關(guān)系，提高護理質(zhì)量目 的4護理文書書寫規(guī)范體溫單醫(yī)囑單手術(shù)清點記錄病重（危重）患者護理記錄護理文書5護理文書書寫規(guī)范 及時 準確 客觀 完整 規(guī)范記錄要求6護理

2、文書書寫規(guī)范一、體溫單內(nèi)容及要求體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，以護士填寫為主。內(nèi)容包括： 楣欄一般項目欄體溫、脈搏繪制欄特殊項目欄7護理文書書寫規(guī)范（一）楣欄內(nèi) 容姓名 性別 年齡科別 病室 入院日期 病歷號填寫要求 填寫整齊，用藍黑鋼筆或碳素墨水筆正楷填寫，數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表示，不書寫計量單位。8護理文書書寫規(guī)范（二）一般項目日期住院日數(shù)手術(shù)/分娩后日數(shù)、時間內(nèi) 容9護理文書書寫規(guī)范日 期2010-12-2627282930312011-1-1住院日數(shù)1234567手術(shù)后日數(shù)住院日期首頁第一日需填寫年月日住院日數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)，自住院日起為“1”連續(xù)寫至出院跨年及

3、跨年度第一日需填寫年月日跨月的第一日應(yīng)填寫月日10護理文書書寫規(guī)范手術(shù)日期用阿拉伯?dāng)?shù)，自手術(shù)次日開始計算，連續(xù)寫14天，若在14天內(nèi)，進行了第二次手術(shù)，則將第一次手術(shù)天數(shù)做為分母，第二次手術(shù)的天數(shù)作為分子填寫日 期3-2627282930314-1住院日數(shù)891011121314手術(shù)后日數(shù)561/72/83/94/105/1111護理文書書寫規(guī)范（三）體溫、脈搏繪制欄12護理文書書寫規(guī)范1、40-42 之間的記錄紅色筆頂格縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡等；時間的記錄均用阿拉伯?dāng)?shù)字按24小時制填寫時分；手術(shù)時間，不填寫具體時間；轉(zhuǎn)入時間，“轉(zhuǎn)入時分”（轉(zhuǎn)入科室填寫）；死亡時間，“

4、死亡時分”13護理文書書寫規(guī)范記錄示范14護理文書書寫規(guī)范一般病人：每日測一次體溫；新入院、手術(shù)后病人：每日車四次體溫，連續(xù)測三天；手術(shù)病人術(shù)前一日：每日測四次體溫；39以上者：每四小時測一次體溫；37.5 以上者：每日測四次體溫；體溫正常三天后恢復(fù)每日測一次，脈搏和呼吸測量次數(shù)一般同體溫測量次數(shù)，特殊情況遵醫(yī)囑執(zhí)行。2、體溫測量數(shù)量15護理文書書寫規(guī)范3、體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍色“”表示腋溫用藍色“”表示肛溫用藍色“”表示體溫不升在體溫描述欄35一下寫“T不升”病人臨時外出檢查等2小時內(nèi)，一律不測相鄰的兩次符號之間用藍線相連 體溫16護理文書書寫規(guī)范物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“

5、”表示，劃在物理降溫錢溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫錢溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）17護理文書書寫規(guī)范脈搏用紅色“”心率用紅色“”心率與脈搏重疊用紅色“ ”相鄰的兩次符號之間用紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏18護理文書書寫規(guī)范呼吸使用呼吸機患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時間欄內(nèi)以 表示，19護理文書書寫規(guī)范用藍黑鋼筆或碳素墨水筆以阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)的呼吸欄內(nèi)，如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄，第一次呼吸應(yīng)記錄在上方。呼吸記錄范例20護理文書書寫規(guī)范（四）特殊項目欄血壓出入量小便大便大便次數(shù)體重身高藥物過敏

6、特殊治療空格欄21護理文書書寫規(guī)范記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日和每周測一次并記錄，若為下肢血壓應(yīng)標注血壓記錄方式 收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測量并記錄22護理文書書寫規(guī)范記錄前一日24小時的小便次數(shù)或小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)，不足24小時尿量的記錄方式為小時數(shù)，尿量，如8h：60；尿失禁和留置尿管用“”表示。小便23護理文書書寫規(guī)范記錄24小時出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)，不足24小時者按實際時數(shù)記錄。記錄方式： 小時數(shù)：入量 小時數(shù)：出量 如：入量：18h：2500 出量：18h：1500出入量24護理文書書寫規(guī)范記錄患者前24小時的大便次數(shù)，無大便“0”灌腸“E”灌腸后大便一

7、次“1/E”灌腸兩次后大便三次“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E”大便失禁或人工肛門“”大便次數(shù)25護理文書書寫規(guī)范記錄頻次 新入院當(dāng)日測量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測量一次并記錄體重特殊情況 如因各種原因不能測量者，在體重欄內(nèi)可填上“平車或臥床”計量單位為公斤（）！26護理文書書寫規(guī)范新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）身高27護理文書書寫規(guī)范藥物過敏用黑藍筆寫藥物名字及括號，陽性用紅筆寫“”表示，如有過敏史應(yīng)用紅筆記錄過敏的藥物。28護理文書書寫規(guī)范特殊治療如記錄特殊藥物的治療用量及特殊治療等，由醫(yī)師填寫。29護理文書書寫規(guī)范可作為需觀察增加內(nèi)容和

8、項目，記錄皮膚情況、管理情況、活動能力。空格欄30護理文書書寫規(guī)范（五）頁碼頁碼用黑藍筆阿拉伯?dāng)?shù)字填寫31護理文書書寫規(guī)范二、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時，間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。也是士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。 32護理文書書寫規(guī)范33護理文書書寫規(guī)范長期醫(yī)囑楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院病歷號（或病案號）內(nèi)容醫(yī)囑開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼注意護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。有效時間在24h以上，醫(yī)

9、師注明停止時間后即失效。34護理文書書寫規(guī)范長期醫(yī)囑的內(nèi)容疾病護理常規(guī)護理級別飲食重病或病危各種特殊體位特殊處理：如出入量、霧化吸入常用口服藥注射用藥靜脈點滴用藥35護理文書書寫規(guī)范臨時醫(yī)囑 姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、 住院病歷號（或病案號）楣欄內(nèi)容 下達醫(yī)囑的日期、時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名、頁碼注意 臨時醫(yī)囑的內(nèi)容為臨時處理的醫(yī)療措施，包括各種檢查和治療、處置等。有效時間在24h以內(nèi),應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次。36護理文書書寫規(guī)范醫(yī)囑必須由醫(yī)生簽名方有效。在搶救和手術(shù)過程中可執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)生即刻補記在醫(yī)囑單上（不

10、得超過6小時），由執(zhí)行護士核對并簽全名。先處理臨時醫(yī)囑在處理長期醫(yī)囑。先急后緩。執(zhí)行者需在醫(yī)囑單上簽全名。醫(yī)囑處理原則37護理文書書寫規(guī)范有藥物過敏試驗的醫(yī)囑，應(yīng)將結(jié)果記入臨時醫(yī)囑，陽性者用紅筆寫“”，陰性者用藍筆寫“”，并注明藥物批號。同一個護士在處理同一日期和時間下達的多項醫(yī)囑時，可在第一項和最后一項醫(yī)囑的日期、時間欄內(nèi)簽注處理、執(zhí)行日期、時間，并簽全名，中間的各項醫(yī)囑的日期、時間、護士簽名可用“.”代替。即刻醫(yī)囑執(zhí)行時間不超過15分鐘。對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明。醫(yī)囑處理注意38護理文書書寫規(guī)范三、手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)

11、患者術(shù)中所用器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。楣欄姓名、性別、年齡、科別、病室、床號、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況（血型、血液成分名稱、輸血量等）清點內(nèi)容包括術(shù)中所用的各種器械，敷料名稱和數(shù)量、清點核對情況；器械護士和巡回護士簽名，39護理文書書寫規(guī)范填寫完整、清晰、不涂改、不漏項；物品的清點要求與記錄：1、手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項準確填寫，確認手術(shù)所用無菌包內(nèi)器械干燥、潔凈、包內(nèi)化學(xué)指示物合格后方可使用，同時將包外標識留存，粘貼或記錄于手術(shù)清點記錄單的背面。體內(nèi)植入物的條形碼標識，也粘貼于手術(shù)清點記錄單的背面

12、；要求40護理文書書寫規(guī)范2、手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時記錄；3、手術(shù)中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術(shù)進展及該臺手術(shù)所用器械、敷料清點情況，并由巡回護士如實記錄，交、接班護士分別簽名；4、手術(shù)結(jié)束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數(shù)量核對無誤，告知醫(yī)師；要求41護理文書書寫規(guī)范5、清點時，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不相符時，護士應(yīng)該及時要求手術(shù)醫(yī)師共同查找，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，應(yīng)報告上級醫(yī)師處理，護士應(yīng)在清點記錄單“備注”欄內(nèi)注明，并由手術(shù)醫(yī)師簽名；6、記錄單中物品的空白項應(yīng)由右上至左下劃一斜線；7、表格里德清點數(shù)目必須用數(shù)字清晰填寫，不得用打“”，不得采

13、用刮、粘、涂等方法涂改。要求42護理文書書寫規(guī)范要求備注欄內(nèi)記錄術(shù)中出現(xiàn)的特殊問題集處理情況，需醫(yī)師簽字的項目要請醫(yī)師確認后簽全名。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成；器械護士、巡回護士在手術(shù)清點記錄單上簽全名，簽名要清晰可辨。術(shù)畢，巡回護士將手術(shù)清點記錄單放入患者病歷中，一同送回病房，并與病房護士共同交接患者雙方簽字。43護理文書書寫規(guī)范楣欄姓名性別年齡科別病室床號住院號（病案號）診斷入院日期和時間護士簽名頁碼45護理文書書寫規(guī)范填寫內(nèi)容記錄日期和時間患者生命體征意識狀態(tài)血氧飽和度吸氧及流量皮膚情況管路護理情況出入量各種儀器監(jiān)測指標病情變化護理措施主要醫(yī)囑執(zhí)行情況及效果護士簽名頁碼46護理

14、文書書寫規(guī)范1、根據(jù)醫(yī)囑要求及相應(yīng)?？萍膊∽o理特點，密切觀察并及時、客觀記錄患者病情變化、生命體征、給予的治療、護理措施和效果，記錄時間采用24小時制，具體到分鐘；2、意識 清醒、嗜睡、譫妄、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷等；填寫事項47護理文書書寫規(guī)范3、呼吸 單位：升/分（L/min） 記錄吸氧方式：鼻導(dǎo)管、面罩、鼻塞等 注：直接在相應(yīng)的欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)值。面罩吸氧48護理文書書寫規(guī)范4、皮膚情況 皮膚正常“” 出現(xiàn)異常情況“” 注：壓瘡、出血點、破損、 水腫 等，在病情觀察 欄內(nèi)具體描述異常情況。49護理文書書寫規(guī)范5、管路管理 根據(jù)患者置管情況填寫相應(yīng)置管名稱，如：靜脈留置、

15、導(dǎo)尿管、引流管等。管路正?！啊惫苈烦霈F(xiàn)異?！啊?在病情觀察欄內(nèi)具體描述異常情況。50護理文書書寫規(guī)范6、準確記錄出入量（1）入量： 單位：毫升（ml） 包括：每餐所進食物、飲水量（包括口服及鼻飼管腸管輸注的營養(yǎng)液等）、經(jīng)靜脈輸注的各種藥物液等。51護理文書書寫規(guī)范（2）出量： 單位：毫升（ml） 包括：尿量、大便、嘔吐物、各種引流量等。 注意：除記錄液量外，還需將顏色、性狀記錄于病情欄內(nèi)。52護理文書書寫規(guī)范（3）注意：1）下午7時應(yīng)小結(jié)日間（7：00-19：00）液體出入量，在項目欄中寫“12小時小結(jié)”或“*小時小結(jié)”，用藍黑筆雙線標識。2）次晨7時用藍黑筆總結(jié)24小時（7：00-7：00）出入液量，用紅筆雙線標識，然后記錄在體溫單上。 不足12小時或24小時的按實際記錄時數(shù)小結(jié)或總結(jié)。53護理文書書寫規(guī)范7、根據(jù)患者病情決定記錄頻次 體液若無特殊變化時，至少每日測量四次，患者發(fā)生病情變化或搶救時，應(yīng)隨時客觀、準確記錄，遇有特殊情況，應(yīng)在6小時內(nèi)據(jù)實補記。54護理文書書寫規(guī)范8、手術(shù)患者記錄內(nèi)容 包括麻醉方式、手術(shù)名稱、去手術(shù)室時間、返回病房時間及患者狀況、傷口、引流及各種管道情況。8、死